Kronični sfenoiditis

Kronični sfenoiditis (kronična upala sfenoidnog sinusa, kronična upala sfenoidnog sinusa, kronični sfenoidni sinusitis (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Kronična upala sfenoidnog sinusa - sfenoiditis - bolest je čija dijagnoza često uzrokuje značajne poteškoće. Lokacija sinusa u dubokim dijelovima baze lubanje, koji su važni u funkcionalnom smislu, kao i uključenost susjednih paranazalnih sinusa u upalni proces doprinose pojavi nejasnih, izbrisanih kliničkih simptoma, što komplicira dijagnozu. Stav poznatog otorinolaringologa S. A. Proskuryakova (1939.) nije izgubio na važnosti ni u naše vrijeme, prema kojem bi dijagnoza „sfenoiditisa“ trebala sazrijeti u glavi samog liječnika, što zahtijeva puno vremena, iskustva i vještine. To, očito, objašnjava značajan postotak slučajeva kroničnog sfenoiditisa otkrivenog na obdukciji, a ne dijagnosticiranog tijekom života, što naglašava „ugled“ sfenoidnog sinusa kao „zaboravljenog“ sinusa.“

Kronični sfenoiditis je kronična upala sluznice sfenoidnog sinusa, koja nastaje kao rezultat neučinkovitog liječenja akutnog sfenoiditisa, izračunatog tijekom razdoblja od 2-3 mjeseca. Tijekom tog razdoblja upalnog procesa u sfenoidnom sinusu dolazi do dubokih, često ireverzibilnih patomorfoloških promjena sluznice, koje se često šire na periost i koštano tkivo sfenoidne kosti. Najčešće se kronični upalni proces javlja u oba sfenoidna sinusa; prema V. F. Melniku (1994.), njihova bilateralna lezija opaža se u 65% slučajeva, u 70% slučajeva kronični sfenoiditis kombinira se s upalom drugih paranazalnih sinusa. Izolirane lezije sfenoidnog sinusa, opažene u 30% slučajeva, vjerojatno nastaju u vezi s njihovom primarnom infekcijom iz žarišta infekcije lokaliziranih u limfadenoidnim formacijama nazofarinksa, na primjer, kod kroničnog adenoiditisa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Učestalost bolesti nije povezana sa životom u određenoj regiji svijeta; alergijski procesi i prethodne infekcije gornjih dišnih putova igraju značajnu ulogu u razvoju kroničnog sfenoiditisa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci kronični sfenoiditis

Uzrok razvoja kroničnog sfenoiditisa isti je kao i kod kroničnih upalnih procesa u drugim paranazalnim sinusima.

Uzročnici bolesti najčešće su predstavnici kokne mikroflore. Posljednjih godina zabilježena su tri oportunistička mikroorganizma kao uzročnika - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catharrhalis. Primjećuje se stvaranje različitih vrsta agresivnih udruga koje karakterizira povećana virulencija. Kao uzročnici bolesti često su izolirane gljive, virusi i anaerobi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Najčešće glavnu ulogu u patogenezi kroničnog sfenoiditisa igraju prethodne kronične upalne bolesti drugih paranazalnih sinusa i uglavnom kronična troma upala stražnjih stanica etmoidnog labirinta. Važnu ulogu u patogenezi kroničnog sfenoiditisa igra anatomski položaj sfenoidnog sinusa i njegove bliske veze s nazofaringealnim limfadenoidnim formacijama. Lokalizacija kroničnog žarišta infekcije u njima važan je čimbenik u nastanku primarne kronične upale sluznice sfenoidnog sinusa. Poznati francuski otorinolaringolog G. Portmann, opisujući kronični sfenoiditis kao bolest s oskudnim simptomima, izbrisanom kliničkom slikom, često maskiranom bolestima drugih paranazalnih sinusa, napominje da se kronični sfenoiditis često manifestira neizravno kroz komplikacije koje uzrokuje (optički neuritis, bazalni pahimeningitis, optičko-hijazmatski arahnoiditis itd.).

