Bronhijalna astma: kratak pregled

Bronhijalna astma je kronična upalna bolest dišnih putova kod koje se simptomi mogu pojačavati i smanjivati. Tipični simptomi su piskanje, kratkoća daha, stezanje u prsima i kašalj. Glavna klinička značajka astme je varijabilnost simptoma i varijabilno ograničenje protoka zraka tijekom izdisaja. [1]

Suvremeno razumijevanje astme daleko se razvilo od stare paradigme, koja je bolest smatrala tek epizodnim bronhospazmom. Danas se astma smatra heterogenim stanjem s različitim fenotipovima i biološkim mehanizmima. Neki pacijenti imaju pretežno alergijsku upalu, dok drugi imaju eozinofilnu, nealergijsku, neutrofilnu ili miješanu upalu, i zato se tijek i odgovor na liječenje mogu uvelike razlikovati. [2]

Bolest je raširena i ostaje značajan uzrok smanjene kvalitete života, propuštenih posjeta poslu i školi, posjeta hitnoj pomoći i hospitalizacija. Svjetska zdravstvena organizacija napominje da je astma jedna od najčešćih kroničnih bolesti u djece, a teška pogoršanja mogu dovesti do smrti, posebno u područjima gdje postoji nedovoljna dijagnoza i nedovoljan pristup inhalacijskim lijekovima. [3]

Važno je razumjeti da čak ni rijetki simptomi ne znače "siguran" oblik bolesti. Osoba s rijetkim epizodama kašljanja ili piskanja i dalje može doživjeti teško pogoršanje. Zato trenutne preporuke naglašavaju ne samo brzo ublažavanje simptoma već i kontinuirano praćenje upale dišnih putova. [4]

U praksi, astma je bolest koja se u većini slučajeva može dobro liječiti. Uz pravilnu dijagnozu, odabir inhalacijske terapije, obuku u tehnici inhalacije, upravljanje faktorima rizika i redovito praćenje, mnogi pacijenti žive bez čestih napadaja, održavaju normalnu tjelesnu aktivnost i izbjegavaju ozbiljne komplikacije. [5]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija, astma je klasificirana pod naslovom J45. Unutar ove kategorije razlikuju se sljedeće: alergijska astma J45.0, nealergijska astma J45.1, miješana astma J45.8 i nespecificirana astma J45.9. Zasebna kategorija je astmatični status J46, koji klinički odgovara teškom, potencijalno životno opasnom pogoršanju. [6]

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 11. revizija, astma je klasificirana u bloku CA23. Struktura 2025-01 razlikuje alergijsku astmu CA23.0, nealergijsku astmu CA23.1, druge specifične oblike astme ili bronhospazma CA23.2 i nespecificiranu astmu CA23.3. Kako bi se razjasnila težina, Međunarodna klasifikacija bolesti, 11. revizija, koristi proširene kodove, što sustav čini fleksibilnijim i klinički orijentiranijim. [7]

Tablica 1. Kodovi za bronhijalnu astmu prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti [8]

Sustav	Kodirati	Formulacija
MKB 10	J45	Astma
MKB 10	J45.0	Pretežno alergijska astma
MKB 10	J45.1	Nealergijska astma
MKB 10	J45.8	Mješovita astma
MKB 10	J45.9	Astma, nespecificirana
MKB 10	J46	Astmatični status
MKB 11	CA23	Astma
MKB 11	CA23.0	Alergijska astma
MKB 11	CA23.1	Nealergijska astma
MKB 11	CA23.2	Drugi specificirani oblici astme ili bronhospazma
MKB 11	CA23.3	Nespecificirana astma

Epidemiologija

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, astma je pogodila otprilike 262 milijuna ljudi i bila je povezana s 455 000 smrtnih slučajeva u 2019. godini. To je jedna od najčešćih kroničnih nezaraznih respiratornih bolesti u svijetu, sa značajnim udjelom smrtnih slučajeva u zemljama s niskim i nižim srednjim dohotkom, gdje je problem često povezan ne samo sa samom bolešću već i s nedovoljnim pristupom osnovnoj inhalacijskoj terapiji. [9]

Novija globalna procjena iz studije Global Burden of Disease 2021 pokazala je približno 260 milijuna slučajeva astme u 2021. godini. Razlika u usporedbi s podacima Svjetske zdravstvene organizacije objašnjava se metodologijom izračuna i korištenim vremenskim okvirima, ali obje procjene potvrđuju istu stvar: kolosalan teret za globalni zdravstveni sustav. [10]

Studija Global Burden of Disease 2021 također je otkrila da je dobno standardizirana prevalencija astme globalno smanjena od 1990., ali apsolutni broj pacijenata ponovno raste i vjerojatno će nastaviti rasti do 2050. zbog rasta stanovništva. To znači da će čak i uz određeno poboljšanje pokazatelja stanovništva, opterećenje ambulantne skrbi, bolnica i lijekova ostati visoko. [11]

U Sjedinjenim Državama, najnoviji nacionalni podaci pokazuju da će trenutna astma 2024. godine pogoditi 8,6% odraslih i 6,5% djece. Ove brojke su važne ne zato što se izravno primjenjuju na ostatak svijeta, već zato što pokazuju da astma ostaje vrlo česta dijagnoza čak i u zemljama s naprednim dijagnostičkim sustavima i pristupom inhalacijskoj terapiji. [12]

Epidemiologija astme je heterogena. Prevalencija i težina ovise o dobi, spolu, životnim uvjetima, onečišćenju zraka, pušenju, pretilosti, profesionalnoj izloženosti i pristupu zdravstvenoj skrbi. Zemlje u kojima inhalacijski protuupalni lijekovi nisu dostupni posebno su značajne: one imaju veći rizik od teških egzacerbacija i smrtnosti koja se može spriječiti. [13]

Tablica 2. Ključni epidemiološki pokazatelji bronhijalne astme [14]

