Liječenje bolova u leđima: strategije terapije lijekovima

O bolnim osjećajima u leđima, liječnik opće prakse godišnje konzultira 20 osoba od 1000, od kojih 10-15% mora biti hospitalizirano. I manje od 10% onih koji su hospitalizirani nude kirurško liječenje bolova u leđima.

Bol u leđima je iznimno široko rasprostranjen simptom koji se pojavljuje u 80% stanovništva zapadne Europe u bilo kojem životnom razdoblju. Od 1.000 industrijskih radnika, 50 godina je onesposobljeno zbog bolova u leđima u jednom ili drugom trenutku. U Velikoj Britaniji, zbog ove patologije, izgubljeno je 11,5 milijuna radnih dana svake godine.

U većini slučajeva bol u leđima su se: broj pacijenata koji traže opće prakse, 70% poboljšanje javlja nakon 3 tjedna, 90% - nakon 6 tjedana, a to je neovisno o tretmanu primio pacijenata. Ipak, treba zapamtiti da je bol u leđima može biti manifestacija teške bolesti - rak, lokalne infekcije, kompresije leđne moždine ili Cauda equina, i, naravno, takve slučajeve treba brzo dijagnoza. Starost starijih bolesnika uzrokuje ozbiljnije rješavanje pritužbi na bol u leđima. Tako, prema jednom istraživanju, kod pacijenata u dobi od 20 do 55 godina, koji su se žalili na bol u leđima, tzv leđne patologija pronađen je samo 3% (tumora, infekcije, upalne bolesti), u usporedbi s 11% mlađih od 20 godina i 19% u osoba starije od 55 godina.

Liječenje bolova u leđima uključuje:

• liječenje akutne boli u leđima;
• ležaj i vježbanje;
• fizički čimbenici;
• medicinski pripravci;
• fizioterapija i postupci;
• kirurška intervencija;
• trening u sprečavanju bolova u leđima.

Liječenje bolova u leđima ponajprije ovisi o prirodi osnovne bolesti. Podijeljen je na nediferenciranu i diferenciranu terapiju.

Nerazrijeđena terapija ima za cilj smanjenje sindroma boli ili reakcije pacijenata na bol i uklanjanje vegetativnih reakcija. To uključuje: pridržavanje kreveta za spavanje dok se bol ne smanji; suhe topline lokalno; refleksno-distracting agenti (senf, limenke, masti); LFK, masaža, vitaminska terapija, fizioterapija, refleksologija, korekcija psihološkog statusa.

Važnost laboratorijskih studija u diferencijalnoj dijagnozi bolova u leđima

Odstupanja	Moguće bolesti
Povećana ESR	Spondiloartritis, reumatska polimijalgija, maligni tumori, tuberkuloza, osteomijelitis, apsces
Povećanje aktivnosti alkalne fosfataze	Metastaze u kosti, Pagetova bolest, osteomalazija, primarni hiperparatiroidizam
Patološki maksimum na elektroforemramu proteina sirutke	Bolest mijeloma
Pozitivna kultura krvi	Sepsis s osteomijelitisom ili razvojem apscesa
Otkrivanje prostatskog specifičnog antigena	Rak prostate
Identifikacija HLA-B27	Spondiloartritы
Promjene u analizi urina	Bolest bubrega (kamenje, oticanje, pijelonefritis), Reiterova bolest
Pozitivni test tuberkulina	Tuberkuloza kostiju ili leđne moždine

Diferencirano liječenje vertebrogenog karaktera kralježnice ovisi o njihovim patogenetskim mehanizmima. Kompleks patomehanizam terapija usmjerena na bolesnom dijelu, eliminira mišićno-tonik manifestacije i miogenih okidač zone, neurom-osteofibrosis lezije, iritaciju visceralne lezije, autoimune procese.

Osim toga, liječenje treba razlikovati ovisno o fazi bolesti. U početnim fazama ili pogoršanje cilj liječenja smanjiti, a zatim potpuno uklanjanje bolnog sindroma, značajnu ulogu pripada imobilizacijom protuupalno, desenzibilizacije, grčeva, sredstva za terapijske lijekove blokade, posebne vrste masaže, vitamina (neyrorubin). Glavno mjesto zauzimaju nesteroidnih protuupalnih lijekova (tematska - gelovi, masti, oralno i parenteralno - diklak) i relaksaciju mišića - tolperison hidroklorid (Mydocalmum) / m do 100 mg (1 ml) 2 puta / dan. Nakon parenteralne primjene odrediti midokalma 150 mg 3 puta / dan unutra.

