Liječenje bolova u donjem dijelu leđa

Bol u donjem dijelu leđa izuzetno je čest simptom koji u nekom trenutku života pogađa 80% stanovništva zapadne Europe. Od svakih 1000 industrijskih radnika, 50 svake godine ne može raditi zbog boli u donjem dijelu leđa u nekom trenutku života. U Ujedinjenom Kraljevstvu svake se godine zbog ove patologije izgubi 11,5 milijuna radnih dana. 20 od 1000 ljudi godišnje se konzultira s liječnikom opće prakse zbog ovog problema, od kojih 10-15% mora biti hospitalizirano. A manje od 10% hospitaliziranih podvrgne se operaciji.

U većini slučajeva bol u leđima prolazi sama od sebe: od onih koji se obrate liječniku opće prakse, 70% osjeti poboljšanje unutar 3 tjedna, 90% unutar 6 tjedana, a to ne ovisi o liječenju koje pacijent prima. Međutim, treba imati na umu da bol u leđima može biti i simptom ozbiljne bolesti - maligne neoplazme, lokalne infekcije, kompresije leđne moždine ili konjskog repa, i, naravno, takvi slučajevi moraju se brzo dijagnosticirati. Starija dob pacijenta prisiljava nas da ozbiljnije shvatimo pritužbe na bolove u leđima. Tako je, prema jednoj studiji, među pacijentima u dobi od 20 do 55 godina koji se žale na bolove u leđima, samo 3% dijagnosticirano s takozvanom spinalnom patologijom (tumor, infekcija, upalna bolest), u usporedbi s 11% kod osoba mlađih od 20 godina i 19% kod osoba starijih od 55 godina.

Liječenje bolova u donjem dijelu leđa uključuje:

• liječenje akutne boli u donjem dijelu leđa;
• mirovanje u krevetu i vježbanje;
• fizički čimbenici;
• lijekovi;
• fizioterapija i postupci;
• kirurška intervencija;
• edukacija o prevenciji bolova u donjem dijelu leđa.

Liječenje boli u donjem dijelu leđa prvenstveno ovisi o prirodi osnovne bolesti. Podijeljeno je na nediferenciranu i diferenciranu terapiju.

Nediferencirana terapija usmjerena je na smanjenje sindroma boli ili reakcija pacijenta na bol i uklanjanje vegetativnih reakcija. Uključuje: mirovanje u krevetu dok se bol ne smanji; lokalnu suhu toplinu; sredstva koja odvlače reflekse (senf flasteri, kupe, masti); terapiju vježbanjem, masažu, vitaminsku terapiju, fizioterapiju, refleksologiju, korekciju psihološkog statusa.

Važnost laboratorijskih testova u diferencijalnoj dijagnozi boli u donjem dijelu leđa

Odstupanja	Moguće bolesti
Povećana sedimentacija eritrocita (ESR)	Spondiloartritis, reumatska polimialgija, maligni tumori, tuberkuloza, osteomijelitis, apsces
Povećana aktivnost alkalne fosfataze	Koštane metastaze, Pagetova bolest, osteomalacija, primarni hiperparatireoidizam
Patološki vrh na elektroferogramu serumskih proteina	Mijelomska bolest
Pozitivna krvna kultura	Sepsa s razvojem osteomijelitisa ili apscesa
Detekcija specifičnog antigena prostate	Rak prostate
Detekcija HLA-B27	Spondiloartritis
Promjene u testovima urina	Bolesti bubrega (kamenci, tumori, pijelonefritis), Reiterova bolest
Pozitivni tuberkulinski testovi	Tuberkuloza kostiju ili leđne moždine

Diferencirano liječenje bolova u donjem dijelu leđa

Diferencirano liječenje lumbalne boli vertebrogene prirode ovisi o njihovim patogenetskim mehanizmima. Kompleksna patogenetska terapija usmjerena je na zahvaćeni segment, uklanjanje mišićno-toničnih manifestacija i miogenih okidačkih zona, žarišta neuromio-osteofibroze, visceralnih žarišta iritacije, autoalergijske procese.