Indikator	Značenje	Izvor
Broj ljudi s astmom u svijetu u 2019. godini	262 milijuna	Svjetska zdravstvena organizacija
Smrti povezane s astmom u 2019. godini	455.000	Svjetska zdravstvena organizacija
Broj ljudi s astmom u svijetu u 2021. godini	260 milijuna	Globalni teret bolesti 2021.
Predviđeni broj slučajeva do 2050. godine	275 milijuna	Globalni teret bolesti 2021.
Trenutna prevalencija astme kod odraslih u SAD-u u 2024. godini	8,6%	Centri za kontrolu i prevenciju bolesti
Trenutna astma kod djece u SAD-u u 2024. godini	6,5%	Centri za kontrolu i prevenciju bolesti

Razlozi

Ne postoji jedan, univerzalni uzrok bronhijalne astme. U većini slučajeva bolest se razvija kombinacijom genetske predispozicije i čimbenika okoliša. Kod nekih ljudi atopija, predispozicija imunološkog sustava za alergijske reakcije, igra vodeću ulogu; kod drugih su to ponovljene virusne infekcije, profesionalni aerosoli, onečišćenje zraka ili duhanski dim. [15]

Kod alergijske astme, imunološki sustav pretjerano reagira na udahnute alergene: grinje kućne prašine, životinjsku perut, pelud, čestice žohara i plijesan. Upala bronhijalne sluznice postaje kronična, čak i ako se simptomi ne javljaju svakodnevno. Stoga, odsutnost tegoba između napadaja ne znači da bolest nije prisutna. [16]

Nealergijsku astmu mogu izazvati virusne infekcije, hladan zrak, fizički napor, jaki mirisi, nadražujuće kemikalije, lijekovi i profesionalni čimbenici. Kod nekih pacijenata klinička slika se razvija u odrasloj dobi, posebno zbog rada s bojama, brašnom, lateksom, izocijanatima, metalima ili drugim respiratornim senzibilizatorima. [17]

Lijekovi i drugi povezani mehanizmi igraju dodatnu ulogu. Kod nekih pacijenata simptomi se pogoršavaju nakon uzimanja aspirina i nekih drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova. Simptome mogu izazvati i beta-blokatori, teški rinitis, kronični rinosinusitis, pretilost i gastroezofagealni refluks, iako se sam asimptomatski refluks ne smatra čestim uzrokom loše kontrole. [18]

S praktičnog stajališta, točnije je govoriti ne o pojedinačnom "uzroku", već o skupu uzročnih i otegotnih čimbenika. Za jednog pacijenta ključni čimbenik može biti alergen; za drugog pretilost i loša tehnika inhalacije; za trećeg profesionalna izloženost i kasna dijagnoza. Zato je učinkovita terapija astme uvijek personalizirana. [19]

Faktori rizika

Trenutni podaci pokazuju da je značajan udio globalnog opterećenja astmom povezan s promjenjivim čimbenicima rizika. U analizi Globalnog opterećenja bolestima iz 2021. godine, otprilike 29,9% globalnog opterećenja astmom, mjereno godinama života s gubitkom zdravlja, pripisano je četiri glavna čimbenika: visokom indeksu tjelesne mase, profesionalnim astmatičarima, pušenju i onečišćenju zraka dušikovim dioksidom. [20]

U kliničkoj praksi, čimbenici rizika za egzacerbacije uključuju lošu kontrolu simptoma, nedostatak ili nedovoljnu upotrebu inhalacijskih glukokortikosteroida, nepravilnu tehniku inhalacije, zlouporabu kratkodjelujućih bronhodilatatora, izloženost alergenima u prisutnosti senzibilizacije, pušenje, korištenje vapea, onečišćenje zraka, pretilost, kronični rinosinusitis i prethodne teške egzacerbacije.[21]

Prijevremeni porod, niska porođajna težina, brzo dobivanje na težini u dojenačkoj dobi, česti produktivni kašalj, nedostatak protuupalne terapije u bolesnika s teškim egzacerbacijama, duhanski dim i niska početna plućna funkcija povezani su s rizikom od trajnog pada plućne funkcije. Ovi čimbenici ne uzrokuju uvijek izravno bolest, ali mogu pogoršati njezin tijek i ubrzati preoblikovanje bronhijalne stijenke. [22]

Čimbenike rizika za loš odgovor na liječenje vrijedi posebno istaknuti. To uključuje istodobne bolesti gornjih dišnih putova, depresiju, anksioznost, opstruktivnu apneju u snu, socijalne poteškoće, loše pridržavanje liječenju i pogreške u tehnici inhalacije. Ovi čimbenici često stvaraju sliku "teške astme", iako se kontrola bolesti značajno poboljšava nakon njihove korekcije. [23]

Konačno, postoje čimbenici koji povećavaju rizik komplikacija povezanih s lijekovima: česti ciklusi sistemskih glukokortikosteroida, dugotrajna primjena visokih doza inhalacijskih glukokortikosteroida, kombinacija s lijekovima koji utječu na metabolizam u jetri i starija dob. Suvremene strategije liječenja imaju za cilj smanjiti te rizike prelaskom pacijenta na sigurniji i biološki ispravniji režim. [24]

Tablica 3. Glavni čimbenici rizika za bronhijalnu astmu i njezine egzacerbacije [25]

Grupa faktora	Primjeri	Zašto je ovo važno?
Nasljedni	Obiteljska anamneza astme i alergija	Povećati vjerojatnost razvoja bolesti
Alergičan	Pelud, grinje kućne prašine, životinjska perut, plijesan	Podržava upalu i simptome
Bihevioralni	Pušenje, vaping, loše pridržavanje terapije	Povećati rizik od loše kontrole i egzacerbacija
Metabolički	Pretilost	Otežava kontrolu astme i povećava opterećenje bolešću
Ekološki	Zagađenje zraka, dušikov dioksid	Doprinose novim slučajevima i pogoršavaju tijek bolesti.
Profesionalno	Izocijanati, brašno, lateks, kemijski aerosoli	Može uzrokovati astmu kod odraslih
Klinički	Prethodne teške egzacerbacije, smanjena plućna funkcija	Markeri visokog rizika od novih napadaja

