Lepra (Hansenova bolest, lepra).

Guba (latinski: lepra, Hansenova bolest, Hansenijaza, lepra, bolest Svetog Lazara, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontijaza, satirijaza, lijena smrt, crna bolest, žalosna bolest) je kronična infekcija uzrokovana acidorezistentnim bacilom Mycobacterium leprae, koji ima jedinstven tropizam za periferne živce, kožu i sluznice. Simptomi gube (lepre) izuzetno su raznoliki i uključuju bezbolne kožne lezije i perifernu neuropatiju. Dijagnoza gube (lepre) je klinička i potvrđuje se podacima biopsije. Liječenje gube (lepre) provodi se dapsonom u kombinaciji s drugim antibakterijskim sredstvima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Iako se većina slučajeva nalazi u Aziji, guba je raširena i u Africi. Endemska žarišta postoje i u Meksiku, Južnoj i Srednjoj Americi te na pacifičkim otocima. Od 5000 slučajeva u Sjedinjenim Državama, gotovo svi su pronađeni kod imigranata iz zemalja u razvoju koji su se naselili u Kaliforniji, na Havajima i u Teksasu. Postoji nekoliko oblika bolesti. Najteži, lepromatozni oblik, češći je kod muškaraca. Guba se može pojaviti u bilo kojoj dobi, iako je najveća incidencija u dobi od 13 do 19 godina te kod 20-godišnjaka.

Do nedavno su se ljudi smatrali jedinim prirodnim rezervoarom lepre, no pokazalo se da je 15% pasanaca zaraženo, a antropoidni primati također mogu biti rezervoar infekcije. Međutim, osim načina prijenosa infekcije (putem stjenica, komaraca), infekcija od životinja nije odlučujući faktor za bolest kod ljudi. M. leprae se nalazi i u tlu.

[ 4 ]

Uzroci guba

Gubu (Hansenova bolest, lepra) uzrokuje Mycobacterium leprae, obligatni unutarstanični parazit.

Smatra se da se uzročnik lepre prenosi kihanjem i sekretima pacijenta. Neliječeni pacijent s leprom nositelj je velikog broja uzročnika prisutnih na sluznici nosne šupljine i u sekretima, čak i prije pojave kliničkih simptoma; oko 50% pacijenata imalo je bliski kontakt sa zaraženom osobom, često s članovima obitelji. Kratki kontakt određuje nizak rizik od prijenosa. Blagi tuberkuloidni oblici obično nisu zarazni. Većina (95%) imunokompetentnih osoba ne obolijeva čak ni nakon kontakta; oni koji obole vjerojatno imaju genetsku predispoziciju.

Mycobacterium leprae raste sporo (razdoblje udvostručenja 2 tjedna). Inkubacija je obično 6 mjeseci - 10 godina. Kako se infekcija razvija, dolazi do hematogene diseminacije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi guba

Otprilike tri četvrtine pacijenata razvije jednu kožnu leziju tijekom infekcije koja spontano prolazi; ostali razviju kliničku lepru. Simptomi lepre i težina bolesti variraju ovisno o stupnju staničnog imuniteta na M. leprae.

Tuberkuloidna guba (paucibacilarna Hansenova bolest) je najblaži oblik gube. Pacijenti imaju snažan stanični imunitet koji ograničava bolest na nekoliko područja kože ili pojedinačnih živaca. Lezije sadrže malo ili nimalo bakterija. Kožne lezije sadrže jednu ili više hipopigmentiranih mrlja, s oštrim, podignutim rubovima i smanjenom osjetljivošću. Osip, kao i kod svih oblika gube, ne svrbi. Lezije su suhe jer oštećenje autonomnih živaca oštećuje inervaciju znojnih žlijezda. Periferni živci mogu biti oštećeni asimetrično i palpiraju se kao uvećani u susjednim kožnim lezijama.