Osim toga, liječenje treba diferencirati ovisno o fazi bolesti. U početnim fazama ili tijekom pogoršanja, liječenje je usmjereno na smanjenje, a zatim i potpuno uklanjanje sindroma boli, značajnu ulogu u tome imaju imobilizacija, dekongestivni lijekovi, desenzibilizirajući lijekovi, antispazmodici, terapijske blokade lijekovima, posebne vrste masaže, vitaminska terapija (neuroRubin). Glavno mjesto zauzimaju nesteroidni protuupalni lijekovi (lokalno - gelovi, masti; oralno i parenteralno - diklak) i mišićni relaksanti - tolperizon hidroklorid (midokalm) intramuskularno 100 mg (1 ml) 2 puta dnevno. Nakon parenteralne primjene, propisuje se 150 mg midokalma 3 puta dnevno oralno.

Diferencijalna dijagnoza boli u donjem dijelu leđa

Znakovi	Grupe razloga
	Mehanički	Upalni	Meko tkivo	Fokalni infiltrativni
Start	Promjenjivo, često akutno	Subakutni	Subakutni	Postupno
Lokalizacija	Difuzno	Difuzno	Difuzno	Žarišno
Simetrija procesa	Jednostrano	Najčešće bilateralno	Generalizirano	Jednostrana ili srednja linija
Intenzitet	Varijabla	Umjereno	Umjereno	Izraženo
Neurološki simptomi	Karakteristično	Ne	Ne	Obično ne
Jutarnja ukočenost	Do 30 minuta	Više od 30 minuta	Varijabla	Ne
Reakcija na bol u mirovanju	Slabljenje	Dobitak	Varijabla	Ne (bol je stalna)
Reakcija na bol prilikom tjelesne aktivnosti	Dobitak	Slabljenje	Varijabla	Ne (bol je stalna)
Bol noću	Slabo, ovisi o poziciji	Umjereno	Umjereno	Snažno
Sistemske manifestacije	Ne	Karakteristično	Ne	Moguće
Moguće bolesti	Osteohondroza, hernija/oštećenje diska, prijelom kralješka, spondilolisteza	Spondiloartritis, reumatska polimialgija	Fibromialgija, miofascijalni sindrom, istegnuće mišićno-ligamentnog tkiva	Tumor, infekcija kostiju ili mekih tkiva

Nakon dolaska u stacionarnu fazu i fazu regresije, vodeću važnost dobivaju druge metode, od kojih se većina odnosi na fizioterapiju: manualna terapija, istezanje, trakcijska terapija, masaža, razne metode elektroterapije, akupunktura, lokalna anestezija, terapijska gimnastika, razni rehabilitacijski programi: dozirana tjelesna i racionalna motorička aktivnost, podučavanje pacijenta novom, individualno odabranom motoričkom režimu, korištenje zavoja, korištenje uložaka za ravna stopala. Sve se one koriste u liječenju sličnih bolesti, a koju od njih treba preferirati odlučuje liječnik i on bira metodu u kojoj je bolji.

U različitim fazama liječenja propisuju se sredstva za resorpciju i stimulansi regeneracije, hondroprotektori (teraflex). Mnogi autori preporučuju korištenje antidepresiva tijekom cijelog liječenja, bez obzira na kliničke manifestacije depresije.

Pogreške: korištenje neučinkovitog liječenja; neadekvatno korištenje vremena pri radu s pacijentom; opioidi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurško liječenje bolova u donjem dijelu leđa

Pitanje kirurške intervencije u svakom konkretnom slučaju odlučuje se zajednički s liječnicima različitih specijalnosti: kardiologom, neurologom, reumatologom, ortopedom i neurokirurgom.

