Akutni frontitis

Akutni frontalni sinusitis karakterizira akutna upala sluznice frontalnog sinusa, koja prolazi kroz iste faze (kataralni, eksudativni, gnojni) koje su karakteristične za druge sinusitise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci akutnog frontalnog sinusitisa

Etiologija i patogeneza akutnog frontalnog sinusitisa tipične su za obični sinusitis; simptomi, klinički tijek i moguće komplikacije određeni su anatomskim položajem i strukturom frontalnog sinusa, kao i duljinom i veličinom lumena frontalno-nazalnog kanala.

Učestalost akutnog frontalnog sinusitisa i njegovih komplikacija, težina kliničkog tijeka izravno ovise o veličini (prozračnosti) frontalnog sinusa, duljini frontonazalnog kanala i njegovom lumenu.

Akutni frontalni sinusitis može se pojaviti iz više sljedećih razloga i pojaviti se u različitim kliničkim oblicima.

• Prema etiologiji i patogenezi: banalna rinopatija, mehanička ili barometrijska trauma (baro- ili aerosinusitis), metabolički poremećaji, stanja imunodeficijencije itd.
• Prema patomorfološkim promjenama: kataralna upala, transudacija i eksudacija, vazomotorna, alergijska, gnojna, ulcerativno-nekrotična, osteitis.
• Po mikrobnom sastavu: uobičajena mikrobiota, specifična mikrobiota, virusi.
• Po simptomima (prema prevladavajućoj značajki): neuralgični, sekretorni, febrilni itd.
• Prema kliničkom tijeku: torpidni oblik, subakutni, akutni, hiperakutni s općim teškim stanjem i zahvaćenošću susjednih organa i tkiva u upalni proces.
• Komplicirani oblici: orbitalni, retroorbitalni, intrakranijalni itd.
• Oblici povezani sa starenjem: kao i svi drugi sinusitisi, razlikuje se frontalni sinusitis kod djece, zrelijih osoba i starijih osoba, svaki sa svojim kliničkim karakteristikama.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi i klinički tijek akutnog frontalnog sinusitisa

Pacijenti se žale na stalnu ili pulsirajuću bol u čelu, koja se širi u očnu jabučicu, u duboke dijelove nosa, praćenu osjećajem punoće i rastegnutosti u području nadočnih lukova i nosne šupljine. Gornji kapak, unutarnja komisura oka, periokularno područje izgledaju edematozno, hiperemično. Na zahvaćenoj strani pojačava se suzenje, javlja se fotofobija, hiperemija bjeloočnice, ponekad anizokorija zbog mioze na zahvaćenoj strani. Na vrhuncu upalnog procesa, kada kataralna faza prelazi u eksudativnu, bol u navedenom području se pojačava, generalizira, njen intenzitet se povećava noću, ponekad postaje nepodnošljiva, puca, suze. Na početku bolesti, iscjedak iz nosa je oskudan i uzrokovan je uglavnom upalom nosne sluznice, čija je endoskopska slika karakteristična za akutni kataralni rinitis. Glavobolje se pojačavaju s prestankom iscjetka iz nosa, što ukazuje na njihovo nakupljanje u upaljenom sinusu. Primjena lokalnih dekongestivnih sredstava poboljšava disanje na nos, širi lumen srednjeg nosnog prolaza i vraća drenažnu funkciju frontalno-nazalnog kanala. To dovodi do obilnog iscjetka iz odgovarajućeg frontalnog sinusa, koji se pojavljuje u prednjim dijelovima srednjeg nosnog prolaza. Istodobno, glavobolje se smanjuju ili prestaju. Ostaje samo bol pri palpaciji frontalnog ureza kroz koji izlazi medijalna grana supraorbitalnog živca, tupa glavobolja pri tresenju glavom i pri tapkanju po nadočničnom luku. Kako se iscjedak nakuplja, sindrom boli se postupno povećava, tjelesna temperatura raste, a opće stanje pacijenta se ponovno pogoršava.

Navedeni simptomi pojačavaju se noću zbog povećanog oticanja nosne sluznice: opća glavobolja, pulsirajuća bol koja se širi u orbitu i retromaksilarnu regiju, u područje pterigopalatinskog ganglija, koji igra glavnu ulogu u patogenezi upale svih prednjih paranazalnih sinusa. Pterigopalatinski ganglij, koji pripada parasimpatičkom živčanom sustavu, osigurava uzbuđenje kolinergičkih struktura unutarnjeg nosa i sluznice paranazalnih sinusa, što se očituje širenjem krvnih žila, povećanom funkcionalnom aktivnošću sluznih žlijezda i povećanom propusnošću staničnih membrana. Ove pojave imaju veliku važnost u patogenezi dotične bolesti i igraju pozitivnu ulogu u uklanjanju toksičnih produkata iz zahvaćenih paranazalnih sinusa.

Objektivni znakovi akutnog frontalnog sinusitisa

Pri pregledu područja lica, pozornost se privlači na difuzni otok u području nadočničnog luka, korijena nosa, unutarnje komisure oka i gornjeg kapka, otok vanjskih ovojnica očne jabučice i suznih kanala, otok u području suznog karunkula, hiperemiju bjeloočnice i suzenje.