Lepromatozna guba (polibacilarna Haneova bolest) je najteži oblik bolesti. Oboljeli pacijenti imaju nedovoljan imunološki odgovor na M. leprae i sistemsku infekciju s diseminacijom bakterijskih infiltrata kože, živaca i drugih organa (nos, testisi itd.). Mogu razviti makule, papule, nodule i plakove na koži, često simetrične (pune bakterija lepre). Mogu se razviti ginekomastija, gubitak prstiju i često teška periferna neuropatija. Pacijenti gube trepavice i obrve. Bolest u zapadnom Meksiku i diljem Latinske Amerike uzrokuje difuznu kožnu infiltraciju s gubitkom dlaka na tijelu i drugim kožnim lezijama, ali bez fokalnosti. To se naziva difuzna lepromatoza ili leprosy bonita. Pacijenti mogu razviti subakutni eritem nodosum, a oni s difuznom lepromatozom mogu razviti Lazio fenomen, s ulkusima, posebno na nogama, koji često služe kao izvor sekundarne infekcije, što dovodi do bakterijemije i smrti.

Granična lepra (multibacilarna) je intermedijarne prirode i najčešća je. Kožne lezije nalikuju tuberkuloidnoj lepri, ali su brojnije i nepravilne; zahvaćaju cijeli ud, periferne živce s pojavom slabosti, gubitka osjetljivosti. Ovaj tip ima nestabilan tijek i može se razviti u lepromatoznu lepru ili imati obrnut razvoj s prijelazom u tuberkuloidni oblik.

Lepromatozne reakcije

Pacijenti razvijaju imunološki posredovane reakcije. Postoje dvije vrste reakcija.

Reakcije tipa 1 uzrokovane su spontanim porastom staničnog imuniteta. Javljaju se kod otprilike jedne trećine pacijenata s graničnom leprom, obično nakon početka liječenja. Klinički, dolazi do povećanja upale unutar postojećih lezija s razvojem edema kože, eritema, neuritisa s boli i gubitkom funkcije. Mogu se razviti nove lezije. Ove reakcije su značajne, posebno u nedostatku ranog liječenja. Budući da se imunološki odgovor pojačava, to se naziva reverzibilnom reakcijom, unatoč mogućem kliničkom pogoršanju.

Druga vrsta reakcije je sistemska upalna reakcija koja nastaje taloženjem imunoloških kompleksa. Naziva se i leprozni subakutni eritem nodosum. Prije se javljao kod otprilike polovice pacijenata s graničnom i lepromatoznom leprom tijekom prve godine liječenja. Sada je rjeđi jer se liječenju dodaje klofazimin. Može se razviti i prije liječenja. Riječ je o polimorfonuklearnom vaskulitisu ili panikulitisu s mogućim uključivanjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa i povećanom funkcijom T-pomoćnih stanica. Razina faktora tumorske nekroze povećava se. Leprozni subakutni eritem nodosum je eritematozni, bolni papuli ili čvorići s pustulama i ulkusima. Prati ga vrućica, neuritis, limfadenitis, orhitis, artritis (veliki zglobovi, posebno koljena), glomerulonefritis. Kao posljedica hemolize i supresije koštane srži mogu se razviti anemija i hepatitis s umjerenim porastom funkcionalnih testova.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikacije i posljedice

Guba ima komplikacije koje se razvijaju kao posljedica perifernog neuritisa, kao posljedica infekcije ili reakcije na lepru; javljaju se smanjena osjetljivost i slabost. Mogu biti zahvaćena živčana debla i mikroskopski živci kože, posebno ulnarni živac, što dovodi do stvaranja kandžastih 4. i 5. prsta. Mogu biti zahvaćene i grane facijalnog živca (bukalni, zigomatični) i stražnji aurikularni živac. Mogu biti zahvaćena pojedinačna živčana vlakna odgovorna za bol, temperaturu i finu taktilnu osjetljivost, dok su veća živčana vlakna odgovorna za vibracije i pozicijsku osjetljivost obično manje zahvaćena. Kirurški transferi tetiva mogu ispraviti lagoftalmus i funkcionalno oštećenje gornjih udova, ali ih treba izvesti 6 mjeseci nakon početka terapije.