Zbog uskosti prirodnog izlaza, on se zatvara kada se oteklina širi i upaljena sluznica nosne šupljine infiltrira. U toj situaciji potonja počinje brzo apsorbirati kisik i oslobađati ugljikov dioksid, a sadržaj kisika naglo se smanjuje kada se u lumenu sinusa pojavi gnojni eksudat. Bolest se javlja i kada nepovoljni čimbenici izravno utječu na sluznicu sinusa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi kronični sfenoiditis

Kronični sfenoiditis manifestira se različitim i nejasnim simptomima, vjerojatno povezanim s dubokim smještajem sinusa u području baze lubanje, blizu diencefalnih i drugih važnih struktura mozga. To često uzrokuje neurološke komplikacije i pojavu astenovegetativnih simptoma: poremećaji spavanja, gubitak apetita, oštećenje pamćenja, parestezija, trajna subfebrilna temperatura, poremećena tolerancija glukoze. Najčešće se kronični sfenoiditis manifestira tupom boli u potiljku i iscjetkom u nazofarinks, uglavnom ujutro, hipertermijom sa subfebrilnim brojkama i teškom općom slabošću. Bolest karakterizira dugi tijek s neizražajnim simptomima. Upalni proces je često bilateralni, izolirano oštećenje sinusa opaža se u 30% slučajeva.

Tri najvažnija simptoma bolesti su stalna, a glavni je glavobolja stalne lokalizacije: s manjom pneumatizacijom sinusa - u parijetalnoj regiji, a s većim širenjem u okcipitalnu regiju. Karakteristično za sfenoiditis je iradijacija glavobolje u retroorbitalne i frontalne regije s pojavom osjećaja "izvlačenja" ili "hvatanja" očiju.

Druga značajka je pojava ili pojačavanje boli na suncu i vrućim prostorijama, te noću. Pretpostavlja se da je to zbog aktivnog isparavanja sekreta zbog visoke temperature zraka, pojave krasta koje zatvaraju izlaz sinusa. Takve značajke glavobolje kod kroničnog sfenoiditisa nazivaju se "sindrom sfenoidalne boli". Drugi važan klinički znak je subjektivni miris iz nosa, koji osjeća samo sam pacijent. Pojava mirisa uzrokovana je činjenicom da se prirodni otvor sinusa otvara u olfaktornoj regiji. Treći znak je protok oskudnog i viskoznog eksudata duž svoda nazofarinksa i stražnje stijenke ždrijela, što uzrokuje iritaciju sluznice i često lateralni faringitis na strani lezije.

Simptomi kroničnog sfenoiditisa uglavnom ovise o obliku procesa (zatvoreni, otvoreni) i putovima širenja humoralnih derivata upalnog procesa, što je pak određeno anatomskom strukturom sfenoidnog sinusa (njegovim volumenom, debljinom koštanih stijenki, prisutnošću dihiscenza, vaskularnih emisara itd.). Položaj sfenoidnog sinusa u bazi lubanje i u neposrednoj blizini važnih moždanih centara (hipofiza, hipotalamus, drugi subkortikalni gangliji, kavernozni sinusni sustav itd.) može uzrokovati pojavu izravnih i posljedičnih simptoma koji ukazuju na uključenost tih formacija u patološki proces. Stoga simptomi kroničnog sfenoiditisa, iako izbrisani, skriveni i maskirani znakovima, na primjer, etmoiditisa, i dalje sadrže elemente "specifičnosti" povezane s gore spomenutim "posljedičnim" simptomima, koji nisu baš karakteristični za bolesti drugih paranazalnih sinusa. Primjer takvih simptoma mogu biti početne manifestacije optičko-hijazmatskog arahnoiditisa, pareza abducensnog živca itd.

"Zatvoreni" oblik kroničnog sfenoiditisa, karakteriziran nedostatkom komunikacije između sinusa i nazofarinksa (odsutnost drenažne funkcije), manifestira se znatno izraženijim simptomima od "otvorenog" oblika, u kojem se eksudat nastao u sinusu slobodno oslobađa kroz prirodne drenažne otvore. U zatvorenom obliku (odsutnost iscjetka u nazofarinksu), pacijenti se žale na punoću i težinu u glavi, nadutost u perinazalnom području i u dubini orbita; stalne, periodično pogoršavajuće glavobolje koje se šire u tjeme i orbite, a pojačavaju se pri tresenju glavom. Sindrom boli kod kroničnog sfenoiditisa karakterizira simptom "konstantne bolne točke", čija je lokalizacija strogo individualna za svakog pacijenta, strogo se ponavljajući na istom mjestu sa svakim pogoršanjem upalnog procesa. Glavobolje u zatvorenom obliku kroničnog sfenoiditisa uzrokovane su ne samo pritiskom na senzorne živce nakupljanjem eksudata, već i neuritisom senzornih živčanih završetaka, što je karakteristično za svaki kronični sinusitis, čija promjena upalnim toksinima dovodi do razvoja perivaskularne neuralgije i neuropatija, karakterističnih za Sladerov, Charlinov, Harrisov sindrom itd. Takvi fiksni lokusi boli mogu uključivati bol koja se širi u supra- i infraorbitalna područja, do određenih zuba, u područje mamilarnog nastavka i u gornji dio vrata. Kada se kronični sfenoiditis kombinira s kroničnim etmoiditisom, moguća je hiposmija. Zatvoreni tip procesa dovodi do truljenja tkiva sfenoidnog sinusa te do objektivne i subjektivne kakosmije. Karakterističan znak kroničnog sfenoiditisa je smanjenje oštrine vida čak i u odsutnosti znakova optičko-hijazmatskog arahnoiditisa, a česti su i slučajevi privremene hipoakuzije, do potpunog oporavka.

