Liječenje bronhijalne astme ovisne o infekciji

Program liječenja uključuje sljedeća glavna područja.

Etiološko liječenje (u akutnoj fazi) - uklanjanje akutnog ili pogoršanje kroničnog upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu, sanacija drugih žarišta infekcije.

U slučaju bronhijalne astme uzrokovane gljivicama Candida, potrebno je zaustaviti kontakt s plijesni na poslu i kod kuće, koristiti dezinfekcijske fungicidne otopine; ograničiti konzumaciju proizvoda koji sadrže kvasne gljivice (sir, pivo, vino, tijesto s kvascem); sanirati žarišta infekcije antifungalnim lijekovima.

1. Liječenje lijekovima: antibiotici (uzimajući u obzir osjetljivost flore i individualnu toleranciju); sulfonamidi s produljenim oslobađanjem; u slučaju netolerancije na antibiotike i sulfonamide - nitrofurani, metronidazol (Trichopolum), antiseptici (dioksidin), fitoncidi (klorofilip); antivirusna sredstva.

U slučaju nositeljstva gljivica Candida, sanacija se provodi levorinom, nistatinom tijekom 2 tjedna. U slučaju izraženih kliničkih manifestacija kandidomikoze, liječenje se provodi antimikoticima sistemskog djelovanja: amfotericin B, diflukan, nizoral, ancotil. Lijek izbora je diflukan (flukonazol), koji nema alergena i toksična svojstva.

2. Bronhopulmonalna sanacija - endotrahealna sanacija, terapijska fibrobronhoskopija (posebno kod gnojnog bronhitisa, bronhiektazija).
3. Konzervativno ili kirurško liječenje žarišta infekcije u ORL organima i usnoj šupljini.

Desenzibilizacija (u fazi remisije).

1. Specifična desenzibilizacija na bakterijske alergene.
2. Liječenje autolizatom sputuma. Sputum pacijenta s bronhijalnom astmom vrlo je heterogen u antigenskom sastavu, poprima svojstva autoantigena i igra važnu ulogu u patogenezi bolesti. Sputum sadrži različite antigene, uključujući bakterijske stanice, kao i stanice trahealnog i bronhijalnog sekreta. Liječenje autolizatom sputuma je svojevrsna metoda specifične hiposenzibilizacije, najučinkovitija kod bronhijalne astme ovisne o infekciji. Ovisno o težini bolesti i vremenu proteklom od posljednjeg pogoršanja, razrjeđenja autolizata se izrađuju od 1:40 000-1:50 000 do 1:200 000-1:500 000. Autolizat sputuma se ubrizgava potkožno u vanjsku površinu ramena. Provode se 3 ciklusa od 10-13 injekcija s razmacima od 2 tjedna između njih. Cijeli tijek liječenja uključuje 30-50 injekcija. Liječenje započinje dozom od 0,1 ml, zatim u prvom ciklusu 0,2-0,3 ml, u drugom ciklusu - 0,3-0,4 ml, u trećem - 0,3 ml. Cijeli tijek liječenja traje 3,5-4,5 mjeseca, pauze između ciklusa - 3-6 mjeseci. Pozitivni rezultati liječenja zabilježeni su kod 80-90% pacijenata (AV Bykova, 1996).

Kontraindikacije za liječenje autolizatom sputuma:

• teško pogoršanje bronhijalne astme; dob starija od 60 godina;
• ovisnost o glukokortikoidima.

3. Nespecifična hiposenzibilizacija i primjena Intala i Ketotifena.

Imunomodulatorna sredstva i metode ekstrakorporalne terapije (hemosorpcija, plazmafereza, ultraljubičasto ili lasersko zračenje krvi).

Utjecaj na patofiziološku fazu.

1. Obnavljanje funkcije bronhijalne drenaže: bronhodilatatori, ekspektoransi, posturalna drenaža, masaža prsnog koša.
2. Fizioterapija.
3. Baroterapija.
4. Terapija saunom. Preporučuje se posjet sauni 2-3 puta tjedno. Nakon higijenskog tuširanja i naknadnog trljanja suhim ručnikom, pacijent se dva puta smješta u kabinu saune po 6-10 minuta s razmakom od 5 minuta na temperaturi od 85-95 °C i relativnoj vlažnosti zraka od 15%. Po izlasku, pacijenti se tuširaju toplom vodom i odmaraju 30 minuta.

Mehanizam djelovanja saune: opuštanje bronhijalnih mišića, povećana opskrba krvlju sluznice gornjih dišnih putova, smanjenje elastičnog otpora plućnog tkiva.

Kontraindikacije: izražen aktivni upalni proces u bronhopulmonalnom sustavu, visoka arterijska hipertenzija, aritmija i patološke promjene u EKG-u, napad bronhijalne astme i njezino izraženo pogoršanje.

5. Speleoterapija.

Glukokortikoidi inhalacijom ili oralno (indikacije i metode liječenja iste su kao i kod atopijske astme). Potreba za terapijom glukokortikoidima opaža se češće nego kod atopijske bronhijalne astme.

