Poremećaj pogleda

Svi pokreti očiju kod ljudi su normalno binokularni i integrirani s vidnim sustavom kako bi se osigurala percepcija trodimenzionalnog prostora. Oba oka funkcioniraju kao jedna cjelina i kreću se na način koji osigurava stabilnost pogleda na pokretnom objektu i stabilizaciju vidne slike na mrežnici. To zahtijeva stalnu integraciju aferentnih tokova iz vidnih, vestibularnih, proprioceptivnih, toničkih cervikalnih i (u manjoj mjeri) somatosenzornih podražaja. Na okulomotorni sustav utječu i hemisferni sustavi motorne kontrole, bazalni gangliji i mali mozak. Osim toga, stanje svijesti i razina budnosti važni su za normalno funkcioniranje ovog sustava.

Oštećenja pokreta pogleda ovise o mjestu, veličini, težini i vrsti oštećenja. Oštećenje hemisfere može se manifestirati i kao iritativne pojave (tonična devijacija pogleda, epileptički nistagmus) i kao paralitičke (paraliza konjugiranih pokreta, tj. paraliza pogleda). Isto se može reći i za oštećenje bazalnih ganglija, koje se može manifestirati kao okulogirske krize, s jedne strane, i pareza pogleda, s druge (na primjer, kod progresivne supranuklearne paralize). Oštećenje mezencefalona može dovesti do poremećaja vertikalnog pogleda (defekt pogleda prema gore, defekt pogleda prema dolje, kombinacija oba), karakterističnih oblika nistagmusa, poremećaja konjugiranih pokreta oka i ukrštenih sindroma. Oštećenje ponsa karakteriziraju defekti konjugiranih pokreta, sindromi medijalnog longitudinalnog fascikulusa i ukršteni sindromi. Procesi u području produžene moždine mogu se manifestirati u vidnim pojavama samo nistagmusom.

I. Udružene (konjugirane) paralize pogleda.

A. Horizontalna paraliza pogleda

1. Frontalne lezije (pogledni fenomeni iritacije i paralize)

1. Akutni moždani udar (i druge bolesti)
2. Epileptogene lezije (uzrokuju epileptičke napadaje)

2. Oštećenje mosta (pontina)

1. Akutni cerebrovaskularni insulti
2. Paraneoplastični sindrom

B. Vertikalna paraliza pogleda

I. Paraliza pogleda prema gore

1. Tumor srednjeg mozga
2. Hidrocefalus
3. Disfunkcija šanta kod hidrocefalusa
4. Hemoragični ili ishemijski infarkt talamusa ili srednjeg mozga
5. Hipoksija
6. Multipla skleroza
7. Traumatska ozljeda mozga
8. Lipidoze
9. Wilson-Konovalovljeva bolest
10. Intoksikacija drogama
11. Whippleova bolest
12. Sifilis
13. Tuberkuloza
14. Ograničenje pogleda prema gore kod Parkinsonove bolesti
15. Ograničenje pogleda prema gore i nedostatak vitamina B12
16. Sindromi koji oponašaju paralizu pogleda prema gore: Lambert-Eatonov sindrom i Fisherov sindrom

2. Paraliza pogleda prema dolje

1. Moždani infarkti
2. Progresivna supranuklearna paraliza
3. Niemann-Pickova bolest
4. Nedostatak heksosaminidaze A kod odraslih
5. OPTSA
6. Ataksija-telangiektazija
7. Wilsonova bolest Konovalov
8. Huntingtonova koreja
9. Whippleova bolest
10. Parkinsonova bolest (rijetko)
11. Hallervorden-Spatzova bolest
12. Difuzna Lewyjeva bolest tijela

II. Nekonjugirane paralize pogleda

A. Horizontalni pogled

1. Sindrom stražnjeg longitudinalnog fascikulusa ili sindrom internuklearne oftalmoplegije:

Jednostrana internuklearna oftalmoplegija

1. Ishemijski infarkt moždanog debla
2. Wernickeova encefalopatija
3. Traumatska ozljeda mozga
4. Encefalitis
5. AIDS
6. Neurosifilis
7. Tumor
8. Arnold-Chiarijeva malformacija
9. Hidrocefalus
10. Arteriovenska malformacija
11. Metabolički poremećaji
12. Syringobulbia
13. Radijacijska encefalopatija
14. Progresivna supranuklearna paraliza
15. Hepatička encefalopatija
16. Perniciozna anemija
17. Intoksikacija drogama

