Liječenje HIV / AIDS-a

Svrha liječenja HIV infekcije je povećati život pacijenta i očuvati njegovu kvalitetu. Očekivano trajanje života bez liječenja djece je manje od 6 mjeseci u 30% slučajeva, 75% djece preživljava do 6 godina i do 9 godina do 50%.

Potrebno je provesti složenu, strogo individualiziranu terapiju bolesnika s HIV infekcijom, s pažljivim odabirom antiretrovirusnih lijekova, pravodobnim liječenjem sekundarnih bolesti. Plan liječenja konstruiran je uzimajući u obzir stupanj patološkog procesa i starost pacijenata.

Liječenje se provodi u tri smjera:

• utjecaj na virus uz pomoć antiretrovirusnih lijekova (etiotropni lijekovi);
• kemoprofilaksa oportunističkih infekcija;
• liječenje sekundarnih bolesti.

U središtu imenovanja antiretrovirusnih lijekova je utjecaj na mehanizme HIV replikacije, koji su izravno povezani s životnim ciklusima virusa.

Koriste se četiri vrste antiretrovirusnih lijekova koji inhibiraju replikaciju virusa u različitim fazama svog životnog ciklusa. Prve dvije klase uključuju nukleozidne i ne-nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze. Ovi lijekovi ometaju virusni enzim, reverznu transkriptazu, koja pretvara HIV RNA u DNA. Treći razred uključuje inhibitore proteaza koji djeluju tijekom sastavljanja novih virusnih čestica, sprečavajući stvaranje punog virusa koji mogu inficirati druge stanice domaćina. Konačno, četvrti podrazred uključuje lijekove koji sprečavaju vezanje virusa na ciljanu stanicu - inhibitori fuzije, interferone, interferon induciraju - tsikloferon (meglumin akridonatsetat).

Monoterapija se koristi samo kao kemoprofilaksa za prijenos virusa od majke do bebe u prvih 6 tjedana života. U tom slučaju, Kemoprofilaksa dijete rođeno s HIV-om zaraženih žena koje počinju u prvih 8-12 sati života i nosili AZT. Pripravak u obliku sirupa daje se oralno u dozi od 2 mg / kg svakih 6 sati. U nemogućnost uzimanja azidotimidin injicira brzinom od 1,6 mg / kg svakih 6 sati. Kemoprofilaksa također može provesti u nevirapin sirup tijekom prvih 72 sati života po stopi od 2 mg / kg (ako majka nije primila kemoprofilaksu tijekom trudnoće i / ili poroda - s prvim danom).

U svim ostalim slučajevima, u liječenju djece zaraženih HIV-om, treba koristiti kombinacije antiretrovirusnih lijekova različitih klasa. Prednost se daje kombinaciji visoko aktivne (agresivne) terapije s tri lijekova, uključujući različite kombinacije inhibitora reverzne transkriptaze i inhibitora proteaze.

Antiretrovirusna terapija započinje s akutnom HIV infekcijom u manifestacijskom obliku, kao iu kliničkim manifestacijama HIV infekcije (B, C, CDC) bez obzira na starost i virusni opterećenje.

Osim razvoja kliničkih simptoma odredišnih indikacija za liječenje može biti visoka, ili povećanje razine HIV RNK, te brzo smanjenje postotka CD4 + T stanica u razinama u skladu s umjerenom imunosupresijom (2 imunološki skupinu, CDC). Međutim, razina HIV RNA koja se može smatrati bezuvjetnom indikacijom za početak liječenja nije određena u maloj djeci.

Kriterij učinkovitosti terapije je povećanje CD4 + T-limfociti ne manje od 30% od početne razine nakon 4 mjeseca liječenja kod pacijenata koji nisu prethodno primili anti-HIV lijekove i smanjenja količine virusa za 10 puta, nakon 1-2 mjeseci liječenja. Do 4 mjeseca, virusni opterećenje bi se trebalo smanjiti ne manje od 1000 puta i za 6 mjeseci - do neprimijećene razine. S obzirom na kliničkim kriterijima učinkovitosti liječenja, zbog spore dinamike napredovanja HIV bolesti ili pojave sekundarne bolesti unutar prvih 4-8 tjedana terapije nije uvijek znak njegove nesposobnosti i ne može biti dovoljno objektivan.

