Liječenje akutne adrenalne insuficijencije

Kod akutne adrenalne insuficijencije potrebno je hitno primijeniti nadomjesnu terapiju sintetskim lijekovima glukokortikoidnog i mineralokortikoidnog djelovanja, kao i provesti mjere za izvođenje pacijenta iz stanja šoka. Pravovremeno liječenje ostavlja više mogućnosti za izvođenje pacijenta iz krize. Najugroženiji po život su prvi dan akutnog hipokorticizma. U medicinskoj praksi ne postoji razlika između krize kod pacijenata koja se javlja tijekom pogoršanja Addisonove bolesti nakon uklanjanja nadbubrežnih žlijezda i komatoznog stanja koje nastaje kao posljedica akutnog uništenja kore nadbubrežne žlijezde kod drugih bolesti.

Od glukokortikoidnih lijekova u stanjima akutne adrenalne insuficijencije, prednost treba dati hidrokortizonu. Primjenjuje se intravenozno mlazno i kap po kap, u tu svrhu se koristi hidrokortizon hemisukcinat ili adrezon (kortizon). Za intramuskularnu primjenu koristi se hidrokortizon acetat u obliku suspenzije. Kod akutne adrenalne krize obično se kombiniraju sve tri metode primjene hidrokortizona. Počinju s hidrokortizon sukcinatom - 100-150 mg intravenozno mlazno. Ista količina lijeka otopi se u 500 ml jednakih količina izotonične otopine natrijevog klorida i 5%-tne otopine glukoze te se primjenjuje kap po kap tijekom 3-4 sata brzinom od 40-100 kapi u 1 minuti. Istodobno s intravenoznom primjenom hidrokortizona topljivog u vodi, primjenjuje se suspenzija lijeka od 50-75 mg svakih 4-6 sati. Doza ovisi o težini stanja i rezultatima povišenja krvnog tlaka, normalizacije elektrolitskih poremećaja. Tijekom prvog dana, ukupna doza hidrokortizona je od 400-600 mg do 800-1000 mg, ponekad i više. Intravenska primjena hidrokortizona nastavlja se sve dok se pacijent ne izvuče iz kolapsa i krvni tlak ne poraste iznad 100 mm Hg, a zatim se nastavlja njegova intramuskularna primjena 4-6 puta dnevno u dozi od 50-75 mg s postupnim smanjenjem doze na 25-50 mg i povećanjem intervala primjene na 2-4 puta dnevno tijekom 5-7 dana. Zatim se pacijenti prebacuju na oralno liječenje prednizolonom (10-20 mg/dan) u kombinaciji s kortizonom (25-50 mg).

Primjena glukokortikoida treba se kombinirati s primjenom mineralokortikoida - DOXA (deoksikortikosteron acetat). Lijek se primjenjuje intramuskularno u dozi od 5 mg (1 ml) 2-3 puta prvog dana i 1-2 puta drugog dana. Zatim se doza DOXA smanjuje na 5 mg dnevno ili nakon 1-2 dana. Treba imati na umu da se uljna otopina DOXA apsorbira sporo, učinak se može pojaviti tek nakon nekoliko sati od početka injekcije.

Uz uvođenje hormona, poduzimaju se terapijske mjere za suzbijanje dehidracije i šoka. Količina izotonične otopine natrijevog klorida i 5%-tne otopine glukoze prvog dana iznosi 2,5-3,5 litara. U slučaju ponovljenog povraćanja preporučuje se intravenska primjena 10-20 ml 10%-tne otopine natrijevog klorida na početku liječenja i ponovljena primjena u slučaju teške hipotenzije i anoreksije. Uz izotoničnu otopinu natrijevog klorida i glukozu, po potrebi se propisuje poliglukon u dozi od 400 ml, krvna plazma.

Nedovoljna učinkovitost liječenja Addisonove krize može biti povezana s niskom dozom hormonskih lijekova ili otopina soli ili s brzim smanjenjem doze lijekova. Primjena prednizolona umjesto hidrokortizona, koji ima mali učinak na zadržavanje tekućine, dovodi do sporije kompenzacije metaboličkih procesa tijekom Addisonove krize.

Komplikacije hormonske terapije povezane su s predoziranjem lijekovima. Najčešće od njih su sindrom edema, edem ekstremiteta, lica, šupljina, parestezija, paraliza. Ovi simptomi povezani su s hipokalijemijom, te je dovoljno smanjiti dozu DOXA-e ili privremeno prekinuti uzimanje lijeka, prekinuti primjenu kuhinjske soli, kako bi se ti simptomi smanjili. U tim slučajevima propisuje se kalijev klorid u otopini ili prahu do 4 g/dan, kod akutne hipokalemije indicirana je intravenska primjena 0,5%-tne otopine kalijevog klorida u 500 ml 5%-tne otopine glukoze. U slučaju cerebralnog edema primjenjuje se manitol, indicirani su diuretici. Predoziranje glukokortikoidima prati razvoj mentalnih komplikacija - od poremećaja raspoloženja i spavanja do teške anksioznosti, koja se ponekad javlja s halucinacijama. Smanjenje doze kortikosteroida na održavanje obično zaustavlja ove mentalne manifestacije.

Provodi se simptomatska terapija. Ako je kriza uzrokovana zaraznim bolestima, koristi se antibakterijska terapija antibioticima širokog spektra i sulfanilamidnim lijekovima. Za kompenzaciju kardiopulmonalne insuficijencije koriste se intravenske infuzije korglukona i strofantina u adekvatnim dozama pod kontrolom elektrokardiograma.

Prognoza. Mortalitet od krvarenja u nadbubrežnoj žlijezdi je visok - do 50%. Prognoza ovisi o ranoj i ispravnoj dijagnozi. Pravovremeno liječenje vaskularnog kolapsa, sepse i drugih uzroka akutne krize čini prognozu manje beznadnom, međutim, nakon oporavka, znakovi disfunkcije nadbubrežne žlijezde ostaju, a pacijentima je potrebna doživotna nadomjesna terapija sintetičkim analozima hormona - kore nadbubrežne žlijezde.

Prevencija akutne adrenalne insuficijencije

Pravovremeno prepoznavanje i liječenje početne ili subakutne adrenalne insuficijencije važni su za sprječavanje progresije krize. Razvoj prekursora krize ili akutnog hipokorticizma može se spriječiti kod pacijenata s kroničnim hipokorticizmom tijekom većih i manjih operacija, infektivnih procesa, trudnoće i poroda. U profilaktičke svrhe propisuje se parenteralna primjena glukokortikoida i DOXA pripravaka u manjim dozama nego kod Addisonove krize. Dan prije operacije hidrokortizon se primjenjuje intramuskularno u dozi od 25-50 mg 2-4 puta dnevno, DOXA - 5 mg/dan. Na dan operacije doza lijeka se povećava 2-3 puta. Tijekom operacije primjenjuje se hidrokortizon - 100-150 mg intravenski kap po kap i 50 mg intramuskularno svakih 4-6 sati tijekom 1-2 dana. Parenteralna primjena hidrokortizona nastavlja se nakon operacije 2-3 dana. Zatim se postupno prelazi na nadomjesnu terapiju tabletama prednizolona, kortizona i DOXA. U početku doza prelazi uobičajenu, trajanje ovisi o općem stanju pacijenta. Kada se eliminira težina kirurškog stresa, prelazi se na doze lijekova koje su se koristile prije operacije.