Liječenje bolova u leđima: strategije za terapiju lijekovima

Liječnik opće prakse godišnje pregleda 20 od 1000 ljudi zbog bolova u leđima, od kojih 10-15% mora biti hospitalizirano. A manje od 10% hospitaliziranih osoba dobiva ponudu za operaciju leđa.

Bol u leđima izuzetno je čest simptom koji u nekom trenutku života pogađa 80% stanovništva zapadne Europe. Od svakih 1000 industrijskih radnika, njih 50 svake godine ne može raditi zbog bolova u leđima u nekom trenutku života. U Ujedinjenom Kraljevstvu svake se godine zbog bolova u leđima izgubi 11,5 milijuna radnih dana.

U većini slučajeva bol u leđima prolazi sama od sebe: od onih koji se obrate liječniku opće prakse, 70% osjeti poboljšanje unutar 3 tjedna, 90% unutar 6 tjedana, a to ne ovisi o liječenju koje pacijent prima. Međutim, treba imati na umu da bol u leđima može biti i manifestacija ozbiljne bolesti - malignog tumora, lokalne infekcije, kompresije leđne moždine ili konjskog repa, i, naravno, takvi slučajevi moraju se brzo dijagnosticirati. Starija dob pacijenta prisiljava nas da ozbiljnije shvatimo pritužbe na bolove u leđima. Tako je, prema jednoj studiji, među pacijentima u dobi od 20 do 55 godina koji se žale na bolove u leđima, samo 3% dijagnosticirano s takozvanom spinalnom patologijom (tumor, infekcija, upalna bolest), u usporedbi s 11% kod osoba mlađih od 20 godina i 19% kod osoba starijih od 55 godina.

Tretmani za bolove u leđima uključuju:

• liječenje akutne boli u leđima;
• mirovanje u krevetu i vježbanje;
• fizički čimbenici;
• lijekovi;
• fizioterapija i postupci;
• kirurška intervencija;
• trening za prevenciju bolova u leđima.

Liječenje bolova u leđima prvenstveno ovisi o prirodi osnovne bolesti. Podijeljeno je na nediferenciranu i diferenciranu terapiju.

Nediferencirana terapija usmjerena je na smanjenje sindroma boli ili reakcija pacijenta na bol i uklanjanje vegetativnih reakcija. Uključuje: mirovanje u krevetu dok se bol ne smanji; lokalnu suhu toplinu; sredstva koja odvlače reflekse (senf flasteri, kupe, masti); terapiju vježbanjem, masažu, vitaminsku terapiju, fizioterapiju, refleksologiju, korekciju psihološkog statusa.

Važnost laboratorijskih testova u diferencijalnoj dijagnozi bolova u leđima

Odstupanja	Moguće bolesti
Povećana sedimentacija eritrocita (ESR)	Spondiloartritis, reumatska polimialgija, maligni tumori, tuberkuloza, osteomijelitis, apsces
Povećana aktivnost alkalne fosfataze	Koštane metastaze, Pagetova bolest, osteomalacija, primarni hiperparatireoidizam
Patološki vrh na elektroferogramu serumskih proteina	Mijelomska bolest
Pozitivna krvna kultura	Sepsa s razvojem osteomijelitisa ili apscesa
Detekcija specifičnog antigena prostate	Rak prostate
Detekcija HLA-B27	Spondiloartritis
Promjene u testovima urina	Bolesti bubrega (kamenci, tumori, pijelonefritis), Reiterova bolest
Pozitivni tuberkulinski testovi	Tuberkuloza kostiju ili leđne moždine

Diferencirano liječenje bolova u leđima vertebrogene prirode ovisi o njihovim patogenetskim mehanizmima. Kompleksna patogenetska terapija usmjerena je na zahvaćeni segment, uklanjanje mišićno-toničnih manifestacija i miogenih okidačkih zona, žarišta neuromio-osteofibroze, visceralnih žarišta iritacije, autoalergijske procese.

Osim toga, liječenje treba diferencirati ovisno o fazi bolesti. U početnim fazama ili tijekom pogoršanja, liječenje je usmjereno na smanjenje, a zatim i potpuno uklanjanje sindroma boli, značajnu ulogu u tome imaju imobilizacija, dekongestivni lijekovi, desenzibilizirajući lijekovi, antispazmodici, terapijske blokade lijekovima, posebne vrste masaže, vitaminska terapija (neuroRubin). Glavno mjesto zauzimaju nesteroidni protuupalni lijekovi (lokalno - gelovi, masti; oralno i parenteralno - diklak) i mišićni relaksanti - tolperizon hidroklorid (midokalm) intramuskularno 100 mg (1 ml) 2 puta dnevno. Nakon parenteralne primjene, propisuje se 150 mg midokalma 3 puta dnevno oralno.