Plantarni ulkusi sa sekundarnom infekcijom glavni su uzrok invaliditeta i treba ih liječiti debridementom i odgovarajućim antibioticima. Pacijenti bi trebali izbjegavati nošenje težine i nositi imobilizirajući zavoj (Unna čizma) kako bi održali pokretljivost. Kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje, žuljeve treba liječiti, a pacijenti bi trebali nositi cipele izrađene po mjeri ili duboke cipele koje sprječavaju trenje stopala.

Oči mogu biti vrlo ozbiljno pogođene. Kod lepromatozne lepre ili leproznog eritema nodosuma, iritis može dovesti do glaukoma. Utrnulost rožnice i oštećenje zigomatične grane facijalnog živca (uzrokujući lagoftalmus) mogu dovesti do traume rožnice, ožiljaka i gubitka vida. Kod takvih pacijenata moraju se koristiti umjetna lubrikanti (kapi).

Sluznica i hrskavica nosa mogu biti zahvaćeni, što dovodi do kronične rinoreje, a ponekad i krvarenja iz nosa. Rjeđe se može razviti perforacija nosne hrskavice i deformacija nosa, što se obično događa kod neliječenih pacijenata.

Muškarci s leprom mogu razviti hipogonadizam, koji je rezultat smanjene razine testosterona u serumu i povećane razine folikulostimulirajućeg i luteinizirajućeg hormona, s razvojem erektilne disfunkcije, neplodnosti i ginekomastije. Nadomjesna terapija testosteronom može ublažiti simptome.

U bolesnika s teškom rekurentnom eritemskom subakutnom leprom može se razviti amiloidoza s progresivnim zatajenjem bubrega.

[ 12 ]

Dijagnostika guba

Dijagnoza lepre temelji se na karakterističnoj kliničkoj slici kožnih lezija i periferne neuropatije, a potvrđuje se mikroskopijom uzoraka biopsije; mikroorganizmi ne rastu na umjetnim medijima. Biopsija se izvodi s podignutih rubova tuberkuloidnih lezija. Kod pacijenata s lepromatoznim oblikom biopsiju treba izvesti iz nodula i plakova, iako se patološke promjene mogu pojaviti čak i na normalnim područjima kože.

Test na IgM antitijela protiv M. leprae je vrlo specifičan, ali ima nisku osjetljivost. Ta su antitijela prisutna kod gotovo svih pacijenata s lepromatoznim oblikom, ali samo kod dvije trećine pacijenata s tuberkuloidnim oblikom. Budući da otkrivanje takvih antitijela može ukazivati na asimptomatsku infekciju u endemskim žarištima, dijagnostička vrijednost testa je ograničena. Mogu biti korisni za praćenje aktivnosti bolesti, budući da razine antitijela padaju s učinkovitom kemoterapijom, a rastu s recidivom.

Lepramin (toplinom inaktivirani leprae) dostupan je za testiranje kože, ali mu nedostaje osjetljivosti i specifičnosti te se stoga ne preporučuje za kliničku upotrebu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje guba

Guba ima povoljnu prognozu ako se bolest liječi na vrijeme, ali kozmetička deformacija dovodi do ostracizma pacijenata i članova njihovih obitelji.

Lijekovi protiv lepre

Glavni oslonac liječenja lepre je dapson 50-100 mg oralno jednom dnevno (za djecu 1-2 mg/kg). Nuspojave uključuju hemolizu i anemiju (umjerenu), alergijski dermatitis, koji može biti prilično težak; rijetko, sindrom koji uključuje egzofergentni dermatitis, visoku temperaturu i promjene u krvnoj slici (bijele krvne stanice) kao kod mononukleoze (dapsonov sindrom). Iako su opisani slučajevi lepre otporne na dapson, otpornost je niska i pacijenti reagiraju na uobičajene doze lijeka.

Rifampin je prvi baktericidni lijek za liječenje M. leprae. Međutim, za mnoge zemlje u razvoju vrlo je skup kada se daje u preporučenoj dozi: 600 mg oralno jednom dnevno. Nuspojave su povezane s prekidom liječenja i uključuju hepatotoksičnost, simptome slične gripi i, rijetko, trombocitopeniju i zatajenje bubrega.