Ni manje važan zadatak u liječenju bolesnika s HIV infekcijom je suzbijanje oportunističke (oportunističke) flore, što komplicira tijek bolesti i prijeti životu pacijenta. U tu svrhu, široko se koriste antibakterijski lijekovi, uključujući različite antibiotike, sulfonamide i druge.

Za liječenje infekcije HIV-om koristi se specifična antiretrovirusna terapija. Svrha kombinacije (vrlo aktivni) antiretrovirusne terapije (HAART) HIV je maksimalna potiskivanje virusne replikacije do razine nezamjetljivog pri maksimalnom dugoročno održavanje ili vraćanje imunološkog sustava, kao i sprječavanju napretka bolesti i komplikacija HIV (oportunističke infekcije).

Ispravno odabrana prva shema terapije daje najbolji učinak, a dijete može biti na njoj dugi niz godina. S nepravilno odabranim lijekovima postoji potreba za zamjenom terapije. Svakom naknadnom zamjenom lijekova, učinkovitost antiretrovirusne terapije je smanjena za 20-30%.

To je osobito važno kod liječenja HIV infekcije jer je broj antiretrovirusnih lijekova u praksi djece ograničen.

Trenutno postoje sljedeće glavne preporuke za liječenje djece s HIV-om u svijetu:

• "Preporuke o antivirusnoj terapiji HIV infekcije kod djece" SAD, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Preporuke o antivirusnoj terapiji HIV infekcije kod djece" PENTA, 2004 - Europske preporuke;
• "WHO protokoli za zemlje CIS-a o pružanju skrbi i liječenju HIV-a i AIDS-a", ožujak 2004.

Prema iskustvu rada, najnaprednija od gore navedenih su američke preporuke temeljene na rezultatima najnovijih kliničkih studija. Europske preporuke sumiraju iskustvo u liječenju infekcije HIV-om kod djece akumuliranih u europskim zemljama. Pristupi taktici liječenja HIV-om u američkim i europskim preporukama vrlo su slični.

Apsolutne indikacije za pojavu HAART su kliničke manifestacije infekcije HIV-om i / ili teške imunodeficijencije.

Prilikom odlučivanja o korištenju specifične terapije, liječnik mora uzeti u obzir činjenicu da je HAART propisana djetetu za život (kontinuirano liječenje), uključuje najmanje tri lijekova s režimom 2-3 puta dnevno. Stoga, HAART treba primjenjivati samo prema indikacijama, uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike svakog djeteta i tijek HIV infekcije u svakom slučaju.

Stoga, HAART treba biti dodijeljen kvalificiranim stručnjacima samo na apsolutnim pokazateljima, uz pripremu djetetove obitelji za pokretanje terapije. Ključ uspjeha antiretrovirusne terapije je želja roditelja da liječe svoje dijete i strogo pridržavaju njihovih liječničkih propisa.

Nerazumni recept HAART-a može značajno smanjiti kvalitetu života djeteta.

U djece prve godine života, glavni kriterij za propisivanje terapije je stupanj imunosupresije. Razina količine virusa u dojenčadi nije indikacija za imenovanje HAART-a.

Količina HIV RNA u dojenčadi je znatno veća nego u starijoj djeci i odraslima, a kliničke manifestacije infekcije HIV-om mogu biti vrlo rijetke. Razina virusnog opterećenja HIV-a nije prognostički kriterij za tijek bolesti kod djece prve godine života.

Istodobno, teška imunodeficijencija, bez obzira na razinu viralnog opterećenja, prognostički su nepovoljni znak i pokazatelj imenovanja HAART.