Patogeneza

Bronhijalna astma uzrokovana je kroničnom upalom stijenki dišnih putova. Ova upala čini bronhe preosjetljivima na nadražujuće tvari. Kao odgovor na alergen, virus, fizički napor, hladan zrak ili kemijski nadražujući sastojak, dolazi do bronhospazma, oticanja sluznice i povećane proizvodnje sluzi, što osobi otežava izdisanje. [26]

Značajan udio pacijenata doživljava ono što je poznato kao upala tipa 2. Povezana je s interleukinima 4, 5 i 13, povećanim eozinofilima, imunoglobulinom E i dušikovim oksidom u izdahnutom zraku. Ova varijanta astme najbolje je proučena i postala je osnova za razvoj ciljanih bioloških lijekova. [27]

Međutim, astma nije ograničena samo na eozinofilnu upalu. Postoje varijante s neutrofilnom ili paucigranulocitnom upalom, kod kojih klasični protuupalni režimi mogu biti manje učinkoviti. To djelomično objašnjava zašto dva pacijenta sa sličnim simptomima mogu različito reagirati na istu terapiju. [28]

Ako upala traje godinama, u bronhima se razvijaju strukturne promjene, zajednički nazvane "preoblikovanje dišnih putova". To uključuje zadebljanje bazalne membrane, povećanje mase glatkih mišića, hiperplaziju vrčastih stanica, subepitelnu fibrozu i upornije sužavanje bronhijalnog lumena. Preoblikovanje je povezano s pogoršanjem plućne funkcije, težim tijekom i manjom reverzibilnošću opstrukcije. [29]

Moderna terapija učinkovito suzbija upalu i smanjuje rizik od napadaja, ali ne uvijek u potpunosti poništava postojeće strukturne promjene. Stoga su rana dijagnoza i rani početak protuupalnog liječenja ključni: što se prije bolest stavi pod kontrolu, veća je šansa za očuvanje funkcije pluća i izbjegavanje razvoja trajnog ograničenja protoka zraka. [30]

Simptomi

Klasični simptomi astme uključuju piskanje, kratkoću daha, stezanje u prsima i kašalj. Posebno karakteristična značajka astme je da simptomi fluktuiraju u učestalosti i intenzitetu: nekim danima su praktički odsutni, dok se drugima naglo pojačavaju. Za liječnika je ta varijabilnost važan dijagnostički trag. [31]

Kod mnogih pacijenata simptomi se pogoršavaju noću, rano ujutro, s fizičkim naporom, na hladnoći, nakon smijanja, izloženosti alergenima ili tijekom virusne infekcije. Kod nekih ljudi kašalj može biti jedini simptom, posebno kod astme s varijantom kašlja. To često odgađa dijagnozu, jer se kašalj zamjenjuje za rezidualne simptome infekcije, refluksa ili bolesti gornjih dišnih putova. [32]

Tijekom napadaja, osoba može osjetiti kratkoću daha, potrebu za sjedenjem s rukama, nemogućnost dubokog izdisaja, tjeskobu i sve veću slabost. U težim slučajevima govor postaje kratak, razvija se tahikardija, uključuju se pomoćni mišići disanja i pada zasićenost kisikom. Takvi simptomi zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć, a ne kućno promatranje. [33]

Treba napomenuti da fizikalni pregled može biti normalan između epizoda. Odsutnost piskanja tijekom rutinskog pregleda ne isključuje astmu. Stoga su pacijentove tegobe, njihova učestalost, okidači, podaci spirometrije i odgovor na terapiju važniji za dijagnozu od jedne "normalne" auskultacije pluća. [34]

Simptomi astme mogu oponašati druga stanja, posebno kod djece, starijih pacijenata i pušača. U tim skupinama često je potrebna temeljitija dijagnostička procjena kako bi se astma razlikovala od kronične opstruktivne plućne bolesti, zatajenja srca, disfunkcije grkljana, eozinofilnog bronhitisa i drugih stanja. [35]

Klasifikacija, oblici i faze

Bronhijalna astma može se klasificirati na nekoliko načina, a to je važno ne samo akademski već i za odabir terapije. Prva razina je etiološka: alergijska, nealergijska, miješana i nespecificirana astma u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija, te alergijska, nealergijska, drugi specifični oblici i nespecificirana astma u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 11. revizija. [36]

Druga razina je fenotipska. U kliničkoj praksi razlikuju se sljedeći fenotipovi: alergijska astma, varijanta kašlja, astma s tjelovježbom kao primarnim okidačem, astma u odraslih s kasnim početkom, astma povezana s pretilošću i teška astma s eozinofilnom upalom. Ovi fenotipovi ne odgovaraju uvijek šiframa Međunarodne klasifikacije bolesti, ali pomažu liječnicima u odabiru strategija liječenja. [37]

Treća razina je procjena prema kontroli i težini. Kontrola se određuje učestalošću dnevnih simptoma, noćnim buđenjima, ograničenjem aktivnosti i potrebom za brzodjelujućim bronhodilatatorom. Težina astme obično se procjenjuje retrospektivno, odnosno količinom liječenja potrebnom za postizanje kontrole. Ako se kontrola postigne niskom dozom osnovne terapije, astma se smatra blagom. Ako su potrebne visoke doze kombinirane terapije ili bolest ostane nekontrolirana, smatra se teškom astmom. [38]

Razlikuje se astma koju je teško liječiti i teška astma. Astma koju je teško liječiti nije nužno uistinu "rezistentna" bolest. Često odražava lošu tehniku inhalacije, loše pridržavanje terapije, kontinuirano pušenje, komorbiditete ili čak pogrešnu dijagnozu. Teška astma definira se kao astma koja ostaje nekontrolirana unatoč dobrom pridržavanju terapije visokog intenziteta i korekciji promjenjivih čimbenika ili koja zahtijeva takvu terapiju za održavanje kontrole. [39]