U "otvorenom" obliku kroničnog sfenoiditisa, glavna pritužba pacijenata je prisutnost viskoznog, smrdljivog iscjetka u nazofarinksu, koji se suši u žuto-sivo-zelene kraste. Kako bi uklonili te iscjetke i kraste, pacijenti su prisiljeni pribjegavati ispiranju nosne šupljine i nazofarinksa raznim otopinama.

Objektivni lokalni simptomi uključuju hiperemiju nosne sluznice i parenhimsku hipertrofiju nosnih školjke; nedovoljno učinkovito djelovanje vazokonstriktora; gnojni iscjedak u nosnim prolazima, koji se suši u kraste koje je teško odvojiti; u olfaktornoj pukotini određuje se nakupljanje viskoznog gnoja i malih polipa, što može ukazivati na istodobni kronični etmoiditis. Na stražnjoj stijenci ždrijela - viskozni gnoj i kraste koje teku iz nazofarinksa; tijekom stražnje rinoskopije ponekad se može otkriti polip koji potječe iz sfenoidnog sinusa, prekriven gnojnim iscjetkom koji teče iz gornjeg nosnog prolaza i prekriva stražnji kraj srednje školjke. Potonja je hipertrofirana, često promijenjena polipima. Gnojni iscjedak koji teče niz stražnju stijenku ždrijela nakuplja se u laringofarinksu i suši se u kraste koje je teško iskašljati.

Kronični sfenoiditis, u pravilu, karakterizira tromi tijek, određena rijetkost rinoloških simptoma i u osnovi se može okarakterizirati istim kriterijima kao i kronični upalni procesi u drugim paranazalnim sinusima. Međutim, kod kroničnog sfenoiditisa često dolaze do izražaja simptomi opće prirode, poput znakova neuroloških i astenovegetativnih poremećaja (poremećaji spavanja, oštećenje pamćenja, gubitak apetita, povećana razdražljivost). Gastrointestinalni poremećaji nisu rijetki zbog stalnog gutanja gnojnih masa koje se nakupljaju u hipofarinksu. Kao što A. S. Kiselev (1997.) primjećuje, neki pacijenti mogu razviti teško hipohondrijalno stanje koje zahtijeva psihijatrijsko liječenje. Vjerojatno su navedeni neurološki poremećaji uzrokovani toksikogenim i patorefleksivnim utjecajem žarišta kronične upale, koje se nalazi u neposrednoj blizini hipofizno-hipotalamičkog i limbičko-retikularnog sustava. To se posebno očituje znakovima emocionalnih poremećaja, pojavom centralne vrtoglavice, promjenama u metabolizmu ugljikohidrata itd.

Evolucija kroničnog sfenoiditisa, kao i kod kroničnih upalnih procesa u drugim paranazalnim sinusima, može se odvijati i u smjeru oporavka i u smjeru pogoršanja lokalnih i općih manifestacija bolesti, a pod nepovoljnim uvjetima (opće infekcije, smanjen imunitet, neke sustavne bolesti) postoji opasnost (češće nego kod kroničnih upalnih procesa u drugim paranazalnim sinusima) od pojave niza teških komplikacija (orbitalna flegmona, optički neuritis, pahimeningitis baze lubanje, optičko-hijazmatski arahnoiditis, apsces mozga, tromboflebitis kavernoznog sinusa itd.).

[ 12 ], [ 13 ]

Obrasci

Postoje dva klinička oblika bolesti: eksudativni (kataralni, serozni, gnojni) i produktivni (polipni i polipozno-gnojni).

[ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika kronični sfenoiditis

Metoda za masovni pregled velikog kontingenta ljudi mogla bi biti fluorografija ili CT paranazalnih sinusa.