Liječenje dishormonske varijante

Korekcija insuficijencije glukokortikoidnog hormona.

1. Nadomjesna terapija za insuficijenciju nadbubrežnih glukokortikoidnih žlijezda - primjena glukokortikoida oralno ili parenteralno s primjenom lijeka u maksimalnoj dozi u prvoj polovici dana (tj. uzimajući u obzir cirkadijalni ritam nadbubrežnih žlijezda).
2. Aktivacija funkcije kore nadbubrežne žlijezde - liječenje etimizolom, gliciramom, primjena fizioterapeutskih metoda (DKV, ultrazvuk na području nadbubrežne žlijezde). U slučaju apsolutne insuficijencije glukokortikoidnog hormona, aktivacija je kontraindicirana.
3. Primjena glukokortikoida inhalacijom.
4. Liječenje komplikacija glukokortikoidne terapije.

Smanjenje kortikoovisnosti

1. Ekstrakorporalne metode liječenja (hemosorpcija, plazmafereza).
2. Liječenje lijekovima koji sprječavaju degranulaciju mastocita (Intal, Ketotifen).
3. Lasersko zračenje krvi.
4. Terapija rasterećenjem i dijetom u kombinaciji s akupunkturom.
5. Kod bronhijalne astme otporne na kortikosteroide, neki autori preporučuju dodavanje nehormonskih imunosupresiva (citostatika) glukokortikoidnoj terapiji: 6-merkaptopurin (početna dnevna doza - 150-200 mg, održavanje - 50-100 mg), matioprin (početna dnevna doza - 200-250 mg, održavanje - 100-150 mg), ciklofosfamid (početna doza - 200-250 mg, održavanje - 75-100 mg). Tijek liječenja je 3-6 mjeseci, ponovljeni tečaj je moguć nakon 3-6 mjeseci.

Korekcija disovarijskih poremećaja.

Pacijenti s bronhijalnom astmom s disovarijskim poremećajima (nedovoljna funkcija žutog tijela) liječe se sintetskim progestinima u drugoj fazi menstrualnog ciklusa. Najčešće se koriste Turinal i Norcolut (sadrže hormon žutog tijela). Liječenje progestinima vraća funkciju beta2-adrenoreceptora, povećava njihovu osjetljivost na učinke adrenalina i pomaže u poboljšanju prohodnosti bronha. Učinkovitost liječenja progestinima povećava se istodobnom primjenom vitamina E, C i folne kiseline, glutaminske kiseline, uzimajući u obzir faze menstrualnog ciklusa.

Shema primjene sintetskih progestina, vitamina i glutaminske kiseline u liječenju bolesnika s bronhijalnom astmom s disovarijskim poremećajima

Faze menstrualnog ciklusa	Dani menstrualnog ciklusa
Faza I	1-15 dana
folna kiselina	0,002 g 3 puta dnevno oralno
glutaminska kiselina	0,25 g 3 puta dnevno oralno
Faza II	16-28 dana
norkolut (turinal)	0,005 g dnevno tijekom 10 dana
askorbinska kiselina	0,3 g 3 puta dnevno oralno
α-tokoferol acetat	jedna kapsula dnevno oralno (vitamin E)

Liječenje se provodi 3 mjeseca (tri menstrualna ciklusa). Ako je učinak pozitivan, tretmani se ponavljaju u razmacima od 2-3 mjeseca.

Liječenje sintetskim progestinima provodi se tijekom razdoblja jenjavanja pogoršanja bronhijalne astme na pozadini osnovne terapije ili u fazi remisije.

Kontraindikacije za liječenje sintetskim progestinima:

• tumori bilo koje lokalizacije;
• akutne bolesti jetre i žučnih puteva;
• akutni tromboflebitis s anamnezom tromboembolijskih komplikacija;
• dijabetes melitus (relativna kontraindikacija);
• kronični tromboflebitis, proširene vene, kronične bolesti jetre i bubrega.

Korekcija poremećaja u proizvodnji muških spolnih hormona.

Liječenje se propisuje muškarcima starijim od 50 godina s razvojem kliničkih manifestacija androgene deficijencije, muške menopauze, posebno kod osoba koje primaju glukokortikoide. Najprikladnija je primjena androgena dugog djelovanja - sustanon-250 ili omnodren 1 ml intramuskularno jednom svaka 3-4 tjedna.

Bronhodilatatori, ekspektoransi, masaža.

Koriste se za vraćanje prohodnosti bronha (metode su iste kao i kod atopijske bronhijalne astme).

