Liječenje hipotrofije

Liječenje hipotrofije kod djece prvog stupnja obično se provodi u ambulantnim uvjetima, a djece s hipotrofijom drugog i trećeg stupnja - u bolnici. Liječenje hipotrofije kod takve djece mora se provoditi sveobuhvatno, odnosno uključivati uravnoteženu nutritivnu potporu i dijetoterapiju, farmakoterapiju, adekvatnu njegu i rehabilitaciju bolesnog djeteta.

Stručnjaci WHO-a su 2003. godine razvili i objavili preporuke za liječenje djece s pothranjenošću, kojima su regulirane sve mjere za njegu djece s pothranjenošću. Utvrdili su 10 glavnih koraka:

• sprječavanje/liječenje hipoglikemije;
• sprječavanje/liječenje hipotermije;
• sprječavanje/liječenje dehidracije;
• korekcija neravnoteže elektrolita;
• sprječavanje/liječenje infekcije;
• korekcija nedostatka mikronutrijenata;
• oprezan početak hranjenja;
• osiguravanje rasta i dobivanja na težini;
• pružanje senzorne stimulacije i emocionalne podrške;
• daljnju rehabilitaciju.

Aktivnosti se provode u fazama, uzimajući u obzir težinu stanja bolesnog djeteta, počevši od korekcije i prevencije životno ugrožavajućih stanja.

Prvi korak usmjeren je na liječenje i sprječavanje hipoglikemije i povezanih mogućih poremećaja svijesti kod djece s hipotrofijom. Ako svijest nije oštećena, ali je razina glukoze u serumu ispod 3 mmol/l, tada se djetetu prikazuje bolusna primjena 50 ml 10%-tne otopine glukoze ili saharoze (1 čajna žličica šećera na 3,5 žlice vode) oralno ili putem nazogastrične sonde. Zatim se takva djeca hrane često - svakih 30 minuta tijekom 2 sata u volumenu od 25% volumena redovitog jednokratnog obroka, nakon čega slijedi prelazak na hranjenje svaka 2 sata bez noćne pauze. Ako je dijete bez svijesti, letargično ili ima hipoglikemijske konvulzije, tada mu je potrebno dati 10%-tnu otopinu glukoze intravenski brzinom od 5 ml/kg. Zatim se glikemija korigira primjenom otopina glukoze (50 ml 10%-tne otopine) ili saharoze putem nazogastrične sonde i prelaskom na česta hranjenja svakih 30 minuta tijekom 2 sata, a zatim svaka 2 sata bez noćne pauze. Svoj djeci s abnormalnim razinama glukoze u serumu preporučuje se antibakterijska terapija lijekovima širokog spektra.

Drugi korak je sprječavanje i liječenje hipotermije kod djece s BEM-om. Ako je rektalna temperatura djeteta ispod 35,5 °C, potrebno ga je odmah ugrijati: odjenuti u toplu odjeću i kapu, omotati toplom dekom, staviti u zagrijani krevetić ili pod izvor toplinskog zračenja. Takvo dijete treba odmah nahraniti, propisati mu antibiotik širokog spektra i redovito pratiti serumsku glikemiju.

Treći korak je liječenje i prevencija dehidracije. Djeca s hipotrofijom imaju izražene poremećaje metabolizma vode i elektrolita, njihov BCC može biti nizak čak i na pozadini edema. Zbog rizika od brze dekompenzacije stanja i razvoja akutnog zatajenja srca kod djece s hipotrofijom, intravenski put ne smije se koristiti za rehidraciju, osim u slučajevima hipovolemijskog šoka i stanja koja zahtijevaju intenzivnu njegu. Standardne fiziološke otopine koje se koriste za rehidracijsku terapiju za crijevne infekcije i, prije svega, za koleru, ne koriste se za djecu s hipotrofijom zbog previsokog sadržaja natrijevih iona (90 mmol/l Na ⁺ ) i nedovoljne količine kalijevih iona. U slučaju pothranjenosti treba koristiti posebnu otopinu za rehidraciju djece s hipotrofijom - ReSoMal (Rehidratacijska otopina za pothranjenost), čija 1 litra sadrži 45 mmol natrijevih iona, 40 mmol kalijevih iona i 3 mmol magnezijevih iona.