Diferencijalna dijagnoza bolova u leđima

Dokazi	Razumne skupine
	Mehanički	Upalni	Meko tkivo	žarišne inflitrativni
Početak	Promjenjiva, često akutna	Podostroe	Podostroe	Postepen
Lokalizacija	Razliti	Razliti	Razliti	Alopecija
Simetrija procesa	Jednostran	Najčešće bilateralni	Uopćen	Jednostrana ili srednja linija
Intenzitet	Variabelʹna	Umjeren	Umjeren	Izražen
Neurološki simptomi	Naznačen	Ne	Ne	Obično ne
Jutarnja krutost	Do 30 min	Više od 30 min	Variabelʹna	Ne
Reakcija boli u mirovanju	Easing	Jačanje	Variabelʹna	Ne (bol je konstantan)
Bol odgovor na tjelesnu aktivnost	Jačanje	Easing	Variabelʹna	Ne (bol je konstantan)
Bol u noći	Slab, ovisi o situaciji	Umjeren	Umjeren	Jak
Sustavne manifestacije	Ne	Naznačen	Ne	Ima
Moguće bolesti	Osteokondroza, oštećenje kila / diska, fraktura kralješaka, spondilolisteza	Spondiloartritis, reumatska polimijalgija	Fibromyalgia, miofascijalni sindrom, prekomjerni poremećaj mišićno-koštanog sustava	Tumor, infekcija kostiju ili mekih tkiva

Kada su došli do stacionarnu fazu i fazu regresije vodeću ulogu steknu druge metode, od kojih je većina odnose na fizikalne terapije: manualna terapija, vlak, tretman proklizavanja, masaža, razne metode elektroterapiju, akupunktura, lokalnom anestezijom, medicinske gimnastike, razne programe rehabilitacije: dozirano fizički i racionalno tjelesna aktivnost, podučavanje pacijenta novi, tailor-made za njega način auto-moto, korištenje guma, korištenje luka podržava u stanu Zaustaviti. Svi oni koji se koriste u liječenju sličnih bolesti, a neke od njih treba biti poželjna - liječnik odlučuje i odabire metodu koja najbolje drži.

U različitim fazama liječenja postavljaju resorpciju i stimulanse regeneracije, kondroprotektora (teraflex). Mnogi autori tijekom liječenja preporučuju korištenje antidepresiva bez obzira na kliničke manifestacije depresije.

Pogreške: korištenje neučinkovitog liječenja; neadekvatna upotreba vremena kod rada s pacijentom; opioidi.

Pitanje kirurške intervencije u svakom slučaju rješava se zajedno s liječnicima različitih specijalnosti: kardiologa, neuropatologa, reumatologa, ortopeda i neurokirurga.

Indikacije za kirurško liječenje neuroloških komplikacija dijele se na apsolutno i relativno. Apsolutne indikacije za kiruršku intervenciju uključuju: akutnu kompresiju repa ili kralježnične moždine, nepovratnu kila s potpunim likorodinamičkim i mijelografskim blokom. Relativne indikacije su jednostrana ili bilateralna bol koja ne podliježe konzervativnoj terapiji i dovodi do invaliditeta.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptomi koji mogu ukazivati na prognostički tešku patologiju

Bol uzrokovana tjelesnom aktivnošću i nestajanje nakon odmora rijetko je maligna, i obratno. Promjena strane ili bilateralne išijasa, pogotovo ako je u pratnji osjetilnih simptoma ili slabost u nogama ili stopalima, sugerira pobijediti Cauda equina (u prilog tome i kaže teškoća pri mokrenju).

Simptomi anksioznosti može se smatrati uzrokovana bol ograničene pokretljivosti slabinske kralježnice u svim smjerovima, lokalne kosti palpacija boli, bilateralna neurološki „gubitak”, neurološke promjene, odgovarajuće razine nekoliko korijena spinalnih živaca (osobito ako su uključeni sakralni živci), bilateralni napetost simptomi kralježnicom korijena ( na primjer, simptom podizanja izravnane noge). Ubrzanje ESR-a (više od 25 mm / h) je vrijedan probirni test za različite teške patologije.

Pacijenti za koje postoji sumnja kompresije leđne moždine ili Cauda equina ili u kojoj je jednostrana pogoršanje simptoma treba uputiti specijalisti odmah, ali pacijenti koji su sumnja onkologije ili zarazne lezija, treba odmah poslan specijalistu.