Diferencijalna dijagnoza bolova u leđima

Znakovi	Grupe razloga
	Mehanički	Upalni	Meko tkivo	Fokalni infiltrativni
Start	Promjenjivo, često akutno	Subakutni	Subakutni	Postupno
Lokalizacija	Difuzno	Difuzno	Difuzno	Žarišno
Simetrija procesa	Jednostrano	Najčešće bilateralno	Generalizirano	Jednostrana ili srednja linija
Intenzitet	Varijabla	Umjereno	Umjereno	Izraženo
Neurološki simptomi	Karakteristično	Ne	Ne	Obično ne
Jutarnja ukočenost	Do 30 minuta	Više od 30 minuta	Varijabla	Ne
Reakcija na bol u mirovanju	Slabljenje	Dobitak	Varijabla	Ne (bol je stalna)
Reakcija na bol prilikom tjelesne aktivnosti	Dobitak	Slabljenje	Varijabla	Ne (bol je stalna)
Bol noću	Slabo, ovisi o poziciji	Umjereno	Umjereno	Snažno
Sistemske manifestacije	Ne	Karakteristično	Ne	Moguće
Moguće bolesti	Osteohondroza, hernija/oštećenje diska, prijelom kralješka, spondilolisteza	Spondiloartritis, reumatska polimialgija	Fibromialgija, miofascijalni sindrom, istegnuće mišićno-ligamentnog tkiva	Tumor, infekcija kostiju ili mekih tkiva

Nakon dolaska u stacionarnu fazu i fazu regresije, vodeću važnost dobivaju druge metode, od kojih se većina odnosi na fizioterapiju: manualna terapija, istezanje, trakcijska terapija, masaža, razne metode elektroterapije, akupunktura, lokalna anestezija, terapijska gimnastika, razni rehabilitacijski programi: dozirana tjelesna i racionalna motorička aktivnost, podučavanje pacijenta novom, individualno odabranom motoričkom režimu, korištenje zavoja, korištenje uložaka za ravna stopala. Sve se one koriste u liječenju sličnih bolesti, a koju od njih treba preferirati odlučuje liječnik i on bira metodu u kojoj je bolji.

U različitim fazama liječenja propisuju se sredstva za resorpciju i stimulansi regeneracije, hondroprotektori (teraflex). Mnogi autori preporučuju korištenje antidepresiva tijekom cijelog liječenja, bez obzira na kliničke manifestacije depresije.

Pogreške: korištenje neučinkovitog liječenja; neadekvatno korištenje vremena pri radu s pacijentom; opioidi.

Pitanje kirurške intervencije u svakom konkretnom slučaju odlučuje se zajednički s liječnicima različitih specijalnosti: kardiologom, neurologom, reumatologom, ortopedom i neurokirurgom.

Indikacije za kirurško liječenje neuroloških komplikacija dijele se na apsolutne i relativne. Apsolutne indikacije za kiruršku intervenciju uključuju: akutnu kompresiju konjskog repa ili leđne moždine, ireponibilnu herniju s potpunim likvorodinamskim i mijelografskim blokom. Relativne indikacije uključuju jednostranu ili obostranu bol koja ne reagira na konzervativnu terapiju i dovodi do invaliditeta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Znakovi koji mogu ukazivati na prognostički tešku patologiju

Bol uzrokovana tjelesnom aktivnošću i koja nestaje nakon odmora rijetko je maligna i obrnuto. Naizmjenični ili bilateralni išijas, osobito ako je popraćen senzornim simptomima ili slabošću u donjim udovima ili stopalima, ukazuje na leziju konjskog repa (poremećaj mokrenja također to podržava).

Simptomi anksioznosti mogu uključivati i bolom uzrokovano ograničenje pokretljivosti lumbalne kralježnice u svim smjerovima, lokaliziranu osjetljivost kostiju na palpaciju, bilateralni neurološki "ispad", neurološke promjene koje odgovaraju razinama nekoliko korijena kralježnice odjednom (osobito ako su uključeni sakralni živci), bilateralne simptome napetosti korijena kralježnice (na primjer, prema simptomu podizanja ispružene noge). Ubrzanje ESR-a (više od 25 mm/h) prilično je vrijedan probirni test za različite ozbiljne patologije.

Pacijente za koje se sumnja da imaju kompresiju leđne moždine ili caude equine ili imaju pogoršanje jednostranih simptoma treba odmah uputiti specijalistu, a pacijente za koje se sumnja da imaju rak ili infekciju treba bez odgađanja uputiti specijalistu.

