Treatment of arteriovenous malformations

S jedne strane, prilično je lako odgovoriti na pitanje koju metodu koristiti za liječenje arteriovenske malformacije, budući da samo kirurška metoda omogućuje pacijentu da se riješi same AVM i komplikacija do kojih ona dovodi. No, s druge strane, često je vrlo teško procijeniti rizik kirurške intervencije i rizik od razvoja tih komplikacija. Stoga je svaki put potrebno uzeti u obzir mnoge čimbenike, čija ukupna procjena može navesti liječnika na aktivno kirurško liječenje ili ga odbiti.

Izbor taktike za liječenje arteriovenskih malformacija

Prije svega, važna je varijanta kliničke manifestacije AVM-a. Ako je pacijent imao barem jedno spontano intrakranijalno krvarenje, konzervativno liječenje može se primijeniti samo u određenoj fazi, ali kirurško liječenje je neizbježno. Pitanje može biti samo u izboru metode operacije, o čemu ćemo raspravljati u nastavku. Druge varijante kliničke manifestacije AVM-a predstavljaju manju opasnost za život pacijenta, ali ne treba zaboraviti da se kod gotovo polovice takvih pacijenata ruptura AVM-a može dogoditi unutar 8-10 godina. Ali čak i bez uzimanja u obzir prijetnje rupture, težina kliničkih manifestacija i stupanj invaliditeta pacijenta mogu biti takvi da operacija postaje apsolutno indicirana. Dakle, glavobolja slična migreni umjerenog intenziteta, koja rijetko (1-2 puta mjesečno) muči pacijenta, ne može biti indikacija za kirurško liječenje ako je sama operacija povezana s rizikom za život pacijenta i velikom vjerojatnošću razvoja neurološkog defekta. Istodobno, postoje AVM-i (obično ekstra-intro-kranijalni ili povezani s dura mater), koji uzrokuju uporne, gotovo stalne glavobolje koje se ne ublažavaju jednostavnim analgeticima. Bol može biti toliko intenzivna da sprječava pacijenta u obavljanju čak i jednostavnih poslova i zapravo ga onesposobljava. Neki pacijenti pribjegavaju lijekovima, dok drugi pokušavaju samoubojstvo. U takvim situacijama, rizik čak i složene operacije je opravdan i pacijenti na nju dragovoljno pristaju.

Epileptički napadaji uzrokovani AVM-ima mogu varirati u težini i učestalosti: blagi napadaji poput odsutnosti ili sumračne svijesti, lokalizirani napadaji Jacksonovog tipa i potpuni napadaji. Mogu se ponavljati s učestalošću jednom u nekoliko godina i nekoliko puta dnevno. U tom slučaju treba uzeti u obzir društveni status, zanimanje i dob pacijenta. Ako blagi rijetki ekvivalenti ne utječu značajno na pacijentovu profesiju, ne ograničavaju njegov stupanj slobode i kvalitetu života, tada treba izbjegavati složenu i opasnu operaciju. Ali ako rizik od operacije nije visok, treba je poduzeti, budući da opasnost od rupture AVM-a ostaje, a osim toga, sami napadaji, čak i rijetki, postupno dovode do promjene osobnosti pacijenta, kao i dugotrajna upotreba antikonvulziva. Operacija visokog rizika može se izvesti samo na pacijentima koji pate od čestih, potpunih epileptičkih napadaja koji im onemogućuju čak i samostalno napuštanje stana i praktički ih pretvaraju u invalide.

Teške i opasne su pseudotumorske i moždano slične varijante kliničkog tijeka AVM-a, budući da dovode do invaliditeta pacijenta čak i bez krvarenja, stoga operacija može biti kontraindicirana samo ako je povezana s rizikom za život pacijenta ili vjerojatnošću razvoja težeg neurološkog deficita od postojećeg. Nešto manje opasne su prolazne cerebrovaskularne inzulte, posebno izolirane, ali ne treba zaboraviti da se s ovom varijantom tijeka može razviti i ishemijski moždani udar. S obzirom na težinu različitih varijanti kliničkog tijeka AVM-a i rizik od mogućih komplikacija pri pokušaju njihove radikalne ekstirpacije, razvili smo jednostavnu metodu za određivanje indikacija za operaciju.

Utvrdili smo 4 stupnja težine kliničkog tijeka i 4 stupnja kirurškog rizika ovisno o veličini i lokaciji AVM-a.

Ozbiljnost kliničkog tijeka.

1. stupanj - asimptomatski tijek;
2. stupanj - izolirani epileptički napadaji, izolirani PIMC, rijetki napadi migrene;
3. stupanj - tijek sličan moždanom udaru, pseudotumorski tijek, česti (više od jednom mjesečno) epileptički napadaji, ponovljeni PIMC, česti perzistentni napadi migrene;
4. stupanj - apoplektični tip tečaja, karakteriziran jednim ili više spontanih intrakranijalnih krvarenja.

