Liječenje akromegalije i gigantizma

Liječenje akromegalije treba biti sveobuhvatno i provoditi se uzimajući u obzir oblik, stadij i fazu aktivnosti bolesti. Prije svega, usmjereno je na smanjenje razine hormona rasta u krvnom serumu suzbijanjem, uništavanjem ili uklanjanjem aktivnog tumora koji luči STH, što se postiže radiološkim, kirurškim, farmakološkim metodama liječenja i njihovom kombinacijom. Ispravan izbor metode liječenja i njegova adekvatnost sprječavaju razvoj naknadnih komplikacija. U prisutnosti komplikacija povezanih s gubitkom tropskih funkcija hipofize, poremećajem funkcionalne aktivnosti različitih organa i sustava, liječenju se dodaju sredstva koja ispravljaju neurološke, endokrine i metaboličke poremećaje.

Najčešće metode liječenja bolesti uključuju različite vrste vanjskog zračenja (rendgenska terapija, tele-γ-terapija intersticijsko-hipofizne regije, zračenje hipofize protonskim snopom). Rjeđe se koriste implantacija radioaktivnih izotopa u hipofizu - zlata ( ¹⁹⁸ Au) i itrija ⁹⁰ I) - kako bi se uništile tumorske stanice, kao i kriodestrukcija tumora tekućim dušikom. Zračenje hipofize uzrokuje perivaskularnu hijalinozu, koja se javlja 2 ili više mjeseci nakon zračenja. Među navedenim metodama najperspektivnije je zračenje hipofize protonskim snopom (u dozi od 45 Gy do 150 Gy ovisno o volumenu tumora). Zračenje je indicirano u aktivnoj fazi akromegalije i odsutnosti brzog razvoja vidnih i neuroloških poremećaja, teškog cefalgičnog sindroma, kao i u slučajevima neučinkovitosti prethodnog kirurškog liječenja ili kontraindikacija za njega.

Indikacije za kirurško liječenje sada su značajno proširene. Ako je tumor hipofize malen i ne proteže se izvan sella turcica, metoda izbora je selektivna transnazalna transsfenoidna adenomektomija, koja omogućuje izravan utjecaj na tumor hipofize uz minimalnu traumu okolnih tkiva. Komplikacije povezane s operacijom (likvoreja, meningitis, krvarenje) su rijetke (manje od 1% slučajeva). Kod značajnih veličina tumora hipofize i ekstraselarnog rasta, adenomektomija se izvodi transfrontalnim pristupom. Indikacije za takvu operaciju su progresivno sužavanje vidnih polja, neurološki poremećaji, uporne glavobolje i sumnja na maligni tumor.

Rani znakovi kliničke remisije uključuju nestanak znojenja, smanjenje debljine kožnih nabora i veličine mekog tkiva, smanjenje oteklina, normalizaciju krvnog tlaka i indeksa metabolizma ugljikohidrata. Objektivni kriterij za adekvatnost liječenja je smanjenje razine somatotropnog hormona u krvnom serumu, gubitak početne paradoksalne osjetljivosti somatotropnog hormona na tireoliberin, L-dopu i parlodel. Opisane metode jedine su adekvatne za kontrolu somatotropne sekrecije u bolesnika s hipofiznim oblikom akromegalije. Pozitivan učinak zračenja opažen je u 60% slučajeva. Smanjenje razine hormona rasta u krvi i remisija bolesti obično se opažaju 1-2 godine nakon zračenja. U slučaju kirurške intervencije, pozitivan učinak se otkriva mnogo ranije. Optimalna opcija u ovom slučaju je kombinacija kirurškog liječenja s naknadnom radioterapijom.

Ideja o središnjem podrijetlu akromegalije pridonijela je uvođenju u kliničku praksu lijekova koji selektivno utječu na određene monoaminergičke sustave mozga i ispravljaju somatotropnu sekreciju. Opisan je pozitivan učinak alfa-adrenoblokatora (fentolamin) i antiserotonergičnih lijekova (ciproheptadin, metisergid) kod akromegalije.

Dokazan je pozitivan učinak stimulansa dopaminskih receptora (L-dopa, apomorfin, bromokriptin i njegovi analozi - abergin, pergolid, norprolak) kod bolesti. Najperspektivniji od lijekova ove serije je parlodel (2-bromo-a-ergokriptin, bromokriptin) - polusintetski ergot alkaloid, koji ima selektivno, produljeno djelovanje, blokirajući somatotropnu sekreciju. Normalno, lijek potiče povećanje razine hormona rasta u krvi, dok kod akromegalije, prema različitim autorima, u približno 40-60% slučajeva postoji paradoksalna reakcija na primjenu lijeka, izražena u značajnom smanjenju razine somatotropnog hormona. Manifestacija ovog fenomena povezana je s promjenom receptorske aktivnosti adenomatoznih stanica, što je karakteristično za hipotalamički oblik akromegalije. Primjena parlodela poboljšava kliničko stanje, vraća poremećene funkcije i korelira s normalizacijom biokemijskih i hormonalnih parametara. Pod utjecajem parlodela, koji uzrokuje reverzibilnu blokadu hipersekrecije somatotropnog hormona, opaža se povećanje broja elektron-gustih granula u citoplazmi tumorskih stanica i kršenje egzocitoze, što ukazuje na promjene u lučenju hormona, a ne na sintetske sposobnosti tumorskih stanica.