Liječenje "mehaničke" boli u leđima

Većina ljudi s bolovima u leđima liječi se konzervativno. Pacijenti bi trebali mirovati, ležati u vodoravnom položaju ili s blago ispravljenim leđima, po mogućnosti na tvrdom madracu (ispod madraca može se postaviti daska). Potrebno je izbjegavati naprezanje leđa: pacijent bi trebao pažljivo ustati iz kreveta, ne bi se trebao savijati prema naprijed, savijati, istezati prema gore, sjediti na niskim stolicama. Analgetici će pomoći u prekidu začaranog kruga - bol u mišićima - grč: na primjer, paracetamol do 4 g/dan oralno, NSAID-i, poput naproksena 250 mg svakih 8 sati oralno nakon obroka, ali u akutnim fazama mogu biti potrebni opioidi. Toplina također pomaže. Ako spastična kontrakcija mišića potraje, tada je potrebno razmotriti primjenu diazepama 2 mg svakih 8 sati oralno. Fizioterapija koja se koristi u akutnoj fazi bolesti može smanjiti bol i grč mišića. Pacijentu koji se oporavlja treba dati upute kako ustati i koje fizičke vježbe treba raditi za jačanje mišića leđa. Mnogi pacijenti radije traže pomoć od specijalista za koštanu patologiju ili kiropraktičara, ali obično koriste iste metode liječenja kao i fizioterapeuti. Posebna opažanja pokazuju da manualna terapija može ublažiti jaku bol, ali učinak je obično kratkotrajan. Ako bol ne nestane nakon 2 tjedna, tada je potrebno razmotriti rendgenski pregled, epiduralnu anesteziju ili korzet. Kasnije, ako bol i dalje traje, možda će biti potrebno konzultirati se sa specijalistom kako bi se razjasnila dijagnoza, povećala učinkovitost mjera liječenja i kako bi se osjećali sigurni u vlastite postupke.

Piogena infekcija

Ponekad je prilično teško postaviti dijagnozu ove vrste, budući da možda nema uobičajenih znakova infekcije (vrućica, lokalna osjetljivost na palpaciju, leukocitoza periferne krvi), ali je ESR često povišen. Piogena infekcija može biti sekundarna primarnom septičkom fokusu. Spazam mišića uzrokuje bol i ograničenje bilo kakvog pokreta. Oko polovice ovih infekcija uzrokuje stafilokok, ali mogu ga uzrokovati i Proteus, E. coli, Salmonella typhi i Mycobacterium tuberculosis. Rendgenske snimke kralježnice otkrivaju razrjeđivanje ili eroziju kosti, sužavanje interartikularnog prostora (u jednom ili drugom zglobu) i ponekad stvaranje nove kosti ispod ligamenta. Skeniranje kostiju tehnecijem ima najveću dijagnostičku vrijednost za ovu patologiju. Liječenje: kao i kod osteomijelitisa, plus mirovanje u krevetu, nošenje korzeta ili gipsane "jakne".

Tuberkuloza kralježnice

Trenutno je ova bolest prilično rijetka u zapadnoj Europi. Češće su pogođeni mladi ljudi. Prisutna je bol i ograničenje svih pokreta u leđima. SE je obično povišena. U tom slučaju može doći do apscesa i kompresije leđne moždine. Intervertebralni diskovi su zahvaćeni izolirano ili uz zahvaćanje kralježaka i s desne i s lijeve strane, obično je prvo zahvaćen prednji rub kralješka. Rendgenske snimke pokazuju suženje zahvaćenih diskova i lokalnu osteoporozu kralježaka, kasnije se otkriva destrukcija kostiju, što potom dovodi do klinastog prijeloma kralješka. Ako je zahvaćena torakalna kralježnica, na rendgenskoj snimci mogu biti vidljivi paravertebralni (paravertebralni) apscesi, a kifoza se također otkriva tijekom pregleda pacijenta. U slučaju oštećenja donjih torakalnih ili lumbalnih regija, apscesi se mogu formirati na stranama lumbalnog mišića (psoas apsces) ili u ilijačnoj jami. Liječenje: kemoterapija protiv tuberkuloze uz istovremeno drenažu apscesa.

Prolaps (izbočenje) diska u središnjem smjeru

Potreba za hitnom neurokirurškom intervencijom treba se razmotriti u prisutnosti bilateralnog išijasa, perinealne ili sedlaste anestezije te poremećene funkcije stolice i mjehura.

Hitna dekompresija je neophodna kako bi se spriječila paraliza obje noge.

Terapija lijekovima za bolove u leđima treba biti kombinirana, uzimajući u obzir doprinos nociceptivnih, neuropatskih i psihogenih komponenti; drugim riječima, od najveće je važnosti ne samo procijeniti strukturne promjene u kralježnici, već i identificirati vodeće patofiziološke mehanizme boli. U praktičnom smislu, preporučljivo je razmotriti strategije diferencirane farmakoterapije ovisno o strukturnim promjenama, patofiziologiji boli, mehanizmima i ciljevima djelovanja lijekova te metodama njihove upotrebe.