Stupanj kirurškog rizika kod radikalne ekstirpacije AVM-a.

1. stupanj - AVM male i srednje veličine, kortikalno-subkortikalni, smješteni u funkcionalno "tihim" područjima mozga.
2. stupanj - mali i srednji AVM-i smješteni u funkcionalno važnim područjima mozga i veliki AVM-i u „tihim“ područjima mozga.
3. stupanj - mali i srednji AVM-i smješteni u corpus callosumu, u lateralnim ventrikulima, u hipokampusu i veliki AVM-i u funkcionalno važnim područjima mozga.
4. stupanj - AVM bilo koje veličine smješten u bazalnim ganglijima, AVM funkcionalno važnih dijelova mozga.

Kako bi se odredile indikacije za otvorenu operaciju, potrebno je izvršiti jednostavnu matematičku operaciju: od pokazatelja težine kliničkog tijeka oduzeti stupanj kirurškog rizika. Ako je rezultat pozitivan, operacija je indicirana; ako je rezultat negativan, operaciju treba izbjegavati.

Primjer: Pacijent K. ima AVM koji se manifestira potpunim epileptičkim napadajima 1-2 puta mjesečno (težina III. stupnja). Prema angiografiji, AVM je promjera do 8 cm i nalazi se u mediobazalnim regijama lijevog temporalnog režnja (kirurški rizik IV. stupnja): 3-4=-1 (operacija nije indicirana).

U slučaju nultog rezultata, treba uzeti u obzir subjektivne čimbenike: spremnost pacijenta i rodbine na operaciju, iskustvo i kvalifikacije kirurga. Ne treba zaboraviti da 45% malformacija, bez obzira na njihovu kliničku manifestaciju, može puknuti. Stoga, ako se dobije nulti rezultat, ipak treba razmotriti kirurško liječenje. Malformacije, čije je otvoreno uklanjanje povezano s rizikom IV stupnja, najbolje je operirati endovaskularno, ali samo ako klinički tijek AVM-a i stupanj kirurškog rizika omogućuju odabir adekvatne taktike liječenja. U suprotnom, određuje se taktika u akutnom razdoblju AVM-a. U tom slučaju uzima se u obzir težina pacijentovog stanja, volumen i lokalizacija intrakranijalnog hematoma, prisutnost krvi u moždanim ventrikulima, težina dislokacijskog sindroma, veličina i lokalizacija same AVM-e. Glavno pitanje koje treba riješiti je izbor optimalnog vremena i opsega kirurške intervencije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izbor taktike liječenja u akutnom razdoblju rupture arteriovenske malformacije

Taktiku liječenja u akutnom razdoblju rupture arteriovenske malformacije određuju mnogi čimbenici: veličina i lokacija AVM-a, volumen i lokacija intracerebralnog krvarenja, vrijeme od rupture, težina pacijentovog stanja, dob i somatski status, iskustvo kirurga u izvođenju takvih operacija, oprema operacijske sale i mnogi drugi. U velikoj većini slučajeva, rupture ABM-a rezultiraju stvaranjem intracerebralnih hematoma, koji mogu biti ograničeni ili mogu prodrijeti u ventrikularni sustav ili subduralni prostor. Mnogo rjeđe, rupturu AVM prati subarahnoidno krvarenje bez stvaranja hematoma. U ovom slučaju, taktika liječenja u akutnom razdoblju treba biti samo konzervativna. Kirurško uklanjanje arteriovenske malformacije može se provesti tek nakon 3-4 tjedna, kada pacijentovo stanje postane zadovoljavajuće i nestanu znakovi cerebralnog edema prema ACT-u. U slučaju stvaranja intracerebralnog hematoma, treba uzeti u obzir njegov volumen, lokalizaciju, težinu dislokacijskog sindroma i perifokalni cerebralni edem. Potrebno je procijeniti težinu pacijentovog stanja i, ako je teško, utvrditi uzrok: određuju li volumen hematoma i dislokacija mozga težinu stanja ili je ono uzrokovano lokalizacijom krvarenja u funkcionalno važnim centrima, te eventualno drugim razlozima. U prvom slučaju postavlja se pitanje kirurške intervencije, ali je potrebno odrediti vrijeme njezine provedbe i opseg operacije. Hitno kirurško liječenje provodi se ako težina stanja progresivno raste i uzrokovana je hematomom volumena većeg od 80 cm3 i kontralateralnim pomakom središnjih struktura mozga za više od 8 mm, a deformacija ovojne pontinske cisterne ukazuje na početne znakove temporotentorijalne hernijacije. Opseg operacije ovisi o pacijentovom stanju, veličini i lokalizaciji same malformacije. Teško stanje pacijenta s teškim oštećenjem svijesti do stupora i kome, starija dob, teška istodobna patologija ne dopuštaju izvođenje operacije u cijelosti. Također je nemoguće ako je došlo do rupture srednje ili velike arteriovenske malformacije i njezino uklanjanje zahtijeva višesatnu operaciju, produljenu anesteziju, a ne može se isključiti ni mogućnost transfuzije krvi. U takvim slučajevima, potrebnu operaciju za vitalne indikacije treba izvesti u smanjenom volumenu: uklanja se samo hematom i zaustavlja se krvarenje iz žila malformacije. Ako je potrebno i postoji nesigurnost u pouzdanu hemostazu, ugrađuje se sustav dovoda i odvoda. Sama malformacija se ne uklanja. Cijela operacija ne smije trajati dulje od jednog sata. Ako je izvor hematoma bila ruptura male AVM,Može se ukloniti istovremeno s hematomom, budući da to neće značajno zakomplicirati ili produžiti operaciju.