Liječenje autoimune patogenetske varijante

Program liječenja uključuje sljedeća područja:

1. Ograničavanje (zaustavljanje) procesa denaturalizacije i autosenzibilizacije tkiva, borba protiv infekcija, uključujući virusne infekcije.
2. Liječenje atopije (nespecifična hiposenzibilizacija, intal, antistaminici).
3. Terapija glukokortikoidima.
4. Imunomodulatorna terapija (timomimetički lijekovi - timalin, T-aktivin; antilimfocitni globulin pri smanjenju skupa T-supresora)

Antilimfocitni globulin sadrži antitijela protiv limfocita, blokirajući njihovu interakciju s antigenima. Kada se propisuje u malim dozama, lijek stimulira supresorsku funkciju T-limfocita i pomaže u smanjenju sinteze IgE. Antilimfocitni globulin se primjenjuje intravenski kapanjem u dozi od 0,5-0,7 mg/kg. Pozitivan učinak javlja se 3-5 tjedana nakon primjene. Moguće su sljedeće nuspojave: povišena tjelesna temperatura, zimica, infektivne komplikacije. Kontraindikacije za liječenje antilimfocitnim globulinom: epidermalna senzibilizacija, intolerancija na proteine i serumske pripravke.

Imunosupresivi, citostatici

Pacijenti s autoimunom varijantom bronhijalne astme gotovo uvijek razvijaju ovisnost o glukokortikoidima i rezistenciju na kortikosteroide, razne komplikacije sistemske terapije glukokortikoidima. U vezi s navedenim, preporučuje se uključivanje citostatika u kompleks liječenja. U toj situaciji pokazuju sljedeće pozitivne učinke:

• imunosupresivi (suzbijaju stvaranje antipulmonalnih antitijela nastalih kao rezultat senzibilizacije pacijenata na antigene plućnog tkiva); autoimuna astma uzrokovana je alergijskim reakcijama tipova III-IV;
• protuupalno;
• značajno smanjiti dozu i broj nuspojava glukokortikoida.

Najčešće korišteni imunosupresivi su:

Metotreksat je antagonist folne kiseline, koja je neophodna za sintezu RNA i DNA, potiskuje proliferaciju mononuklearnih stanica i fibroblasta, stvaranje autoantitijela na bronhopulmonalni sustav i smanjuje migraciju neutrofila na mjesto upale. Propisuje se u dozi od 7,5-15 mg tjedno tijekom 6-12 mjeseci.

Glavne nuspojave metotreksata su:

• leukopenija; trombocitopenija;
• razvoj zaraznih komplikacija;
• toksični hepatitis;
• ulcerozni stomatitis;
• plućna fibroza;
• alopecija.

Kontraindikacije za liječenje metotreksatom:

• leukopenija;
• trombocitopenija; bolesti jetre i bubrega; trudnoća;
• aktivni upalni proces bilo koje lokalizacije; peptički ulkus.

Liječenje treba provoditi pod kontrolom broja leukocita i trombocita u perifernoj krvi (1-2 puta tjedno) te pokazatelja funkcije jetre i bubrega.

Ciklosporin A (sandimmune) je polipeptidni citostatik koji proizvodi gljiva Tolypodadium inflatum.

Mehanizam djelovanja ciklosporina:

• selektivno potiskuje funkciju T-limfocita;
• blokira transkripciju gena odgovornih za sintezu interleukina 2, 3, 4 i 5, koji sudjeluju u upali, stoga ciklosporin ima protuupalni učinak;
• potiskuje degranulaciju mastocita i bazofila te tako sprječava oslobađanje upalnih i alergijskih medijatora iz njih.

Ciklosporin A se primjenjuje oralno u dozi od 5 mg/kg dnevno tijekom 3-6 mjeseci.

Lijek može pokazati sljedeće nuspojave:

• gingivalna hiperplazija;
• hipertrihoza;
• disfunkcija jetre;
• parestezija;
• tremor;
• arterijska hipertenzija;
• trombocitopenija;
• leukopenija.

Liječenje se provodi pod kontrolom sadržaja trombocita, leukocita, funkcije jetre i bubrega u krvi. Kontraindikacije za ciklosporin su iste kao i za metotreksat.

Monoklonska antitijela protiv T-limfocita i citokina, te antagonisti interleukina također se koriste kao imunosupresivi.

Eferentna terapija (hemosorpcija, plazmafereza).

Sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju i sprječavaju stvaranje tromba (heparin 10-20 tisuća IU dnevno tijekom 4 tjedna, kurantil do 300 mg/dan).

Bronhodilatatori, ekspektoransi.

Psihotropna terapija (sedativi, psihotropni lijekovi, racionalna psihoterapija, autotrening).

Liječenje adrenergičke neravnoteže

Kod adrenergičke neravnoteže, odnos između beta- i alfa-adrenergičkih receptora je poremećen, pri čemu alfa-adrenergički receptori postaju dominantni. Aktivnost beta-adrenergičkih receptora kod ove vrste bronhijalne astme je oštro smanjena. Često je glavni razlog za razvoj adrenergičke neravnoteže predoziranje adrenergičkim lijekovima.