Klofazimin ima sličnu aktivnost kao dapson protiv M. leprae u dozama od 50 mg oralno jednom dnevno do 100 mg tri puta tjedno; 300 mg jednom mjesečno korisno je 1 (X za prevenciju reakcija lepre tipa 2 i moguće tipa 1. Nuspojave uključuju gastrointestinalne smetnje i crvenkasto-tamnu dikromatiju kože.

Liječenje lepre provodi se i etionamidom u dozama od 250-500 mg oralno jednom dnevno. Međutim, često može uzrokovati gastrointestinalne poremećaje i disfunkciju jetre, posebno kada se koristi zajedno s rifampinom, te se ne preporučuje osim ako nije moguće redovito praćenje funkcije jetre.

Nedavno je pokazano da tri antibiotika, minociklin (100 mg oralno jednom dnevno), klaritromicin (500 mg oralno dva puta dnevno) i ofloksacin (400 mg oralno jednom dnevno), brzo ubijaju M. leprae i smanjuju infiltraciju kože. Njihova kombinirana baktericidna aktivnost protiv M. leprae veća je od one dapsona, klofazimina i etionamida, ali ne i rifampina. Samo minociklin ima dokazanu sigurnost u dugotrajnoj terapiji, što je neophodno kod lepre.

Preporučene sheme

Iako je antimikrobno liječenje lepre učinkovito, optimalni režimi nisu poznati. U Sjedinjenim Državama, testiranje osjetljivosti na lijekove na miševima često se preporučuje za pacijente s lepromatoznom i graničnom leprom.

WHO preporučuje kombinirane režime liječenja za sve oblike lepre. Liječenje lepromatozne lepre zahtijeva aktivnije režime i trajanje liječenja nego za tuberkuloidnu lepru. Kod odraslih, WHO preporučuje dapson 100 mg jednom dnevno, klofazimin 50 mg jednom dnevno + 300 mg jednom mjesečno i rifampin 600 mg jednom mjesečno tijekom najmanje 2 godine ili dok biopsija kože ne bude negativna (otprilike 5 godina). Za tuberkuloidnu lepru bez izolacije acidorezistentnih bacila, WHO preporučuje dapson 100 mg jednom dnevno i rifampin 600 mg jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci. Mnogi autori iz Indije preporučuju liječenje dulje od 1 godine.

U SAD-u se lepromatozna guba liječi rifampinom 600 mg jednom dnevno tijekom 2-3 godine + dapsonom 100 mg jednom dnevno doživotno. Tuberkuloidna guba liječi se dapsonom 100 mg jednom dnevno tijekom 5 godina.

Lepromatozne reakcije

Pacijentima s prvom vrstom reakcije (isključujući manje upale) daje se prednizolon 40-60 mg oralno jednom dnevno, počevši s 10-15 mg jednom dnevno, a zatim povećavajući tijekom nekoliko mjeseci. Manje upale kože se ne liječe.

U prvoj ili drugoj epizodi pogoršanja leproznog subakutnog eritema nodosuma, aspirin se može propisati u blažim slučajevima, a prednizolon 40-60 mg oralno jednom dnevno tijekom 1 tjedna plus antimikrobni lijekovi u težim slučajevima. Kod recidiva se propisuje talidomid 100-300 mg oralno jednom dnevno, ali s obzirom na njegovu teratogenost, ne smije se propisivati ženama koje mogu zatrudnjeti. Nuspojave uključuju zatvor, blagu leukopeniju i pospanost.

Prevencija

BCG cjepivo i dapson imaju ograničenu učinkovitost i ne preporučuju se za prevenciju. Budući da je guba minimalno zarazna, povijesno korištena izolacija nema znanstvenu osnovu. Prevencija gube sastoji se od izbjegavanja izravnog kontakta sa sekretima i tkivima zaraženih pacijenata.

[ 18 ], [ 19 ]