Liječenje arteriovenskih malformacija

S jedne strane, odgovoriti na pitanje koje metode liječenja arteriovenska malformacija je prilično jednostavna jer samo kirurška metoda dopušta oslobađanje pacijenta od samog AVM-a i od onih komplikacija na koje vodi. No, s druge strane, često je vrlo teško procijeniti rizik od operacije i rizik od tih komplikacija. Stoga, svaki put kada biste trebali uzeti u obzir različite čimbenike, ukupna procjena koja može potaknuti liječnika na aktivni kirurški tretman ili ga odbiti. 

Izbor taktike za liječenje arteriovenskih malformacija

Prije svega, klinička manifestacija AVM-a je važna. Ako bolesnik ima najmanje jednu spontanu intrakranijalnu krvarenje, konzervativna metoda liječenja može se primijeniti samo u određenoj fazi, ali kirurško liječenje je neizbježno. Pitanje se može sastojati samo u izboru metode rada, kao što će biti objašnjeno u nastavku. Ostale varijante kliničke manifestacije AVM predstavljaju manji rizik za život pacijenta, ali ne treba zaboraviti da gotovo polovica takvih pacijenata može imati AVM rupturu unutar 8-10 godina. No, bez obzira na prijetnju rupture, težina kliničkih manifestacija i stupanj invalidnosti pacijenta mogu biti takvi da se operacija apsolutno prikazuje. Dakle, migrenepodobnaya glavobolja od umjerenog intenziteta, rijetko (1-2 puta mjesečno), uznemiravanje pacijenta, ne može biti indikacija za kirurško liječenje, ako je sama operacija nosi rizik za život pacijenta i visokom vjerojatnošću od neurološkog nedostatka. U isto vrijeme tamo AVM (obično ekstra-intro-lubanje ili u vezi s tvrde moždane ovojnice), koji uzrokuju trajnu, gotovo konstantna glavobolja, tvrdoglav jednostavne analgetici. Bol može biti tako intenzivan da ne dopušta pacijentu da izvodi čak i jednostavne radove i zapravo onemogućuje. Neki pacijenti pribjegavaju drogama, dok drugi čine suicidalne pokušaje. U takvim situacijama, rizik čak i složene operacije je opravdan i pacijenti se spremno slažu s njim.

Epileptički napadaji su uzrokovane AVM može varirati ovisno o težini i učestalosti: Mali napadaji odsutnosti ili sumrak svijesti, lokalne zapljene Jackson i razmještene napadajima. Mogu se ponoviti na frekvenciji jednom svakih nekoliko godina i nekoliko puta tijekom dana. Istodobno treba uzeti u obzir socijalnu situaciju pacijenta, njegovu profesiju i njegovu dob. Ako mala rijetke ekvivalenti značajno ne utječe na pacijentovu struke, ne ograničavaju opseg njegove slobode i kvalitete života, od teške i opasne operacije treba izbjegavati. Ali ako rizik od operacije nije visok, onda bi to trebalo poduzeti, jer rizik od rupture AVM ostaje i pored samih napadaja, čak i rijetki, postupno dovode do promjene osobnosti pacijenta, kao i produljene uporabe antikonvulziva. Operacija s visokim stupnjem rizika može se obavljati samo kod pacijenata koji pate od čestih razmještenih epilepsija, što im ne dopušta da čak napuste stan i praktički ih pretvore u invalide.

Teška i opasna su pseudotumor i takta varijante kliničkom tijeku AVMs, jer oni vode, čak i bez krvarenja do invalidnosti pacijenta, tako da rad može biti kontraindicirana samo ako postoji opasnost za život pacijenta ili vjerojatnosti grubljih neuroloških deficita od onih koji su već na raspolaganju. Nekoliko manja opasnost predstavlja prolazni ishemijski napadi, posebno pojedinačne, ali ne treba zaboraviti da je u ovom ostvarenju, protok se može razviti i ishemijski moždani udar. S obzirom na ozbiljnost različitih varijanti kliničkom tijeku AVMs i rizik od mogućih komplikacija prilikom pokušaja njihova radikalna histerektomija, razvili smo jednostavnu metodu utvrđivanja indikacije za operaciju.

Utvrdili smo 4 stupnja ozbiljnosti kliničkog tijeka i 4 stupnja operativnog rizika, ovisno o veličini i položaju AVM.

Ozbiljnost kliničkog tijeka.

1. stupanj - asimptomatski tečaj;
2. stupanj - single epizpripadki, jedan PIMK, rijetke napadaje migrene;
3. stupanj moždanog udara, pseudotorumni tečaj, česte epidemije (često 1 puta mjesečno), ponovljeni PIMC, česti napori migrene;
4. stupanj - apoplektinski tip protoka, karakteriziran jednim ili više spontanih intrakranijalnih krvarenja.