Navedene promjene uzrokuju tešku fotofobiju. Koža na navedenim područjima je hiperemična, osjetljiva na dodir, a temperatura joj je povišena. Pritiskom na vanjsko-donji kut orbite otkriva se bolna točka koju je opisao Ewing, kao i bol pri palpaciji supraorbitalnog ureza - izlazne točke supraorbitalnog živca. Oštra bolnost nosne sluznice u području srednjeg nosnog prolaza otkriva se i pri indirektnoj palpaciji gumbastom sondom.

Tijekom prednje rinoskopije u nosnim prolazima otkrivaju se sluzavi ili mukopurulentni iscjedci koji se nakon uklanjanja ponovno pojavljuju u prednjim dijelovima srednjeg nosnog prolaza. Posebno obilni iscjedci uočavaju se nakon anemizacije srednjeg nosnog prolaza otopinom adrenalina. Nosna sluznica je oštro hiperemična i edematozna, srednje i donje nosne školjke su povećane, što sužava zajednički nosni prolaz i otežava nosno disanje na strani patološkog procesa. Također se uočava jednostrana hiposmija, uglavnom mehanička, uzrokovana edemom nosne sluznice i dodatkom etmoiditisa. Ponekad se uočava objektivna kakosmija, uzrokovana prisutnošću ulcerativno-nekrotskog procesa u području maksilarnog sinusa. Ponekad su srednja nosna školjka i područje ager nasi istanjeni, kao da su nagrizeni.

Evolucija akutnog frontalnog sinusitisa prolazi kroz iste faze kao i gore opisani akutni sinusitis: spontani oporavak, oporavak zahvaljujući racionalnom liječenju, prijelaz u kronični stadij, pojava komplikacija.

Prognozu karakteriziraju isti kriteriji koji se primjenjuju na akutni sinusitis i akutni rinoetmoiditis.

Dijagnoza akutnog frontalnog sinusitisa

Dijagnoza se postavlja na temelju gore opisanih simptoma i kliničke slike. Treba imati na umu da se akutna upala, započevši u jednom sinusu, često širi prirodnim prolazima ili hematogeno u susjedne sinuse, koji mogu biti uključeni u upalni proces s izraženijom kliničkom slikom i prikriti primarno žarište upale. Stoga je pri namjernom dijagnosticiranju, na primjer, akutnog frontalnog sinusitisa, potrebno isključiti bolesti drugih paranazalnih sinusa. Kao preliminarne dijagnostičke metode mogu se koristiti dijafanoskopija, termografija ili ultrazvuk (sinuscan), ali glavna metoda je radiografija paranazalnih sinusa, izvedena u različitim projekcijama uz obaveznu procjenu radiografske slike sfenoidnog sinusa. U nekim slučajevima, ako nekirurško liječenje nije dovoljno učinkovito, a klinički simptomi se pojačavaju, koristi se trepanopunktura frontalnog sinusa.

Diferencijalna dijagnostika provodi se prvenstveno s pogoršanjem kroničnog tromog frontalnog sinusitisa. Akutni frontalni sinusitis također treba razlikovati od akutnog sinusitisa i akutnog rinoetmoiditisa. Ako se nakon punkcije i ispiranja maksilarnog sinusa gnojni iscjedak i dalje pojavljuje u srednjem nosnom prolazu, njegovom prednjem dijelu, to ukazuje na prisutnost upalnog procesa u frontalnom sinusu.

Sindrom boli kod akutnog frontalnog sinusitisa treba razlikovati od raznih neuralgičnih sindroma lica uzrokovanih oštećenjem grana trigeminalnog živca, na primjer, od Charlinovog sindroma uzrokovanog neuralgijom cilionazalnog živca (prednje grane nn. ethmoidales), koji se obično javlja kod upale etmoidnog labirinta: jaka bol u medijalnom kutu oka koja se širi prema nosu; jednostrano oticanje, hiperestezija i hipersekrecija nosne sluznice; injekcija u bjeloočnicu, iridociklitis (upala šarenice i cilijarnog tijela), hipopion (nakupljanje gnoja u prednjoj očnoj komori, koji se spušta prema dolje u kut komore i tvori karakterističnu žućkastu traku polumjesečastog oblika s horizontalnom razinom), keratitis. Nakon anestezije nosne sluznice svi simptomi nestaju. Osim toga, akutni frontalni sinusitis treba razlikovati od sekundarnih gnojnih komplikacija koje nastaju kod tumora frontalnog sinusa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje akutnog frontalnog sinusitisa

Liječenje akutnog frontalnog sinusitisa ne razlikuje se bitno od onog koje se provodi kod drugih upalnih procesa u paranazalnim sinusima. Glavni princip je smanjenje oticanja sluznice frontalnog sinusa, vraćanje drenažne funkcije frontonazalnog prolaza i borba protiv infekcije. U tu svrhu, sva gore navedena sredstva se koriste u liječenju maksilarnog sinusa i etmoidnog labirinta: sustavna intranazalna primjena dekongestivnih sredstava, uvođenje smjese adrenalina, hidrokortizona i odgovarajućeg antibiotika kroz kateter u frontalni sinus, u prisutnosti formacija u srednjem nosnom prolazu (vrsta polipoidnog tkiva) koje služe kao prepreka funkcioniranju frontonazalnog kanala, nježno se odgrizu ili aspiriraju unutar normalnih tkiva metodom endoskopske riposurgije. U težim slučajevima koristi se trepanopunktura frontalnog sinusa. Trepanopunktura frontalnog sinusa izvodi se pod lokalnom infiltracijskom anestezijom.

