Liječenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza je naglo pogoršanje stanja uzrokovano naglim porastom krvnog tlaka. Hipertenzivne krize najčešće se javljaju kod simptomatske arterijske hipertenzije (akutni glomerulonefritis, sistemske bolesti vezivnog tkiva, vazorenalna patologija, feokromocitom, kraniocerebralna trauma itd.).

Kod djece i adolescenata postoje dvije vrste hipertenzivnih kriza.

• Prvi tip hipertenzivne krize karakterizira pojava simptoma iz ciljnih organa (CNS, srce, bubrezi).
• Drugi tip hipertenzivne krize javlja se kao simpatoadrenalni paroksizam s nasilnim vegetativnim simptomima.

Kliničku sliku hipertenzivne krize karakterizira naglo pogoršanje općeg stanja, porast sistoličkog krvnog tlaka (više od 150 mm Hg) i/ili dijastoličkog krvnog tlaka (više od 95 mm Hg) te oštra glavobolja. Moguća je vrtoglavica, oštećenje vida (vel pred očima, treperave mrlje), mučnina, povraćanje, zimica, bljedilo ili crvenilo lica te osjećaj straha.

Glavni cilj ublažavanja hipertenzivne krize je kontrolirano snižavanje krvnog tlaka na sigurnu razinu kako bi se spriječile komplikacije. Brzo snižavanje krvnog tlaka se ne preporučuje zbog rizika od teške hipotenzije, cerebralne ishemije i ishemije unutarnjih organa. Krvni tlak se obično smanjuje na normalnu razinu (ispod 95. percentila za određeni spol, dob i visinu) u fazama: u prvih 6-12 sati krvni tlak se smanjuje za 1/3 planiranog sniženja; tijekom prvih 24 sata krvni tlak se smanjuje za još 1/3; tijekom sljedeća 2-4 dana krvni tlak se potpuno normalizira.

Za zaustavljanje hipertenzivne krize potrebno je sljedeće:

• stvaranje što opuštenijeg okruženja;
• upotreba antihipertenzivnih lijekova;
• korištenje sedativne terapije.

Za ublažavanje hipertenzivne krize kod djece mogu se koristiti sljedeće skupine antihipertenzivnih lijekova:

• izravni vazodilatatori;
• a-blokatori;
• beta blokatori;
• blokatori kalcijevih kanala;
• diuretici.

Vazodilatatori

Hidralazin je vazodilatator izravnog djelovanja, najučinkovitiji kada se primjenjuje intravenozno, postižući trenutni učinak, kod intramuskularne primjene učinak se javlja za 15-30 minuta. Lijek ne pogoršava bubrežni protok krvi, rijetko dovodi do ortostatske hipotenzije. Koristi se u početnoj dozi od 0,15-0,2 mg/kg intravenozno. Ako nema učinka, doza se povećava svakih 6 sati do maksimalno 1,5 mg/kg.

Natrijev nitroprusid prvenstveno širi arteriole i vene. Povećava protok krvi kroz bubrege, ima minimalan učinak na minutni volumen srca, kontrolira arterijski tlak kada se primjenjuje intravenski. Početna doza u djece i adolescenata je 0,5-1,0 mg/kg po minuti s postupnim povećanjem doze do 8 mg/kg po minuti. Kod dulje primjene (>24 sata) može se javiti metabolička acidoza.

Alfa-blokatori i beta-blokatori

Prazosin je selektivni alfa1-adrenoblokator. Karakterizira ga relativno kratki hipotenzivni učinak. Brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, poluvrijeme eliminacije je 2-4 sata. Prilikom uzimanja prve doze lijeka primjećuje se najizraženiji terapijski učinak, moguća je ortostatska hipotenzija, stoga nakon uzimanja lijeka pacijent treba biti u horizontalnom položaju. Početna doza je 0,5 mg.

