Poremećaji srčanog ritma i provođenja: lijekovi

Liječenje nije uvijek potrebno; pristup ovisi o manifestacijama i težini aritmije. Asimptomatske aritmije koje nisu povezane s visokim rizikom ne zahtijevaju liječenje, čak i ako se javljaju uz pogoršanje podataka pregleda. U slučaju kliničkih manifestacija, terapija može biti potrebna kako bi se poboljšala kvaliteta života pacijenta. Potencijalno po život opasne aritmije su indikacija za liječenje.

Terapija ovisi o situaciji. Ako je potrebno, propisuje se antiaritmičko liječenje, uključujući antiaritmičke lijekove, kardioverziju-defibrilaciju, implantaciju pacemakera ili njihovu kombinaciju.

Lijekovi koji se koriste za liječenje aritmija. Većina antiaritmičkih lijekova podijeljena je u četiri glavne klase (Williamsova klasifikacija) ovisno o njihovom učinku na elektrofiziološke procese u stanici. Digoksin i adenozin fosfat nisu uključeni u Williamsovu klasifikaciju. Digoksin skraćuje refraktorni period atrija i ventrikula te je vagotoničan, zbog čega produljuje provođenje kroz AV čvor i njegov refraktorni period. Adenozin fosfat usporava ili blokira provođenje kroz AV čvor i može prekinuti tahiaritmije koje prolaze kroz ovaj čvor tijekom cirkulacije impulsa.

1. razred

Blokatori natrijevih kanala (lijekovi koji stabiliziraju membranu) blokiraju brze natrijeve kanale, usporavajući provođenje kroz tkiva s brzim ionskim kanalima (funkcionalni atrijski i ventrikularni miociti, His-Purkinjeov sustav). Na elektrokardiogramu se njihov učinak može izraziti širenjem P vala, PR kompleksa, produljenjem intervala ili kombinacijom ovih znakova.

Klasa I se dijeli ovisno o brzini razvoja učinaka natrijevih kanala, klasa lb karakterizira se brzom kinetikom, lc - sporom, la - srednjom brzinom. Kinetika blokade natrijevih kanala određuje brzinu otkucaja srca pri kojoj se pojavljuju elektrofiziološki učinci podskupine lijekova. Budući da klasu lb karakterizira brza kinetika, njihovi elektrofiziološki učinci pojavljuju se samo pri visokoj brzini otkucaja srca. Iz tog razloga, elektrokardiogram snimljen u normalnom ritmu s normalnom brzinom otkucaja srca ne odražava usporavanje provođenja kroz tkivo "brzog kanala" srca. Lijekovi klase lb nisu potentni antiaritmici i imaju minimalan učinak na tkivo atrija. Budući da klasu 1c karakterizira spora kinetika, njezini elektrofiziološki učinci pojavljuju se pri bilo kojoj brzini otkucaja srca. Dakle, elektrokardiogram snimljen u normalnom ritmu i normalnoj brzini otkucaja srca obično pokazuje usporavanje provođenja kroz tkivo "brzog kanala". Lijekovi klase 1c su potentniji antiaritmici. Budući da klasa 1a ima srednju kinetiku, njihov učinak na provođenje impulsa kroz tkivo "brzih kanala" može biti vidljiv, ali može i izostati na elektrokardiogramu dobivenom pri normalnom ritmu s normalnom frekvencijom srca. Lijekovi klase 1a također blokiraju repolarizirajuće kalijeve kanale, povećavajući refraktorni period tkiva "brzih kanala". Prema EKG podacima, ovaj učinak se izražava produljenjem QT intervala čak i pri normalnoj frekvenciji srca. Lijekovi klase 1b i 1c ne blokiraju izravno kalijeve kanale.

Antiaritmici (Williamsova klasifikacija)

Priprema

Doze

Ciljna koncentracija

Nuspojave

Komentari

1a klasa. Primjena: PES i PVCS, supresija SVT i VT, supresija atrijalnog fluttera i VF