Indikacije za kirurško liječenje neuroloških komplikacija dijele se na apsolutne i relativne. Apsolutne indikacije za kiruršku intervenciju uključuju: akutnu kompresiju konjskog repa ili leđne moždine, ireponibilnu herniju s potpunim likvorodinamskim i mijelografskim blokom. Relativne indikacije uključuju jednostranu ili obostranu bol koja ne reagira na konzervativnu terapiju i dovodi do invaliditeta.

Znakovi koji mogu ukazivati na prognostički tešku patologiju

Bol uzrokovana tjelesnom aktivnošću i koja nestaje nakon odmora rijetko je maligna i obrnuto. Naizmjenični ili bilateralni išijas, osobito ako je popraćen senzornim simptomima ili slabošću u donjim udovima ili stopalima, ukazuje na leziju konjskog repa (poremećaj mokrenja također to podržava).

Simptomi anksioznosti mogu uključivati i bolom uzrokovano ograničenje pokretljivosti lumbalne kralježnice u svim smjerovima, lokaliziranu osjetljivost kostiju na palpaciju, bilateralni neurološki "ispad", neurološke promjene koje odgovaraju razinama nekoliko korijena kralježnice odjednom (osobito ako su uključeni sakralni živci), bilateralne simptome napetosti korijena kralježnice (na primjer, prema simptomu podizanja ispružene noge). Ubrzanje ESR-a (više od 25 mm/h) prilično je vrijedan probirni test za različite ozbiljne patologije.

Pacijente za koje se sumnja da imaju kompresiju leđne moždine ili caude equine ili imaju pogoršanje jednostranih simptoma treba odmah uputiti specijalistu, a pacijente za koje se sumnja da imaju rak ili infekciju treba bez odgađanja uputiti specijalistu.

Liječenje "mehaničke" boli u donjem dijelu leđa

Većina ljudi s bolovima u leđima liječi se konzervativno. Pacijenti bi trebali mirovati, ležati u vodoravnom položaju ili s blago ispravljenim leđima, po mogućnosti na tvrdom madracu (ispod madraca može se postaviti daska). Potrebno je izbjegavati naprezanje leđa: pacijent bi trebao pažljivo ustati iz kreveta, ne bi se trebao savijati prema naprijed, savijati, istezati prema gore, sjediti na niskim stolicama. Analgetici će pomoći u prekidu začaranog kruga - bol u mišićima - grč: na primjer, paracetamol do 4 g/dan oralno, NSAID-i, poput naproksena 250 mg svakih 8 sati oralno nakon obroka, ali u akutnim fazama mogu biti potrebni opioidi. Toplina također pomaže. Ako spastična kontrakcija mišića potraje, tada je potrebno razmotriti primjenu diazepama 2 mg svakih 8 sati oralno. Fizioterapija koja se koristi u akutnoj fazi bolesti može smanjiti bol i grč mišića. Pacijentu koji se oporavlja treba dati upute kako ustati i koje fizičke vježbe treba raditi za jačanje mišića leđa. Mnogi pacijenti radije traže pomoć od specijalista za koštanu patologiju ili kiropraktičara, ali obično koriste iste metode liječenja kao i fizioterapeuti. Posebna opažanja pokazuju da manualna terapija može ublažiti jaku bol, ali učinak je obično kratkotrajan. Ako bol ne nestane nakon 2 tjedna, tada je potrebno razmotriti rendgenski pregled, epiduralnu anesteziju ili korzet. Kasnije, ako bol i dalje traje, možda će biti potrebno konzultirati se sa specijalistom kako bi se razjasnila dijagnoza, povećala učinkovitost mjera liječenja i kako bi se osjećali sigurni u vlastite postupke.

