Liječenje hipotrofije

Liječenje hipotrofije kod djece u I stupnju obično se provodi u ambulantnim uvjetima, a djeca s hipotrofijom stupnja II i III hospitalizirana su. Liječenje hipotrofije u toj djeci treba provesti na složen način, tj. Uključivati uravnotežena prehrambena potpora i dijetalna terapija, farmakoterapiju, odgovarajuću njegu i rehabilitaciju bolesnog djeteta.

Godine 2003. Stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) razvili su i objavili preporuke za upravljanje djecom s hipotrofijom, koje reguliraju sve aktivnosti za njegu djece s pothranjenom prehranom. Oni su identificirali 10 osnovnih koraka:

• prevencija / liječenje hipoglikemije;
• prevencija / liječenje hipotermije;
• prevencija / liječenje dehidracije;
• Ispravljanje neravnoteže elektrolita;
• prevencija / liječenje infekcije;
• ispravak nedostatka mikronutrijenata;
• pažljiv početak hranjenja;
• pružanje dobitaka i rasta;
• pružajući senzorsku stimulaciju i emocionalnu podršku;
• daljnja rehabilitacija.

Aktivnosti se provode u fazama, uzimajući u obzir ozbiljnost stanja bolesnog djeteta, počevši od korekcije i prevencije životnih prijetnji.

Prvi korak je usmjeren na liječenje i prevenciju hipoglikemije i povezanih mogućih poremećaja svijesti kod djece s hipotrofijom. Ako je svijest nije razbijena, ali razina glukoze u serumu ispod 3 mmol / L, dijete prikazan bolus od 50 ml 10% -tne otopine glukoze ili saharoze (1 čajna žličica do 3,5 žlice šećera u vodi) kroz usta ili nasogastric probe. Tada se ta djeca često hrane - svaka 30 minuta 2 sata u volumenu od 25% volumena uobičajenog jednostrukog hranjenja, nakon čega slijedi prijenos za hranjenje svakih 2 sata bez noći. Ako je dijete nesvjesno, u letargiji ili ima hipoglikemijski konvulzije, tada treba injektirati 10% -tnu otopinu glukoze iz izračuna od 5 ml / kg intravenozno. Zatim se vrši korekcija uvođenjem otopine glukoze glukoza (50 ml 10% -tne otopine), ili saharoza i prijenos nazogastričnu čestih obroka svakih 30 min tijekom 2 sata i zatim svaka 2 sata bez prekida preko noći. Pokazano je da sva djeca s poremećenom razinom glukoze u serumu provode antibakterijsku terapiju lijekovima širokog spektra.

Drugi korak je prevencija i liječenje hipotermije kod djece s PEN-om. Ako djetetov rektalna temperatura je ispod 35,5 ° C, a zatim je hitno potrebno da se zagrije: staviti toplu odjeću i kapu, omotajte topli pokrivač, krevet ili dječji krevetić grije pod toplinskog zračenja. Takvo dijete treba hitno hraniti, propisati širok spektar antibiotika i redovito praćenje serumske glikemije.

Treći korak je liječenje i sprečavanje dehidracije. Djeca s hipotrofijom imaju izražene poremećaje metabolizma vode i elektrolita, BCC u njima može biti niska čak i na pozadini edema. Zbog opasnosti od brzog dekompenzacije stanju i razvoju akutnog zatajenja srca u djece s pothranjenosti za rehidraciju ne treba koristiti intravenski, osim u slučajevima hipovolemijskog šoka i uvjetima koji zahtijevaju intenzivnu njegu. Tipične otopine slane korišteni za regidratatsionnoi liječenje crijevnih infekcija i, u prvom redu, na kolere, za djecu s hipotrofija neprimjenjivo zbog prevelikim sadržajem natrij iona (90 mmol / l Na ⁺ ) i nedovoljne količine kalijevih iona. Kada napajanja, koristiti poseban rješenje za rehidraciju djece s hipotrofija - ReSoMal (Rehydratation rješenje pothranjenošću), 1 litra koji sadrži 45 mmol natrija, 40 mmol kalij iona i iona magnezija 3 mmol,

Ako dijete s hipotrofija kliničkim znakovima izraženi vodeni proljev ili dehidracije, tada je prikazan drži regidratatsionnoi terapije oralnom ili nazogastrične otopinu ReSoMal brzina od 5 ml / kg svakih 30 min tijekom 2 sata. U slijedećoj 4-10 sata otopinu se daje 5 -10 ml / kg na sat uz zamjenu u primjeni rehidraciju otopine za punjenje smjese ili majčino mlijeko u 4, 6, 8 i 10 sati. Ova djeca trebaju hraniti svaka 2 sata bez prekida preko noći. Oni bi trebali provoditi kontinuirano praćenje stanja. Svaki od 30 min za 2 sata, a zatim svaki sat tijekom 12 sati, treba procijeniti broj otkucaja srca i brzina disanja i volumen mokrenje, stolica i povraćanje.