Dakle, hitna operacija rupture AVM-a izvodi se samo kod velikih hematoma koji uzrokuju tešku kompresiju i dislokaciju mozga, što ugrožava život pacijenta. U tom slučaju, zajedno s hematomom uklanja se samo mala arteriovenska malformacija, a uklanjanje srednjih i velikih AVM-a treba odgoditi za 2-3 tjedna, dok se pacijent ne oporavi od teškog stanja.

U drugim slučajevima, kada težinu stanja ne određuje volumen hematoma, već lokalizacija krvarenja u vitalnim strukturama mozga (moždana klijetka, corpus callosum, bazalni gangliji, pons, moždani pedunkuli ili produžena moždina), hitna operacija nije indicirana. Samo u slučaju razvoja hidrocefalusa izvodi se bilateralna ventrikularna drenaža. Hitna operacija također nije indicirana ako je volumen hematoma manji od 80 cm3, a stanje pacijenta, iako ozbiljno, je stabilno i ne postoji izravna prijetnja njegovom životu. U takvim slučajevima, AVM se može ukloniti zajedno s hematomom u odgođenom razdoblju. Što je AVM veći i što je njegovo uklanjanje tehnički teže, to kasnije treba izvesti operaciju. Obično se ta razdoblja kreću između drugog i četvrtog tjedna od trenutka rupture. Stoga se u slučaju rupture AVM-a u akutnom razdoblju češće poduzimaju konzervativne taktike ili hitna operacija za vitalne indikacije u smanjenom volumenu. Radikalnu ekstirpaciju AVM treba provesti u odgođenom razdoblju (nakon 2-4 tjedna), ako je moguće.

Intenzivna njega u akutnom razdoblju rupture arteriovenske malformacije

Pacijenti s težinom stanja I i II stupnja prema Huntu i Hessu ne zahtijevaju intenzivnu njegu. Propisuju im se analgetici, sedativi, antagonisti kalcija, reološki lijekovi, nootropici. Teža kategorija pacijenata - III, IV i V stupnja težine, zahtijeva intenzivnu njegu koja, uz opće mjere (osiguravanje adekvatnog disanja i održavanje stabilnog centralnog hemograma), treba uključivati reološku terapiju, antiedematoznu, neuroprotektivnu, korektivnu i restorativnu.

Reološka terapija uključuje uvođenje otopina koje zamjenjuju plazmu (0,9% otopina NaCl, Ringerova otopina, plazma, polarizacijska smjesa), reopoliglucina itd. Izotonična otopina glukoze može se koristiti u malim količinama (200-400 ml dnevno). Primjena hipertoničnih otopina glukoze prati porast metaboličke acidoze, stoga se ne preporučuje. Ukupni dnevni volumen intravenske infuzije trebao bi biti 30-40 ml/kg težine. Glavni kriterij za izračun ovog volumena je hematokrit. Trebao bi biti unutar 32-36. Kod spontanih intrakranijalnih krvarenja, u pravilu, dolazi do zgušnjavanja krvi, povećanja njezine viskoznosti i koagulabilnosti, što dovodi do poteškoća u hemocirkulaciji u najmanjim žilama - prekapilarima i kapilarama, mikrovaskularne koagulacije i kapilarne staze. Reološka terapija usmjerena je na sprječavanje ili minimiziranje ovih pojava. Uz hemodiluciju provodi se antitrombocitna i antikoagulantna terapija (trental, sermion, heparin, fraksiparin). Terapija protiv edema uključuje mjere usmjerene na maksimalno uklanjanje bilo kakvih negativnih učinaka na mozak. To je, prije svega, hipoksija. Može biti uzrokovana i poremećajima vanjskog disanja i hemocirkulacijskim poremećajima. Intrakranijalna hipertenzija također komplicira protok krvi kroz moždane žile. Doprinosi razvoju edema i intoksikacije zbog razgradnje krvnih stanica i apsorpcije produkata te razgradnje u krv, acidoze (uglavnom mliječne i piruvične kiseline), povećanja razine proteolitičkih enzima, vazoaktivnih tvari. Stoga, sama hemodilucija eliminira neke od navedenih negativnih čimbenika (zgušnjavanje krvi, povećana viskoznost, sindrom mulja, kapilarna staza, intoksikacija). Za uklanjanje acidoze propisuje se 4-5%-tna soda, čija se količina izračunava na temelju acidobazne ravnoteže. Kortikosteroidni hormoni (prednizolon, deksametazon, deksazon itd.) dobro štite neurone od edema. Primjenjuju se intramuskularno 3-4 puta dnevno. Dakle, prednizolon se propisuje u dozi od 120-150 mg dnevno. U ovom slučaju, arterijski tlak može se neznatno povećati, što se dobro korigira uvođenjem antagonista kalcija.