Stupanj operativnog rizika u radikalnoj istrebljivanju AVM.

1. stupanj - AVM male i srednje veličine, kortikalno-subkortikalni, smješten u funkcionalno "tihim" područjima mozga.
2. stupanj - AVM male i srednje veličine, koji se nalaze u funkcionalno važnim područjima mozga i velikog AVM u "tihim" područjima mozga.
3. stupanj - AVM male i srednje veličine, smješten u corpus callosumu, u lateralnim komorama, u hipokampusu i velikom AVM u funkcionalno važnim područjima mozga.
4. stupanj - AVM bilo koje veličine, smješten u bazalnom gangliji, AVM funkcionalno važnih dijelova mozga.

Kako bi se utvrdile naznake za otvorenu kiruršku intervenciju, morate izvesti jednostavnu matematičku akciju: oduzmite pokazatelj stupnja operativnog rizika od ozbiljnosti kliničkog tijeka. A ako je rezultat pozitivan - prikazuje se operacija; Ako se dobije negativan rezultat, operaciju treba biti suzdržana.

Primjer: U slučaju pacijenta K. AVM se manifestira kao neobrađena epipripeda 1-2 puta mjesečno (III stupanj ozbiljnosti). Prema angiografiji AVM do promjera 8 cm nalazi se u srednjim krajevima lijevog vremenskog režnja (IV stupanj operativnog rizika): 3-4 = -1 (rad nije prikazan).

U slučaju dobivanja nula rezultata, treba uzeti u obzir subjektivne čimbenike: odnos pacijenta i rođaka prema operaciji, iskustvu i kvalifikaciji kirurga. Istovremeno, ne smijemo zaboraviti da se 45% malformacija, bez obzira na njihove kliničke manifestacije, može rupturirati. Stoga, kad dobijete nula rezultata, trebali biste se još naginjati na kirurško liječenje. Malformacije, otvorite uklanjanje koja je povezana s rizikom od IV stupnja, bolje je raditi s endovaskularne metode, ali samo ako je klinički tijek AVMs i stupanj operativnog rizika omogućuje da odaberete odgovarajuću strategiju liječenja. Inače, taktike se određuju u akutnom razdoblju AVM. U ovom slučaju, to uzima u obzir težinu pacijenta stanje, veličinu i lokalizaciju intrakranijski hematoma, prisutnost krvi u klijetki mozga, težini dislokacija sindrom, veličinu i položaj samog AVM. Glavno pitanje koje treba riješiti je izbor optimalnog vremena i opsega kirurške intervencije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Izbor terapijskih taktika u akutnom razdoblju raskida arteriovenske malformacije

Terapijske taktika u akutnom arteriovenske malformacije rupture određena je mnogim čimbenicima: veličina i položaj AVM, volumen i lokalizacija intracerebralno krvarenje, razdoblje od trenutka prekida, ozbiljnost stanja, dobi i statusa performansi pacijenta, kirurga iskustvo u obavljanju takvih poslova, opreme za rad i mnogi drugi. U većini slučajeva, na pauzi ABM formirana intracere hematom, koji može biti onemogućeno, a može prodrijeti u ventrikularni sustav ili u subduralnih prostoru. Značajno manje prati AVM jaz subarahnoidnog krvarenja bez stvaranja hematoma. U ovom slučaju terapijska taktika u akutnom razdoblju trebala bi biti samo konzervativna. Kirurško uklanjanje arteriovenske malformacije može se tek nakon 3-4 tjedna, kada je stanje pacijenta je zadovoljavajuća i ACP nestati znakove moždanog edema. U slučaju formiranja intracerebralnog hematoma treba uzeti u obzir volumen, lokalizacija, ozbiljnost dislokacija sindromom i perifocal moždanog edema. Potrebno je procijeniti ozbiljnost stanja pacijenta i ako je teško odrediti uzrok: ako je volumen hematom i mjesto mozga odgovorni za ozbiljnost stanja ili je uzrokovana lokalizaciju krvarenja u funkcionalno važnih centara, a možda i drugih čimbenika. U prvom slučaju pitanje brza intervencija, ali moramo odlučiti o svom vremenu i volumena transakcija. Kirurgiju u hitnim slučajevima se ako ozbiljnosti stanja i uzrokuje progresivno povećava hematom, koji ima volumen od 80 cm3 i kontralateralno medijalni pomicanje struktura mozga više od 8 mm, a deformacija mosta preko spremnika označava početnih simptoma temporomandibularne tentorial hernije. Opseg operacije ovisi o stanju pacijenata, veličini i lokalizaciji same malformacije. Teška stanja pacijenta s bruto kršenje svijesti u dubok san i koma, starije dobi, grube prateće bolesti ne dopuštaju rad u cijelosti. To je jednako nemoguće, ako je eksplodirala arterijsko malformacije srednje ili velike veličine i njegovo uklanjanje treba mnogo sati operacije, duljeg anestezijom i ne isključuje mogućnost transfuzije krvi. U takvim slučajevima, potrebno operacije iz zdravstvenih razloga mora biti izvedena po nižoj razini: samo ukloniti hematom i zaustavlja krvarenje iz vaskularne malformacije. Ako je potrebno i neizvjesnost u pouzdanoj hemostazi, uspostavljen je sustav priljeva i odljeva. Samu malformaciju nije uklonjena. Operacija cijelog vremena ne bi trebala prelaziti jedan sat. Ako je hematom je postala izvor AVM rupture male veličine, može biti uklonjena istovremeno sa hematoma, jer ne značajno komplicirati i produljiti operaciju.

