Liječenje alergijskog rinitisa

Farmakoterapija alergijskog rinitisa ima svoje karakteristike:

• učinak lijekova za liječenje alergijskog rinitisa brzo prolazi nakon njihovog povlačenja, stoga u slučaju perzistentnog oblika liječenje treba biti dugotrajno;
• Tahifilaksa (brzo razvijajuća tolerancija) ne javlja se kod dugotrajne upotrebe lijekova. Iznimke su vazokonstriktori i blokatori histaminskih H1-receptora prve generacije, čija primjena može uzrokovati toleranciju (smanjena osjetljivost na korišteni lijek);
• Lijekovi se obično propisuju oralno ili intranazalno;
• Aktivna upotreba glukokortikoida obično se ne preporučuje zbog rizika od razvoja teških nuspojava.

Ako je prisutan konjunktivitis, gore navedeni režim trebao bi uključivati blokator H1-histaminskih receptora ili kromone u obliku kapi za oči.

Liječenje alergijskog rinitisa bez lijekova

Liječenje alergijskog rinitisa uključuje alergen-specifičnu imunoterapiju i farmakoterapiju.

Alergen-specifična imunoterapija je liječenje rastućim dozama alergena, koji se najčešće primjenjuje potkožno (rjeđe intranazalno ili sublingvalno). Podaci o učinkovitosti i sigurnosti potkožne imunoterapije su kontradiktorni. Smatra se da je imunoterapija najučinkovitija kod djece i adolescenata s monovalentnom senzibilizacijom i blagim tijekom bolesti.

Mora se provoditi strogo prema indikacijama.

Indikacije za subkutanu specifičnu imunoterapiju:

• nedovoljna učinkovitost terapije lijekovima;
• pacijentovo odbijanje liječenja lijekovima;
• manifestacija nuspojava lijekova;
• razdoblje stabilne kliničke i funkcionalne remisije:
• točna identifikacija alergena.

Subkutanu imunoterapiju treba provoditi alergolog u specijaliziranoj alergološkoj ordinaciji.

Često se koriste alternativni tretmani poput homeopatije, akupunkture i fitoterapije. Međutim, trenutno ne postoje znanstveni dokazi koji bi podržali učinkovitost tih metoda.

Liječenje alergijskog rinitisa lijekovima

Taktike liječenja lijekovima ovise o težini bolesti i uključuju određene skupine lijekova.

Antihistaminici se koriste za liječenje alergijskog rinitisa.

• Lijekovi prve generacije: kloropiramin, klemastin, mebhidrolin, prometazin, difenhidramin,
• Lijekovi druge generacije: akrivastin, cetirizin, loratadin, ebastin,
• Lijekovi treće generacije: desloratadin, feksofenadin. Antihistaminici prve generacije (kompetitivni antagonisti histaminskih H1-receptora) imaju niz nedostataka. Glavna neželjena svojstva ove skupine lijekova smatraju se kratkotrajnim djelovanjem, izraženim sedativnim učinkom, razvojem tahifilaksije, što zahtijeva čestu zamjenu jednog lijeka drugim (svakih 7-10 dana). Osim toga, ovi lijekovi imaju učinke slične atropinu (suhoća sluznice, zadržavanje urina, pogoršanje glaukoma).

Antihistaminici druge generacije su visoko selektivni blokatori histaminskih H1 receptora. Ovi lijekovi nemaju sedativni učinak ili je on neznatan, nemaju antikolinergički učinak, nema tahifilaksije pri uzimanju, lijekovi imaju dugotrajan učinak (mogu se uzimati jednom dnevno). Moderni blokatori histaminskih H1 receptora učinkoviti su u ublažavanju mnogih simptoma, poput rinoreje, kihanja, svrbeža u nosu i nazofarinksu, očnih simptoma. U usporedbi s antihistaminicima prve generacije, antihistaminici druge generacije su učinkovitiji i sigurniji. U ovoj skupini lijekova, ebastin se smatra jednim od najučinkovitijih i najbrže djelujućih. Osim toga, ima 24-satni učinak, što mu omogućuje da se koristi ne samo kao "hitni lijek", već i kao lijek za planiranu terapiju alergijskog rinitisa.