U fazi prikupljanja anamneze potrebno je dobiti informacije o trajanju bolesti, značajkama kliničkih simptoma koji na prvi pogled nemaju nikakve veze s ovom vrstom sinusitisa. To se prije svega odnosi na neurološke vizualne poremećaje koji se pojavljuju na pozadini stalne dugotrajne glavobolje i iscjetka u nazofarinksu.

Fizikalni pregled

To je nemoguće zbog osobitosti položaja sfenoidnog sinusa,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorijska istraživanja

U nedostatku komplikacija, kao i kod drugih vrsta sinusitisa, opće pretrage krvi i urina daju malo informacija. Obavezno je promatranje dinamike razine glukoze u krvi.

Instrumentalno istraživanje

Stražnja rinoskopija otkriva edem i hiperemiju sluznice nazofaringealnog svoda, kraste na njegovoj površini i "traku gnoja" koja teče niz njezinu bočnu stijenku. Kod kroničnog sfenoiditisa često se otkriva hiperplazija sluznice stražnjeg ruba vomera, gornjeg ruba hoana i stražnjih krajeva gornjih i srednjih nosnih školjki. Pojava "trake gnoja" može se otkriti tijekom ponovljene stražnje rinoskopije nakon pažljive anemizacije sluznice olfaktorne pukotine. Većina pacijenata ima stalni edem i hiperemiju srednjih nosnih školjki, što stvara iluziju prekomjernog rasta stražnje-gornjih dijelova nosa.

Orofaringoskopija može otkriti znakove granularnog faringitisa.

Glavna metoda instrumentalne dijagnostike ostaje radiografija. Izvedena u aksijalnoj projekciji, omogućuje razjašnjenje značajki pneumatizacije sinusa, prisutnosti i broja komora, položaja intersinusnog septuma, prirode smanjenja prozirnosti sinusa. Uvođenje vodotopivog kontrastnog sredstva u sinus kroz kateter umetnut tijekom dijagnostičkog sondiranja sfenoidnog sinusa omogućit će točniju lokalizaciju promjena uzrokovanih upalnim procesom.

CT i MRI, kada se snime u aksijalnoj i koronalnoj projekciji, nesumnjivo pružaju znatno veći volumen informacija, otkrivajući uključenost drugih paranazalnih sinusa i obližnjih struktura facijalnog kostura u upalni proces.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog sfenoiditisa

Najbliža bolest u kliničkim manifestacijama je diencefalični sindrom, koji se često manifestira subjektivnim osjećajima naizmjeničnih "valova" topline i hladnoće, što se ne opaža kod pacijenata sa sfenoiditisom.

Potrebno je razlikovati bolest od arahnoiditisa prednje kranijalne jame. Sfenoiditis, uglavnom kronični, razlikuje se od ove patologije prisutnošću "sferoidnog bolnog sindroma", tipičnom lokalizacijom eksudatnih sekreta i rendgenskim podacima,

[ 19 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Obavezno je promatranje pacijenta od strane neurologa i oftalmologa u dinamici. Poželjna je konzultacija s endokrinologom kako bi se razjasnilo stanje endokrinih žlijezda, posebno kod povišene razine glukoze u plazmi. Prije i nakon kirurškog zahvata na sfenoidnom sinusu obavezna je konzultacija s neurologom.

Liječenje kronični sfenoiditis

Ciljevi liječenja kroničnog sfenoiditisa su obnavljanje drenaže i prozračivanja zahvaćenog sinusa, uklanjanje formacija koje to ometaju, uklanjanje patološkog iscjetka i poticanje reparativnih procesa.

Indikacije za hospitalizaciju

Prisutnost sfenoidalnog bolnog sindroma, iscjetka u nazofarinks, karakterističnih rendgenskih znakova, kao i nedostatak učinka konzervativnog liječenja unutar 1-2 dana i pojava kliničkih znakova komplikacija indikacije su za hospitalizaciju. Za pacijente s kroničnim sfenoiditisom takve se komplikacije smatraju pogoršanjem bolesti s prethodno utvrđenom dijagnozom ili dugotrajnim neuspješnim liječenjem, raznim i nejasnim simptomima povezanim s patologijom nosa.

Neliječenje kroničnog sfenoiditisa

Fizioterapeutski tretman: endonazalna elektroforeza s penicilinskim antibioticima, intrasinusno zračenje helij-neonskim laserskim zrakama.