Indikacije za HAART u djece mlađoj od 12 mjeseci (Smjernice za antiretrovirusno liječenje HIV infekcije kod djece, CDC 2005)

Kliničke kategorije	CD4 T limfociti	Virusna opterećenja	Preporuke
Prisutnost simptoma (kliničke kategorije A, B ili C)	<25% (imunološka kategorija 2 i pi3)	Bilo koji	Liječiti
Asimptomatska faza (kategorija I)	> 25% (imunološka kategorija 1)	Bilo koji	Mogućnost terapije

Indikacije za rani HAART u djece> 1 godine

Kliničke kategorije	CD4 T limfociti	Virusna opterećenja	Preporuke
AIDS (klinička kategorija C)	<15% (imunološka kategorija 2 ili 3)	Bilo koji	Liječiti
Prisutnost simptoma (kliničke kategorije A. B ili C)	15% -25% (imunološka kategorija 2)	> 100.000 kopija / ml	Mogućnost terapije
Asimptomatska faza (kategorija N)	> 25% (imunološka kategorija I)	<100.000 kopija / ml	Nema potrebe za terapijom

U djece starijoj od 1 godine imenovanjem HAART, pored stupnja imunosupresije, uzima se u obzir i razina viralnog opterećenja. Prema Sjedinjenim Državama i Europi, rizik od razvoja AIDS-a i smrti tijekom godine u ovoj dobnoj skupini oštro se povećava s virusnim opterećenjem od više od 100.000 primjeraka / ml.

Kombinirana antivirusna terapija za djecu s HIV-om počela se provoditi od 1997. Godine.

Terapija lijekom HIV infekcije uključuje osnovnu terapiju (koju određuje stupanj bolesti i razina CD4 limfocita), kao i liječenje sekundarnih i popratnih bolesti.

Trenutno, glavna komponenta u liječenju HIV infekcije je antiretrovirusne terapije, koji se može koristiti kako bi se postigla kontrolirani tijek bolesti, odnosno, stanje u kojem je, unatoč nemogućnosti potpunog izlječenja, moguće je da se zaustavi pregressirovanie bolesti. Antiretrovirusna terapija treba se davati za život, kontinuirani tečaj.

Uvjeti za propisivanje HAART (PENTA smjernice za antiretrovirusnu terapiju, 2004)

Dojenčad

1. klinički
   • Pokrenite sve dojenčad u stadiju B ili C (AIDS) pomoću CDC-a
2. Zamjenske oznake
   • Pokretanje svih beba s CD4 <25-35%
   • Preporuča se započeti s virusnim opterećenjem> 1 milijun kopija / ml

Djeca u dobi od 1-3 pp

1. klinički
   • Počevši sa svima djecom u fazi C (AIDS)
2. Zamjenske oznake
   • Pokrenite svu djecu s CD4 <20%
   • Preporuča se započeti s virusnim opterećenjem> 250.000 kopija / ml

Djeca u dobi od 4-8 godina

1. klinički
   • Počevši sa svima djecom u fazi C (AIDS)
2. Zamjenske oznake
   • Pokrenite svu djecu s CD4 <15%
   • Preporuča se započeti s virusnim opterećenjem> 250.000 kopija / ml

Djeca u dobi od 9 do 12 godina

1. klinički
   • Pokrenite svu djecu i pozornicu C (AIDS)
2. Zamjenske oznake
   • Pokrenite svu djecu s CD4 <15%
   • Preporuča se započeti s virusnim opterećenjem> 250 000 kopija / ml

Adolescenti u dobi od 13 do 17 godina

1. klinički
   • Počevši sa svima djecom u fazi C (AIDS)
2. Zamjenske oznake
   • Započnite sve tinejdžere s CD4 absom. Količina 200-350 stanica / mm ³

Tijekom liječenja provode se ankete čija je svrha praćenje njegove učinkovitosti i sigurnosti. Na planirani način, ti se ispiti provode 4 i 12 tjedana nakon početka liječenja, a zatim svakih 12 tjedana.

