Simptomi akromegalije i gigantizma

Tipične tegobe akromegalije uključuju glavobolju, promjene u izgledu i povećanje ruku i stopala. Pacijentice muče utrnulost ruku, slabost, suha usta, žeđ, bolovi u zglobovima te ograničeni i bolni pokreti. Zbog progresivnog povećanja tjelesne veličine, pacijentice su prisiljene često mijenjati cipele, rukavice, kape, donje rublje i odjeću. Gotovo sve žene imaju menstrualne nepravilnosti, a 30% muškaraca razvija seksualnu slabost. Galaktoreja se opaža kod 25% žena s akromegalijom. Ove abnormalnosti uzrokovane su hipersekrecijom prolaktina i/ili gubitkom gonadotropne funkcije hipofize. Česte su tegobe na razdražljivost, poremećaje spavanja i smanjenu učinkovitost.

Glavobolje mogu varirati po prirodi, lokalizaciji i intenzitetu. Povremeno se opažaju uporne glavobolje, u kombinaciji sa suzenjem, što pacijenta dovodi do bijesa. Uzrok glavobolja povezan je s povećanim intrakranijalnim tlakom i/ili kompresijom dijafragme sella turcica rastućim tumorom.

Slabost (u odsutnosti adrenalne insuficijencije) objašnjava se razvojem miopatije, kao i periferne neuropatije koja je posljedica edema mekog tkiva i peri- ili endoneuralne fibrozne proliferacije.

Promjena izgleda povezana je s grubljim crtama lica, povećanjem obrva, jagodica, donje čeljusti s malokluzijom (prognatizam) i širenjem interdentalnih prostora (dijastema). Primjećuje se povećanje stopala i ruku, hipertrofija mekih tkiva lica - nosa, usana, ušiju. Jezik je povećan (makroglosija), s otiscima zuba.

Akromegalija se često karakterizira hiperpigmentacijom kože, najizraženijom u području kožnih nabora i područja povećanog trenja. Koža je vlažna i masna (zbog pojačane funkcije znojnih i lojnih žlijezda, koje su povećane i veličinom i količinom), gusta, zadebljana, s dubokim naborima koji su izraženiji na vlasištu. Primjećuje se hipertrihoza. Promjene na koži kod akromegalije rezultat su proliferacije vezivnog tkiva i nakupljanja unutarstanične matrice. Povećane razine kiselih mukopolisaharida dovode do intersticijskog edema.

Povećanje volumena mišićnog tkiva ne događa se toliko zbog hipertrofije mišićnih vlakana, koliko zbog proliferacije formacija vezivnog tkiva. Na početku bolesti, fizička snaga i performanse značajno se povećavaju, ali kako napreduje, mišićna vlakna postaju sklerotična i degeneriraju, a podaci elektromiografije i biopsije ukazuju na progresiju proksimalne miopatije. Razvoj akromegalične artropatije rezultat je hipertrofije hrskavičnog tkiva. Proliferacija hrskavice grkljana doprinosi stvaranju niskog promuklog glasa kod pacijenata.

Funkcionalno stanje uvećanih unutarnjih organa praktički nije pogođeno u početnim fazama bolesti. Međutim, kako bolest napreduje, razvijaju se znakovi srčanog, plućnog i jetrenog zatajenja. Pacijenti prilično rano razvijaju aterosklerotske promjene u žilama, a krvni tlak raste. Srce kod akromegalije je uvećano zbog proliferacije vezivnog tkiva i hipertrofije mišićnih vlakana, ali se aparat zalistaka ne povećava, što doprinosi razvoju cirkulatornog zatajenja. Razvija se miokardijalna distrofija, a mogući su i poremećaji srčane provodljivosti. Opažaju se izražene morfološke promjene u dišnim organima, što dovodi do respiratornih poremećaja. Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti često doživljavaju sindrom apneje u snu, koji je uzrokovan opstrukcijom dišnih putova.

U 30% pacijenata uočena je akroparestezija različitog stupnja, nastala zbog kompresije živaca koštanim strukturama ili hipertrofiranim mekim tkivima. Najčešći je sindrom karpalnog tunela, koji je posljedica kompresije medijalnog živca u karpalnom tunelu, a očituje se utrnulošću i gubitkom taktilne osjetljivosti prstiju.