S kliničkog gledišta, korisno je govoriti i o fazama trenutnog stanja: remisija simptoma, kontrolirani tijek, djelomično kontrolirani tijek, nekontrolirani tijek, egzacerbacija, teška egzacerbacija i egzacerbacija opasna po život. Ova radna klasifikacija bolje odražava stvarnu praksu od formalne podele temeljene isključivo na kodu. [40]

Tablica 4. Praktična klasifikacija bronhijalne astme [41]

Osnova klasifikacije	Opcije	Praktični značaj
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti	Alergični, nealergijski, miješani, nespecificirani	Potrebno za kodiranje i dokumentaciju
Po fenotipu	Alergijski, eozinofilni, kašalj, astma s kasnim početkom, astma u pretilosti	Pomaže u odabiru taktika ciljanja
Prema razini kontrole	Kontrolirano, djelomično kontrolirano, nekontrolirano	Utvrđuje potrebu za intenziviranjem terapije
Po težini	Lagano, srednje, teško	Procjenjuje se volumenom terapije potrebnim za kontrolu
U trenutnom stanju	Stabilan tijek, egzacerbacija, teška egzacerbacija, egzacerbacija opasna po život	Utječe na hitnost pomoći

Komplikacije i posljedice

Glavna akutna komplikacija astme je teško pogoršanje, koje može dovesti do respiratornog zatajenja, hospitalizacije, liječenja na intenzivnoj njezi i smrti. Opasnost od astme često se podcjenjuje upravo zato što se između napadaja pacijenti mogu osjećati gotovo zdravo. Međutim, teško pogoršanje može se razviti i kod osoba s rijetkim simptomima, posebno ako ne primaju protuupalno liječenje. [42]

Dugotrajna nekontrolirana astma potiče preoblikovanje dišnih putova i postupno smanjenje plućne funkcije. To može dovesti do razvoja trajnijeg ograničenja protoka zraka, koje slabije reagira na bronhodilatatore. Što su češće egzacerbacije i što dulje pacijent ostaje bez osnovne terapije, to je veći rizik od ovog scenarija. [43]

Ništa manje značajne nisu ni dugoročne posljedice za život osobe: kronični umor, ograničena tjelesna aktivnost, smanjena kvaliteta sna, anksioznost u iščekivanju napadaja, propušteno vrijeme s posla i iz škole, a kod djece utjecaj na svakodnevne aktivnosti i razvoj. Za pacijente s teškom astmom, toksičnost ponovljenih ciklusa sistemskih glukokortikosteroida također je značajna. Što su takvi ciklusi češći, to je veći rizik od sistemskih nuspojava. [44]

Komorbiditeti također mogu pogoršati učinke astme. Rinitis, kronični rinosinusitis, nosni polipi, pretilost, anksioznost, depresija, gastroezofagealni refluks i opstruktivna apneja u snu ne samo da pogoršavaju dobrobit već i otežavaju kontrolu. Kao rezultat toga, pacijenti mogu brže napredovati do viših razina liječenja nego što bi bilo potrebno uz pravovremenu korekciju ovih temeljnih stanja. [45]

Kada posjetiti liječnika

Rutinski posjet liječniku je potreban za ponavljajući kašalj, epizode piskanja, kratkoću daha, stezanje u prsima, noćna buđenja zbog disanja i svaku ponovljenu povezanost simptoma s tjelesnom aktivnošću, alergenima, prehladom ili virusnim infekcijama. Čak i ako se epizode čine rijetkima, dijagnozu treba objektivno potvrditi, a ne pretpostavljati "na oko". [46]

Hitna konzultacija je potrebna ako su konvencionalni lijekovi manje učinkoviti, simptomi postaju češći, pogoršavaju se noću, postoji potreba za ponovljenim inhalacijama bronhodilatatora, smanjena je tolerancija na vježbanje ili je došlo do jednog ili više pogoršanja u godini. Ovi simptomi ukazuju ne samo na nelagodu, već i na povećan rizik od naknadnog, moguće težeg napada. [47]

Hitna pomoć potrebna je kod teške dispneje, nemogućnosti govora dugih rečenica, prisilnog sjedenja s naginjanjem prema naprijed, frekvencije disanja veće od 30 udisaja u minuti, zasićenja kisikom manjeg od 90% na zraku, vršne brzine izdisaja manje od 50% predviđene ili bolje, kao i pospanosti, zbunjenosti ili "mirnih" prsa. Ovi znakovi opisani su kao markeri teške ili životno ugrožavajuće egzacerbacije. [48]

Nakon bilo kakvog pogoršanja, kontrolni pregled je također potreban, čak i ako se stanje poboljšalo. Međunarodne smjernice preporučuju rani kontrolni pregled jer je rizik od daljnjeg pogoršanja najveći odmah nakon napadaja. To je ujedno i najpogodnije vrijeme za provjeru tehnike inhalacije, prilagodbu osnovne terapije i pružanje jasnog, pisanog akcijskog plana. [49]

Dijagnostika

Dijagnoza bronhijalne astme temelji se na dva stupa: tipičnim varijabilnim respiratornim simptomima i objektivnoj potvrdi varijabilnog ograničenja protoka zraka tijekom izdisaja. Sami simptomi su važni, ali nisu dovoljni. Međunarodne smjernice izričito naglašavaju da dijagnoza mora biti potvrđena i dokumentirana u medicinskoj dokumentaciji na temelju objektivnih podataka. [50]

Prvi korak je detaljan intervju i pregled. Liječnik utvrđuje specifične simptome, njihovu učestalost, postoje li noćne epizode, jesu li izazvane tjelesnom aktivnošću, smijehom, hladnim zrakom, alergenima ili virusnim infekcijama te postoje li povezane alergije ili obiteljska anamneza. U ovoj fazi već je moguće utvrditi koliko su simptomi tipični za astmu i nalikuju li drugim stanjima. [51]