Program liječenja uključuje sljedeća područja:

1. Potpuno ukidanje adrenomimetika dok se ne obnovi osjetljivost beta-adrenergičkih receptora.
2. Povećana aktivnost beta2-adrenergičkih receptora, obnavljanje njihove osjetljivosti:
   • glukokortikoidi (uglavnom parenteralno u dozama koje odgovaraju onima za astmatični status, na primjer, hidrokortizon hemisukcinat u početku u dozi od 7 mg/kg tjelesne težine, zatim 7 mg/kg svakih 8 sati tijekom 2 dana, a zatim se doza postupno smanjuje za 25-30% dnevno do minimalne doze održavanja);
   • istovar i dijetalna terapija;
   • baroterapija;
   • korekcija hipoksemije (udisanje smjese kisika i zraka s udjelom kisika od 35-40%;
   • ublažavanje metaboličke acidoze intravenoznom drip primjenom natrijevog bikarbonata pod kontrolom pH plazme (obično se primjenjuje oko 150-200 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata);
3. Intravenska primjena eufilina na pozadini upotrebe glukokortikoida (početna doza od 5-6 mg/kg kapanjem tijekom 20 minuta, a zatim do poboljšanja u dozi od 0,6-0,9 mg/kg/h, ali ne više od 2 pacijenta).
4. Liječenje lijekovima koji stabiliziraju membranu (Intal, natrijev nedokromil) smanjuje potrebu za inhalacijom beta2-adrenergičkih stimulansa i glukokortikoidima.
5. Smanjena aktivnost alfa-adrenergičkih receptora: primjena piroksana (0,015 g 3 puta dnevno oralno tijekom 2 tjedna, moguće je koristiti droperidol - 1-2 puta dnevno intramuskularno 1 ml 0,25% otopine. Liječenje alfa-adrenergičkim blokatorima provodi se pod pažljivim praćenjem krvnog tlaka i kontraindicirano je kod arterijske hipotenzije, teških organskih lezija srca i krvnih žila.
6. Smanjena aktivnost kolinergičkih receptora: liječenje atroventom, troventolom, platifschlinom, atropinom, pripravcima beladonne.
7. Liječenje antioksidansima (vitamin E, autotransfuzija krvi ozračene ultraljubičastim svjetlom, helij-neonski laser).
8. Upotreba sredstava koja optimiziraju mikroviskoznost lipidne matrice membrana (inhalacija liposomskog pripravka ljiljana, napravljenog od prirodnog fosfat-dilkolina; tretman lipostabilom).
9. Upotreba beta2-adrenergičkih stimulansa nakon obnavljanja osjetljivosti beta2-adrenergičkih receptora na njih.

Liječenje neuropatogenetske varijante

1. Medicinski učinci na središnji živčani sustav (provode se diferencirano, uzimajući u obzir prirodu poremećaja funkcionalnog stanja središnjeg živčanog sustava):
   • sedativi (elenij - 0,005 g 3 puta dnevno, seduksen - 0,005 g 2-3 puta dnevno itd.);
   • neuroleptici (klorpromazin - 0,0125-0,025 g 1-2 puta dnevno); tablete za spavanje (radedorm 1 tableta prije spavanja); antidepresivi (amitriptilin - 0,0125 g 2-3 puta dnevno).
2. Nelijekoviti učinci na središnji živčani sustav: psihoterapija (racionalna, patogenetska, sugestija u budnom i hipnotičkom stanju), autogeni trening, neurolingvističko programiranje.
3. Učinak na autonomni živčani sustav:
   • akupunktura;
   • elektroakupunktura;
   • novokainske blokade (intrakutane paravertebralne, vagosimpatičke);
   • točkasta masaža.
4. Opća terapija jačanja (multivitaminska terapija, adaptogeni, fizioterapija, spa liječenje).

Liječenje astme uzrokovane vježbanjem

Astma uzrokovana vježbanjem razvija se tijekom ili nakon tjelesne aktivnosti. Kao neovisna varijanta bolesti, opaža se kod 3-5% pacijenata s bronhijalnom astmom, kod kojih samo submaksimalna tjelesna aktivnost uzrokuje bronhijalnu opstrukciju, u odsutnosti znakova alergije, infekcije, disfunkcije endokrinog i živčanog sustava.

Program liječenja astme uzrokovane vježbanjem uključuje sljedeća područja:

1. Primjena beta2-adrenergičkih agonista - 1-2 inhalacije 5-10 minuta prije tjelesne aktivnosti.
2. Liječenje stabilizatorima mastocita (Intal, Tailed). Intal se inhalira u dnevnoj dozi od 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Ovi lijekovi mogu se koristiti kao patogenetski tretman za bronhijalnu hiperreaktivnost (tečaj 2-3 mjeseca), kao i u preventivne svrhe 20-30 minuta prije tjelesne aktivnosti.
3. Liječenje kalcijevim antagonistima (nifedipin). Ovaj lijek se može koristiti za patogenetsko liječenje (30-60 mg/dan tijekom 2-3 mjeseca) ili kao preventivna mjera 45 minuta prije tjelesne aktivnosti. Tabletirani oblici kalcijevih antagonista se žvaču, drže u ustima 2-3 minute i progutaju.
4. Udisanje magnezijevog sulfata (jednokratna doza - 0,3-0,4 g, tijek od 10-14 inhalacija).
5. Ergoterapija je primjena režima treninga s rastućim intenzitetom tjelesne aktivnosti pomoću ergometara (biciklistički ergometar, traka za trčanje, steper itd.). Dvomjesečni tečaj ergoterapije s 3-4 sesije tjedno na biciklističkom ergometru potpuno uklanja bronhospazam nakon vježbanja kod 43% pacijenata i smanjuje njegovu težinu kod 40% pacijenata.
6. Voljna kontrola disanja u mirovanju i tijekom fizičkog napora. Disanje u kontroliranom hipoventilacijskom načinu rada pri frekvenciji disanja od 6-8 u minuti tijekom 30-60 minuta 3-4 puta dnevno eliminira ili značajno smanjuje težinu bronhospazma nakon napora.
7. Inhalacije antikolinergika beroduala i troventola kao tečaj i preventivno liječenje.
8. Kurs liječenja inhalacijama heparina.

Utvrđeno je da inhalacije heparina sprječavaju razvoj napadaja astme nakon fizičkog napora. Heparin djeluje kao specifični blokator receptora inozitol trifosfata i blokira oslobađanje kalcija u mastocitima i drugim stanicama.

9. Upotreba točkaste masaže. Zaustavlja opstruktivne reakcije na razini velikih bronha, eliminira hiperventilaciju kao odgovor na fizički napor. Koristi se metoda kočenja, vrijeme masaže jedne točke je 1,5-2 minute, za postupak se ne koristi više od 6 točaka.
10. Prevencija bronhospazma uzrokovanog hladnim zrakom i tjelesnom aktivnošću:
    • disanje kroz posebnu masku za kondicioniranje, koja stvara zonu izmjene topline i mase koja podjednako smanjuje gubitak topline i vlage iz bronha;
    • utjecaj vibracija na tijelo u cjelini mehaničkim vibracijama infra- i niskozvučnih frekvencija 6-8 minuta prije tjelesne aktivnosti.

Mehanizam djelovanja je smanjenje opskrbe medijatorima u mastocitima.

Liječenje aspirinske astme

Aspirinska astma je klinička i patogenetska varijanta bronhijalne astme povezana s intolerancijom na acetilsalicilnu kiselinu (aspirin) i druge nesteroidne protuupalne lijekove. Često se kombinira s nazalnom polipozom i takav se sindrom naziva astmatična trijada (astma + intolerancija na acetilsalicilnu kiselinu + nazalna polipoza).

Nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline i nesteroidnih protuupalnih lijekova, u staničnoj membrani se iz arahidonske kiseline stvaraju leukotrieni zbog aktivacije 5-lipoksigenaze, uzrokujući bronhospazam.

Program liječenja bronhijalne astme izazvane aspirinom uključuje sljedeća područja:

1. Izbacite hranu koja sadrži prirodne i dodane salicilate.

Hrana koja sadrži salicilate

Prirodno prisutno				Sadrži dodane salicilate
Voće	Bobičasto voće	Povrće	Mješovita grupa
Jabuke Marelice Grejpfrut Grožđe Limuni Breskve Dinje Naranče Šljive Suhe šljive	Crni ribiz Trešnja Kupina Malina Jagode Jagoda Brusnica Ogrozd	Krastavci Papar Rajčice Krumpir Rotkvica Repa	Bademov orah Različite sorte Ribizli Grožđica Zimsko zelenilo	Napitci od korjenastog povrća Bombone od paprene metvice Slatkiši s dodacima zelenog voća Slatkiši s dodacima zelenog voća

2. Isključenje lijekova koji sadrže aspirin, kao i nesteroidnih protuupalnih lijekova: citramon, asfen, askofen, novocefalgin, teofedrin, acetilsalicilna kiselina, u kombinaciji s askorbinskom kiselinom (različite opcije), indometacin (metindol), voltaren, brufen itd.
3. Isključenje tvari iz hrane koje sadrže tartrazin. Tartrazin se koristi kao žuti kalorični dodatak hrani i derivat je ugljenog katrana. Unakrsna intolerancija na tartrazin uočena je kod 30% pacijenata s intolerancijom na aspirin. Zato se proizvodi koji sadrže tartrazin isključuju iz prehrane pacijenata s aspirinskom astmom: žuti kolači, smjese za glazuru, žuti sladoled, žuti bomboni, soda voda, keksi.
4. Isključenje ljekovitih tvari koje sadrže tartrazin: inderal, dilantin, eliksofilin, zubni eliksir, multivitamini itd.
5. Liječenje lijekovima koji stabiliziraju membranu (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desenzibilizacija acetilsalicilnom kiselinom radi smanjenja osjetljivosti na nju. Za pacijente s niskom osjetljivošću na aspirin (granična doza - 160 mg i više) preporučuje se jedna od sljedećih shema desenzibilizacije:
   • aspirin se uzima tijekom dana u dvosatnim intervalima u rastućim dozama od 30, 60, 100, 320 i 650 mg;
   • Aspirin se uzima 2 dana u intervalima od tri sata:
     • prvog dana 30, 60, 100 mg;
     • drugog dana 150, 320, 650 mg s prijelazom na dozu održavanja od 320 mg sljedećih dana.