Dizopiranid	Intravenska primjena: početno 1,5 mg/kg tijekom 5 minuta, zatim nastaviti infuziju brzinom od 0,4 mg/kg na sat. Oralna primjena (pripravak s trenutnim oslobađanjem): 100 ili 150 mg svakih 6 sati. Oralna primjena (oblik s produljenim oslobađanjem): 200-300 mg svakih 12 sati.	2-7,5 mcg/ml	Antikolinergički učinci (retencija urina, glaukom, suha usta, dvostruki vid, gastrointestinalni poremećaji), hipoglikemija, torsades de pointes, VT	Lijek treba koristiti s oprezom kod pacijenata s oštećenom funkcijom lijeve komore. Doza se smanjuje kod zatajenja bubrega. Nuspojave mogu dovesti do prekida uzimanja lijeka. Ako se QRS kompleks proširi (>50% s početnom vrijednošću <120 ms ili >25% s početnom vrijednošću >120 ms), broj infuzija ili dozu treba smanjiti (ili prekinuti uzimanje lijeka). Intravenski oblik nije dostupan u SAD-u.
Prokainamid	Intravenska primjena: 10-15 mg/kg bolus brzinom od 25-50 mg/min, zatim kontinuirana infuzija od 1-4 mg/min. Oralna primjena: 250-625 mg (ponekad do 1 g) svaka 3-4 sata	4-8 g/ml	Arterijska hipotenzija (s intravenskom primjenom), serološke promjene (uglavnom AHA) u gotovo 100% onih koji su uzimali tijekom 12 mjeseci, lijekovima inducirani lupus (artralgija, vrućica, pleuritis) u 15-20% pacijenata; agranulocitoza u manje od 1%, tahikardija tipa piruete, ventrikularna tahikardija	Oblici doziranja s postupnim oslobađanjem omogućuju vam izbjegavanje čestog doziranja. Ako se kompleks proširi (više od 50% s početnom vrijednošću <120 ms ili >25% s početnom vrijednošću >120 ms), broj infuzija ili dozu treba smanjiti (ili lijek treba prekinuti)
Kinidin	Oralna primjena: 200-400 mg svakih 4-6 sati	2-6 mcg/ml	Proljev, kolike i nadutost, vrućica, trombocitopenija, disfunkcija jetre, tahikardija tipa piruete, VT, ukupni udio nuspojava je 30%.	Ako se kompleks proširi (više od 50% s početnom vrijednošću <120 ms ili >25% s početnom vrijednošću >120 ms), broj infuzija ili dozu treba smanjiti (ili lijek treba prekinuti)

L b klasa. Primjena: supresija ventrikularnih poremećaja ritma (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenska primjena: 100 mg tijekom 2 minute, nakon čega slijedi infuzija od 4 mg/min (2 mg/min za pacijente starije od 65 godina)	2-5 mcg/l	Tremor, konvulzije; s vrlo brzom primjenom pospanost, delirij, parestezija	Kako bi se smanjio rizik od toksičnosti, dozu ili broj primjena treba smanjiti na 2 mg/min svakih 24 sata. Opsežan metabolizam prvog prolaska kroz jetru
Meksiletin	Oralna primjena (formulacija s trenutnim oslobađanjem): 100-250 mg svakih 8 sati. Oralna primjena (formulacija s produljenim oslobađanjem): 360 mg svakih 12 sati. Intravenska primjena: 2 mg/kg brzinom od 25 mg/min, zatim nastaviti s primjenom 250 mg tijekom 1 sata, 250 mg u sljedeća 2 sata i kontinuirano brzinom od 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Mučnina, povraćanje, tremor, konvulzije	Oralne i intravenske formulacije s produljenim oslobađanjem nisu dostupne u Sjedinjenim Državama.

1c klasa. Primjena: supresija PES i PVC-a, SVT i VT, atrijalna fibrilacija ili atrijalni flutter i VF

Flekainid

Oralna primjena: 100 mg svakih 8-12 sati. Intravenska primjena: 1-2 mg/kg tijekom 10 minuta.

0,2-1 mg kg/ml

Ponekad dvostruki vid i parestezija; povećava smrtnost kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda s asimptomatskim ili minimalno simptomatskim VES-om.

Intravenski oblik nije dostupan u SAD-u. Ako se QRS kompleks proširi (>50% na početku <120 ms ili >25% na početku >120 ms) ili se QTk interval poveća >550 ms, brzinu infuzije ili dozu treba smanjiti (ili prekinuti primjenu lijeka).