Drugi korak je test respiratorne funkcije, prvenstveno spirometrija s bronhodilatatornim testom. Kod odraslih se povećanje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi ili forsiranog vitalnog kapaciteta za 12% i 200 ml ili više nakon inhalacije bronhodilatatora smatra dijagnostički značajnim. Kod djece se povećanje forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi za 12% predviđene vrijednosti smatra dijagnostičkim. Ako spirometrija nije dostupna, koristi se vršna flowmetrija, iako je manje pouzdana. [52]

Treći korak je potvrda varijabilnosti. Ako se reverzibilnost ne otkrije na prvom testu, to ne isključuje astmu. Smjernice predlažu ponavljanje testa tijekom simptomatskog razdoblja, nakon privremenog prekida uzimanja određenih bronhodilatatora, procjenu varijabilnosti vršnog protoka zraka tijekom 1-2 tjedna, provođenje bronhoprovokacijskog testa ili procjenu odgovora na 4 tjedna terapije inhalacijskim glukokortikosteroidima. Za odrasle je također korisna procjena fluktuacija između posjeta. [53]

Četvrti korak su dodatni markeri upale. Uz tipične simptome, povišeni izdahnuti dušikov oksid (više od 50 ppb) kod odraslih i adolescenata ili više od 35 ppb kod djece, kao i povišeni eozinofili u krvi, mogu podržati dijagnozu astme tipa 2. Međutim, to je samo podrška dijagnozi, a ne apsolutna potvrda, jer te razine mogu biti povišene i u drugim stanjima. Normalne vrijednosti ne isključuju astmu. [54]

Peti korak je ponovna procjena postojeće dijagnoze. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, 25-35% pacijenata s prethodno postavljenom dijagnozom astme nema objektivnu potvrdu. Stoga, u prisutnosti upitne anamneze, lošeg odgovora na liječenje ili atipične kliničke slike, dijagnozu treba preispitati, a ne beskonačno povećavati terapiju. To je posebno važno kod starijih osoba, pušača i pacijenata s perzistentnom opstrukcijom, kod kojih se astma mora razlikovati od kronične opstruktivne plućne bolesti i njezine miješane varijante. [55]

Tablica 5. Korak-po-korak dijagnoza bronhijalne astme [56]

Pozornica	Što se procjenjuje?	Što se smatra značajnim
1	Pritužbe i anamneza	Promjenjiv kašalj, piskanje, kratkoća daha, stezanje u prsima
2	Veza s provokatorima	Noć, tjelesna aktivnost, prehlada, alergeni, virusne infekcije
3	Spirometrija s bronhodilatatorom	Kod odraslih, povećanje je 12% i 200 ml ili više
4	Vršna flowmetrija	Dnevna varijabilnost je veća od 10% kod odraslih i više od 13% kod djece
5	Odgovor na probnu terapiju	Poboljšanje funkcije pluća nakon 4 tjedna protuupalnog liječenja
6	Biomarkeri tipa 2	Povišeni izdahnuti dušikov oksid i eozinofil u krvi
7	Uklanjanje alternativa	Kronična opstruktivna plućna bolest, bolesti grkljana, zatajenje srca i drugi uzroci

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme započinje jednostavnim pitanjem: je li ovo doista varijabilna bronhijalna bolest ili su simptomi objašnjeni nečim drugim? Najčešće alternative su kronična opstruktivna plućna bolest, inducirana laringealna opstrukcija, kronični rinosinusitis sa sindromom zadržavanja sluzi, gastroezofagealni refluks, eozinofilni bronhitis, zatajenje srca, strano tijelo u dišnim putovima i plućna embolija kod akutne dispneje. [57]

Kod starijih pacijenata i pušača glavna poteškoća je razlikovanje astme od kronične opstruktivne plućne bolesti, a ponekad i prepoznavanje njihove kombinacije. Ako opstrukcija perzistira i slabo reagira na testiranje bronhodilatatorima, međunarodne smjernice preporučuju pregled pacijentove medicinske povijesti, prirode simptoma i prethodnih zapisa te, ako je nesigurno, upućivanje pacijenta specijalistu. Kod pacijenata s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i astmatičnim značajkama, inhalacijski glukokortikosteroidi trebaju biti uključeni u režim liječenja, budući da je terapija bronhodilatatorima sama po sebi povezana s lošijim ishodima u ovoj skupini. [58]

Ako pacijent ima predominantni kašalj bez očitog piskanja ili kratkoće daha, važno je uzeti u obzir ne samo astmu s varijantom kašlja, već i postnazalno kapanje, sinusitis, refluks, upotrebu inhibitora enzima koji pretvara angiotenzin i eozinofilni bronhitis. U takvim slučajevima, sama klinička intuicija liječnika često nije dovoljna - potrebno je funkcionalno testiranje, ponekad provokativne studije i procjena odgovora na protuupalnu terapiju. [59]

Kod akutne, teške dispneje važno je ne propustiti stanja koja se maskiraju kao napad astme, ali zahtijevaju drugačiji pristup: zatajenje srca, anafilaksa, opstrukcija gornjih dišnih putova, aspiracija stranog tijela i plućna embolija. Stoga je u slučaju teškog pogoršanja uvijek važno procijeniti ne samo izgleda li "kao astma", već i postoji li opasnija alternativa. [60]

Liječenje

Moderno liječenje astme temelji se na osnovnom načelu: svakom pacijentu je potrebna terapija koja sadrži inhalacijski glukokortikosteroid. Međunarodne smjernice iz 2025. naglašavaju da bi svi odrasli, adolescenti i djeca u dobi od 6 do 11 godina trebali biti liječeni ovom klasom lijekova, jer značajno smanjuje učestalost i težinu simptoma, rizik od egzacerbacija i rizik od smrti povezane s astmom. [61]