Preliminarni rendgenski pregled paranazalnih sinusa provodi se pomoću posebnih rendgenskih kontrastnih oznaka u frontalno-nazalnoj i lateralnoj projekciji kako bi se odredila optimalna točka uboda. Postoje različite modifikacije ovih oznaka. Najjednostavnije od njih su oznake u obliku križa (10x10 mm) za izravnu sliku i kružne oznake promjera 5 mm za lateralnu sliku, izrezane iz olovnog lima. Oznake se pričvršćuju ljepljivom trakom na projekcijsko područje frontalnog sinusa na mjestu njegovog očekivanog maksimalnog volumena. Oznaka u obliku križa je referentna točka u odnosu na frontalni opseg frontalnog sinusa, kružna je u odnosu na najveću sagitalnu veličinu sinusa. Prilikom uklanjanja oznaka, na kožu čela nanosi se uzorak koji odgovara položaju oznaka, a koji se koristi za određivanje točke trepanacije frontalnog sinusa. Postoje različite modifikacije uređaja potrebnih za trepanaciju, izrađene uglavnom ručnim metodama. Bilo koji instrument sastoji se od dva dijela: vodiča u obliku skraćene debele igle, na koju je zavaren poseban držač za II i III prst lijeve ruke, pomoću kojeg se igla pritisne na čelo i čvrsto učvrsti na kost na odabranoj točki, te bušilice za probijanje koja ulazi u vodič u obliku "mandrina". Duljina bušilice prelazi duljinu vodiča za najviše 10 mm, ali ne toliko da se nasloni na njegovu stražnju stijenku prilikom probijanja sinusa. Bušilica je opremljena okruglom rebrastom ručkom, pomoću koje operater izvodi pokrete bušenja s bušilicom umetnutom u vodič, cijelo vrijeme osjetljivo kontrolirajući proces bušenja osjetom. Dosezanje endosteuma uzrokuje osjećaj "mekoće", a prodiranje u frontalni sinus - osjećaj "propadanja" u njega. Važno je da se na bušilicu vrši minimalan pritisak prilikom prodiranja u sinus, što sprječava grubo i duboko prodiranje bušilice u duboke dijelove s rizikom od ozljede moždane stijenke. Zatim, čvrsto pričvrstite vodilicu za kost, ne dopuštajući ni najmanje pomicanje u odnosu na otvor napravljen u čeonoj kosti, uklonite svrdlo i umjesto njega umetnite krutu plastičnu vodilicu. Zatim, držeći vodilicu u sinusu, uklonite metalnu vodilicu i umetnite posebnu metalnu ili plastičnu kanilu u sinus duž plastične vodilice, koja je pričvršćena za kožu čela ljepljivom trakom. Ova kanila se koristi za ispiranje sinusa i uvođenje ljekovitih otopina u njega. Neki autori preporučuju izvođenje mikrotrepanacije frontalnog sinusa nakon malog reza napravljenog 2 mm iznad frontonazalnog šava, pomoću mikromlina. Prije operacije trepanopunkcije frontalnog sinusa provodi se pažljiva anemizacija sluznice srednjeg nosnog prolaza.

Kirurško liječenje širokim otvaranjem frontalnog sinusa i stvaranjem umjetnog frontonazalnog kanala indicirano je samo u slučaju gnojnih komplikacija iz susjednih organa i intrakranijalnih komplikacija (osteomijelitis kostiju lubanje, leptomeningitis, apsces frontalnog režnja, tromboflebitis venskih pleksusa orbite, tromboza kavernoznog sinusa, flegmon orbite, RBN ZN itd.). U tim slučajevima kirurška intervencija se izvodi samo vanjskim pristupom pomoću glodalice ili dlijeta, isključujući upotrebu dlijeta i čekića, budući da čekićna metoda uklanjanja koštanog tkiva dovodi do potresa mozga i vibracijskih učinaka na kranijalne organe, što zauzvrat doprinosi mobilizaciji mikrotromba i njihovoj migraciji kroz krvne žile te unošenju infekcije u udaljena područja mozga. Kiretaža sluznice treba biti praktički isključena, jer potiče uništavanje barijera i otvaranje venskih emisara, što može omogućiti difuzno širenje infekcije. Uklanjanju podliježu samo površinske patološke formacije, posebno one koje začepljuju lijevak (granulacijsko tkivo, gnojni ugrušci, područja nekrotične kosti, polipoidne i cistične formacije itd.).