Prije početka liječenja treba utvrditi stupanj osjetljivosti na lijek jednokratnom primjenom 2,5 mg (1 tableta) parlodela. Smanjenje razine somatotropnog hormona u krvnom serumu za 50% ili više od početne razine unutar 4 sata nakon uzimanja lijeka kriterij je za njegovu učinkovitost uz naknadnu dugotrajnu primjenu. Početna doza lijeka je 2,5 mg s postupnim povećanjem. Parlodel se primjenjuje 6 sati (4 puta dnevno) nakon obroka. Optimalna terapijska doza je 20-30 mg lijeka dnevno. Na učinkovitost terapije ne utječe početna razina somatotropnog hormona, prethodno liječenje, kao ni razlike u spolu i dobi. Kod dugotrajne primjene može se uočiti sindrom "bijega", tj. gubitak osjetljivosti na lijek, što zahtijeva povećanje doze ili promjenu metode liječenja.

Primjena lijeka u slučaju osjetljivosti na njega indicirana je u kombinaciji s rutinskim metodama liječenja. Parlodel se preporučuje za primjenu kao sredstvo preoperativne pripreme, kao i u razdoblju nakon završetka terapije zračenjem dok se ne pojavi klinički učinak zračenja. Kao monoterapija može se koristiti u slučaju neučinkovitosti ili kontraindikacija za rutinske metode liječenja akromegalije. U tom slučaju, terapiju parlodelom treba provoditi doživotno, jer čak i uz dugotrajnu primjenu lijeka, njegovo ukidanje dovodi do ponovnog povećanja razine somatotropnog hormona i pogoršanja bolesti.

Somatostatin je obećavajuće sredstvo za kontrolu somatotropne sekrecije kod akromegalije, ali njegovo kratko trajanje djelovanja ograničava njegovu široku kliničku upotrebu. Trenutno su se pojavili analozi somatostatina s trajanjem djelovanja do 9 sati. Uvođenje produljenih oblika somatostatina omogućit će učinkovitu fiziološku korekciju somatotropne funkcije kod oblika povezanih s hipersekrecijom hormona rasta. Trenutno se koriste sljedeći analozi somatostatina: oktreotid (200-300 mcg/dan), depot-oktreotid - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskularno jednom svakih 28 dana), intranazalni oblik oktreotida (500 mcg/dan).

Simptomatsko liječenje akromegalije prvenstveno je povezano s korekcijom postojećih endokrinih i somatskih poremećaja. Budući da dijabetes melitus u akromegaliji karakterizira izražena inzulinska rezistencija, poželjno je koristiti oralne hipoglikemijske lijekove, uglavnom iz skupine bigvanida. U prisutnosti sekundarne hipofunkcije štitnjače, nadbubrežnih žlijezda i spolnih žlijezda provodi se kompenzacijska hormonska nadomjesna terapija.

Prognoza, prevencija akromegalije i gigantizma

Prognoza za akromegaliju prvenstveno je određena težinom tumorskog sindroma i karakteristikama bolesti. Kod benignog tijeka prognoza za život i radnu sposobnost je povoljna. Adekvatno liječenje potiče dugotrajnu remisiju dugi niz godina. Kod malignog tijeka prognoza je određena pravovremenošću uklanjanja tumora. Smrtni ishod obično je posljedica kardiovaskularne i plućne insuficijencije, kao i cerebralnih poremećaja i šećerne bolesti. Radna sposobnost ovisi o stadiju i tijeku bolesti. Kod benignog tijeka akromegalije, radna sposobnost se održava dugo vremena. Trajni gubitak radne sposobnosti povezan je s razvojem panhipopituitarizma, vidnih i neuroloških poremećaja, izraženim promjenama u mišićno-koštanom sustavu, progresijom kardiopulmonalne insuficijencije i teškim dijabetesom melitusom.

Pacijenti s akromegalijom zahtijevaju stalni medicinski nadzor endokrinologa, neurologa i oftalmologa.

Nema jasnih podataka o učinkovitosti prevencije akromegalije. Pojava prolaznih akromegaloidnih promjena kod žena tijekom puberteta ili trudnoće relativna je kontraindikacija za sljedeće trudnoće. Takve pacijentice trebaju se suzdržati od pobačaja i kastracije. S tog stajališta, pravilno liječenje hipergonadotropnog hipogonadizma i klimakterijskog sindroma prevencija je akromegalije. Prevencija komplikacija povezanih s bolešću svodi se na pravovremenu dijagnozu akromegalije i adekvatnost liječenja.