Ako dijete s hipotrofijom ima klinički izražene znakove dehidracije ili vodenastog proljeva, tada mu se pokazuje rehidracijska terapija oralno ili putem nazogastrične sonde s otopinom ReSoMal brzinom od 5 ml/kg svakih 30 minuta tijekom 2 sata. U sljedećih 4-10 sati otopina se primjenjuje u količini od 5-10 ml/kg na sat, zamjenjujući primjenu rehidracijske otopine hranjenjem adaptiranim mlijekom ili majčinim mlijekom u 4, 6, 8 i 10 sati ujutro. Takvu djecu također je potrebno hraniti svaka 2 sata bez noćne pauze. Treba ih stalno pratiti. Svakih 30 minuta tijekom 2 sata, a zatim svaki sat tijekom 12 sati, treba procijeniti puls i disanje, učestalost i volumen mokrenja, stolice i povraćanja.

Četvrti korak usmjeren je na ispravljanje elektrolitnog disbalansa kod djece s hipotrofijom. Kao što je gore spomenuto, djecu s teškom hipotrofijom karakterizira višak natrija u tijelu, čak i ako je razina natrija u serumu smanjena. Nedostatak kalijevih i magnezijevih iona zahtijeva korekciju tijekom prva 2 tjedna. Edem kod hipotrofije također je povezan s elektrolitnim disbalansom. Liječenje hipotrofije ne smije se provoditi diureticima, jer to može samo pogoršati postojeće poremećaje i uzrokovati hipovolemijski šok. Potrebno je osigurati redoviti unos esencijalnih minerala u dovoljnim količinama u djetetov organizam. Preporučuje se primjena kalija u dozi od 3-4 mmol/kg dnevno, magnezija - 0,4-0,6 mmol/kg dnevno. Hrana za djecu s hipotrofijom treba se pripremati bez soli, za rehidraciju se koristi samo ReSoMal otopina. Za ispravljanje elektrolitskih poremećaja koristi se posebna elektrolitno-mineralna otopina koja sadrži (u 2,5 l) 224 g kalijevog klorida, 81 g kalijevog citrata, 76 g magnezijevog klorida, 8,2 g cinkovog acetata, 1,4 g bakrenog sulfata, 0,028 g natrijevog selenata, 0,012 g kalijevog jodida, brzinom od 20 ml ove otopine na 1 l hrane.

Peti korak je pravovremeno liječenje i sprječavanje zaraznih komplikacija kod djece s pothranjenošću i sekundarnom kombiniranom imunodeficijencijom.

Šesti korak koristi se za ispravljanje nedostatka mikronutrijenata, što je tipično za bilo koji oblik hipotrofije. Ovaj korak zahtijeva vrlo uravnotežen pristup. Unatoč prilično visokoj učestalosti anemije, liječenje hipotrofije ne zahtijeva upotrebu pripravaka željeza u ranim fazama dojenja. Sideropenija se ispravlja tek nakon stabilizacije stanja, u odsutnosti znakova infektivnog procesa, nakon obnove glavnih funkcija gastrointestinalnog trakta, apetita i stabilnog porasta tjelesne težine, odnosno ne ranije od 2 tjedna nakon početka terapije. Inače, ova terapija može značajno povećati težinu stanja i pogoršati prognozu kada se infekcija nadogradi. Za ispravljanje nedostatka mikronutrijenata potrebno je osigurati unos željeza u dozi od 3 mg/kg dnevno, cinka - 2 mg/kg dnevno, bakra - 0,3 mg/kg dnevno, folne kiseline (prvog dana - 5 mg, a zatim - 1 mg/dan) uz naknadno propisivanje multivitaminskih pripravaka, uzimajući u obzir individualnu toleranciju. Moguće je propisati pojedinačne vitaminske pripravke:

• askorbinska kiselina u obliku 5% otopine intravenski ili intramuskularno 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 puta dnevno tijekom faze prilagodbe za hipotrofiju II-III stupnja ili oralno 50-100 mg 1-2 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna tijekom faze reparacije;
• vitamin E - oralno 5 mg/kg dnevno u 2 doze poslijepodne tijekom 3-4 tjedna tijekom faze adaptacije i reparacije;
• kalcijev pantotenat - oralno 0,05-0,1 g 2 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna tijekom faze reparacije i pojačane prehrane;
• piridoksin - oralno 10-20 mg jednom dnevno prije 8 sati ujutro tijekom 3-4 tjedna tijekom faze prilagodbe i reparacije;
• retinol - oralno 1000-5000 IU u 2 doze poslijepodne tijekom 3-4 tjedna tijekom faze reparacije i pojačane prehrane.

Sedmi i osmi korak uključuju uravnoteženu dijetalnu terapiju uzimajući u obzir težinu stanja, oštećenu funkciju gastrointestinalnog trakta i toleranciju na hranu. Liječenje teške hipotrofije često zahtijeva intenzivnu terapiju, stupanj oštećenja metaboličkih procesa i funkcija probavnog sustava je toliko velik da konvencionalna dijetoterapija nije u stanju značajno poboljšati njihovo stanje. Zato je kod teških oblika hipotrofije indicirana složena nutritivna potpora korištenjem enteralne i parenteralne prehrane.