Antihistaminici treće generacije su visoko selektivni blokatori H2-histaminskih receptora. Novi, ali već dobro dokazani desloratadin je aktivni metabolit loratadina. Desloratadin je trenutno najsnažniji od postojećih antihistaminika. U terapijskim dozama ima antihistaminske, antialergijske i protuupalne učinke. U smislu blokiranja glavnih medijatora alergijske upale, učinkovitost desloratadina usporediva je s deksametazonom. Učinak lijeka pojavljuje se unutar 30 minuta nakon primjene i traje 24 sata. Uočeno je značajno smanjenje nazalne kongestije kod alergijskog rinitisa na pozadini uzimanja desloratadina.

Feksofenadin je brzodjelujući i učinkovit antihistaminik. Brzo se apsorbira, koncentracija u krvnoj plazmi je maksimalna 1-5 sati nakon oralne primjene, učinak nakon jedne doze traje 24 sata. U terapijskim dozama (do 360 mg), feksofenadin nema neželjeni učinak na psihomotorne i kognitivne funkcije.

Lokalni antihistaminici: azelastin, dimethinden-fenilefrin dostupni su kao nazalni sprej i kapi za oči. Ovi lijekovi se preporučuju za blage oblike bolesti (nazalni oblici zaustavljaju rinoreju i kihanje) i za uklanjanje simptoma alergijskog konjunktivitisa. Prednosti ovih lijekova: brzi početak djelovanja (za 10-15 minuta) i dobra podnošljivost. Azelastin i levokabastin se koriste 2 puta dnevno nakon toaleta nosne šupljine.

Glukokortikoidi koji se koriste za liječenje alergijskog rinitisa: beklometazon, mometazon, flutikazon, hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon. Lokalni glukokortikoidi su najučinkovitije sredstvo za svakodnevno liječenje svih oblika alergijskog rinitisa. Njihova visoka učinkovitost posljedica je izraženog protuupalnog učinka i utjecaja na sve faze razvoja alergijskog rinitisa. Smanjuju broj mastocita i lučenje medijatora alergijske upale, smanjuju broj eozinofila, T-limfocita, inhibiraju sintezu prostaglandina i leukotriena, potiskuju ekspresiju adhezijskih molekula. Svi ovi učinci dovode do smanjenja edema tkiva i normalizacije nosnog disanja, smanjenja lučenja sluznih žlijezda, smanjenja osjetljivosti receptora nosne sluznice na iritanse. To, pak, uzrokuje prestanak rinoreje i kihanja, suzbijanje specifične i nespecifične nazalne hiperreaktivnosti. Pacijenti dobro podnose moderne glukokortikoidne lijekove. Pri njihovoj primjeni ne dolazi do atrofije nosne sluznice i inhibicije mukocilijarnog transporta. Bioraspoloživost lijekova u ovoj skupini je vrlo niska, što osigurava njihovu sistemsku sigurnost. Rijetke nuspojave u obliku suhog nosa, stvaranja krasta ili kratkotrajnog krvarenja iz nosa su reverzibilne i obično su povezane s predoziranjem lijekom. Glukokortikoidi su učinkoviti ne samo protiv alergijskog rinitisa, već i protiv istodobnih alergijskih bolesti, prvenstveno bronhijalne astme.

Prvi predstavnik skupine lokalnih intranazalnih glukokortikosteroida beklometazona, koji se koristi za liječenje alergijskog rinitisa i bronhijalne astme od 1974. godine. Beklometazon se smatra "zlatnim standardom" osnovne terapije alergijskog rinitisa. Intranazalni oblici beklometazona smanjuju težinu astmatične komponente. Nasobek je dozirani sprej koji sadrži vodenu suspenziju beklometazona, ima prikladan način primjene: 2 puta dnevno. Lijek utječe na receptore nosne sluznice, ne isušuje je niti iritira, što omogućuje brzo i učinkovito uklanjanje glavnih simptoma. Istodobno, učestalost nuspojava je niska. Aldecin (lijek beklometazona) široko se koristi u kliničkoj praksi otorinolaringologa i alergologa već 10 godina. Lijek se dokazao kao učinkovit i siguran lijek za liječenje alergijskog rinitisa, nazalne polinoze i bronhijalne astme. Prisutnost dva nastavka (za nos i usta) čini upotrebu lijeka praktičnijom. Mala količina aktivne tvari (50 mcg) u 1 standardnoj dozi omogućuje individualni odabir potrebne dnevne doze za odrasle i djecu.