Četvrti korak je usmjeren na ispravljanje neravnoteže elektrolita kod djece s hipotrofijom. Kao što je gore spomenuto, za djecu s teškom hipotrofijom, višak natrija u tijelu je karakterističan, čak i ako se snižava razina natrija u serumu. Nedostatak iona kalija i magnezija zahtijeva korekciju tijekom prvih 2 tjedna. Edem u hipotrofiji također je povezan s neravnotežom elektrolita. Liječenje hipotrofije ne smije koristiti diuretike, jer to može samo pogoršati postojeće poremećaje i uzrokovati hipovolemijski šok. Potrebno je osigurati redovito uzimanje bitnih minerala u tijelu djeteta u dovoljnim količinama. Preporuča se korištenje kalijuma u dozi od 3-4 mmol / kg dnevno, magnezija - 0.4-0.6 mmol / kg na dan. Hranu za djecu s hipotrofijom treba pripremiti bez soli, za rehidraciju koristite samo otopinu ReSoMal. Za korekciju elektrolita abnormalnosti pomoću posebnog elektrolitički-mineralne otopine koja sadrži (u 2,5 l), 224 g kalij klorida, 81 g kalij citrat, 76 g magnezijevog klorida, 8,2 g cinkovog acetata, 1,4 g bakrenog sulfata, 0,028 g natrijev selenat, 0.012 g kalijevog jodida, bazirano na 20 ml ove otopine po 1 litre hrane.

Peti korak je pravodobno liječenje i prevencija zaraznih komplikacija kod djece s hipotrofijom i sekundarne kombinirane imunodeficijencije.

Šesti korak se koristi za ispravak nedostatka mikronutrijenata karakterističan za bilo koji oblik hipotrofije. U ovom koraku potrebno je iznimno uravnotežen pristup. Unatoč dovoljno visokoj učestalosti anemije, liječenje hipotrofije ne zahtijeva upotrebu preparata za željezo u ranoj fazi skrbi. Sideropenija korekcija se vrši tek nakon stabilizacije, bez znakova infekcije, gastrointestinalni trakt, nakon oporavka osnovnih funkcija, apetita i tjelesne težine kod prijema, odnosno, ne prije od 2 tjedna od početka terapije. Inače, ova terapija može značajno povećati ozbiljnost stanja i pogoršati prognozu kada infekcija bude stratificirana. Za ispravljanje mikronutrijenata nedostatke treba osigurati isporuku željeza u dozi od 3 mg / kg dnevno, cink - 2 mg / kg dnevno, bakar - 0,3 mg / kg dnevno, i folne kiseline (prvi dan - 5 mg, i zatim - 1 mg / dan) uz naknadno imenovanje multivitaminskog pripravka uzimajući u obzir individualnu toleranciju. Moguće je propisati pojedinačne vitaminske pripravke:

• askorbinske kiseline kao 5% otopinom intravenski ili intramuskularno, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 puta dnevno faze prilagodbe u II-III ili pothranjenosti mjeri prema unutra od 50-100 mg 1-2 puta dnevno u tijekom 3-4 tjedna u fazi popravka;
• vitamin E - unutar 5 mg / kg dnevno u dvije doze u popodnevnim satima tijekom 3-4 tjedna u fazi prilagodbe i popravka;
• kalcij pantotenat - iznutra za 0,05-0,1 g 2 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna u fazi popravka i poboljšane prehrane;
• piridoksin - unutar 10-20 mg 1 puta dnevno do 8 sati ujutro 3-4 tjedna u fazi prilagodbe i popravka;
• retinol - iznutra za 1000-5000 jedinica u 2 recepcije u poslijepodnevnim satima tijekom 3-4 tjedna u fazi popravka i poboljšane prehrane.