Bilateralna internuklearna oftalmoplegija

1. Multipla skleroza
2. Ishemijski infarkti moždanog debla
3. Paraneplastična encefalomijelopatija

Sindromi koji mogu oponašati internuklearnu oftalmoplegiju

1. Miastenija
2. Orbitopatija štitnjače
3. Orbitalni pseudotumor
4. Djelomična paraliza okulomotornog živca
5. Miller Fisherov sindrom
6. Pseudointernuklearna oftalmoplegija izazvana penicilinom
7. Kirurška trauma medijalnog rektusnog mišića oka
8. Miotonična distrofija
9. Dugotrajna egzotropija.

Sindrom jedan i pol

1. Ishemijski ili hemoragični moždani infarkt
2. Multipla skleroza
3. Tumor na mozgu
4. Pseudo-jedan i pol sindrom kod mijastenije gravis

V. Vertikalni pogled

1. Monokularna elevacijska pareza
2. Vertikalni sindrom jedan i pol
3. Koso odstupanje

III. Sindromi spontanih ritmičkih poremećaja pogleda

1. Okulogirske krize
   • Economov encefalitis
   • Traumatska ozljeda mozga
   • Neurosifilis
   • Multipla skleroza
   • Ataksija-telangiektazija
   • Rettov sindrom
   • Encefalitis moždanog debla
   • Gliom treće komore
   • Striokapsularni infarkt
   • Intoksikacija drogama
2. Periodični izmjenjivi pogled
3. Sindrom ping-pong pogleda
4. Periodično naizmjenično odstupanje pogleda
5. Ponavljana divergencija
6. Treptanje oka
7. Uranjanje oka
8. Pretektalno pseudobobanje
9. Vertikalni okularni mioklonus
10. Naizmjenično koso odstupanje
11. Psihogene devijacije pogleda.

IV. Kongenitalna okulomotorna apraksija.

I. Pridružene (istodobne) paralize pogleda.

A. Paraliza horizontalnog pogleda.

Lokalizacija lezija odgovornih za horizontalnu paralizu pogleda: frontopontinske veze, mezencefalna retikularna formacija, pontinska retikularna formacija (i jezgra šestog kranijalnog živca).

Jednostrano ograničenje voljnog pogleda na jednu stranu obično je posljedica kontralateralnog frontalnog (ali i kontralateralnog parijetalnog ili okcipitalnog) ili ipsilateralnog pontinalnog oštećenja. Slabost ili paraliza kontralateralne konsenzualne abdukcije može biti prolazna, trajati nekoliko sati (npr. postiktalna) ili može trajati danima ili tjednima, kao kod moždanog udara. Ograničenje pokreta oka je horizontalno i u smjeru suprotnom od strane ozljede.

Frontalne lezije. (Najčešće akutne lezije s prolaznim poremećajima vida): tumor, moždani udar, kraniocerebralna trauma ili infekcija. Sve one mogu uzrokovati takav iritativni fenomen kao što je istodobno skretanje očiju na stranu suprotnu od zahvaćene hemisfere (pacijent odvraća pogled od lezije).

Moždani udar: u akutnoj fazi pacijent „gleda u leziju“ zbog očuvane funkcije suprotnog centra za okretanje očiju i glave u stranu i, naprotiv, paralize okretanja očiju i glave u ipsilateralnoj hemisferi (paretični fenomen).

Epileptogene frontalne (kao i parijetalne, okcipitalne i temporalne) lezije manifestiraju se prolaznom devijacijom očiju i glave na kontralateralnu stranu (pacijent odvraća pogled od lezije). Moguće su i ipsiverzivne devijacije očiju i glave. Paraliza ili slabost horizontalnih konjugiranih pokreta oka hemisfernog podrijetla rijetko se susreću kao izolirana pojava. Gotovo uvijek ih prate drugi znakovi hemisferne disfunkcije (istodobna hemipareza ili hemiplegija).