Strategija terapije lijekovima ovisno o strukturnim promjenama

• Potrebno je razjasniti je li neuropatska bol uzrokovana prolaznom kompresijom korijena i njegovim oticanjem, što se manifestira kao periodična bol, ili stalnom kompresijom. Kod prolazne kompresije preporučljivo je propisati lokalni anestetik (lidokainske ploče), opioidni analgetik i NSAID-e. Kod stalne kompresije korijena živca, najučinkovitije su lidokainske ploče, triciklički antidepresivi i antikonvulzivi.
• NSAID-i su učinkoviti kod upale tkiva koje okružuje intervertebralni disk i kod fasetnog sindroma. Istovremeno, NSAID-i su neučinkoviti kod upale unutarnjih dijelova intervertebralnog diska, budući da praktički ne prodiru iz krvi u te dijelove (prikladno je podsjetiti da u intervertebralnom disku nema krvnih žila, kao ni u drugim hrskavičnim tkivima). U ovom slučaju, najbolji izbor može biti opioidni analgetik koji utječe na središnje mehanizme boli. U slučaju prijeloma kralježaka ili tijekom procesa oporavka nakon kirurških operacija, nepoželjno je propisivati NSAID-e, jer inhibiraju stvaranje koštanog tkiva.

Strategija terapije lijekovima temeljena na patofiziologiji boli

Analiza patofizioloških mehanizama omogućuje precizniji odabir lijekova.

• Ako postoji očita upalna komponenta, treba preporučiti NSAID-ove. U slučaju alodinije indicirani su flasteri s lidokainom, antikonvulzivi i antidepresivi. Isti lijekovi mogu se propisati za simpatičku bol.
• Za lokalnu mišićnu hipertoničnost, mišićni relaksanti su učinkoviti; za miofascijalni bolni sindrom, lokalne injekcije lokalnih anestetika u okidačke točke su učinkovite.
• Stalnom aktivacijom NMDA receptora, GABA-posredovana inhibicija je poremećena. Stoga, GABA-ergični lijekovi mogu potencijalno biti učinkoviti u ublažavanju boli. Među antikonvulzivima, takvi lijekovi uključuju topiramat i, do određene mjere, gabapentin. U ovu skupinu može se uvrstiti i baklofen, koji ima GABA-ergični učinak na razini kralježnice.

Strategija terapije lijekovima temeljena na mehanizmima djelovanja lijekova

• NSAID-i i opioidi su učinkovitiji u perifernim lezijama jer prvi djeluju na kaskadu proinflamatornih reakcija, dok drugi mogu smanjiti oslobađanje supstance P.
• Kao što je već spomenuto, antikonvulzivi mogu biti korisni ako su zahvaćene neuronske strukture izvan neposredne zone lezije. Opioidi su najaktivniji u stražnjim rogovima leđne moždine, ali treba imati na umu da se može razviti tolerancija, posredovana aktivacijom NMDA receptora. Kako bi se spriječio razvoj tolerancije na opioide, mogu se koristiti triciklički antidepresivi u malim dozama, koji djelomično blokiraju NMDA receptore.
• Agonisti GABA receptora mogu se preporučiti kod povećane anksioznosti i poremećaja spavanja (benzodiazepini, zolpidem). Depresija i anksioznost su stalni "pratitelji" kronične boli, a za njihovo ublažavanje mogu se koristiti antidepresivi (sertralin, escitalopram, venlafaksin imaju najbolji sigurnosni profil).

Strategija terapije lijekovima uzimajući u obzir različite puteve primjene lijekova

Većina lijekova protiv bolova primjenjuje se oralno. Međutim, to je često povezano s rizikom od sistemskih nuspojava, uključujući one iz središnjeg živčanog sustava. U tom smislu, lijekovi koji se primjenjuju lokalno (na primjer, flasteri s lidokainom) imaju prednost. Druga obećavajuća metoda je upotreba transdermalnih sustava s opioidnim analgetikom (posebno s fentanilom), koji omogućuju sporu opskrbu lijekom tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Intramuskularna i intravenska primjena lijekova obično se preporučuje pacijentima u bolnici. Ponekad se intratekalne pumpe implantiraju za kontinuiranu infuziju baklofena i/ili opioidnih analgetika u malim dozama. To pomaže u izbjegavanju neželjenih nuspojava, ali sama implantacija pumpe je kirurški zahvat i može biti popraćena komplikacijama. Zaključno, treba napomenuti da je trenutno glavni princip terapije lijekovima za bolove u leđima racionalna polifarmakoterapija. Nije uvijek moguće ublažiti bol samo jednim lijekom. Prilikom propisivanja lijekova važno je održavati ravnotežu između njihove učinkovitosti i rizika od nuspojava, a u kombiniranoj terapiji uzeti u obzir mogućnost njihove interakcije.