Liječenje kroničnog sfenoiditisa lijekovima

Dok se ne dobiju rezultati mikrobiološke pretrage iscjetka, mogu se koristiti antibiotici širokog spektra - amoksicilin, uključujući i u kombinaciji s klavulanskom kiselinom, cefaloridin, cefotaksim, cefazolin, roksitromicin itd. Na temelju rezultata kulture treba propisati ciljane antibiotike; ako iscjedak izostaje ili se ne može dobiti, liječenje se nastavlja. Fenspirid se može koristiti kao dio protuupalne terapije. Istodobno se provodi hiposenzibilizirajuća terapija mebhidrolinom, kloropiraminom, ebastinom itd. Propisuju se vazokonstriktorne kapi za nos (dekongestiv) na početku liječenja blagog djelovanja (otopina efedrina, dimetinden u kombinaciji s fenilzfripom, a umjesto noćnog uzimanja kapi ili spreja može se koristiti gel); ako nema učinka unutar 6-7 dana, liječenje se provodi imidazolnim lijekovima (nafazolin, ksilometazolin, oksimetazolin itd.). Obavezna je upotreba imunomodulatora (lijekovi timske skupine 3. i 5. generacije, azoksimer).

Anemija sluznice olfaktorne pukotine provodi se pomoću različitih dekongestiva.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurško liječenje kroničnog sfenoiditisa

Liječenje akutnog sfenoiditisa uključuje sondiranje sfenoidnog sinusa kateterskim iglama. Treba provesti prethodnu kiruršku korekciju struktura nosne šupljine (deformacije nosne pregrade, hipertrofija stražnjeg kraja srednje nosne školjke, priraslice, adenoidi) koje sprječavaju sedaciju. Provodi se pažljiva postupna površinska anestezija i anemizacija sluznice srednjeg nosnog prolaza. Anatomske orijentacijske točke su donji rub piriformnog otvora, gornji rub hoane, srednja nosna školjka i nosna pregrada. Sondiranje se provodi duž Zuckerkandlove linije, koja počinje od prednjeg nosnog bodlja, prolazi kroz sredinu srednje nosne školjke do sredine prednjeg zida sfenoidnog sinusa. Treba imati na umu da se izlazni otvor sinusa nalazi 2-4 mm lateralno od nosne pregrade i 10-15 mm iznad ruba hoane. Znak ulaska u lumen sinusa kroz prirodni izlaz je osjećaj "propadanja" i nemogućnost vertikalnog pomicanja katetera. Nakon aspiracije sadržaja, šupljina se ispire antiseptičkim otopinama ili toplom 0,4%-tnom otopinom natrijevog klorida. Zatim se pacijentica stavlja na leđa s lagano zabačenom glavom, lijek se uvodi u lumen sfenoidnog sinusa i ostavlja 20 minuta radi maksimalne apsorpcije lijeka.

Taktika liječenja kroničnog sfenoiditisa određena je kliničkim oblikom bolesti. Eksudativni oblici (kataralni, serozni, gnojni) liječe se konzervativno sondiranjem i produljenom drenažom, stalnim davanjem lijekova u sfenoidne sinuse. Produktivni oblici (polipni i polipozno-gnojni) podliježu kirurškom liječenju.

Najnježnija tipična metoda otvaranja sfenoidnog sinusa je transseptalna. Nakon tipičnog reza, mukoperihondrij se izlaže do kvadrantne hrskavice. Uklanjaju se samo njegovi promijenjeni dijelovi, kao što je slučaj s koštanim dijelom, gdje se reseciraju dijelovi koji se nalaze na putu do rostruma. Sluznica i periost prednje stijenke sfenoidnog sinusa se ljušte, što se otvara Hayekovom pincetom. Uklanjaju se patološki promijenjeni dijelovi sluznice, polipi i druge tvorbe. Operacija se završava pranjem sinusa uz nametanje široke anastomoze i tamponadu nosne šupljine.

Kod endonazalnog otvaranja sfenoidnog sinusa Hayekovom metodom koju je modificirao Bockstein, resecira se veći dio prednjeg dijela srednje nosne školjke, zatim se otvaraju stražnje stanice etmoidnog sinusa. Nakon uklanjanja koštanih fragmenata vizualizira se prednja stijenka sfenoidnog sinusa. Prednja stijenka se lomi kukom umetnutom u njegov prirodni izlaz, a otvor se proširuje Hayekovim forcepsom.

Prilikom endonazalnog otvaranja sfenoidnog sinusa pomoću endoskopa ili pod kontrolom mikroskopa, upotreba mikrodebridera smatra se nježnijom.

Kirurško liječenje kroničnog sfenoiditisa prvenstveno je usmjereno na stvaranje širokog drenažnog otvora za sfenoidni sinus, što samo po sebi može dovesti do uklanjanja upalnog procesa. Ako u sinusu postoje patološka tkiva (polipi, granulacije, područja nekrotične kosti, detritus, kolesteatomske mase), ona se uklanjaju, uz poštivanje načela očuvanja područja sluznice sposobnih za reparativne procese.