Parenteralnu prehranu početnog razdoblja treba provoditi postupno koristeći samo pripravke aminokiselina i koncentrirane otopine glukoze. Masne emulzije kod hipotrofije dodaju se programima parenteralne prehrane tek nakon 5-7 dana od početka terapije zbog njihove nedovoljne apsorpcije i visokog rizika od razvoja nuspojava i komplikacija. Kako bi se izbjegao rizik od razvoja teških metaboličkih komplikacija, poput sindroma hiperalimentacije i "sindroma rehranjenja" , u slučaju PEM-a potrebna je uravnotežena i minimalna parenteralna prehrana. "Sindrom rehranjenja" je kompleks patofizioloških i metaboličkih poremećaja uzrokovanih uzastopnim iscrpljivanjem, prezasićenošću, pomakom i poremećenom interakcijom metabolizma fosfora, kalija, magnezija, vode i natrija te ugljikohidrata, kao i polihipovitaminozom. Posljedice ovog sindroma ponekad su fatalne.

Liječenje teške hipotrofije provodi se kontinuiranom enteralnom hranjenjem putem sonde: kontinuirani spori protok hranjivih tvari u gastrointestinalni trakt (želudac, dvanaesnik, jejunum) uz njihovo optimalno iskorištavanje, unatoč patološkom procesu. Brzina protoka hranjive smjese u gastrointestinalni trakt ne smije prelaziti 3 ml/min, kalorijsko opterećenje - ne više od 1 kcal/ml, a osmolarnost - ne više od 350 mosmol/l. Potrebno je koristiti specijalizirane proizvode. Najopravdanija je upotreba smjesa na bazi dubokog hidrolizata mliječnih proteina, koje osiguravaju maksimalnu apsorpciju hranjivih tvari u uvjetima značajne inhibicije probavne i apsorpcijske sposobnosti probavnog trakta. Drugi zahtjev za smjese za djecu s teškom hipotrofijom je odsutnost ili nizak sadržaj laktoze, budući da ova djeca imaju teški nedostatak disaharidaze. Prilikom provođenja kontinuirane enteralne prehrane putem sonde potrebno je pridržavati se svih pravila asepse, a po potrebi osigurati i sterilnost hranjive smjese, što je moguće samo pri korištenju gotovih tekućih hranjivih smjesa. Budući da je utrošak energije na probavu i asimilaciju hranjivih tvari znatno niži nego kod bolusne primjene nutritivne smjese, ova vrsta prehrane je najopravdanija. Ova vrsta dijetoterapije poboljšava probavu u šupljinama i postupno povećava apsorpcijski kapacitet crijeva. Kontinuirana enteralna prehrana putem sonde normalizira motilitet gornjeg gastrointestinalnog trakta. Proteinska komponenta (bez obzira na poluelementarnu ili polimernu prehranu) u takvoj prehrani modulira sekretornu i kiselotvornu funkciju želuca, održava adekvatnu egzokrinu funkciju gušterače i lučenje kolecistokinina, osigurava normalnu motilitet bilijarnog sustava i sprječava razvoj komplikacija poput bilijarnog mulja i kolelitijaze. Protein koji ulazi u jejunum modulira lučenje kimotripsina i lipaze. Trajanje razdoblja kontinuirane enteralne prehrane putem sonde varira od nekoliko dana do nekoliko tjedana, ovisno o težini poremećene tolerancije hrane (anoreksija i povraćanje). Postupnim povećanjem kalorijskog sadržaja hrane i promjenom njezina sastava prelazi se na bolusnu primjenu nutritivne smjese s hranjenjem 5-7 puta dnevno uz kontinuirano hranjenje putem sonde noću. Kada volumen dnevnih hranjenja dosegne 50-70%, kontinuirano hranjenje putem sonde se potpuno prekida.

Liječenje umjerene i blage hipotrofije provodi se tradicionalnom dijetoterapijom temeljenom na principu pomlađivanja hranom i postupne promjene prehrane s izdvajanjem:

• faza prilagodbe, oprez, minimalna prehrana;
• faza reparativne (među) prehrane;
• faza optimalne ili poboljšane prehrane.