Osnovna logika liječenja nije samo brzo širenje bronha, već i suzbijanje kronične upale. Stoga se strategija temeljena isključivo na brzodjelujućem bronhodilatatoru bez protuupalne komponente više ne smatra optimalnom. Za odrasle i adolescente, kombinacija niske doze inhalacijskog glukokortikosteroida s formoterolom po potrebi je preferirana opcija u početnim fazama liječenja. U kliničkim studijama, ovaj pristup smanjio je rizik od posjeta hitnoj službi ili hospitalizacija za približno 65% u usporedbi s terapijom samo brzodjelujućim bronhodilatatorom i za 37% u usporedbi s dnevnim inhalacijskim glukokortikosteroidom plus brzodjelujućim bronhodilatatorom po potrebi. [62]

Ako simptomi potraju, koristi se postupno pojačavanje terapije. U sljedećim koracima dodaje se redovita kombinacija održavanja inhalacijskim glukokortikosteroidom i dugodjelujućim beta2-agonistom. Za neke pacijente poželjniji je režim u kojem se ista kombinacija s formoterolom koristi i kao početni tretman i kao simptomatsko sredstvo. Ovaj režim pojednostavljuje liječenje i pruža bolju zaštitu od egzacerbacija nego opcije s jednim, brzodjelujućim sredstvom. [63]

Tehnika inhalacije i pridržavanje terapije ključni su. U praksi, značajan udio neučinkovitosti ne posljedica je "slabosti" lijeka, već pacijentovog nepravilnog udisanja, nekoordiniranja aspiracije i inhalacije, neispiranja usta nakon određenih lijekova, nedosljednog korištenja inhalatora ili prekida osnovne terapije čim se osjeća bolje. Stoga edukacija pacijenata nije dodatak liječenju, već sastavni dio samog liječenja. [64]

Ako je kontrola neadekvatna, prije intenziviranja režima liječenja, nužno je pronaći temeljne uzroke: uporno pušenje, pretilost, rinitis, kronični rinosinusitis, simptomatski gastroezofagealni refluks, anksioznost, depresija, alergeni i profesionalna izloženost. Ovaj pristup izbjegava nepotreban prijelaz na visoke doze i prekomjernu upotrebu sistemskih glukokortikosteroida. Kod pretilih pacijenata, čak i gubitak težine od 5-10% može poboljšati kontrolu astme. [65]

Ako kontrola ostane nepotpuna kombiniranom terapijom, razmatra se dodavanje dugodjelujućeg muskarinskog antagonista. Međunarodne smjernice pokazuju da ova klasa lijekova neznatno poboljšava funkciju pluća i neznatno smanjuje rizik od egzacerbacija, ali općenito ne proizvodi značajan utjecaj na simptome i kvalitetu života. Stoga, dodavanje dugodjelujućeg muskarinskog antagonista nije univerzalno rješenje, već razuman sljedeći korak za neke pacijente nakon optimizacije njihovih primarnih režima liječenja. [66]

Kod pacijenata s teškom astmom, fenotipizacija i procjena biomarkera su ključni. Tu je postignut najveći napredak posljednjih godina. U stadiju 5 za odrasle i adolescente, međunarodne smjernice preporučuju razmatranje ciljanih bioloških agensa: anti-imunoglobulin E, anti-interleukin 5 ili receptor za interleukin 5, anti-interleukin 4 alfa receptor i anti-timski stromalni limfopoetin. Nisu svi ciljevi dostupni za djecu, a dobno specifične indikacije nisu ujednačene u svim zemljama, ali logika personaliziranog izbora već je čvrsto uspostavljena u praksi. [67]

Biološka terapija promijenila je prognozu teške astme. Nedavni pregledi pokazuju da smanjuje broj egzacerbacija, hospitalizacija i potrebu za održavanjem sistemskim glukokortikosteroidima, a istovremeno poboljšava kvalitetu života. Kod djece školske dobi, pregled Leonarda B. Bakarija pokazao je da odobreni biološki lijekovi u bolesnika s odgovarajućim fenotipom smanjuju stopu egzacerbacija za 27–59% u usporedbi s placebom. Odabir lijeka trebao bi se temeljiti na alergijskoj senzibilizaciji, razinama imunoglobulina E, eozinofilima u krvi, izdahnutom dušikovom oksidu i kliničkom profilu pacijenta. [68]

Novi pristupi liječenju povezani su ne toliko s pojavom jedne "čudotvorne tehnologije" koliko s prijelazom na preciznu medicinu. To uključuje ranu upotrebu protuupalne inhalacijske terapije, režime s jednom kombinacijom lijekova za kontrolu i ublažavanje simptoma, odabir bioloških sredstava vođen biomarkerima, oprezniju upotrebu sistemskih glukokortikosteroida i postizanje kliničke remisije kod barem nekih pacijenata s teškom astmom. Međunarodne smjernice već napominju da je klinička remisija kod nekih pacijenata moguća biološkom terapijom. [69]

Tijekom egzacerbacije, liječenje ovisi o težini bolesti. U primarnoj i hitnoj medicinskoj skrbi procjenjuju se dispneja, frekvencija disanja, puls, zasićenost kisikom i plućna funkcija. Kod teških egzacerbacija odmah se primjenjuju ponovljene inhalacije brzodjelujućeg bronhodilatatora, inhalacijski ipratropij, kisik i sistemski glukokortikosteroidi. Ako odgovor nije dovoljan, može se razmotriti intravenska primjena magnezijevog sulfata. Antibiotici, sedativi i nepotrebne rendgenske snimke prsnog koša rutinski se ne preporučuju. [70]

Bitan dio liječenja je pisani akcijski plan za astmu. Svi pacijenti trebali bi ga primiti. Plan opisuje rutinske lijekove, smjernice za povećanje inhalacijske terapije, kriterije za započinjanje sistemskih glukokortikosteroida u slučaju pogoršanja stanja i znakove koji zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Takav plan olakšava liječenje i smanjuje rizik odgođenog odgovora na pogoršanje stanja. [71]