Metabolički poremećaji izravno su povezani s patološkim učinkom hipersekrecije somatotropnog hormona. Utvrđeno je da somatotropni hormon ima niz osnovnih bioloških svojstava: anabolička, lipolitička i antiinsularna (dijabetogena), a također regulira rast, anaboličke i adaptivne procese u tijelu. Učinak somatotropnog hormona na metabolizam proteina prvenstveno se očituje u povećanoj sintezi proteina, povećanom zadržavanju dušika povećanjem ugradnje aminokiselina u proteine, ubrzanoj sintezi svih vrsta RNA i aktivaciji mehanizama translacije. Akromegalija je karakterizirana aktivacijom procesa lipolize, smanjenjem sadržaja taloženih masti u jetri i povećanjem njihove oksidacije u perifernim tkivima. Ove promjene očituju se povećanjem sadržaja neesterificiranih masnih kiselina (NEFA), ketonskih tijela, kolesterola, lecitina, beta-lipoproteina u krvnom serumu, a što je bolest aktivnija, to je veća razina NEFA u krvi.

U prosjeku, 50-60% pacijenata ima poremećenu toleranciju glukoze. Otvoreni dijabetes melitus javlja se u otprilike 20% slučajeva. Dijabetogeni učinak somatotropnog hormona posljedica je njegovog kontrainsularnog djelovanja, koje se sastoji u poticanju glikogenolize, inhibiranju aktivnosti heksokinaze i iskorištavanja glukoze mišićnim tkivom te povećanju aktivnosti inzulinaze u jetri. Povećanje razine slobodnih masnih kiselina zbog lipolitičkog učinka hormona ima inhibitorni učinak na aktivnost glikolitičkih enzima u perifernim tkivima, sprječavajući normalno iskorištavanje glukoze. Langerhansovi otočići su povećani, a čak i kod teškog dijabetesa melitusa, beta stanice sadrže granule inzulina. Poremećaje u insularnom aparatu karakteriziraju dva dominantna učinka hormona rasta: otpornost na hipoglikemijski učinak inzulina i ubrzanje lučenja inzulina, čija razina korelira s aktivnošću bolesti. Pojave dijabetičke angioretinopatije kod akromegalije i dijabetesa melitusa rijetko se opažaju.

Također postoje poremećaji u metabolizmu minerala. Somatotropni hormon izravno utječe na funkciju bubrega, potičući povećano izlučivanje anorganskog fosfora, natrija, kalija i klorida urinom. Poremećaji metabolizma fosfora i kalcija karakteristični su za akromegaliju. Povećanje razine anorganskog fosfora u krvi i ubrzano izlučivanje kalcija urinom pokazatelji su aktivnosti bolesti. Gubitak kalcija urinom kompenzira se ubrzanom apsorpcijom kroz gastrointestinalni trakt zbog povećane aktivnosti paratireoidnog hormona. Opisana je kombinacija akromegalije s tercijarnim hiperparatireoidizmom i paratireoidnim adenomom.

Što se tiče funkcionalne aktivnosti perifernih endokrinih žlijezda, akromegalija je karakterizirana dvofaznom reakcijom, koja se očituje u povećanju i naknadnom smanjenju funkcionalne aktivnosti. Prva faza izravno je povezana s anaboličkim učinkom hormona rasta, koji potiče aktivaciju hipertrofičnih i hiperplastičnih procesa u endokrinim organima. U otprilike polovici slučajeva bolest je popraćena difuznom ili nodularnom eutireoidnom gušom, čiji je jedan od uzroka povećanje bubrežnog klirensa joda. U nekim slučajevima, pojava guše posljedica je kombinirane hipersekrecije somatotropnih i tireostimulirajućih hormona tumorskim stanicama. Unatoč povećanju bazalnog metabolizma, bazalne razine tiroksina i trijodtironina u krvnom serumu obično su unutar normalnih granica.

U tumorskoj genezi, kako tumor raste izvan sella turcica, kliničkoj slici bolesti dodaju se simptomi disfunkcije kranijalnih živaca i diencefalona. Progresivna kompresija optičke hijazme tumorom očituje se bitemporalnom hemianopsijom, smanjenom oštrinom vida i sužavanjem vidnih polja. Hemianopsija može biti pretežno jednostrana, a najraniji znak je oštećena percepcija crvene boje. Edem, staza i atrofija optičkih živaca dosljedno se opažaju u fundusu. Bez adekvatnog liječenja, ovi poremećaji neizbježno dovode do potpune sljepoće. Kako tumor raste prema hipotalamusu, pacijenti osjećaju pospanost, žeđ, poliuriju i nagli porast temperature; s frontalnim rastom - epilepsiju, a u slučaju oštećenja olfaktornog trakta - anosmiju; s temporalnim rastom - epileptičke napadaje, homonimnu hemianopsiju, hemiparezu; Kada se tumor razvija prema kavernoznim sinusima, zahvaćeni su III, IV, V, VI parovi kranijalnih živaca. To se manifestira ptozom, diplopijom, oftalmoplegijom, facijalnom analgezijom i gubitkom sluha.