Ozljede mosta (pontina) (pacijent "gleda na hemiparezu"):

• Moždani udar je najčešći uzrok gore spomenute istodobne devijacije očiju.
• Paraneoplastični sindrom (depresija horizontalnih pokreta oka bez hemipareze) je mnogo rjeđi sindrom.

Kod pacijenata starijih od 50 godina, najčešći uzrok horizontalne paralize pogleda je cerebrovaskularna bolest (ishemijska ili hemoragijska). Kod subakutnog razvoja ovih poremećaja pogleda kod pacijenata mlađih od 50 godina mora se isključiti multipla skleroza. Kongenitalni sindrom obično je uzrokovan Moebiusovim sindromom. Ostali uzroci stečenih horizontalnih poremećaja pogleda uključuju sistemski eritematozni lupus, sifilis, Wernickeovu encefalopatiju. Miastenija, kao što je već spomenuto, može simulirati poremećaje pogleda. U diferencijalnoj dijagnozi uzroka horizontalne paralize pogleda (pareze) koristi se magnetska rezonancija i pregled cerebrospinalne tekućine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Vertikalna paraliza pogleda.

Jednostrane hemisferične lezije same po sebi ne uzrokuju vertikalnu paralizu pogleda. Ako se potonja otkrije, obično je posljedica skrivenog dodatnog ili bilateralnog oštećenja moždanog debla.

Opsežne bilateralne hemisferične lezije mogu uzrokovati paralizu pogleda i u horizontalnom i u vertikalnom smjeru. Postoje izvješća da bilateralne hemisferične lezije mogu oštetiti pokrete oka u svim smjerovima.

Teško oštećenje oralnih dijelova pons tegmentuma uzrokuje parezu i horizontalnog i vertikalnog pogleda. U pravilu su ovi pacijenti u komi.

Paraliza pogleda prema gore. Sindrom je karakterističan za pretektalne lezije koje zahvaćaju stražnju komisuru i naziva se Parinaudov sindrom, sindrom Sylvianova akvedukta, pretektalni sindrom, sindrom dorzalnog srednjeg mozga i Koerber-Salus-Elschnigov sindrom. Istovremeno se može uočiti povlačenje gornjih kapaka. Ako se proces proteže ventralno zahvaćajući jezgru trećeg (okulomotornog) živca, dolazi do bilateralne ptoze. Ponekad se razvije "iskošena devijacija" pri čemu je oko na strani lezije više. Kod djece s hidrocefalusom znak kompresije srednjeg mozga je tonička devijacija pogleda prema dolje s povlačenjem gornjih kapaka - sindrom "zalazećeg sunca".

Glavni uzroci: tumor (najčešći uzrok, posebno tumor hipofize i metastatski tumori); hidrocefalus (osobito s dilatacijom treće klijetke i akvedukta, što dovodi do deformacije stražnje komisure); disfunkcija šanta kod hidrocefalusa; hemoragični ili ishemijski infarkt talamusa ili srednjeg mozga; hipoksija; multipla skleroza; kraniocerebralna trauma; neurokirurška (stereotaktička) trauma; lipidoze; Wilson-Konovalovljeva bolest; intoksikacija lijekovima (barbiturati, karbamazepin, neuroleptici); Whippleova bolest; sifilis; tuberkuloza; ograničen pogled prema gore kod Parkinsonove bolesti i (rijetko) kod nedostatka vitamina B12; Wernickeova encefalopatija; sindromi koji oponašaju parezu pogleda prema gore: Lambert-Eatonov sindrom i Fisherov sindrom.

Paraliza pogleda prema dolje. Izolirana paraliza pogleda prema dolje je rijetka. Ako se ovaj sindrom razvije, otežava čitanje, jedenje i hodanje po kosoj površini. Sindrom se opaža s bilateralnim lezijama na mezencefalično-diencefaličnom spoju, a zahvaća područje između Sylvijevog akvedukta i crvene jezgre. Pseudoptoza (opuštanje mišića levator) može se opažati pri pokušaju pomicanja pogleda prema dolje.