Dakle, kirurgija u hitnim slučajevima s AVM rupture provodi se samo s velikim hematomima, uzrokujući veliku kompresiju i dislokaciju mozga, što prijeti životu pacijenta. U tom slučaju uklanjaju se samo male veličine arteriovenske malformacije zajedno s hematomom, a uklanjanje srednjeg i velikog AVM treba odgoditi 2-3 tjedna dok pacijent ne napusti tešku državu.

U drugim slučajevima, kada je ozbiljnost stanja nije zbog obujma hematoma i lokalizaciju krvarenja u vitalnim strukturama mozga (moždanu komoru, corpus callosum, bazalnih ganglija, ponsa, moždanog debla ili produžene moždine), hitna operacija nije indicirana. Samo s razvojem hidrocefalusa je superpozicija bilateralne ventrikularne drenaže. Rad u slučaju nužde također nije prikazano, ako je volumen hematom manje od 80 cm3, a time i stanje pacijenta, iako ozbiljno, ali stabilno, a ne postoji izravna opasnost za njegov život. U takvim slučajevima AVM se može ukloniti zajedno s hematom u odgođenom razdoblju. Što su veće dimenzije AVM-a i što je teže ukloniti tehnički, kasnije će se izvršiti operacija. Obično ti uvjeti variraju između drugog i četvrtog tjedna od trenutka stanke. Dakle, razbiti AVM u akutnom razdoblju često uzima konzervativne taktike ili hitnu operaciju zbog svojega zdravstvenog stanja po sniženoj razini. Radikalna histerektomija AVM moguće mora biti učinjeno u odgođenom razdoblju (2-4 tjedna).

Intenzivna terapija u akutnom razdoblju rupture arteriovenske malformacije

Pacijenti s težinom I i II stupnja u Huntu i Hessu ne trebaju intenzivnu terapiju. Oni su propisani analgetici, sedativi, antagonisti kalcija, reološki preparati, nootropici. Teže kategorija pacijenata - III, IV i V težini, je potreban za intenzivnu njegu, koji zajedno s općim dogovora (osigurava adekvatno disanje i održavanje stabilnog središnje hemogram) treba sadržavati reološka terapiju, dekongestivi, neyronoprotektornuyu, ispravljanje i redukciju.

Reološka terapija obuhvaća davanje otopine plazme supstitucije (0.9% NaCl, Ringerovu otopinu, plazme, polarizirajući smjesa) reopoliglyukina et al. U malim količinama (200-400 ml po danu) mogu se koristiti izotonične otopine glukoze. Korištenje hipertoničnih otopina glukoze prati povećana metabolička acidoza, stoga se ne preporučuje. Ukupni dnevni volumen intravenozne infuzije trebao bi iznositi 30-40 ml / kg tjelesne težine. Glavni kriterij za izračunavanje ovog volumena je hematokrit. Trebao bi biti unutar 32-36. Kada spontani živčanog krvarenja obično promatraju zadebljanje krvi, povećavajući njegovu viskoznost i zgrušavanja koje dovodi do poteškoća u cirkulaciji krvi u najmanjim krvnim žilama - precapillaries i kapilara, krvnih žila po koagulacije i kapillyarostazu. Reološka terapija ima za cilj spriječiti ili minimizirati ove pojave. Uz hemodilucije provodi disaggregant i antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Anti-edematous terapija uključuje mjere usmjerene na maksimalnu eliminaciju bilo kakvih negativnih utjecaja na mozak. Ovo je prije svega hipoksija. To može biti uzrokovano kršenjem vanjskog disanja ili hemocirkulacijskim poremećajima. Intrakranijalna hipertenzija također sprječava protok krvi kroz cerebralne žile. Doprinosi razvoju edema i intoksikacija zbog raspad nastalih elemenata u krvi, i apsorpcija u krv proizvoda razgradnje, acidoza (uglavnom mliječna i piruvatna kiselina), povišene razine proteolitičke enzime, vazoaktivnih tvari. Stoga je, također, imao hemodilucije eliminira neke navedene negativne faktore (krvnih ugrušaka, povećana viskoznost, mulj-sindrom kapillyarostaz, omamljenosti). Kako bi se uklonila acidoza, dodjeljuje se 4-5% sode, čija se količina izračunava iz baze baze kiseline. Dobro zaštitite neurone od kortikosteroidnih hormona edema (prednisolon, deksametazon, dexazon, itd.). Oni se daju intramuskularno 3-4 puta dnevno. Zato je prednisolon propisan u dozi od 120-150 mg dnevno. Istodobno, krvni tlak može lagano porasti, što je dobro prilagođeno uvođenjem kalcijskih antagonista.