Za pacijente s niskom osjetljivošću na aspirin (doza praga manja od 160 mg), EV Evsyukova (1991.) razvila je shemu desenzibilizacije s malim dozama aspirina, pri čemu je početna doza 2 puta manja od praga. Zatim se tijekom dana doza lagano povećava u intervalima od 3 sata pod kontrolom indeksa forsiranog ekspiratornog protoka. U sljedećim danima doza aspirina se postupno povećava do doze praga i uzima 3 puta dnevno. Nakon postizanja dobrih indeksa bronhijalne prohodnosti prelazi se na održavanje primjene jedne doze praga aspirina dnevno, koja se uzima nekoliko mjeseci.

Pacijenti s vrlo visokom osjetljivošću na aspirin (prag doze 20-40 mg) prolaze kroz kuru AUFOKA koja se sastoji od 5 sesija prije desenzibilizacije, s razmakom između prve tri sesije od 3-5 dana, a između ostalih - 8 dana. Funkcija vanjskog disanja ispituje se 20 minuta prije i 20 minuta nakon AUFOKA. Nakon kure AUFOKA primjećuje se porast praga osjetljivosti na aspirin za 2-3 puta.

7. U vrlo teškim slučajevima aspirinske astme provodi se liječenje glukokortikoidima.

Liječenje kolinergičke (vagotonske) bronhijalne astme

Kolinergička varijanta bronhijalne astme je varijanta koja se javlja s visokim tonusom vagusnog živca.

Program liječenja uključuje sljedeće aktivnosti.

1. Primjena perifernih M-antikolinergika (atropin, platifilin, ekstrakt beladonne, belloid).
2. Inhalacijska primjena M-antikolinergika: iprotropij bromid (Atrovent), oksitropij bromid (Oxyvent), glikotropij bromid (Robinul). Ovi lijekovi su poželjniji u usporedbi s platifilinom, atropinom, beladonom, budući da ne prodiru u krvno-moždanu barijeru, nemaju negativan učinak na mukocilijarni transport. Koriste se 2 inhalacije 4 puta dnevno.
3. Upotreba kombiniranog lijeka berodual, koji se sastoji od beta2-adrenergičkog stimulansa fenoterola i antikolinergičkog ipratropijevog bromida. Koristi se 2 inhalacije 4 puta dnevno.
4. Akupunktura - smanjuje manifestacije vagotonije.

Liječenje bronhijalne astme uzrokovane hranom

1. Eliminacijska i hipoalergena dijeta.

Isključite proizvode koji kod pacijenta uzrokuju napade bronhijalne astme uzrokovane hranom, kao i proizvode koji češće uzrokuju astmu (riba, agrumi, jaja, orašasti plodovi, med, čokolada, jagode). U slučaju alergije na žitarice isključite rižu, pšenicu, ječam, kukuruz. U slučaju alergije na kokošja jaja potrebno je isključiti i pileće meso, budući da istovremeno postoji senzibilizacija na njega.

2. Rasterećenje i dijetalna terapija.
3. Enterosorpcija.
4. Stabilizatori mastocita (ketotifen).
5. Ekstrakorporalne metode liječenja (hemosorpcija, plazmafereza).

Liječenje noćne bronhijalne astme

Noćna bronhijalna astma je pojava simptoma gušenja isključivo ili s jasnom prevlasti tijekom noći i ranih jutarnjih sati.

Oko 74% pacijenata s bronhijalnom astmom budi se između 1 i 5 sati ujutro zbog pojačanog bronhospazma, dok nema značajnih razlika između atopijskog i neatopijskog oblika bolesti. Često su u početnoj fazi bronhijalne astme noćni napadi gušenja jedini znak bolesti, te stoga liječnik pri pregledu pacijenta tijekom dana ne dijagnosticira bronhijalnu astmu.