Tablica 6. Postupno liječenje bronhijalne astme u odraslih i adolescenata [72]

Korak	Glavna ideja liječenja	Komentar
1	Kombinacija niske doze inhalacijskog glukokortikosteroida s formoterolom po potrebi	Preferirana strategija kod odraslih i adolescenata
2	Niska doza difuzibilnog inhalacijskog glukokortikosteroida ili strategija po potrebi s protuupalnom komponentom	Pogodno za češće simptome
3	Kombinacija niske doze inhalacijskog glukokortikosteroida i dugodjelujućeg beta2-agonista	Često se koristi jedan inhalator za kontrolu i olakšanje.
4	Prosječna doza kombinacije inhalacijskog glukokortikosteroida i dugodjelujućeg beta2-agonista	Zbog nedovoljne kontrole u prethodnoj fazi
5	Procjena fenotipa, moguće dodavanje dugodjelujućeg muskarinskog antagonista, bioloških agensa, ponekad testiranje visokim dozama	Za tešku astmu nakon optimizacije prethodnih koraka

Tablica 7. Biološka terapija za tešku bronhijalnu astmu [73]

Cilj	Primjeri lijekova	Za koji fenotip
Imunoglobulin E	Omalizumab	Teška alergijska astma
Interleukin 5	Mepolizumab	Teška eozinofilna astma
Receptor interleukina 5	Benralizumab	Teška eozinofilna astma
Interleukin 4 alfa receptor	Dupilumab	Astma tipa 2, uključujući onu s eozinofilijom ili povišenim izdahnutim dušikovim oksidom
Limfopoetin strome timusa	Tezepelumab	Teška astma sa širokom primjenjivošću kod svih fenotipova

Prevencija

Primarna prevencija bronhijalne astme kao potpuno zajamčena strategija još nije moguća, budući da je bolest multifaktorijalna. Međutim, smanjenje duhanskog dima, kontrola onečišćenja zraka, smanjenje izloženosti udisanju na radnom mjestu i ispravljanje pretilosti mogu smanjiti rizik od razvoja bolesti i njezinog teškog tijeka. Svjetska zdravstvena organizacija posebno naglašava važnost borbe protiv duhanskog dima i onečišćenja zraka, kako za sprječavanje novih slučajeva, tako i za kontrolu postojeće astme. [74]

Sekundarna prevencija, odnosno sprječavanje pogoršanja kod već bolesne osobe, puno je realnija. Glavne mjere uključuju redovitu protuupalnu inhalacijsku terapiju, pravilnu tehniku inhalacije, prestanak pušenja i vapinga, kontrolu izloženosti alergenima kod senzibiliziranih pacijenata, liječenje rinitisa i kroničnog rinosinusitisa, kontrolu tjelesne težine i odgovarajuću tjelesnu aktivnost. [75]

Za neke pacijente s klinički značajnom senzibilizacijom na grinje kućne prašine i neadekvatnom kontrolom inhalacijskom terapijom, može se razmotriti sublingvalna alergen-specifična imunoterapija, ali ne kod onih sa značajno smanjenom funkcijom pluća. Ovo nije univerzalna metoda ili zamjena za osnovnu terapiju, već dodatni alat kod odgovarajuće odabranih pacijenata. [76]

Cijepljenje i pisani akcijski plan igraju posebnu ulogu. Preporuke naglašavaju potrebu za ažuriranim respiratornim cijepljenjem i obveznim pisanim planom koji pomaže pacijentima da rano prepoznaju pogoršanje i poduzmu odgovarajuće mjere. Samo posjedovanje takvog plana često smanjuje vjerojatnost kasnog javljanja i teškog, uznapredovalog napada. [77]

Praćenje je ujedno i prevencija. Čak i kada se osjećate dobro, status astme treba redovito procijeniti, a posebno pažljivo nakon pogoršanja. Prilikom svakog posjeta preporučljivo je ponovno procijeniti kontrolu simptoma, učestalost korištenja lijekova za brzo ublažavanje simptoma, tehniku inhaliranja, pridržavanje liječenju i prisutnost novih čimbenika rizika. [78]

Tablica 8. Praktične mjere za sprječavanje pogoršanja bronhijalne astme [79]

Mjera	Što to daje?
Redovita protuupalna inhalacijska terapija	Smanjuje rizik od teških napadaja i smrti
Ispravna tehnika udisanja	Povećava stvarnu učinkovitost lijekova
Prestanak pušenja i vapinga	Smanjuje upale i izbijanja simptoma
Kontrola rinitisa i rinosinusitisa	Pomaže u boljoj kontroli simptoma
Gubitak težine kod pretilosti	Može poboljšati kontrolu astme
Pisani akcijski plan	Omogućuje vam raniju reakciju na pogoršanje
Redoviti kontrolni posjeti	Pomažu u prilagođavanju liječenja na vrijeme

Prognoza

Prognoza za astmu uvelike ovisi o tome koliko je rano potvrđena dijagnoza i koliko se dosljedno primjenjuje protuupalno liječenje. Uz pravi režim, mnogi pacijenti postižu dobru kontrolu simptoma, vode normalan život, vježbaju i rijetko doživljavaju teške napade. [80]

Rani početak primjene niskih doza inhalacijskih glukokortikosteroida povezan je s boljom funkcijom pluća u usporedbi s liječenjem započetim 2-4 godine nakon pojave simptoma. Nadalje, pacijenti koji su doživjeli teško pogoršanje bez takve terapije imaju u prosjeku lošiju dugoročnu funkciju pluća od onih koji su ranije započeli protuupalno liječenje.[81]