Glavni uzroci: infarkti (u većini slučajeva bilateralni) u bazenu paramedijalne talamomesencefalne arterije (grana stražnje moždane arterije) - najčešći uzrok akutne paralize pogleda prema dolje.

Uzroci progresivnog ograničenja pogleda prema dolje: progresivna supranuklearna paraliza; Niemann-Pickova bolest; nedostatak heksosaminidaze-A u odraslih; OPCA; ataksija-telangiektazija; Wilson-Konovalovljeva bolest; Huntingtonova koreja; Whippleova bolest; Parkinsonova bolest (rijetko); Hallerwoden-Spatzova bolest (rijetko); difuzna Lewyjeva tjelešna bolest.

Paraliza pogleda prema dolje također značajno otežava hodanje i stoga doprinosi nastanku disbazije, koja je kod gotovo svih gore navedenih bolesti složena (polifaktorijalna).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Nekonjugirane paralize pogleda

A. Horizontalni pogled.

Sindrom stražnjeg longitudinalnog fascikulusa ili sindrom internuklearne oftalmoplegije.

Klinički, sindrom karakterizira slabost adukcionog mišića oka na strani lezije stražnjeg longitudinalnog fascikulusa i kontralateralni monokularni nistagmus s abdukcijom drugog oka. Konvergencija je, međutim, očuvana. Ponekad se pacijenti žale na diplopiju (uzrokovanu kosom devijacijom) ili oscilopsiju. U nedostatku potonje, pacijenti obično ne prijavljuju tegobe. Internuklearna oftalmoplegija često je popraćena kosom devijacijom s višim okom na strani lezije. Također se može kombinirati s ipsilateralnim nistagmusom prema dolje i kontralateralnim torzijskim nistagmusom.

Podsjetimo se glavnih uzroka unilateralne internuklearne oftalmoplegije:

Ishemijski infarkt moždanog debla; Wernickeova encefalopatija; traumatska ozljeda mozga; encefalitis; AIDS; neurosifilis; tumor; Arnold-Chiarijeva malformacija; hidrocefalus; arteriovenska malformacija; metabolički poremećaji (npr. Fabryjeva bolest, abetolipoproteinemija); siringobulbija; radijacijska encefalopatija; progresivna supranuklearna paraliza; hepatička encefalopatija; perniciozna anemija; intoksikacija lijekovima (difenin, amitriptilin, fenotiazini, triciklički antidepresivi, obzidan, litij, narkotici, barbiturati).

Glavni uzroci bilateralne internuklearne oftalmoplegije su: multipla skleroza; ishemijski infarkti moždanog debla; paraneoplastična encefalomijelopatija.

Sindromi koji mogu oponašati internuklearnu oftalmoplegiju (pseudomonuklearnu oftalmoplegiju): mijastenija gravis; orbitopatija štitnjače; orbitalni pseudotumor; druge infiltrativne lezije vanjskih ekstraokularnih mišića (tumor, amiloidoza itd.); djelomična paraliza okulomotornog živca; Miller-Fisherov sindrom (ponekad se opaža i prava internuklearna oftalmoplegija); penicilinom inducirana pseudointernuklearna oftalmoplegija; kirurška trauma medijalnog rektusnog mišića oka; miotonička distrofija; neuromiotonija lateralnog rektusnog mišića očne jabučice.

Bilateralna internuklearna oftalmoplegija obično se opaža pri pogledu usmjerenom ravno naprijed. Slučajevi u kojima se internuklearna oftalmoplegija kombinira s lateralnom abdukcijom oba oka nazivaju se WEБINO sindrom (bilateralna internuklearna oftalmoplegija s razmaknutim očima). Konvergencija je često nemoguća. Ovaj se sindrom opaža kod lezija srednjeg mozga koje zahvaćaju oba stražnja longitudinalna fascikulusa. Opisano je slično jednostrano stanje (WEMINO sindrom; monokularna internuklearna oftalmoplegija s razmaknutim očima), gdje se, kao i kod bilateralnog sindroma, opaža i divergencija vidnih osi (egzotropija).