Sedmi i osmi koraci uključuju uravnotežena ishrana, uzimajući u obzir ozbiljnost stanja, smanjenu gastrointestinalnu funkciju i toleranciju na hranu. Liječenje teške hipotrofije često zahtijeva intenzivnu terapiju, stupanj poremećaja njihovih metaboličkih procesa, a funkcije probavnog sustava tako su velike da konvencionalna terapija prehranom ne može značajno poboljšati njihovo stanje. Zato je u teškim oblicima pothranjenosti indicirana kompleksna prehrambena potpora s enteričkom i parenteralnom prehranom.

Za parenteralnu prehranu početni period treba provesti postupno korištenje isključivo priprema amino kiselinskih i koncentriranih otopina glukoze. Masne emulzije s pothranjenosti dodaje parenteralnu prehranu programa tek nakon 5-7 dana terapije zbog nedostatka apsorpcije i visoki rizik od nuspojava i komplikacija. Da bi se izbjegla opasnost od ozbiljnih metaboličkih komplikacija, kao što su „nastavio moć” sindroma i hyperalimentation ( «refeeding sindrom»), moraju biti uravnoteženi i minimalna parenteralna prehrana u PEM. „Ponovno je pokrenuto moć„sindrom - kompleks patofizioloških i metaboličkih poremećaja uzrokovanih uzastopnom omotača, prezasićenosti, a pomak poremećen reakcijom fosfor, kalij, magnezij, natrij i vodu i metabolizam ugljikohidrata i polyhypovitaminosis. Posljedice ovog sindroma su ponekad smrtonosne.

Liječenje teške pothranjenosti se provodi upotrebom kontinuirane enteralnu prehranu cijevi: kontinuirani polagani protok hranjive u probavnom traktu (želudac, dvanaestnik, jejunum) sa svojim optimalnim iskorištenjem, unatoč patološkog procesa. Brzina hranjivoj smjesi ulaska u probavni sustav ne smije prelaziti 3 ml / min, kalorija opterećenje - ne više od 1 kcal / ml i osmolaritet - manje od 350 mOsm / L. Potrebno je koristiti specijalizirane proizvode. Najviše opravdano koristiti smjese na temelju dubokog mlijeko protein hidrolizata koji povećali apsorpciju hranjivih tvari u značajnu inhibiciju probavljanje i usisavanje sposobnost probavni kanal. Drugi uvjet je da se smjese za djecu s teškim pothranjenosti, - jer ta djeca imaju značajno disaharidaza nedostatak odsutnosti ili niskim sadržajem laktoze,. U vodi kontinuirano enteralnu prehranu cijevi treba biti u skladu sa svim aseptički i, ako je potrebno - osigurati sterilnost prehrambene formule koji je moguće samo u primjeni gotovih smjesa tekućina hranjivih. Budući da je potrošnja energije za probavu i apsorpciju hranjivih tvari je znatno niža nego u mješavini bolus hranjivim tvarima, maksimalno pogled moć opravdana. Ova vrsta prehrane terapije poboljšava probavni šupljine, te postupno povećanje usisnog kapaciteta crijevima. Kontinuirano enteralna prehrana cijev normalizira pokretljivosti gornjeg gastrointestinalnog trakta. Protein komponenta (samostalno ili polimer pola elementarna dijeta) dijeta na takav modulira kiseline sekretornu funkciju želuca i održava odgovarajuću egzokrine funkcije pankreasa i holitsistokinina lučenje daje normalno pokretljivosti bilijarnog sustava i sprječava razvoj komplikacija, kao što su žučnog mulja i kolelitijaza. Protein ulazi jejunum modulira izlučivanje kimotripsina i lipaze. Da vrijeme trajanja konstantne enteralne prehrane cijevi u rasponu od nekoliko dana do nekoliko tjedana, ovisno o težini intoleranciju hrane (anoreksija i povraćanje). Postepeno povećavajući sadržaj kalorija hrane i mijenja sastav, što je prijelaz u smjesu bolus hranjivom na 5-7 jednoj dnevnoj hranjenje s konstantnom sonde hranjenja noću. Kad se dosegne količinu dnevnih obroka od 50-70% hranjenja kontinuirana cijev u potpunosti poništio.

Liječenje umjerene i blage do umjerene hipotrofije vrši se pomoću tradicionalne prehrambene terapije, temeljene na principu pomlađivanja hrane i postupnom promjenom prehrane uz dodjelu:

• fazi prilagodljive, opreznu, minimalnu prehranu;
• stupanj repariranja (srednje) prehrane;
• fazi optimalne ili poboljšane prehrane.