Razvoj akromegalije uključuje niz faza: preakromegalijsku, hipertrofičnu, tumorsku i kahektičnu. Prva faza karakterizirana je najranijim znakovima bolesti, koje je obično teško dijagnosticirati. Hipertrofična faza bilježi se kada pacijenti imaju karakteristične pojave hipertrofije i hiperplazije tkiva i organa. U tumorskoj fazi kliničku sliku dominiraju znakovi posredovani patološkim učinkom tumora hipofize na okolna tkiva (povišen intrakranijalni tlak, očni i neurološki poremećaji). Kahektična faza, obično uzrokovana krvarenjem u tumor hipofize, logičan je ishod bolesti s razvojem panhipopituitarizma.

Ovisno o aktivnosti patološkog procesa, razlikuju se aktivna faza bolesti i faza remisije. Aktivnu fazu karakterizira progresivno povećanje udova, pogoršanje fundusa i sužavanje vidnih polja, prisutnost izraženog cefalgičnog sindroma, poremećen metabolizam ugljikohidrata, povećana razina somatotropnog hormona u krvi, anorganskog fosfora, NEFA, smanjena razina somatostatina, povećano izlučivanje kalcija urinom, paradoksalna osjetljivost na akutnu hiper- i hipoglikemiju te djelovanje centralnih dopaminergičnih lijekova (L-dopa, parlodel).

Prema anatomskim i fiziološkim značajkama, centralni oblici akromegalije konvencionalno se dijele na hipofizne i hipotalamičke. Utvrđeno je da je patogeneza oba oblika povezana s primarnom lezijom hipotalamusa i/ili prekrivajućih dijelova središnjeg živčanog sustava. Hipofizni oblik karakterizira kršenje hipotalamičko-hipofizne interakcije, što dovodi do oslobađanja somatotrofa od inhibitornog utjecaja hipotalamusa i doprinosi njihovoj nekontroliranoj hiperplaziji. Hipofizni oblik karakterizira autonomija razvoja tumora, čiji su znakovi otpornost lučenja somatotropnog hormona na umjetne fluktuacije glikemije (hiper-, hipoglikemija) i na utjecaj lijekova koji utječu na središnji živčani sustav (tiroliberin, parlodel), kao i odsutnost povećanja somatotropnog hormona u početnoj fazi spavanja. Kod ovog oblika bolesti primjećuje se značajno povećanje razine somatotropnog hormona u krvi. Hipotalamički oblik akromegalije karakterizira očuvanje centralne regulacije somatotropne funkcije. Glavni kriteriji su osjetljivost somatotropnog hormona na uvođenje glukoze, uključujući paradoksalnu reakciju, prisutnost reakcije na stimulirajući test s inzulinskom hipoglikemijom, pojava paradoksalne osjetljivosti na lijekove centralnog djelovanja i neuropeptide (tiroliberin, luliberin, parlodel) te očuvanje ritmičke sekrecije somatotropnog hormona.

Većina autora razlikuje dvije varijante akromegalije: benignu i malignu. Prva se češće opaža kod pacijenata starijih od 45 godina. Bolest se razvija sporo, bez izraženih kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti procesa (uključujući razinu somatotropnog hormona) i s relativno malim povećanjem veličine sella turcica. Bez liječenja, ovaj oblik akromegalije može trajati od 10 do 30 godina ili više. U malignom tijeku akromegalije, bolest se javlja u mlađoj dobi, karakterizira je brzo progresivni razvoj kliničkih simptoma, značajna rigidnost procesa, izraženije povećanje veličine tumora hipofize s njegovim izlaskom izvan sella turcica i oštećenje vida. U nedostatku pravovremenog i adekvatnog liječenja, očekivano trajanje života pacijenata je 3-4 godine. Vraćajući se na gornju klasifikaciju oblika akromegalije, treba naglasiti da je prva, benigna varijanta tijeka karakterističnija za hipotalamički oblik akromegalije, dok je druga za hipofizni oblik s brzim autonomnim rastom tumora hipofize i izraženijom kliničkom slikom bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]