Najgora prognoza uočava se kod kasne dijagnoze, pušenja, čestih egzacerbacija, pretilosti, lošeg pridržavanja terapije, stalne izloženosti alergenima ili profesionalnim iritansima te teške astme koja zahtijeva naprednu terapiju. Međutim, čak i kod nekih pacijenata s teškom astmom, moderni biološki lijekovi već mogu postići dugoročnu kontrolu i kliničku remisiju. [82]

Stoga se prognoza za astmu ne može sažeti jednostavno kao "bolest je trajna" ili "bolest je potpuno izlječiva". Točnije je reći ovo: to je kronična bolest, ali u većini slučajeva je dobro kontrolirana, a neki pacijenti mogu doživjeti dugotrajnu kliničku remisiju uz odgovarajuću terapiju i aktivno sudjelovanje pacijenta u liječenju. [83]

Često postavljana pitanja

Je li moguće potpuno izliječiti bronhijalnu astmu?
U klasičnom smislu, potpuni "nestanak bolesti zauvijek" ne može se jamčiti, jer je astma kronična bolest s različitim biološkim mehanizmima. Međutim, dobra kontrola simptoma, odsutnost teških egzacerbacija, pa čak i klinička remisija, sasvim su dostižni kod nekih pacijenata. [84]

Je li opasno koristiti samo lijek za brzo ublažavanje simptoma?
Da, ovaj pristup se smatra nedovoljnim. Trenutne međunarodne preporuke naglašavaju da liječenje treba uključivati protuupalnu komponentu i ne smije se ograničavati samo na brzu bronhodilataciju. [85]

Je li astma uvijek povezana s alergijama?
Ne. Astma može biti alergijska ili nealergijska te ima različite fenotipove i endotipove. Kod nekih pacijenata vodeću ulogu igraju alergeni, dok kod drugih ulogu igraju virusi, profesionalni iritansi, pretilost ili drugi mehanizmi. [86]

Je li moguće vježbati?
Da, uz dobru kontrolu astme, tjelesna aktivnost nije kontraindicirana, a može čak biti i korisna. Važno je imati adekvatno odabranu osnovnu terapiju i znati kako spriječiti bronhospazam uzrokovan vježbanjem. [87]

Trebaju li svi pacijenti spirometriju?
Spirometrija je primarna metoda za objektivno potvrđivanje dijagnoze kod većine pacijenata. Ako nije dostupna, može se koristiti vršna flowmetrija, ali je manje točna. U slučaju sumnje, i dalje se preporučuje funkcionalna potvrda dijagnoze. [88]

Što je teška astma?
To je astma koja ostaje nekontrolirana unatoč dobrom pridržavanju visokointenzivne terapije i korekciji promjenjivih čimbenika ili koja zahtijeva takvu terapiju za održavanje kontrole. Teška astma nije samo uobičajena tegoba, već jedinstvena klinička situacija koja zahtijeva stručnu procjenu. [89]

Kada su potrebni biološki lijekovi?
Obično kada astma ostaje slabo kontrolirana uz napredne razine standardnog liječenja, a potvrđen je odgovarajući fenotip: alergijska, eozinofilna ili neka druga varijanta astme tipa 2. Izbor ovisi o biomarkerima i kliničkoj slici. [90]

Je li potreban pisani akcijski plan?
Da, preporučuje se svim pacijentima. Plan pomaže u ranom prepoznavanju pogoršanja, određivanju kada povećati inhalacijsku terapiju, kada započeti sa sistemskim glukokortikosteroidima i kada potražiti hitnu liječničku pomoć. [91]

Ključne točke stručnjaka

Helen K. Reddel, MBBS, PhD, predsjednica Znanstvenog odbora Globalne inicijative za astmu, Sveučilišta Macquarie i Sveučilišta u Sydneyju.
Ključna trenutna teza koja proizlazi iz rada ove stručne zajednice jest da astmu treba liječiti protuupalnim intervencijama od samog početka, a ne samo simptomatski. To je osnova strategije 2025.: svi odrasli, adolescenti i djeca u dobi od 6 do 11 godina trebali bi primati liječenje inhalacijskim glukokortikosteroidom, jer to smanjuje rizik od teških ishoda i poboljšava dugoročnu kontrolu. [92]

Guy Brusselle, dr. med., dr. sc., FERS, predsjednik Upravnog odbora Globalne inicijative za astmu, Sveučilišta u Gentu i Sveučilišne bolnice u Gentu.
Trenutna klinička poruka, koja odražava međunarodnu strategiju, jest da se teška astma ne može smatrati jednom bolešću. Potrebni su fenotipizacija, traženje komorbiditeta, testiranje tehnike inhalacije i personalizirani odabir dodatne terapije, uključujući dugodjelujući muskarinski antagonist i biološke lijekove usmjerene na imunoglobulin E, interleukin 5, receptor alfa interleukina 4 i limfopoetin strome timusa. [93]

Leonard B. Bacharier, dr. med., profesor pedijatrije, Dječja bolnica Monroe Carell Jr. u Sveučilišnom medicinskom centru Vanderbilt.
Za djecu školske dobi s teškom astmom, središnja je teza da biološku terapiju treba prilagoditi ne "prema ukupnoj težini", već prema fenotipu i biomarkerima. Njegov pregled iz 2025. pokazao je da trenutni biološki agensi značajno smanjuju stopu egzacerbacija i poboljšavaju kliničke ishode kod odgovarajuće djece, a odluka bi se trebala temeljiti na eozinofilima u krvi, izdahnutom dušikovom oksidu, alergijskoj senzibilizaciji i razinama imunoglobulina E. [94]

Praktični zaključak iz trenutnih stručnih mišljenja:
Bronhijalna astma danas nije bolest koju treba "tolerirati između napadaja", već stanje koje se može i treba aktivno liječiti. Ključni stupovi dobrog ishoda su objektivno potvrđena dijagnoza, rana protuupalna inhalacijska terapija, redovita ponovna procjena kontrole, pisani akcijski plan i personalizirana intenzivacija liječenja kod pacijenata s teškom astmom. [95]