Klasa II (β-blokatori). Primjena: SVT (PES, ST, SVT, AF, atrijalni flutter) i ventrikularne aritmije (često kao adjuvantni lijekovi)

Propranolol

Oralna primjena 10-30 mg 3-4 puta dnevno. Intravenska primjena 1-3 mg (po potrebi se može ponoviti nakon 5 minuta)

Klasa III (lijekovi koji stabiliziraju membranu). Primjena: bilo koja tahiaritmija, osim VT tipa "pirouette"

Amiodaron	Oralno 600-1200 mg/dan tijekom 7-10 dana, zatim 400 mg/dan tijekom 3 tjedna, a zatim doza održavanja (idealno 200 mg/dan). Intravenski 150-450 mg tijekom 1-6 sati (ovisno o hitnosti), zatim doza održavanja 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Plućna fibroza (u otprilike 5% bolesnika liječenih dulje od 5 godina), koja može biti fatalna; produljenje QT intervala; ponekad torsades de pointes, bradikardija	Lijek ima nekompetitivni beta-adrenoblokirajući učinak, dugotrajno blokira kalcijeve i natrijeve kanale. Zbog produljenja refraktornosti, amiodaron može dovesti do adekvatne repolarizacije cijelog srca. Intravenski oblik može se koristiti za vraćanje ritma.
Azimilid	Oralna primjena 100-200 mg jednom dnevno	200-1000 ng/ml	VT tipa "piroueta"
Dofetilid	Intravenska primjena 2,5-4 mcg/ml. Oralna primjena 500 mcg 2 puta dnevno ako je CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 puta dnevno ako je CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 puta dnevno ako je CC 20-40 ml/min	Nije definirano	VT tipa "piroueta"	Lijek je kontraindiciran ako je otc produljen dulje od 440 ms ili ako je CC < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenska primjena pacijentima tjelesne težine 60 kg ili više mg intravenskom infuzijom, pacijentima tjelesne težine manje od 60 kg 0,01 mg/kg tijekom 10 minuta, zatim ponoviti nakon 10 minuta ako je prva primjena neučinkovita	Nije definirano	VT tipa "piroueta" (u 2% slučajeva)	Lijek se koristi za smanjenje učestalosti fibrilacije (učinak se očituje smanjenjem otkucaja srca za 40%) i atrijskog fluttera (65%).
Sotalol	Oralna primjena 80-160 mg svakih 12 sati. Intravenska primjena 10 mg tijekom 1-2 minute.	0,5-4 mcg/ml	Slično klasi II; može smanjiti funkciju lijeve komore i uzrokovati torsades de pointes	Lijek je beta-adrenoblokator; racemični (DL) oblik ima svojstva klase II, s predominantnom aktivnošću klase III u D-izomeru. U kliničkoj praksi koristi se samo racemični oblik sotalola. Lijek se ne smije propisivati kod zatajenja bubrega.
Bretilijev tosilat	Intravenska primjena: Početna doza 5 mg/kg, zatim 1-2 mg/min kao kontinuirana infuzija. Za infarkt miokarda: Početno 5-10 mg/kg, može se ponoviti do ukupne doze od 30 mg/kg. Doza održavanja za infarkt miokarda 5 mg/kg svakih 6-8 sati	0,8-2,4 mcg/ml	Arterijska hipotenzija	Lijek ima svojstva klase II. Učinak se može razviti za 10-20 minuta. Bretilijev tosilat se koristi za liječenje potencijalno smrtonosnih refraktornih ventrikularnih tahiaritmija (rezistentna VT, rekurentna VF), kod kojih je obično učinkovit unutar 30 minuta nakon primjene.

Klasa IV (blokatori kalcijevih kanala). Primjena: prekid SVT-a, usporavanje učestalosti atrijalne fibrilacije i atrijalnog fluttera

Verapamil	Oralna primjena 40-120 mg 3 puta ili, kada se koristi produljeni oblik, 180 mg 1 put dnevno do 240 mg 2 puta dnevno. Intravenska primjena 5-15 mg tijekom 10 minuta. Oralna primjena u profilaktičke svrhe 40-120 mg 3 puta dnevno	Nije definirano	Može izazvati razvoj fibrilacije u bolesnika s ventrikularnom tahikardijom; ima negativni inotropni učinak	Intravenski oblik se koristi za zaustavljanje tahikardije s uskim ventrikularnim kompleksom, uključujući tahikardiju iz AV čvora (učestalost učinkovitosti je gotovo 100% pri primjeni 5-10 mg intravenski tijekom 10 minuta)
Diltiazem	Oralna primjena (pripravak s produljenim oslobađanjem) 120-360 mg 1 put dnevno. Intravenska primjena 5-5 mg/sat tijekom do 24 sata	0,1-0,4 mcg/ml	Može izazvati fibrilaciju u bolesnika s ventrikularnom trombozom; ima negativni inotropni učinak	Intraartikularni oblik se najčešće koristi za smanjenje ventrikularne frekvencije kod fibrilacije atrija ili atrijskog fluttera.