Opisana je i internuklearna oftalmoplegija abdukcije. Jednostrana ili bilateralna internuklearna oftalmoplegija abdukcije (tzv. posteriorna internuklearna oftalmoplegija) ponekad je popraćena nistagmusom kada je kontralateralno oko aducirano. Ovaj sindrom je opisan u slučajevima ipsilateralnog oštećenja oralnih dijelova ponsa ili mezencefalona.

Sindrom "jedan i pol" karakterizira istodobna paraliza pogleda na jednu stranu (jedan dio sindroma) i slabost aduktorskog mišića pri pogledu na drugu stranu ("polovica" sindroma u usporedbi s prvim dijelom). Ovdje je u horizontalnoj ravnini očuvana samo abdukcija jednog oka, koja također pokazuje nistagmus tijekom takve abdukcije. Očuvani su vertikalni pokreti i konvergencija. Sindrom je uzrokovan jednostranim oštećenjem donjeg dijela pontinskog tegmentuma s ipsilateralnim zahvaćanjem paramedijalne retikularne formacije ponsa, jezgre abducensovog živca i susjednih vlakana stražnjeg longitudinalnog fascikulusa na ovoj strani (na strani potpune horizontalne paralize pogleda).

Glavni uzroci: multipla skleroza (najčešći uzrok kod osoba mlađih od 50 godina); ishemijski ili hemoragični cerebralni infarkt (najčešći uzrok kod osoba starijih od 50 godina); tumor donjeg ponsa; pseudo-jedan i pol sindrom kod mijastenije.

[ 7 ]

V. Vertikalni pogled

Monokularna elevacijska pareza ("paraza dvostrukog elevatora") karakterizira se ograničenom elevacijom jednog oka i može se pojaviti sa supranuklearnim pretektalnim lezijama na strani kontralateralnoj ili ipsilateralnoj od paretičnog oka, koje prekidaju vlakna od stražnjeg longitudinalnog fascikulusa do gornjeg ravnog mišića i kosog donjeg mišića. Paraliza dvostrukog elevatora može se prezentirati asimetričnom parezom pogleda prema gore, koja se klinički pojavljuje kao monokularna elevacijska pareza na strani teže zahvaćenog oka (dakle, ne postoji prava monokularna elevacijska paraliza). Ostali uzroci: pareza ekstraokularnih mišića; fibrozitis ili miozitis tih mišića; mijastenija gravis; distiroidna orbitopatija; tumor mišića; prijelom orbitalne kosti.

Vertikalni sindrom jedan i pol - vertikalna paraliza pogleda i monokularna pareza pogleda prema dolje na strani lezije ili kontralateralno od lezije - opisan je kod talamomesencefaličnih infarkta. Bellov fenomen i sve vrste horizontalnih pokreta oka su očuvane.

Devijacija kosine. Iako poremećaji vertikalnog poravnanja oka mogu biti uzrokovani oštećenjem očnomotornih živaca ili mišića (npr. mijastenija gravis), izraz devijacija kosine rezerviran je za poremećaje vertikalnog poravnanja oka uzrokovane supranuklearnim poremećajima. Za razliku od drugih vrsta stečenog vertikalnog strabizma (npr. superiorna kosa paraliza, oftalmopatija štitnjače, mijastenija gravis), devijacija kosine je stanje u kojem se oči obično ne rotiraju. Devijacija kosine nastaje kada periferne ili središnje lezije uzrokuju neravnotežu u otolitnim signalima i mogu pratiti patološke procese na različitim razinama moždanog debla (od mezencefalona do medule ili malog mozga). Rijetko, povećani intrakranijalni tlak, Fisherov sindrom ili hepatička koma mogu uzrokovati devijaciju kosine.

Ako se kosa devijacija mijenja s različitim položajima pogleda, to obično ukazuje na leziju produžene moždine. Lezije perifernog vestibularnog organa mogu uzrokovati kosu devijaciju, s kontralateralnim okom postavljenim više od ipsilateralnog. Lateralne pontomedularne lezije koje zahvaćaju vestibularne jezgre mogu rezultirati kosom devijacijom s donjim okom na strani lezije. Nasuprot tome, oko na strani lezije stražnjeg longitudinalnog fascikulusa postavljeno je više.