Koriste se sljedeće skupine antiretrovirusnih lijekova:

1. Pripravci koji blokiraju proces reverzne transkripcije (sinteza virusne DNA na matrici viralne RNA) - inhibitori reverzne transkriptaze, Među njima se razlikuju dvije skupine lijekova:
   • nukleozida (NRTI) modificirana molekula nukleozida) ugrađenim u sintetiziran DNK i zaustavljanje njenog daljnjeg sklop: azidotimidin (AZT), fosfazid (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nukleozida (NNRTIs), blokiranje potrebne za reverznu transkripciju viralne enzima reverzne transkriptaze: - efivarenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Lijekovi koji inhibiraju formiranje potpuno HIV proteina i, na kraju, sklop novih virusa - inhibitori proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV) lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Lijekovi koji utječu na receptore koji se koriste virusom da infiltriraju HIV u stanicu domaćina su inhibitori fuzije.

Mnogi od ovih lijekova koriste se u obliku različitih oblika doziranja (uključujući one namijenjene liječenju male djece). Osim toga, registrirani su kombinirani pripravci koji sadrže dva ili više lijekova u jednoj tableti (kapsuli).

Kombinacija dva NRTI-a temelj je raznih antiretrovirusnih terapijskih režima.

Za djecu se preporučuju terapijski režimi, uključujući 2 NRTI i 1 IP ili 2 NRTI i 1 NNI0T.

Pri odabiru optimalnog režima liječenja za pojedinog pacijenta uzima u obzir: učinkovitost i toksičnost lijeka, mogućnost kombiniranja zajedno podnošljivost od strane pacijenta, jednostavnost uzimanja droge - kombinacija kratkoća prihvaćanje antiretrovirusnih lijekova s lijekovima koji se koriste (ili primijeniti moguć) za liječenje pacijentovih sekundarnih i povezanih bolesti.

Klinički i laboratorijski kriteriji koriste se za procjenu učinkovitosti HAART.

Od laboratorijskih kriterija za procjenu učinkovitosti liječenja, najviše je informativna razina CD4 limfocita i koncentracije HIV RNA.

Očekuje se da će razina RNA-HIV smanjiti otprilike 10 puta za 4-3 tjedna nakon inicijacije, a 12-24 tjedna liječenja je ispod razine detekcije (ispod 400 ili 50 kopija po ml). Broj CD4 limfocita je također povećan za 12-24 tjedna od početka HAART.

Nadalje, s učinkovitom HAART, razina HIV RNA bi trebala biti ispod razine detekcije, ali se može povećati ne prelazi 1000 kopija / ml. Ni povećanje razine CD4-limfocita ne regresira sekundarne bolesti.

Ako HAART je neučinkovita i to ne uključuje kršenje primjene lijeka, uzimajući lijekove i antagonisti, itd, preporučujemo obavljanje ispitivanja otpornosti virusa na lijekove, te imenovanje novog režima liječenja na temelju rezultata tog testa.

Pogled

Vrlo teška. U klinički eksprimiranim oblicima letalnost je oko 50%. Od dijagnoze do smrti, od 2-3 mjeseca do 2 godine i više. U svakom slučaju, normalne imunološke funkcije se spontano vraćaju ili pod utjecajem liječenja. Od pacijenata koji su bili dijagnosticirani prije 1982., oko 90% je umrlo do sada. Međutim, nedavno je bilo izvješća o povoljnijoj prognozi, posebice u slučaju HIV infekcije drugog tipa. Pacijenti s Kaposijevim sarkom imaju bolju prognozu od pacijenata s oportunističkim infekcijama. Postoji mišljenje da pacijenti s Kaposijevim sarkom imaju manje oštećenja imunološkog sustava.

Prognoza kod djece je ozbiljnija nego kod odraslih. Djeca umiru od oportunističkih infekcija i rijetko iz Kaposijevog sarkoma i drugih blastoma.