Drugi antiaritmici

Adenozin fosfat	6 mg brzi intravenski bolus, ponoviti 2 puta do 12 mg ako je potrebno. Otopiti bolus u 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida	Nije definirano	Prolazna dispneja, nelagoda u prsima, crvenilo lica (u 30-60% slučajeva), bronhospazam	Lijek usporava ili blokira provođenje na razini AV čvora. Trajanje djelovanja je izuzetno kratko. Kontraindikacije uključuju bronhijalnu astmu i AV blok visokog stupnja. Dipiridamol pojačava učinak lijeka.
Digoksin	Intravenska primjena: udarna doza 0,5 mg. Oralna primjena (doza održavanja) 0,125-0,25 mg/dan	0,8-1,6 mcg/ml	Anoreksija, mučnina, povraćanje i često ozbiljne aritmije (ventrikularna ekstrasistola, ventrikularna tahikardija; atrijska ekstrasistola, sinusna tahikardija; AV blok 2. i 3. stupnja i kombinacije ovih vrsta aritmija)	Kontraindikacije uključuju antegradno provođenje ili prisutnost funkcionalnih pomoćnih putova (manifestacija WPW sindroma); može se razviti pretjerani učinak na ventrikularni miokard (digoksin smanjuje refraktorni period u stanicama pomoćnih putova provođenja)

Glavna indikacija za primjenu lijekova klase 1a i 1c je SVT, a za sve lijekove klase I - VT. Najopasnija nuspojava je proaritmijska, tj. aritmija uzrokovana uzimanjem lijeka, koja je teža od prethodne. Lijekovi klase 1a mogu izazvati razvoj VT tipa "pirouette", lijekovi klase 1a i 1c - uzrokuju atrijske tahiaritmije u dovoljnoj mjeri da postignu atrioventrikularno provođenje u omjeru 1:1 s izraženim povećanjem učestalosti provođenja prema ventrikulima. Svi lijekovi klase I mogu pogoršati VT. Također imaju tendenciju suzbijanja kontraktilnosti ventrikula. Budući da se ove nuspojave antiaritmičkih lijekova klase I češće razvijaju kod pacijenata s organskom bolešću srca, općenito se ovi lijekovi ne preporučuju takvim pacijentima. Ovi se lijekovi obično propisuju samo pacijentima bez strukturne bolesti srca ili pacijentima sa strukturnom patologijom koji nemaju alternativu u liječenju.

II. razred

Lijekovi klase II predstavljeni su b-adrenergičkim blokatorima, koji djeluju prvenstveno na tkiva sa sporim kanalima (SA i AV čvorovi), gdje smanjuju automatizam, usporavaju brzinu provođenja i produžuju refraktorni period. Kao rezultat toga, otkucaji srca se usporavaju, PR interval se produžuje, a AV čvor provodi česte atrijske depolarizacije na nižoj frekvenciji. Antiaritmici klase II prvenstveno se koriste za liječenje SVT-a, uključujući sinusnu tahikardiju, re-entry na razini AV čvora, atrijsku fibrilaciju i atrijski flutter. Ovi se lijekovi također koriste za liječenje VT kako bi se povećao prag za ventrikularnu fibrilaciju (VF) i smanjili ventrikularni proaritmogeni učinci stimulacije b-adrenergičkih receptora. B-adrenergički blokatori općenito se dobro podnose; nuspojave uključuju brzi umor, poremećaje spavanja i gastrointestinalne poremećaje. Ovi su lijekovi kontraindicirani kod pacijenata s bronhijalnom astmom.

III. razred

To su uglavnom blokatori kalcijevih kanala koji produljuju trajanje akcijskog potencijala i refraktornost i u tkivu brzih i u tkivu sporih kanala. Kao rezultat toga, inhibirana je sposobnost svih srčanih tkiva da provode impulse visoke frekvencije, ali samo provođenje ne pati značajno. Budući da je akcijski potencijal produljen, frekvencija automatizma se smanjuje. Vodeća promjena u elektrokardiogramu je produljenje QT intervala. Lijekovi ove klase koriste se za liječenje SVT i VT. Lijekovi III. klase imaju rizik od proaritmija, uglavnom VT tipa "pirouette".

IV. razred

Uključuje blokatore kalcijevih kanala koji nisu dihidropiridini i inhibiraju kalcij-ovisni akcijski potencijal u tkivima koja sadrže spore kalcijeve kanale, čime se smanjuje automatizam, usporava sposobnost provođenja i produžuje refraktornost. Usporava se broj otkucaja srca, PR interval se produžuje, a AV čvor provodi atrijske impulse nižom frekvencijom. Lijekovi u ovoj klasi prvenstveno se koriste za liječenje SVT-a.