Glavni uzroci noćnih napada bronhijalne astme:

• prisutnost cirkadijalnih ritmova promjena bronhijalne prohodnosti (čak i kod zdravih osoba, maksimalna bronhijalna prohodnost opaža se od 13:00 do 17:00, minimalna - od 3:00 do 5:00 ujutro). Kod pacijenata s noćnom bronhijalnom astmom jasno se primjećuje prisutnost cirkadijalnog ritma bronhijalne prohodnosti, s njegovim pogoršanjem noću;
• dnevne fluktuacije barometarskog tlaka, relativne vlažnosti i temperature zraka. Dišni put pacijenata s bronhijalnom astmom preosjetljiv je na smanjenje temperature okolnog zraka noću;
• povećani kontakt pacijenta s bronhijalnom astmom s agresivnim alergenima u večernjim i noćnim satima (visoka koncentracija spornih gljivica u zraku u toplim ljetnim noćima; kontakt s posteljinom koja sadrži alergene - jastuci od perja, dermatofagoidne grinje u madracima itd.);
• utjecaj horizontalnog položaja (u horizontalnom položaju se mukocilijarni klirens pogoršava, refleks kašlja se smanjuje, a tonus vagusnog živca se povećava);
• učinak gastroezofagealnog refluksa, posebno pri jelu prije spavanja (bronhospazam se refleksno izaziva, posebno kod osoba s povećanom bronhijalnom reaktivnošću; moguć je i nadražujući učinak aspiriranog kiselog sadržaja na dišne putove noću). Takvim se pacijentima ne preporučuje uzimanje teofedrina poslijepodne (smanjuje tonus donjeg ezofagealnog sfinktera);
• učinak dijafragmalne hernije (to se javlja kod nekih pacijenata), slično učinku gastroezofagealnog refluksa;
• povećana aktivnost vagusnog živca, posebno kod kolinergičke varijante bronhijalne astme i povećana osjetljivost bronha na acetilkolin noću;
• najviša koncentracija histamina u krvi je noću;
• povećana sklonost degranulaciji mastocita i bazofila noću;
• smanjena koncentracija kateholamina i cAMP-a u krvi noću;
• cirkadijalni ritam lučenja kortizola sa smanjenjem njegove razine u krvi noću;
• cirkadijalni ritmovi promjena broja adrenoreceptora na limfocitima pacijenata s bronhijalnom astmom (limfociti nose beta-adrenoreceptore iste vrste kao i glatki mišići bronha), minimalna gustoća beta-adrenoreceptora primjećuje se u ranim jutarnjim satima.

Prevencija i liječenje noćnih napadaja bronhijalne astme

1. Održavanje stalnih ugodnih uvjeta u spavaćoj sobi (ovo je posebno važno za pacijente s povećanom meteotropnom osjetljivošću).
2. U slučaju alergije na kućne grinje - njihovo temeljito uništenje (radikalni tretman stanova najnovijim akaricidnim lijekovima, zamjena posteljine - pjenasti madraci, jastuci itd.).
3. Borba protiv prašine u prostorijama korištenjem sustava za filtriranje koji omogućuju uklanjanje gotovo 100% gljivičnih spora, peludi, kućne prašine i drugih čestica iz zraka. Sustavi uključuju generator aerosola, ventilatore, ionizacijske uređaje, elektrostatički nabijene filtere.
4. Pacijentima s gastroezofagealnim refluksom preporučuje se da ne jedu prije spavanja, da zauzmu povišeni položaj u krevetu te im se propisuju antacidi i sredstva za omotavanje. U nekim slučajevima (osobito u prisutnosti dijafragmalne hernije) moguće je kirurško liječenje.
5. Za poboljšanje mukocilijarnog klirensa propisuje se bromheksin, posebno prije spavanja, 0,008 g 3 puta dnevno i 0,008 g noću, ili ambroksol (lasolvan), metabolit bromheksina, 30 mg 2 puta dnevno i noću.
6. Pacijentima s teškom hipoksemijom preporučuje se udisanje kisika tijekom spavanja (to pomaže povećati zasićenost hemoglobina kisikom i smanjuje broj napadaja astme noću). Za smanjenje hipoksemije preporučuje se i dugotrajna primjena Vectariona (Almitrina) 0,05 g 2 puta dnevno.
7. Korištenje principa kronoterapije. Prethodno se bronhijalna prohodnost mjeri u različito vrijeme tijekom tri dana. Nakon toga se preporučuje uzimanje bronhodilatatora tijekom razdoblja očekivanog pogoršanja respiratorne funkcije. Dakle, inhalacije beta-adrenergičkih agonista propisuju se 30-45 minuta prije ovog vremena, Intal - 15-30 minuta, Beclomet - 30 minuta, uzimanje eufilina oralno - 45-60 minuta. Kod većine pacijenata kronoterapija pouzdano sprječava noćne napade bronhijalne astme.

U inozemstvu su razvijeni programi samoliječenja za pacijente s bronhijalnom astmom. Pacijenti prate prohodnost bronhija tijekom dana pomoću prijenosnih spirometra i mjerača vršnog protoka; prema tome prilagođavaju svoje beta-adrenergičke agoniste, čime smanjuju broj napadaja astme.