Mometazon počinje djelovati unutar prvih 12 sati nakon primjene. Primjena mometazona jednom dnevno omogućuje zaustavljanje svih simptoma alergijskog rinitisa, uključujući začepljenost nosa, tijekom 24 sata, što povećava suradljivost pacijenta. Zbog niske bioraspoloživosti (manje od 0,1%), primjena mometazona jamči visoku sistemsku sigurnost (ne otkriva se u krvi čak ni pri 20-strukom većem od dnevne doze). Mometazon ne uzrokuje suhoću u nosnoj šupljini, budući da sadrži ovlaživač. Uz dugotrajnu primjenu (12 mjeseci), mometazon ne uzrokuje atrofiju nosne sluznice, već, naprotiv, pomaže u vraćanju njezine normalne histološke strukture. Lijek je odobren za primjenu kod djece od dvije godine starosti.

Flutikazon ima izražen protuupalni učinak. U prosječnim terapijskim dozama nema sistemsku aktivnost. Utvrđeno je da flutikazon značajno smanjuje proizvodnju upalnih medijatora rane i kasne faze alergijskog rinitisa. Nazalni sprej s flutikazonom ima brz umirujući i rashlađujući učinak na nosnu sluznicu: smanjuje začepljenost, svrbež, curenje iz nosa, nelagodu u paranazalnim sinusima i osjećaj pritiska oko nosa i očiju. Lijek se izdaje u bočicama opremljenim praktičnim raspršivačem za doziranje. Lijek se koristi 1 put dnevno.

Sistemski glukokortikoidi (hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon) koriste se za liječenje teških oblika alergijskog rinitisa tijekom pogoršanja u kratkom tijeku kada su druge metode neučinkovite. Režim liječenja odabire se individualno.

Stabilizatori membrane mastocita: kromoni (kromoglikat) i ketotifen. Stabilizatori membrane mastocita koriste se za sprječavanje intermitentnog alergijskog rinitisa ili za uklanjanje intermitentnih simptoma bolesti, budući da ovi lijekovi nemaju dovoljan učinak na začepljenost nosa. Učinak stabilizacije membrane ovih lijekova razvija se sporo (unutar 1-2 tjedna), drugi značajan nedostatak je potreba za 4 puta dnevno, što stvara značajne neugodnosti za pacijente. Treba napomenuti da kromoni nemaju nuspojave. To im omogućuje primjenu kod djece i trudnica.

Vazokonstriktori: nafazolin, oksimetazolin, tetrizolin, ksilometazolin. Vazokonstriktori (alfa-adrenergički agonisti) koriste se u obliku kapi ili sprejeva. Učinkovito i brzo obnavljaju nosno disanje na kratko vrijeme. Kratkim tretmanima (do 10 dana) ne uzrokuju nepovratne promjene u sluznici nosne šupljine. Međutim, duljom upotrebom razvija se "rebound" sindrom: javlja se uporni edem sluznice nosne školjke, obilna rinoreja i promjene u morfološkoj strukturi sluznice nosne šupljine.

Blokatori M-kolinergičkih receptora: ipratropij bromid. Lijek praktički nema sistemsku antikolinergičku aktivnost, lokalno blokira M-kolinergičke receptore, smanjujući rinoreju. Koristi se za liječenje umjerenih i teških oblika perzistentnog alergijskog rinitisa kao dio kompleksne terapije.

Mukolitici: acetilcistein i karbocistein preporučljivo je propisati za produljene intermitentne oblike.

S obzirom na to da je alergijska upala kronični proces, terapijski napori trebaju biti usmjereni na pravilan odabir osnovne terapije. Lijekovi osnovne terapije mogu biti glukokortikoidi i kromoni.

Vazokonstriktori i blokatori H1-histaminskih receptora koriste se kao simptomatska sredstva kod alergijskog rinitisa. Iznimka su blagi oblici sezonskog (intermitentnog) alergijskog rinitisa, kada se mogu koristiti samo ove skupine lijekova.

Daljnje upravljanje

Pacijenti s alergijskim rinitisom trebaju redovite liječničke preglede kod otorinolaringologa i alergologa. To je zbog rizika od razvoja polipoznog rinosinusitisa i bronhijalne astme kod pacijenata s alergijskim rinitisom. Pacijenti bi trebali posjećivati otorinolaringologa 1-2 puta godišnje.