Liječenje za "mehaničku" bol u leđima

Većina ljudi s bolovima u leđima liječi konzervativno. Pacijenti trebaju promatrati mir u horizontalnom položaju ili položaju s lagano savijenim leđima, po mogućnosti na čvrstom madracu (madrac se može postaviti na ploču). Potrebno je izbjeći napetost u leđima: pacijent treba lagano ustati iz kreveta, ne saviti se naprijed, savijati se, proteći se, sjediti na niske stolice. Začarani krug - bol u mišićima - grč pomoć analgetici: kao što je acetaminofen do 4 g / dan po ustima, NSAR, kao što su naproksen 250 mg svakih 8 sati usmeno nakon obroka, ali akutne faze mogu biti potrebne opioida. Pomaže i toplinu. Ako kontrakcija spastičnog mišića i dalje postoji, onda biste trebali razmisliti o upotrebi diazepama 2 mg svakih 8 sati iznutra. Fizioterapija, primijenjena u akutnoj fazi bolesti, može smanjiti bolove i spazam mišića. Pacijentu koji oporavlja treba dati upute o tome kako ustati i koje fizičke vježbe ojačati mišiće leđa. Mnogi pacijenti radije traže pomoć stručnjaka u patologiji kostiju ili manualnim terapeutima, ali se obično koriste na isti način liječenja kao i fizioterapeuti. Posebna zapažanja pokazuju da ručna terapija može ukloniti izrazito izraženu bol, no taj učinak obično nije dug. Ako bol ne napusti pacijenta i nakon 2 tjedna, razmislite o radiografskom pregledu, epiduralnoj anesteziji ili korzetu. Kasnije, ako bol još uvijek ne prođe, možda će biti potrebno konzultirati stručnjaka kako bi razjasnili dijagnozu, povećali učinkovitost liječenja i bili sigurni u svoje postupke.

Piogena infekcija

Da bi takva dijagnoza ponekad bila prilično teška, jer nema uobičajenih znakova infekcije (groznica, lokalna bol u opažanju, leukocitoza periferne krvi), ESR se često povećava. Pyogena infekcija može biti sekundarna od primarnog septičkog fokusa. Kao rezultat grčenja mišića dolazi do bolova i ograničenja bilo kakvog kretanja. Oko polovice tih infekcija uzrokuje stafilokok, kao i Proteus, E. Coli, Salmonella typhi i Mycobacterium tuberculosis. Na rendgenima kralježnice postoji rijetkost ili erozija kostiju, sužavanje zgloba između zglobova (u ovom ili tom zglobu), a ponekad i nova formiranja kosti ispod ligamenta. Najveća dijagnostička informativnost za tu patologiju je skeniranje kostiju s tehnicijem. Liječenje: kao kod osteomijelitisa i ležaja u krevetu, nosio je korzet ili gips "jaknu".

Tuberkuloza kralježnice

Trenutno, ova bolest je prilično rijetka u zapadnoj Europi. Češće, ljudi mlade dobi. Postoji bol i ograničenje svih pokreta u leđima. ESR se u pravilu povećavao. U tom slučaju, postoji svibanj biti apsces i kompresije kralježnice. Diskovi intervertebralnog djelovanja pogođeni su izoliranjem ili s uključenjem kralježaka s desne i lijeve strane, na prvi je dio kralješka obično pogođen prvi. Na rendgenskim snimkama zabilježeno je sužavanje pogođenih diskova i lokalna osteoporoza kralješaka, otkrivena je kasnija razgradnja kosti koja potom dovodi do loma loma kralježnice. Kod lezija prsne kralježnice na rendgenskoj snimci mogu se vidjeti apscesi paraspale (paravertebralne), a kad se bolesnik pregleda, također se otkriva kyphosis. U slučaju lezije donjih toraka ili lumbalnog područja, apscesi mogu nastati na stranama lumbalnog mišića (psoas apsces) ili u ilakijalnoj fozi. Liječenje - antituberkulozna kemoterapija s istodobnom odvodom apscesa.

Prolubacija diska u središnjem smjeru

Ideja o potrebi hitne neurokirurški zahvat bi se trebalo dogoditi kada se bilateralna išijas, međice ili sedla anestezija i kršenje bowel movement i funkcije mokraćnog mjehura.

Kako bi se spriječila paraliza obje noge, potrebna je hitna dekompresija.

Liječenje lijekova za bol u leđima trebalo bi kombinirati, uzimajući u obzir doprinos nociceptivnih, neuropatičkih i psihogenih komponenti; drugim riječima, najvažnije je ne samo procjena strukturnih promjena u kralježnici, već i identifikacija vodećih patofizioloških mehanizama boli. U praktičnom smislu preporučljivo je razmotriti strategije za diferenciranu farmakoterapiju, ovisno o strukturnim promjenama, patofiziologiji boli, mehanizmima i ciljevima djelovanja lijekova i metodama njihovog korištenja.