8. Uzimanje produljenih pripravaka teofilina glavni je način sprječavanja noćnih napadaja bronhijalne astme. Tradicionalno, uzimanje ovih pripravaka u jednakim dozama dva puta dnevno (ujutro i navečer) rezultira time da je koncentracija teofilina u krvi noću niža nego danju, zbog pogoršanja njegove apsorpcije noću. Stoga, ako prevladavaju noćni napadi gušenja, optimalno je uzimati jednu trećinu dnevne doze ujutro ili u vrijeme ručka, a dvije trećine doze navečer.

Teofilini druge generacije s produljenim oslobađanjem sve se više koriste (djeluju 24 sata i uzimaju se jednom dnevno).

Kada se dnevna doza teofilina s produljenim oslobađanjem druge generacije uzima ujutro, najviša koncentracija teofilina u serumu opaža se tijekom dana, a noćna koncentracija je 30% niža od prosjeka za 24 sata, stoga se u slučaju noćne bronhijalne astme dnevni pripravci teofilina s produljenim oslobađanjem trebaju uzimati navečer.

Lijek Unifil, kada je propisan u dozi od 400 mg u 20 sati više od 3000 pacijenata s noćnim ili jutarnjim napadima gušenja, pouzdano je spriječio te napade kod 95,5% pacijenata (Dethlefsen, 1987). Domaći lijek Teopec (produženi teofilin prve generacije, djeluje 12 sati) za noćne napade gušenja uzima se noću u dozi od 0,2-0,3 g.

9. Uzimanje produljenog β-adrenomimetika. Ovi se lijekovi nakupljaju u plućnom tkivu zbog visoke topljivosti u lipidima i stoga imaju produljeni učinak. To su formoterol (propisuje se 12 mcg 2 puta dnevno kao dozirani aerosol), salmeterol, terbutalin retard u tabletama (uzima se 5 mg u 8 sati ujutro i 10 mg u 20 sati), saltos u tabletama (uzima se 6 mg 3 puta dnevno).

Utvrđeno je da je optimalna doza 1/2 dnevne doze ujutro i 2/3 navečer.

10. Uzimanje antikolinergičkih lijekova.

Ipratropij bromid (Atrovent) - inhalacije od 10-80 mcg, učinak traje 6-8 sati.

Oksitropijev bromid u inhalacijama od 400-600 mcg pruža bronhodilatacijski učinak do 10 sati.

Liječenje ovim lijekovima, inhaliranim prije spavanja, sprječava noćne napade bronhijalne astme. Ovi lijekovi su najučinkovitiji kod kolinergičke bronhijalne astme, a njihov učinak je izraženiji kod bronhijalne astme ovisne o infekciji nego kod atoničke astme.

11. Redovito liječenje stabilizatorima mastocita pomaže u sprječavanju noćnih napadaja astme. Koriste se Intal, ketotifen i azelastin, lijek s produljenim oslobađanjem. Odgađa oslobađanje medijatora iz mastocita i neutrofila, suzbija učinke leukotriena C4 i D4, histamina i serotonina. Azelastin se uzima u dozi od 4,4 mg 2 puta dnevno ili u dozi od 8,8 mg 1 put dnevno.
12. Pitanje učinkovitosti večernjih inhalacija glukokortikoida u prevenciji noćne bronhijalne astme nije konačno riješeno.

Klinički pregled

Bronhijalna astma blage do umjerene težine

Pregled kod terapeuta 2-3 puta godišnje, pulmologa, ORL liječnika, stomatologa, ginekologa - 1 put godišnje. Opći test krvi, sputum, spirografija 2-3 puta godišnje, EKG - 1 put godišnje.

Alergološki pregled - prema indikacijama.

Terapijske i zdravstveno-ozdravstvene mjere: dozirani post - jednom svakih 7-10 dana; akupunktura, nespecifična desenzibilizacija dva puta godišnje; terapijska mikroklima; psihoterapija; spa liječenje; isključivanje kontakta s alergenom; specifična desenzibilizacija prema indikacijama; vježbe disanja.

Teška bronhijalna astma

Pregled kod terapeuta jednom svakih 1-2 mjeseca, kod pulmologa, alergologa - jednom godišnje; pregledi su isti kao i kod blage i umjerene bronhijalne astme, ali pacijenti ovisni o kortikosteroidima podvrgavaju se testovima urina i krvi na sadržaj glukoze dva puta godišnje.

Terapijske i zdravstveno-poboljšavajuće mjere: dozirani post - jednom svakih 7-10 dana; nealergenska dijeta, hiposenzibilizirajuća terapija, vježbe disanja, fizioterapija, psihoterapija, halo- i speleoterapija, masaža, biljni lijekovi, bronhodilatatori.

U smislu dispanzerskog promatranja za bilo koji oblik i težinu bronhijalne astme, potrebno je osigurati edukaciju pacijenta. Pacijent treba znati bit bronhijalne astme, metode samostalnog zaustavljanja astmatičnog napadaja, situacije kada je potrebno pozvati liječnika, pojedinačne okidače astme koje treba izbjegavati, znakove pogoršanja stanja i prohodnosti bronha, individualnu dnevnu dozu preventivnih lijekova za kontrolu astme.