U uvjetima hipoksije, djelotvorna obrana moždanih stanica od edema antihipoksa - lijekova koji inhibiraju brzinu biokemijskih reakcija i time smanjuje potrebu za stanicama kisika. To uključuje: natrij oksibutirat ili GOMK, seduxen, sibazon, natrij tiopental, heksenal. Dnevna doza tiopentalne i heksenalne kiseline može doseći 2 g. Natrij oksibutirat se primjenjuje u dozi od 60 do 80 ml po danu. Posebno su pokazali ove lijekove kod pacijenata s psihotomotorom i razvojem diencefalnog sindroma. U slučajevima prevalencije sindroma mezencefalo-bulbar (niski krvni tlak, hipotenzija mišića, normo ili hipotermija, tip bulb respiratornog zatajenja), antihipokantni spojevi se ne prikazuju.

Budući da svi bolesnici s intrakranijalnim krvarenjem oštro povećavaju aktivnost kallikrein-kinin sustava i proteolitičkih enzima, preporučljivo je propisati inhibitore proteaze. Contrikal, trasilol, gordoks uvode se na fiziološku otopinu Ringerova kapljica na 30-50 tisuća jedinica. Dnevno, tijekom 5 dana. Do tog vremena, aktivacija kallikrein-kinin sustava je smanjena.

Važno u liječenju spontane intrakerebralne krvarenja je imenovanje antagonista kalcija. Blokirajući kalcijeve kanale staničnih membrana, oni štite stanicu od pretjeranog prodiranja kalcijevih iona u njega, što uvijek trese u stanice koje pate od hipoksije i dovode do njihove smrti. Antagonisti kalcija također djeluju na miosite arterija mozga, sprečavaju napredovanje angiospazma, što je vrlo važno kod bolesnika s puknućom malformacija i razvija se kao rezultat kompresije mozga. Koriste se različiti predstavnici ove skupine lijekova: izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, korinfar, itd. Najaktivniji od njih u pogledu patologije mozga je nemotop Bayera (Njemačka). Za razliku od drugih sličnih lijekova, nimotope ima sposobnost prodrijeti u hemato-encefalnu barijeru. U akutnom razdoblju nimotop se primjenjuje intravenozno kapanjem stalno tijekom 5-7 dana. U tu svrhu, nimotope se koristi u 50 ml bočica s 4 mg aktivne tvari. Bolje je upotrijebiti raspršivač za tu svrhu. Brzina primjene kontrolira se pulsom (nimotope usporava brzinu otkucaja srca) i arterijskim pritiskom. Brzom primjenom lijeka može se razviti hipotomija. Arterijski tlak treba održavati na umjerenoj razini hipertenzije (140-160 mm Hg). U prosjeku je jedna boca nimotop razrijeđena u 400 ml fiziološke otopine i ta količina je dovoljna 12-24 sata. Nakon 5-7 dana, ako se stanje pacijenta poboljša, dobiva tabletu nimotol za 1 - 2 tablete četiri puta dnevno.

S obzirom na nootropike i cerebrolysin, glicin bi trebao pratiti očekivana taktika. U akutnom razdoblju rupture, kada živčane stanice pate od hipoksije, a edem kako bi stimulirao njihovu aktivnost je neprikladan. Ovi lijekovi će igrati važnu ulogu u obnavljanju funkcije mozga nakon operacije.

Važno je imenovanje antioksidansa: vitamini A, E, pripravci selena. Uz to, provodi se korektivna terapija s ciljem normalizacije svih indeksa homeostaze. U slučajevima gdje krvarenje nije klasificirano kao nespojivo s životom, takva terapija dovodi do poboljšanja stanja bolesnika s ozbiljnošću III-IV stupnja u roku od 7 do 10 dana, nakon čega se može odlučiti o vremenu radikalne operacije.