Liječenje malignih bolova u donjem dijelu leđa

Tumori kralježnice

To mogu biti tumori leđne moždine, njezine meningealne membrane, živaca ili kostiju. Mogu komprimirati leđnu moždinu, uzrokujući sljedeće simptome: bol u ramenom pojasu ako je zahvaćena torakalna kralježnica; bol u lumbalnom području ako se tumor nalazi niže; znakovi oštećenja donjih motornih neurona obično odgovaraju razini lezije, a znakovi oštećenja gornjih motornih neurona i senzornog defekta nalaze se na nižoj razini; disfunkcija crijeva i mjehura. Funkcija perifernih živaca može biti oštećena, što je popraćeno boli duž zahvaćenog živca, slabošću mišića koje inerviraju ovaj živac, depresivnim refleksima i senzornim poremećajima u područjima koja inerviraju zahvaćeni korijeni leđne moždine. Kada je konjski rep uključen u patološki proces, često se javlja retencija urina i anestezija sedla. Ako su kosti zahvaćene tumorskim procesom, dolazi do progresivne stalne boli i lokalnog uništavanja kosti. Tumori (osobito metastatski) obično zahvaćaju spongiozno tkivo, ali male fokalne lezije obično nisu vidljive na rendgenskim snimkama dok se ne uništi najmanje 50% koštane mase. Budući da su pedikule kralježnih lukova sastavljene od spongiozne kosti, rani radiografski znak tumora u kralježnici je simptom "nestanka tih pedikula". Često je izražen grč mišića, kao i lokalizirana osjetljivost zahvaćene kosti pri perkusiji. Kolaps kosti može rezultirati lokaliziranom deformacijom, što će uzrokovati kompresiju leđne moždine ili živca. Dijagnoza se može potvrditi izotopskim skeniranjem, biopsijom kosti i mijelografijom.

Piogena infekcija

Ponekad je teško postaviti dijagnozu ove vrste, budući da možda nema uobičajenih znakova infekcije (vrućica, lokalna palpatorna osjetljivost, periferna leukocitoza), ali je SE često povišen. Piogena infekcija može biti sekundarna primarnom septičkom fokusu. Spazam mišića uzrokuje bol i ograničenje bilo kakvog pokreta. Oko polovice ovih infekcija uzrokuje stafilokok, ali mogu ga uzrokovati i Proteus, E. coli, Salmonella typhi i Mycobacterium tuberculosis. Rendgenske snimke kralježnice pokazuju razrjeđivanje ili eroziju kosti, sužavanje zglobnog prostora (u jednom ili drugom zglobu) i ponekad stvaranje nove kosti ispod ligamenta. Skeniranje kostiju tehnecijem ima najveću dijagnostičku vrijednost za ovu patologiju. Liječenje: kao kod osteomijelitisa, plus mirovanje u krevetu, nošenje korzeta ili gipsane "jakne".

Tuberkuloza kralježnice

Trenutno je ova bolest prilično rijetka u zapadnoj Europi. Češće su pogođeni mladi ljudi. Prisutna je bol i ograničenje svih pokreta u leđima. SE je obično povišena. U tom slučaju može doći do apscesa i kompresije leđne moždine. Intervertebralni diskovi su zahvaćeni izolirano ili uz zahvaćanje kralježaka i s desne i s lijeve strane, obično je prvo zahvaćen prednji rub kralješka. Rendgenske snimke pokazuju sužavanje zahvaćenih diskova i lokalnu osteoporozu kralježaka, kasnije se otkriva degeneracija kostiju, što potom dovodi do klinastog prijeloma kralješka. Ako je zahvaćena torakalna kralježnica, na rendgenskoj snimci mogu biti vidljivi paravertebralni (paravertebralni) apscesi, a kifoza se također otkriva tijekom pregleda pacijenta. U slučaju oštećenja donjih torakalnih ili lumbalnih regija, apscesi se mogu formirati na stranama lumbalnog mišića (psoas apsces) ili u ilijačnoj jami. Liječenje je antituberkulozna kemoterapija uz istovremeno dreniranje apscesa.

Prolaps (izbočenje) diska u središnjem smjeru

Potreba za hitnom neurokirurškom intervencijom treba se razmotriti u prisutnosti bilateralnog išijasa, perinealne ili sedlaste anestezije te poremećene funkcije stolice i mjehura.

Hitna dekompresija je neophodna kako bi se spriječila paraliza obje noge.