Indikacije za kirurško liječenje kroničnog sfenoiditisa određene su trajanjem bolesti, njezinom kombinacijom s upalnim procesima u drugim paranazalnim sinusima, neučinkovitošću nekirurškog i polukirurškog liječenja, prisutnošću izraženih subjektivnih i objektivnih simptoma, uključujući nosnu polipozu, znakove oštećenja vida, sumnju na orbitalne i intrakranijalne komplikacije. Prilikom određivanja indikacija za kirurško liječenje treba se voditi i stavom starih autora da je svaki kronični sfenoiditis "bure baruta" na kojem "sjedi" mozak, "pušeći cigaru" zbog nedovoljno pažljivog stava prema ovoj bolesti i pacijenta i liječnika koji ga liječe.

Postoji dosta kirurških metoda liječenja, sve se razlikuju po prirodi pristupa sfenoidnom sinusu i dijele se na sljedeće metode:

1. izravna endonazalna etmoidosfenoidektomija;
2. transsinomaksilarna etmoidosfenoidektomija;
3. transorbitalna etmoidosfenoidektomija;
4. transseptalna sfenoidektomija.

Budući da je izolirani oblik kroničnog sfenoiditisa izuzetno rijedak i često ga prate bolesti drugih paranazalnih sinusa, najčešće i najučinkovitije korištena metoda je metoda Pietrantonide Lima, koja omogućuje jednokratni pristup kroz maksilarni sinus za reviziju svih sinusa s jedne strane, uključujući i glavni, bez utjecaja ili uništavanja anatomskih struktura unutarnjeg nosa, kao što je to slučaj, na primjer, kod endonazalnih i transseptalnih metoda. Otvaranje sfenoidnog sinusa rijetko se izvodi kao samostalna operacija; najčešće se sfenoidni sinus otvara zajedno s etmoidnim labirintom.

Metoda Pietrantoni-de Lima

Ova metoda osigurava otvaranje i drenažu svih paranazalnih sinusa u slučaju geminalnog sinusitisa, a istovremeno čuva nosne školjke i vraća fiziološke funkcije nosne šupljine.

Indikacije: kronični pansinusitis (jednostavan i kompliciran orbitalnim flegmonom, optičkim neuritisom, optičko-hijazmatskim arahnoiditisom, meningitisom, tromboflebitisom kavernoznog sinusa, apscesom mozga - temporalnim i parijetalnim režnjevima - kao i visceralnim toksičnim infekcijama).

Operativna tehnika uključuje sljedeće faze:

1. otvaranje maksilarnog sinusa Caldwell-Luc metodom;
2. otvaranje etmoidnog labirinta u području posterior-superior-unutarnjeg kuta maksilarnog sinusa;
3. uklanjanje prednjih i stražnjih stanica etmoidnog labirinta (disekcija etmoidnog labirinta prema Jansen-Winkleru);
4. trepanacija prednjeg zida sfenoidnog sinusa, počevši od vrha sfenoidne kosti;
5. endonazalno otvaranje frontalnog sinusa (prema indikacijama) i stvaranje široke drenaže svih otvorenih sinusa;
6. pregled opće postoperativne šupljine, njezino usitnjavanje praškastom smjesom antibiotika;
7. tamponada svih otvorenih sinusa jednim tamponom, počevši od njihovih najdubljih dijelova; duljina tampona se izračunava tako da njegov kraj prelazi rez nazolabijalne brazde u predvorju usta, kroz koji će se naknadno ukloniti.

Transseptalni otvor sfenoidnog sinusa prema Hirschu

Ova metoda je najpogodnija u kirurškom smislu, pružajući dobar pregled kirurškog mjesta u sfenoidnom sinusu, široko otvaranje obje polovice, najradikalnije uklanjanje patološkog sadržaja i osiguravanje njegove stabilne i učinkovite drenaže. Učinkovitost kirurške intervencije značajno se povećava korištenjem video endoskopske tehnologije u završnom dijelu, koja omogućuje identifikaciju na zaslonu monitora i uklanjanje svih, čak i najbeznačajnijih, fragmenata patološkog tkiva, uz poštivanje principa očuvanja održivih područja sluznice. Osim toga, ova metoda omogućuje dosezanje hipofize u slučaju njezinih tumora.