U hipoksičnim uvjetima, antihipoksanti učinkovito štite moždane stanice od edema. To su lijekovi koji usporavaju brzinu biokemijskih reakcija, čime smanjuju potrebu stanica za kisikom. To uključuje natrijev oksibutirat ili GOMC, seduksen, sibazon, natrijev tiopental i heksenal. Dnevna doza tiopentala i heksenala može doseći 2 g. Natrijev oksibutirat se primjenjuje u dozi od 60-80 ml dnevno. Ovi lijekovi su posebno indicirani za pacijente s psihomotornom agitacijom i s razvojem diencefaličnog sindroma. U slučajevima prevalencije mezencefalobulbarnog sindroma (nizak krvni tlak, mišićna hipotonija, normo- ili hipotermija, bulbarni tip respiratornog zatajenja), antihipoksanti nisu indicirani.

Budući da svi pacijenti s intrakranijalnim krvarenjem imaju nagli porast aktivnosti kalikrein-kininskog sustava i proteolitičkih enzima, preporučljivo je propisati inhibitore proteaze. Contrycal, trasylol, gordox primjenjuju se u Ringerovoj fiziološkoj otopini kap po kap, 30-50 tisuća jedinica dnevno, tijekom 5 dana. Do tog vremena, aktivacija kalikrein-kininskog sustava se smanjuje.

Antagonisti kalcija važni su u liječenju spontanih intracerebralnih krvarenja. Blokiranjem kalcijevih kanala u staničnim membranama štite stanicu od prekomjernog prodiranja kalcijevih iona, koji uvijek jure u stanice koje pate od hipoksije i dovode do njihove smrti. Antagonisti kalcija također, djelujući na miocite moždanih arterija, sprječavaju napredovanje angiospazma, što je vrlo važno kod pacijenata s rupturiranim malformacijama i rezultirajućom kompresijom mozga. Koriste se različiti predstavnici ove skupine lijekova - izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, korinfar itd. Najaktivniji od njih u odnosu na patologiju mozga je nimotop tvrtke Bayer (Njemačka). Za razliku od drugih sličnih lijekova, nimotop ima sposobnost prodiranja u krvno-moždanu barijeru. U akutnom razdoblju, nimotop se primjenjuje intravenski kapanjem kontinuirano tijekom 5-7 dana. U tu svrhu, nimotop se koristi u bočicama od 50 ml koje sadrže 4 mg aktivne tvari. Za tu svrhu je bolje koristiti dozator. Brzina primjene kontrolira se pulsom (nimotop usporava otkucaje srca) i arterijskim tlakom. Brzom primjenom lijeka može se razviti hipotenzija. Arterijski tlak treba održavati na razini umjerene hipertenzije (140-160 mm Hg). U prosjeku se jedna bočica nimotopa razrijedi u 400 ml fiziološke otopine i ta je količina dovoljna za 12-24 sata. Nakon 5-7 dana, ako se stanje pacijenta poboljša, propisuju mu se tablete nimotola 1-2 tablete četiri puta dnevno.

Što se tiče nootropika i cerebrolizina, glicina, treba slijediti pristup "pričekaj i vidi". U akutnom razdoblju rupture, kada živčane stanice pate od hipoksije i edema, poticanje njihove aktivnosti je neprikladno. Ovi lijekovi će igrati važnu ulogu u obnavljanju funkcije mozga nakon operacije.

Važno je propisati antioksidanse: vitamine A, E, pripravke selena. Uz to se provodi korektivna terapija usmjerena na normalizaciju svih pokazatelja homeostaze. U slučajevima kada krvarenje nije klasificirano kao nekompatibilno sa životom, takva terapija dovodi do poboljšanja stanja pacijenata s težinom III-IV stupnja za 7-10 dana, nakon čega se može odlučiti o vremenu radikalne operacije.