Tijekom razdoblja utvrđivanja tolerancije na hranu, dijete se prilagođava potrebnom volumenu te se korigira metabolizam vode, minerala i proteina. Tijekom reparacijskog razdoblja korigira se metabolizam proteina, masti i ugljikohidrata, a tijekom razdoblja pojačane prehrane povećava se energetsko opterećenje. Ako postoji hipotrofija, tada se u početnim razdobljima liječenja volumen smanjuje, a učestalost hranjenja povećava. Potreban dnevni volumen hrane za dijete s hipotrofijom iznosi 200 ml/kg, odnosno 1/5 njegove stvarne tjelesne težine. Volumen tekućine ograničen je na 130 ml/kg dnevno, a u slučaju teškog edema - 100 ml/kg dnevno.

Preporučeni režim hranjenja za pothranjenost u fazi „Opreznog hranjenja“ (WHO, 2003.)

Dan	Frekvencija	Pojedinačni volumen, ml/kg	Dnevni volumen, ml/kg po danu
1-2	Za 2 sata	11	130
3-5	Za 3 sata	16	130
6-7+	Za 4 sata	22	130

Kod prvog stupnja hipotrofije, razdoblje prilagodbe obično traje 2-3 dana. Prvog dana propisuje se 2/3 potrebnog dnevnog volumena hrane. Tijekom razdoblja određivanja tolerancije na hranu, njezin se volumen postupno povećava. Nakon postizanja potrebnog dnevnog volumena hrane propisuje se pojačana prehrana. U tom slučaju, količina proteina, masti i ugljikohidrata izračunava se na temelju potrebne tjelesne težine (pretpostavimo da se količina masti izračunava na temelju prosječne tjelesne težine između stvarne i potrebne težine). Kod drugog stupnja hipotrofije, prvog dana, propisuje se 1/2-2/3 potrebnog dnevnog volumena hrane. Nedostajući volumen hrane nadoknađuje se oralnim uzimanjem rehidracijskih otopina. Razdoblje prilagodbe završava kada se postigne potreban dnevni volumen hrane.

U prvom tjednu prijelaznog razdoblja, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na temelju težine koja odgovara stvarnoj tjelesnoj težini pacijenta plus 5%, a masti - na temelju stvarne težine. U drugom tjednu, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na temelju stvarne težine plus 10%, a masti - na temelju stvarne težine. U trećem tjednu, učestalost hranjenja odgovara dobi, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na temelju stvarne težine plus 15%, a masti - na temelju stvarne težine. U četvrtom tjednu, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se približno na temelju očekivane tjelesne težine, a masti - na temelju stvarne težine.

Tijekom razdoblja pojačane prehrane, sadržaj proteina i ugljikohidrata postupno se povećava, njihova količina se izračunava na temelju očekivane težine, količina masti - na temelju prosječne težine između stvarne i očekivane. U ovom slučaju, energetsko i proteinsko opterećenje stvarne tjelesne težine premašuje opterećenje kod zdrave djece. To je zbog značajnog povećanja energetskih troškova kod djece tijekom razdoblja oporavka s hipotrofijom. U budućnosti se prehrana djeteta približava normalnim parametrima proširenjem asortimana proizvoda, povećanjem dnevnog volumena konzumirane hrane i smanjenjem broja obroka. Mijenja se sastav korištenih smjesa, povećava se kalorijski sadržaj i sadržaj esencijalnih hranjivih tvari. Tijekom razdoblja pojačane prehrane koriste se hiperkalorične prehrambene smjese. Potrošnja proteina korigira se svježim sirom, proteinskim modulima; potrošnja masti - smjesama masnih modula, vrhnjem, povrćem ili maslacem; potrošnja ugljikohidrata - šećernim sirupom, kašama (prema dobi).

Približan sastav formula za dojenčad* (WHO, 2003.)

	F-75 (lansiranje)	F-100 (naknadni)	F-135 (nastavak)
Energija, kcal/100 ml	75	100	135
Proteini, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktoza, g/100 ml	1.3	4.2	4,8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1,9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Energetski sadržaj proteina, %	5	12	10
Udio energije iz masti, %	36	53	57
Osmolarnost, mosmol/l	413	419	508

* Za siromašne zemlje u razvoju.

Volumen hranjenja treba postupno povećavati uz strogo praćenje stanja djeteta (puls i frekvencija disanja). Ako se tijekom sljedeća 2 hranjenja u trajanju od 4 sata frekvencija disanja poveća za 5 u minuti, a frekvencija pulsa poveća za 25 ili više u minuti, tada se volumen hranjenja smanjuje, a naknadno povećanje volumena jednog hranjenja usporava (16 ml/kg po hranjenju - 24 sata, zatim 19 ml/kg po hranjenju - 24 sata, zatim 22 ml/kg po hranjenju - 48 sati, a zatim povećanje svakog sljedećeg hranjenja za 10 ml). Ako se dobro podnosi, u fazi pojačane prehrane osigurava se visokokalorična prehrana (150-220 kcal/kg dnevno) s povećanim sadržajem hranjivih tvari, ali količina proteina ne prelazi 5 g/kg dnevno, masti - 6,5 g/kg dnevno, ugljikohidrata - 14-16 g/kg dnevno. Prosječno trajanje faze pojačane prehrane je 1,5-2 mjeseca.