Operativna tehnologija:

1. Incizija i odvajanje sluznice s perihondrijem, kao kod operacije septuma do vomera uključujući i njega; pomicanje mukoperihondrijalne ploče na lateralnu stranu.
2. Mobilizacija hrskavičnog dijela nosne pregrade na suprotnu stranu, za što je VI Voyachek predložio izradu rezova (preloma) na hrskavičnom dijelu nosne pregrade bez rezanja perihondrija i sluznice suprotne strane; ako je potrebno proširiti pristup prednjoj stijenci sfenoidnog sinusa, dopušteno je ukloniti samo pojedinačne dijelove u hrskavičnom dijelu, posebno one zakrivljene i koji ometaju ortogradni pristup sfenoidnom sinusu. U koštanom dijelu nosne pregrade uklanjaju se samo oni dijelovi koji se nalaze na putu do rostruma sfenoidnog sinusa. AS Kiselev (1997.) posebno skreće pozornost na potrebu očuvanja gornjeg dijela okomite ploče etmoidne kosti kao medijalne orijentacijske točke (donji dio se uklanja kako bi se proširio pristup rostrumu sfenoidnog sinusa).
3. Umetanje Killianovih zrcala s uzastopno dužim granama između nosne pregrade i mukoperihondrija do prednje stijenke sfenoidnog sinusa i njegovo otvaranje produženim West dlijetom, forcepsom ili svrdlom. U nedostatku uređaja za video nadzor s optičkim vlaknima, stanje i volumen sinusa, njegov sadržaj, prisutnost i položaj intersinusalne pregrade provjeravaju se pomoću gumbaste sonde, uzastopno palpirajući sve njegove stijenke, posvećujući posebnu pozornost gornjim i lateralnim.
4. Otvor u sfenoidnom sinusu se proširuje pomoću prikladnih instrumenata (duga dlijeta, žlice, duga rotirajuća Gaekova pinceta). Nakon uklanjanja značajnog dijela prednje stijenke sfenoidnog sinusa i disekcije sluznice iza njega, odgrize se i veliki dio intersinusalne pregrade.
5. Revizija i kiretaža sluznice, uz poštivanje principa njezine štedljivosti. Ova faza operacije je najučinkovitija u odnosu na očuvanje održivih područja sluznice i potpuno uklanjanje neživotnih tkiva korištenjem mikrovideo kirurške metode s prikazom kirurškog polja na zaslonu monitora.
6. Repozicija dijelova nosne pregrade uklanjanjem Killianovog zrcala. Subklavijski kateter odgovarajuće duljine uvodi se u sinus radi naknadne njege (ispiranje ozoniziranom destiliranom vodom, davanje lijekova) i provodi se prednja tamponada petlje obje polovice nosa, kao nakon septum-oneracije. Tamponi se vade nakon 24-48 sati, kateter - nakon tjedan dana.

Postoperativno liječenje

Tjedan dana provodi se opća i lokalna antibiotska terapija, svakodnevno ispiranje sinusa antiseptičkim otopinama, opće simptomatsko liječenje i propisuju se lijekovi koji povećavaju specifičnu i nespecifčnu otpornost tijela.

Endonazalna polisinusotomija

A. S. Kiselev je ovu vrstu operacije opisao kao "modernu", što je vjerojatno diktirano njegovim vlastitim bogatim iskustvom. Operaciji prethodi detaljan pregled nosne šupljine korištenjem moderne endoskopske opreme. Svrha ovog pregleda je identificirati endonazalne anatomske značajke koje se moraju uzeti u obzir tijekom operacije, a ako se otkriju kršenja koja mogu ometati endonazalni pristup sfenoidnom sinusu, ocrtava se plan za njihovo uklanjanje. Takva kršenja i patološka stanja uključuju izraženu zakrivljenost nosne pregrade, posebno u njezinim dubokim dijelovima, prisutnost hipertrofiranih nosnih školjki, posebno srednjih, polipe, posebno hoalnu lokalizaciju, kao i niz dismorfoloških fenomena koji mogu značajno ometati ortogradno prodiranje do rostruma.