U razdoblju određivanja tolerancije na hranu, dijete se prilagođava potrebnom volumenu i korigira se metabolizam vode-minerala i bjelančevina. U razdoblju popravka korigira se metabolizam bjelančevina, masti i ugljikohidrata, a tijekom razdoblja poboljšane prehrane povećava se energetsko opterećenje. Ako postoji hipotrofija, tada u početnim razdobljima liječenja smanjite volumen i povećajte učestalost hranjenja. Potreban dnevni volumen hrane kod djeteta s hipotrofijom je 200 ml / kg ili 1/5 njezine stvarne tjelesne težine. Volumen tekućine je ograničen na 130 ml / kg dnevno, a za ozbiljan edem - 100 ml / kg dnevno.

Preporučeni režim prehrane za hipotrofiju u fazi "pažljive prehrane" (WHO, 2003)

Dan	Frekvencija	Jednostruki volumen, ml / kg	Svakodnevni volumen, ml / kg dnevno
1-2	Nakon 2 sata	11	130
3-5	Nakon 3 sata	16	130
6-7 +	Nakon 4 sata	22	130

U prvom stupnju hipotrofije, razdoblje prilagodbe obično traje 2-3 dana. Prvoga dana propisana je 2/3 potrebne dnevne količine hrane. U razdoblju pronalaženja tolerancije na hranu, njegov se volumen postupno povećava. Kada je propisana dnevna količina hrane, povećana prehrana. Istovremeno, broj proteina, masti i ugljikohidrata izračunava se na težini tijela (možemo izračunati količinu masnoća po prosječnoj tjelesnoj težini između stvarne težine i potrebne količine masti). U II stupnju hipotrofije, prvoga dana, propisana je 1 / 2-2 / 3 potreban dnevni volumen hrane. Nedostatak volumena hrane se nadopunjuje unosom rehidracijskih otopina. Razdoblje prilagodbe završava kada se postigne željeni dnevni volumen hrane.

U prvom tjednu prijelaznog razdoblja količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na masu koja odgovara stvarnoj tjelesnoj masi pacijenta plus 5% masti, do stvarne mase. U drugom tjednu, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na stvarnu masu plus 10% masti, na stvarnu masu. U trećem tjednu, učestalost hranjenja odgovara dobi, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se na stvarnoj masi plus 15% masti, na stvarnu masu. Četvrti tjedan, količina proteina i ugljikohidrata izračunava se približno na tjelesnoj težini, masti - na stvarnu težinu.

Tijekom razdoblja poboljšane prehrane, sadržaj proteina i ugljikohidrata postupno se povećava, njihov broj počinje računati na težinu, količinu masti - na prosječnu masu između stvarnog i potrebnog. Istodobno, opterećenje energije i proteina na stvarnu tjelesnu masu premašuje opterećenje zdrave djece. To je zbog značajnog povećanja potrošnje energije kod djece tijekom oporavka u hipotrofiji. Djetetova prehrana u budućnosti se približava normalnim parametrima širenjem asortimana proizvoda, povećavanjem dnevnog unosa hrane i smanjenjem broja hranjenja. Promijenite sastav upotrijebljenih smjesa, povećajte sadržaj kalorija i sadržaj osnovnih hranjivih tvari. Tijekom razdoblja intenzivne prehrane koriste se hiperkalorne hranjive mješavine. Ispravljanje unosa proteina provodi se sirovim sirom, proteinskim modulima; konzumiranje masnih masnih modularnih smjesa, vrhnja, povrća ili maslaca; potrošnja ugljikohidrata - šećerni sirup, kaša (prema dobi).

Približni sastav mliječnih formula * (WHO, 2003)

	F-75 (početak)	F-100 (kasnije)	F-135 (kasnije)
Energija, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktoza, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0.43	0.73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0.34
Udio energije bjelančevina,%	5	12	10
Postotak masne energije,%	36	53	57
Osmolarnost, MOSMOL / L	413	419	508

* Za siromašne zemlje u razvoju.