Glavni pokazatelj adekvatnosti dijetoterapije je porast tjelesne težine. Dobar porast tjelesne težine je onaj veći od 10 g/kg dnevno, prosječan porast je 5-10 g/kg dnevno, a slab porast je manji od 5 g/kg dnevno. Mogući razlozi slabog porasta tjelesne težine:

• neadekvatna prehrana (nedostatak noćnih hranjenja, netočan izračun prehrane ili bez uzimanja u obzir debljanja, ograničavanje učestalosti ili volumena hranjenja, nepoštivanje pravila za pripremu prehrambenih smjesa, nedostatak korekcije tijekom dojenja ili redovitog hranjenja, nedovoljna briga o djetetu);
• nedostatak specifičnih hranjivih tvari, vitamina;
• trenutni infektivni proces;
• mentalni problemi (prežvakanje, povraćanje, nedostatak motivacije, mentalne bolesti).

Deveti korak uključuje senzornu stimulaciju i emocionalnu podršku. Djeca s hipotrofijom trebaju nježnu, punu ljubavi brigu, privrženu komunikaciju između roditelja i djeteta, masažu, terapijske vježbe, redovite vodene procedure i šetnje na svježem zraku. S djecom se treba igrati barem 15-30 minuta dnevno. Najoptimalnija temperatura zraka za djecu s hipotrofijom je 24-26 °C s relativnom vlagom od 60-70%.

Deseti korak uključuje dugotrajnu rehabilitaciju, uključujući:

• prehrana koja je dovoljna po učestalosti i količini, adekvatna po kalorijama i sadržaju esencijalnih hranjivih tvari;
• dobra njega, senzorna i emocionalna podrška;
• redoviti liječnički pregledi;
• adekvatna imunoprofilaksa;
• korekcija vitamina i minerala.

Farmakoterapija je usko povezana s korekcijom prehrane. Nadomjesna terapija propisuje se svoj djeci s hipotrofijom. Ova terapija uključuje enzime, najoptimalniji su mikrosferični i mikroinkapsulirani oblici pankreatina. Enzimski pripravci propisuju se dugotrajno brzinom od 1000 U/kg dnevno lipaze u 3 doze tijekom obroka ili tijekom glavnih obroka. Obvezni uvjet za liječenje hipotrofije je propisivanje vitaminskih i mikroelemenatskih pripravaka (korak 6). U fazi prilagodbe, kao i u drugim fazama s niskom tolerancijom na hranu ili u nedostatku porasta tjelesne težine, opravdano je propisivanje inzulina brzinom od 1 U na 5 g u kombinaciji s intravenoznom primjenom koncentriranih otopina glukoze. U fazi metaboličke obnove, s konstantnim povećanjem tjelesne težine, za njezinu konsolidaciju i određenu stimulaciju, indicirano je propisivanje drugih lijekova s anaboličkim učinkom:

• inozin - oralno prije obroka, 10 mg/kg dnevno u 2 doze poslijepodne tijekom 3-5 tjedana;
• orotična kiselina, kalijeva sol - oralno prije obroka, 10 mg/kg dnevno u 2 doze poslijepodne tijekom 3-5 tjedana tijekom faze pojačane prehrane sa zadovoljavajućom tolerancijom hrane (ili tijekom uzimanja enzimskih pripravaka), sa slabim porastom tjelesne težine;
• levokarnitin - 20% otopina oralno 30 minuta prije jela, 5 kapi (za prijevremeno rođene bebe), 10 kapi (za djecu mlađu od godinu dana), 14 kapi (za djecu od 1 godine do 6 godina) 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna;
• ili ciproheptadin oralno u dozi od 0,4 mg/kg jednom dnevno u 20-21 sat tijekom 2 tjedna.

Liječenje hipotrofije s izraženim deficitom tjelesne težine i visine na pozadini nadomjesne (osnovne) terapije vitaminima i enzimima (u slučaju zaostajanja koštane dobi u odnosu na dob propisanu za putovnicu) treba biti popraćeno intramuskularnom primjenom nandrolona u dozi od 0,5 mg/kg jednom mjesečno tijekom 3-6 mjeseci.