Fentolamin je neselektivni alfa-adrenergički blokator koji uzrokuje kratkotrajnu i reverzibilnu blokadu i alfa1-adrenergičkih receptora i alfa2 adrenergičkih receptora. Učinkovit je antihipertenzivni lijek s kratkotrajnim učinkom. Lijek se koristi za liječenje hipertenzivne krize kod feokromocitoma. Nuspojave su povezane s blokadom alfa2-adrenergičkih receptora (palpitacije, sinusna tahikardija, tahiaritmija, mučnina, povraćanje, proljev itd.). Fentolamin se primjenjuje intravenski kapanjem ili sporim mlazom u 20 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida (2 mg, ali ne više od 10 mg, svakih 5 minuta) dok se krvni tlak ne normalizira.

Atenolol i esmolol su beta-blokatori. Svrha upotrebe beta-blokatora u hipertenzivnoj krizi je uklanjanje viška simpatikotonskih učinaka. Ovi se lijekovi koriste u slučajevima kada je porast krvnog tlaka popraćen teškom tahikardijom i poremećajima srčanog ritma. Prednost treba dati selektivnim beta1-blokatorima.

Atenolol se koristi u dozi od 0,7 mg/kg. U težim slučajevima, ako je atenolol neučinkovit, koriste se intravenske infuzije esmolola.

Esmolol je selektivni ultrakratkodjelujući beta1-adrenoblokator koji nema intrinzičnu simpatomimetičku ili membransko-stabilizirajuću aktivnost. Hipotenzivni učinak lijeka posljedica je njegovih negativnih kronotropnih i inotropnih učinaka, smanjenog srčanog minutnog volumena i ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Intravenskom primjenom učinak se javlja unutar 5 minuta. Tijekom prve minute lijek se primjenjuje u početnoj dozi od 500-600 mcg/kg. Ako nema učinka, doza se može povećati za 50 mcg/kg u min svakih 5-10 minuta (do maksimalne doze od 200 mcg/kg u min). Poluvrijeme eliminacije lijeka je 9 minuta, esmolol se potpuno uništava unutar 20 minuta, a izlučuje se bubrezima unutar 24-48 sati. Nuspojave: hipotenzija, bradikardija, smanjena kontraktilnost miokarda, akutni plućni edem.

Labetolol, alfa-, beta-adrenoblokator, lijek je izbora za zaustavljanje hipertenzivnih kriza, jer ne uzrokuje refleksnu tahikardiju. Doza lijeka ne ovisi o funkciji bubrega. Učinak se razvija unutar 30 minuta (poluvrijeme eliminacije je 5-8 sati). Lijek se primjenjuje intravenski u početnoj dozi od 0,2-0,25 mg/kg. Ako nema učinka, doza se može povećati na 0,5 mg/kg (maksimalna doza 1,25 mg/kg). Primjena lijeka ograničena je pojavom nuspojava: mučnina, vrtoglavica, bronhospazam, oštećenje jetre.

Blokatori kalcijevih kanala

Nifedipin je učinkovit lijek za zaustavljanje hipertenzivnih kriza, lijek se koristi sublingvalno ili oralno u dozi od 0,25 do 0,5 mg/kg. Učinak se razvija u 6. minuti, dostižući maksimum do 60-90. minute.

Verapamil pomaže u snižavanju krvnog tlaka smanjenjem OPSS-a, širenjem arteriola te diuretskim i natriuretskim učinkom. Lijek se može davati oralno u dozi od 40 mg, a ako je neučinkovit, može se davati intravenski polako brzinom od 0,1-0,2 mg/kg.

Diuretici

Furosemid se primjenjuje intravenski u dozi od 1 mg/kg.

Sedativna terapija

Sedativna terapija je pomoćna komponenta u liječenju hipertenzivne krize.

Diazepam (seduxen, relanium) se koristi oralno u tabletama od 5 mg ili intramuskularno u otopini od 1-2 ml.