III. Sindromi spontanih ritmičkih poremećaja pogleda

Okulogirske krize.

Okulogirne krize su epizodne istodobne devijacije očiju (obično usmjerene prema gore i lateralno, rijetko prema dolje ili strogo lateralno). Ove krize mogu biti popraćene drugim distoničnim fenomenima (blefarospazam, protruzija jezika, tortikolis itd.).

Glavni uzroci: intoksikacija lijekovima (neuroleptici, litij, tetrabenazin, karbamazepin); Economov encefalitis; traumatska ozljeda mozga; neurosifilis; multipla skleroza; ataksija-telangiektazija; Rettov sindrom; encefalitis moždanog debla; gliom treće komore; striatokapsularni infarkt.

Periodično izmjenjivanje pogleda.

Periodični izmjenični pogled (periodično izmjenično odstupanje pogleda s disociranim pokretima glave) je složeni ciklički sindrom u tri faze:

1. istodobna lateralna devijacija očiju, obično s kompenzacijskom rotacijom glave na suprotnu stranu, koja traje 1-2 minute;
2. faza prelaska u početni položaj (10-15 sekundi) i
3. faza istodobnog otklona očiju na drugu stranu s kompenzacijskom rotacijom glave u trajanju od 1 do 2 minute.

Gotovo svi opisani slučajevi predstavljeni su procesima u stražnjoj kranijalnoj jami (spinocerebelarna degeneracija, cerebelarni meduloblastom, Arnold-Chiarijeva malformacija, cerebelarna disgenezija itd.).

Sindrom ping-pong pogleda.

Ping-pong sindrom (kod pacijenta u komi) je periodično istodobno odstupanje očiju iz jednog ekstremnog položaja u drugi; trajanje svakog ciklusa je 2,5-8 sekundi. Sindrom obično odražava bilateralni cerebralni infarkt s intaktnim moždanim deblom, ali je opisan i u slučajevima krvarenja u stražnjoj kranijalnoj jami, infarkta bazalnih ganglija, hidrocefalusa, predoziranja MAO inhibitorima i kod pacijenata u metaboličkoj komi. Nema prognostičku vrijednost.

Periodično izmjenično odstupanje pogleda. Periodično izmjenično odstupanje pogleda razlikuje se od sindroma ping-pong pogleda i javlja se ne samo kod komatoznih pacijenata, već i (češće) kod budnih pacijenata: opaža se izmjenično horizontalno istodobno odstupanje pogleda u trajanju od 1 do 2 minute u svakom smjeru. Javlja se kod pacijenata sa strukturnim oštećenjem malog mozga i moždanog debla (Arnold-Chiarijeva malformacija, meduloblastom), ali je opisano i kod komatoznih pacijenata s hepatičkom encefalopatijom.

Ponavljana divergencija.

Ponavljajuća divergencija rijetka je pojava kod pacijenata u metaboličkoj komi. U fazi mirovanja oči su u srednjem položaju ili blago divergiraju. U sljedećoj fazi polako divergiraju, zatim kratko ostaju u položaju potpune divergencije i konačno se brzo vraćaju u prvobitni položaj prije početka novog ciklusa. Pokreti su sinkroni u oba oka.

Treptanje oka.

Okularno klatenje (sindrom plutanja oka) je periodično brzo istodobno odstupanje očiju od srednjeg položaja prema dolje, nakon čega slijedi njihov spori povratak u početni srednji položaj kod pacijenata u komi. Sindrom je uglavnom karakterističan (ali ne i patognomoničan) za oštećenje ponsa (krvarenje, tumor, infarkt, centralna pontinska mijelinoliza). Također je opisan kod procesa u stražnjoj kranijalnoj jami (ruptura aneurizme ili krvarenje u malom mozgu), difuznih encefalopatija. Moguće je monokularno klatenje i, rijetko, nehotično klatenje na jednoj ili drugoj strani.

Uranjanje oka.