Količinu hranjenja treba postupno povećavati pod strogom kontrolom stanja djeteta (puls i stopa disanja). Ako 2 naknadne 4 sata hranjenja disanja je povećan za 5 minuta, a puls porasla za 25 ili više po m, volumen hranjenje se smanjuje, a zatim povećanje volumena jednog hranjenja sporo (16 ml / kg za hranjenje - 24 h , zatim 19 ml / kg za hranjenje - 24 sata, zatim 22 ml / kg za hranjenje - 48 sati, a zatim svaka sljedeća hranjenja za 10 ml). Uz dobru podnošljivost na korak napajanja pruža visoku kaloričnu (150-220 kcal / kg po danu) s visokim sadržajem hranjivih tvari, međutim, količina bjelančevina ne prelazi 5 g / kg dnevno, masti - 6,5 g / kg dnevno, ugljikohidrati - 14-16 g / kg dnevno. Prosječno trajanje poboljšane prehrane je 1,5-2 mjeseca.

Glavni pokazatelj adekvatnosti terapije dijetama je dobitak na težini. Dobar se porast smatra više od 10 g / kg dnevno, srednje - 5-10 g / kg dnevno i nisko - manje od 5 g / kg dnevno. Mogući uzroci loše debljanja:

• nepravilne prehrane (bez noćna hranjenja, netočna izračun snage ili isključujući debljanje, frekvencije ili ograničiti moć pripreme volumen nepravilnost hranjivih smjese, bez korekcije u prsnoj ili normalne prehrane, nedostatak brige za dijete);
• nedostatak specifičnih hranjivih tvari, vitamina;
• trenutni zarazni proces;
• mentalnih problema (ruminiranje, povraćanje, nedostatak motivacije, duševne bolesti).

Deveti korak pruža senzorsku stimulaciju i emocionalnu podršku. Djeca s pothranjenosti u potrebi natječaja, ljubavlju, ljubavi zajedništvo roditelja s djetetom, drži masaža, medicinska gimnastika, postupke vodi i redovite šetnje na svježem zraku. Djeca bi trebala biti odigrana najmanje 15-30 minuta dnevno. Najoptimalnija temperatura zraka za djecu s hipotrofijom je 24-26 ° C s relativnom vlagom od 60-70%.

Deseti korak omogućuje dugoročnu rehabilitaciju, uključujući:

• hrana koja je dovoljna u frekvenciji i volumenu, koja odgovara kalorijskom sadržaju i sadržaju bitnih hranjivih tvari;
• dobru njegu, osjetilnu i emocionalnu podršku;
• redoviti medicinski pregledi;
• odgovarajuća imunoprofilaksa;
• korekciju vitamina i minerala.

Farmakoterapija je usko povezana s prehrambenim korekcijama. Terapija zamjenom propisana je za svu djecu s hipotrofijom. Sastav ove terapije uključuje enzime, najoptimalnije mikrosepetske i mikrokapsulirane oblike pankreatina. Enzimski pripravci dugo se propisuju iz izračuna 1000 U / kg dnevne lipaze u 3 obroka tijekom obroka ili u osnovnim obrocima. Preduvjet za liječenje hipotrofije jest imenovanje vitamina i preparata mikroelemenata (korak 6). U fazi prilagodbe, a također i u drugim fazama s niskim otpornost na hranu, ili u odsutnosti debljanja opravdano oznaka inzulina brzinom od 1 do 5 g jedinice u kombinaciji s intravenoznim davanjem koncentriranih otopina glukoze. U fazi obnove metabolizma, uz konstantno povećanje tjelesne težine za fiksaciju i neku stimulaciju, naznačeno je imenovanje drugih lijekova s anaboličkim učinkom:

• inozin - iznutra prije obroka na 10 mg / kg dnevno u 2 doze popodne za 3-5 tjedana;
• orotinska kiselina, kalijeva sol - u hranu za 10 mg / kg dnevno u trajanju od 2 sata poslije podne tijekom 3-5 tjedna u fazi napajanje sa zadovoljavajućom tolerancije na hranu (ili u bolesnika koji su primali enzimskih pripravaka), sa slabom povisiti tjelesna težina;
• Levokarnitina - 20% -tna otopina unutar 30 minuta prije jela 5 kapi (prerano dojenčad), 10 kapi (za djecu do godinu dana), 14 kapi (djeca od 1 godine do 6 godina) 3 puta dnevno 4 tjedna;
• ili ciproheptadin iznutra na 0,4 mg / kg 1 puta dnevno u 20-21 sati tijekom 2 tjedna.

Liječenje hipotrofija izraženi nedostatak tjelesne težine i rast na pozadini supstitucijom (baza) terapija vitamini i enzimi (u slučaju starost kosti lag putovnice) mora biti popraćen imenovanje nandrolon intramuskularno s 0,5 mg / kg, 1 puta mjesečno 3-6 mjeseci ,