Strategija terapije lijekovima ovisno o strukturnim promjenama

• Potrebno je pojasniti, neuropatsku bol uzrokovana je prolaznim komprimiranjem korijena i njegovim edemom, koji se manifestira povremenim bolovima, ili postoji konstantna kompresija. Kod prijelazne kompresije preporuča se propisivanje lokalnog anestetika (ploče s lidokainom), opioidnog analgetika i NSAID-a. U slučaju stalne kompresije korijena živaca, ploče lidokaina, triciklički antidepresivi i antikonvulzivi su najučinkovitije.
• Kada je upala tkiva koje okružuje intervertebralnog diska i sindrom aspekt učinkovite NSAID. U isto vrijeme s upalom intervertebralnog diska internih odjela NSAR su neučinkoviti, jer praktički ne prodiru iz krvi u tim odjelima (prikladno podsjetiti da je u intervertebralnog diska, kao iu drugim hrskavičnih tkiva, krvne žile nisu dostupni). U ovom slučaju, najbolji izbor može biti opioidni analgetik koji utječe na središnje mehanizme boli. Kada lomova ili vertebralnih procesi obnove nakon kirurških operacija dodijeliti NSAR nepoželjan jer inhibiraju formiranje kostiju.

Strategija terapije lijekovima uzimajući u obzir patofiziologiju boli

Analiza patofizioloških mehanizama omogućuje precizniji odabir lijekova.

• Ako je prisutna očita upalna komponenta, potrebno je preporučiti NSAID. Kada se pojave fenomeni alodinija, ploče s lidokainom, antikonvulzivima i antidepresivima su prikazane. Isti fondovi mogu biti propisani za simpatički bol.
• Kada su lokalni učinkovite mišićna hipertonija relaksanta s miofascijalni sindrom boli - lokalne injekcije lokalnih anestetika u okidač bodova.
• Uz nastavak aktivacije NMDA receptora, posredovana inhibicija GABA je oštećena. Slijedom toga, lijekovi GABA-ergicheskogo djelovanje mogu potencijalno biti učinkoviti za ublažavanje boli. Među antikonvulzivima takvi agensi uključuju topiramat i djelomično gabapentin. Ova grupa može uključivati baklofen, koji ima GABA-efekti na kralježničkoj razini.

Strategija terapije lijekovima, uzimajući u obzir mehanizme djelovanja lijekova

• NSAID i opijati su učinkovitiji u perifernim lezija od prvog utjecaj na upalne reakcije kaskade, a druga tvar sposobna za smanjenje emisije R.
• Kao što je već spomenuto, u slučaju uključivanja živčanih struktura u proces izvan područja neposredne ozljede, antikonvulzivi mogu biti korisni. Opioidi su najaktivniji u području stražnjeg roga kičmene moždine, ali treba imati na umu da je moguće razvijanje tolerancije posredovane aktiviranjem NMDA receptora. Kako bi se spriječio razvoj tolerancije na opioide, triciklički antidepresivi mogu se koristiti u malim dozama, koji djelomično blokiraju NMDA receptore.
• Agonisti GABA receptora mogu se preporučiti za povećanu anksioznost i poremećaje sna (benzodiazepini, zolpidem). Depresija i anksioznost su stalni "sateliti" kronične boli, antidepresivi se mogu koristiti za zaustavljanje (sertralin, escitalopram, venlafaksin su najbolji sigurnosni profil).

Strategija terapije lijekovima, uzimajući u obzir različite metode davanja lijeka

Većina lijekova za liječenje boli propisan je oralno. Međutim, to je često povezano s rizikom od sustavnih nuspojava, uključujući i sa strane središnjeg živčanog sustava. U tom smislu, prednosti koje se koriste topikalno (na primjer, ploče lidokaina) imaju prednost. Druga obećavajuća metoda je upotreba transdermalnih sustava s opioidnim analgeticima (posebice s fentanilom), koji dugotrajno osiguravaju spor uzimanje lijeka. Intramuskularna i intravenozna primjena lijekova obično se preporučuje pacijentima u bolnici. Ponekad se intratekalne pumpe ugrađuju za kontinuiranu infuziju baklofena i / ili opioidnih analgetika u malim dozama. Time se izbjegavaju neželjene nuspojave, no sama implantacija pumpe je kirurški zahvat i mogu biti popraćena komplikacijama. Zaključno, valja napomenuti da je danas glavno načelo terapije lijekovima za bol u leđima racionalna polifarmata. Zaustavljanje boli uz pomoć samo jednog lijeka nije moguće u svim slučajevima. Pri propisivanju lijekova važno je postići ravnotežu između njihove učinkovitosti i rizika od neželjenih učinaka, a kombiniranom terapijom razmotriti mogućnost njihove interakcije.