Okularno spuštanje je sporo skretanje očiju iz srednjeg položaja prema dolje nakon čega slijedi brzi povratak u početni položaj. Opisano je kod anoksične kome i nakon produljenog statusa epilepticus. Smatra se da odražava difuznu disfunkciju mozga, a ne bilo kakvo strukturno oštećenje.

Pretektalno pseudobobanje.

Pretektalno pseudobobanje u komi opisano je kod akutnog hidrocefalusa i sastoji se od aritmičkih, ponavljajućih pokreta očiju prema dolje i prema gore u "V-uzorku".

Vertikalni očni mioklonus. Vertikalni očni mioklonus - nalik njihalu

Izolirani vertikalni pokreti oka s frekvencijom od 2 u sekundi kod pacijenata sa sindromom zaključanog oka ili u komi nakon moždanog udara u ponsu. Ove pokrete obično prati mioklonus mekog nepca.

Naizmjenična kosa devijacija. Naizmjenična kosa devijacija u komi je povremeno spuštanje jednog oka i podizanje drugog. Faza promjene položaja očnih jabučica traje od 10 do 30 sekundi, a faza održavanja novog položaja - od 30 do 60 sekundi. Sindrom je karakterističan za pretektalne ozljede, uključujući akutni hidrocefalus, tumor, moždani udar, multiplu sklerozu, traumatsku ozljedu mozga, intoksikaciju litijem, Wernickeovu encefalopatiju, tentorijalnu hernijaciju, spinocerebelarnu degeneraciju. Često odražava težinu procesa i u određenim situacijama ukazuje na potrebu za hitnom neurokirurškom intervencijom.

Psihogene devijacije pogleda.

Psihogena odstupanja pogleda (u bilo kojem smjeru) obično se opažaju u slici pseudo-napadaja ili psihogene areaktivnosti („histerična hibernacija“ - prema staroj terminologiji) i uvijek su kombinirana s drugim demonstrativnim manifestacijama, čije prepoznavanje pomaže u ispravnoj dijagnozi.

Toničko odstupanje pogleda prema gore (prisilni pogled prema gore) rijetka je pojava koja se opaža kod komatoznih pacijenata i treba je razlikovati od okulogirnih kriza, petit mal napadaja i psihogene kome. Komatozni pacijenti s trajnim odstupanjem pogleda prema gore obično imaju difuzno hipoksično oštećenje mozga (hipotenzija, srčani zastoj, toplinski udar) koje zahvaća moždane hemisfere i mali mozak s relativno netaknutim moždanim deblom. Neki od ovih pacijenata naknadno razvijaju miokloničku hiperkineziju i izraženi nistagmus prema dolje. Rijetko, toničko odstupanje pogleda prema gore može biti psihogeno, u kojem slučaju se opaža u kontekstu drugih poremećaja motoričke konverzije.

Toničko odstupanje pogleda prema dolje (prisilni pogled prema dolje) opaža se kod pacijenata u komatoznom stanju nakon krvarenja u medijalnom talamusu, kod akutnog opstruktivnog hidrocefalusa, teške metaboličke ili hipoksične encefalopatije ili nakon masivnog subarahnoidnog krvarenja. U tom slučaju, oči ponekad mogu konvergirati, kao pri gledanju u vlastiti nos. Sličan fenomen može se opažati kod psihogene kome (pseudokom).

IV. Kongenitalna okulomotorna apraksija

Kongenitalna okulomotorna apraksija ili Coganov sindrom karakterizira se kongenitalnim nedostatkom sposobnosti lateralnih pokreta pogleda, a manifestira se abnormalnim pokretima očiju i glave pri pokušaju voljne promjene položaja očiju tijekom lateralnih pokreta praćenja.

Ovaj rijedak fenomen opisan je i kod ataksije-telangiektazije; ageneze corpus callosuma; Huntingtonove koreje, Niemann-Pickove bolesti.

Drugi sindromi prekomjerne ritmičke aktivnosti okulomotornih mišića (opsoklonus, "nistagmus očnih kapaka", alternirajući nistagmus i druge neobične vrste nistagmusa, ciklička okulomotorna paraliza sa spazmima, sindrom superiorne kose miokimije, reakcija nagiba oka) ovdje nisu spomenuti jer se ne odnose na poremećaje pogleda.