Ako nema mehaničkih prepreka za izvođenje ovog kirurškog zahvata, sljedeći korak je luksacija srednje nosne školjke do nosne pregrade kako bi se identificirao uncinatni nastavak palpacijom gumbaste sonde. Iza nastavka određuje se prednja stijenka etmoidne bule, koja zajedno s njim tvori polumjesečastu fisuru. Zatim se srpastim nožem, pokretom odozgo prema dolje, uncinatni nastavak presijeca i uklanja nosnim pincetama. Uklanjanje uncinatnog nastavka otvara pristup buli, koja se otvara istim pincetama ili drugim prikladnim instrumentom. Otvaranje bule omogućuje pristup preostalim stanicama etmoidnog labirinta, koje se sekvencijalno uklanjaju, što dovodi do izlaganja "krova" etmoidne kosti. Pri pomicanju instrumenta u medijalnom smjeru i s prekomjernom silom usmjerenom prema gore postoji rizik od oštećenja etmoidne ploče i prodiranja u prednju lubanjsku jamu. Suprotno tome, prekomjerno lateralno pomicanje instrumenta može rezultirati oštećenjem papirnate ploče i orbitalnog sadržaja.

Sljedeći korak je proširenje ušća maksilarnog sinusa, za što se kraj endoskopa s kutom gledanja od 30° uvodi u srednji nosni prolaz, a prirodni ušće maksilarnog sinusa pronalazi se pomoću gumbaste sonde. Nalazi se posteriorno od gornjeg ruba donje nosne školjke i anteriorno od razine suzne kvržice; njegov promjer je obično 5-7 mm. Zatim se, pomoću posebnih kliješta s obrnutim štipaljkama ili kiretom i oštrom žlicom, proširuje prirodni ušće. Međutim, treba imati na umu da proširenje ušća iznad razine suzne kvržice obično rezultira oštećenjem suznih kanala, a posteriorno od razine stražnjeg kraja srednje nosne školjke može rezultirati oštećenjem sfenopalatinske arterije (a. sphenopalatine). Prekomjerno širenje ušća prema gore može rezultirati prodiranjem u orbitu.

Sljedeća faza je otvaranje sfenoidnog sinusa, što se radi kroz njegov prednji zid pomoću koštanih pinceta. Dobiveni otvor se proširuje Gaekovim kliještama. Nakon toga, sinus se pregledava endoskopom i izvodi se kiretaža, poštujući princip pošteđivanja sluznice.

Zatim se izvodi intranazalni otvor frontalnog sinusa, što je, prema A. S. Kiselevu, najsloženiji tip endonazalne sinusotomije. Nakon prethodnog uklanjanja koštane osovine i otvaranja prednjih stanica etmoidnog labirinta, koje tvore prednju stijenku frontonazalnog kanala, postaje vidljiv ulaz u frontalni sinus, u koji se uvodi sonda radi orijentacije. Kako bi se proširio ulaz u frontalni sinus, potrebno je ukloniti frontonazalnu koštanu masu, koja predstavlja rizik od prodiranja u prednju kranijalnu jamu, posebno u slučaju razvojnih anomalija frontalne kosti. Stoga, ako nije moguće umetnuti sondu u frontalni sinus, potrebno je napustiti njegov intranazalni otvor i, ako postoje odgovarajuće indikacije, prijeći na vanjski pristup njemu.

Daljnje upravljanje

Samoispiranje nosne šupljine i nazofarinksa toplom 0,9% otopinom natrijevog klorida pomoću uređaja poput "Rinolife" ili "Dolphin".

Približna razdoblja invaliditeta kod akutnog i pogoršanja kroničnog sfenoiditisa bez znakova komplikacija u slučaju konzervativnog liječenja sinusnim sondiranjem su 8-10 dana. Endonazalna intervencija produžuje razdoblje liječenja za 1-2 dana.

Informacije za pacijenta

• Čuvajte se propuha.
• Cijepite se protiv gripe.
• Kod prvih znakova akutne respiratorne virusne infekcije ili gripe, obratite se stručnjaku.
• Na preporuku liječnika, provesti kiruršku sanaciju nosne šupljine kako bi se obnovilo nosno disanje i ispravile anatomske strukture nosne šupljine.

Prevencija

Prevencija kroničnog sfenoiditisa uključuje izbjegavanje hipotermije, praćenje razine općeg i lokalnog imuniteta te pažljivo liječenje upalnih bolesti gornjih dišnih putova, uključujući akutni sinusitis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Prognoza kroničnog sfenoiditisa je u većini slučajeva povoljna, čak i uz neke intrakranijalne komplikacije, ako se otkriju na vrijeme i provede radikalno liječenje. Najopasniji u funkcionalnom smislu su brzo progresivna orbitalna flegmona, optički neuritis i optičko-hijazmatski arahnoiditis. Prognoza je vrlo ozbiljna, a u nekim slučajevima i pesimistična, s paraventrikularnim i moždanim apscesima, brzo progresivnim tromboflebitisom kavernoznih sinusa sa širenjem u susjedne venske sustave mozga.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]