Liječenje megoureteritisa

Liječenje megauretera uvijek uključuje kiruršku intervenciju (osim varijanti bolesti ovisnih o mjehuru). U slučajevima kada je megaureter posljedica ureterokele, okluzivnog kamenca u distalnom ureteru ili bilo koje druge opstrukcije otjecanja urina, kirurško liječenje megauretera treba biti usmjereno na njegovo uklanjanje, a ako je potrebno, kombinirano s korekcijom uretera i antirefluksnom plastičnom kirurgijom otvora.

Skupine kirurškog liječenja megauretera ovisno o pristupu području vezikoureteralnog sfinktera:

• intravezikalno;
• ekstravezikalno;
• kombinirano.

Najpopularnija intravezikalna metoda reimplantacije uretera je Cohenova operacija (1975.). Barryjeva operacija je najuspješnija varijanta ekstravezikalne ureterocistoanastomoze. Među metodama ureterocistoanastomoze iz kombiniranog pristupa, Politano-Lidbetterova operacija se najaktivnije izvodi.

Modeliranje uretera

Takva značajka ureterocistoanastomoze kao što je modeliranje zaslužuje opsežniju raspravu u ovom članku. Sasvim je očito da kod izraženog širenja uretera u megaureteru nije dovoljno ograničiti se samo na obnavljanje evakuacije urina. U tim uvjetima potrebno je smanjiti promjer proširenog uretera, odnosno izvršiti njegovo "sužavanje". Među metodama "sužavanja" uretera, primjenu su našle metode Kalitsinsky, Matissen, Hodson i Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

Nakon što se ureter odvoji od mjehura, on se prazni, što dovodi do njegove djelomične kontrakcije.

Oštre i tupe metode koriste se za postupno ispravljanje nabora i pomicanje uretera prema bubregu. U većini slučajeva megaureter je prekriven embrionalnim membranama vezivnog tkiva („adhezijama“), koje djeluju kao mehanizam za fiksiranje zavoja uretera. Disekcija tih „adhezija“ omogućuje ispravljanje uretera, koji je obično oštro izdužen. Takvo „skidanje“ ne remeti njegovu opskrbu krvlju i inervaciju, što potvrđuju podaci kontrolnih pregleda operiranih pacijenata s normalnom kontraktilnom aktivnošću uretera (prisutnost cistoida na ekskretornim urogramima).

Sljedeća faza modeliranja je transverzalna resekcija uretera kako bi se osigurala njegova potrebna duljina za ispravno nametanje ureterocisto-anastomoze. Resecirano tkivo stijenke uretera šalje se na histološki pregled, što je od značajne važnosti u određivanju vremena postoperativnog udlagivanja anastomoze i prognoze za obnovu kontraktilnosti.

Sljedeća faza kirurškog liječenja megauretera uključuje longitudinalnu kosu resekciju distalnog uretera. Ovisno o dobi pacijenta, duljina longitudinalne resekcije može varirati, ali u pravilu odgovara donjoj trećini. N. A. Lopatkin izvodi duplikaciju uretera umjesto resekcije kako bi se minimizirala trauma uretera i u najvećoj mogućoj mjeri sačuvali njegovi neuromuskularni elementi. Prilikom duplikacije preporučuje se korištenje prekinutih šavova i primjena ureterocistoanastomoze prema principu "tintwell-spill-proof".

Ureter se šiva duž lateralne stijenke pomoću resorptivnog materijala za šivanje na kontinuirani način. Lumen uretera nakon modeliranja trebao bi osigurati nesmetan prolaz urina u uvjetima smanjene evakuacijske funkcije, a njegov promjer trebao bi odgovarati veličini antirefluksnog tunela stijenke mjehura. Daljnji tijek kirurškog liječenja megauretera ne razlikuje se od onog kod standardne tehnike izvođenja ureterocistoanastomoze. Neposredno prije nametanja anastomoze, ureter se udlaguje intubacijskom drenažnom cijevi potrebnog promjera (10-12 CH). Ovisno o stupnju izraženosti sklerotičnih promjena u stijenci, što se utvrđuje histološkim pregledom, provodi se udlagivanje uretera u trajanju od 7 do 14 dana.

Histološki pregled u pravilu otkriva oštar pad živčanih i elastičnih vlakana, izraženu sklerozu mišićnog sloja s gotovo potpunom atrofijom mišićnih snopova, fibrozu submukoznog sloja, segmentni ureteritis.

Učinkovitost ureterocistoanastomoze kod megauretera, ovisno o metodi operacije, iznosi 93-99%.

U slučaju izrazito izraženog smanjenja sekretornog kapaciteta bubrega (zastoj sekrecije tijekom dinamičke nefroscintigrafije veći od 95%), izvodi se nefroureterektomija.

U slučaju neposredne prijetnje životu pacijenta zbog zatajenja bubrega ili gnojno-septičkih komplikacija s megaureterom, izvodi se "spasilačka" ureterokutaneostomija (suspenzija, T-oblika, terminalna) koja omogućuje izvođenje pacijenta iz teškog stanja. Naknadno, nakon uklanjanja glavnog uzroka megauretera, izvodi se ureterokutaneostomija.

Alternativna metoda preusmjeravanja urina iz uretera je perkutana punkcijska nefrostomija, koja se smatra manje traumatskom u usporedbi s ureterokutaneostomijom. Naknadno, nema potrebe za ponovljenim kirurškim zahvatom megauretera radi zatvaranja ureterokutaneostomije.

Liječenje megauretera: minimalno invazivne metode

Nedavno se sve aktivnije uvode različite minimalno invazivne metode liječenja megauretera:

• endoskopska disekcija;
• bužinaža;
• dilatacija balona;
• PMS stentiranje za opstruktivni megaureter;
• endoskopsko uvođenje sredstava za povećanje volumena u otvor uretera kod refluksirajućeg megauretera.

Međutim, nedostatak podataka o dugoročnim posljedicama minimalno invazivnih metoda liječenja megauretera određuje ograničenu upotrebu tih metoda. Minimalno invazivne metode se uglavnom koriste kod oslabljenih pacijenata; u prisutnosti teških istodobnih bolesti i drugih kontraindikacija za općeprihvaćene otvorene metode kirurškog liječenja megauretera.

Dakle, kirurško liječenje megauretera kod neuromuskularne displazije uretera usmjereno je na obnavljanje prolaska urina iz bubrežne zdjelice kroz ureter u mjehur, smanjenje duljine i promjera bez narušavanja integriteta njegovog neuromuskularnog aparata i uklanjanje VUR-a. Predloženo je više od 200 metoda korekcije njegove displazije. Izbor metode i načina kirurške intervencije određen je prirodom i stupnjem kliničke manifestacije bolesti, prisutnošću komplikacija i općim stanjem pacijenta.

Konzervativno liječenje megauretera nije obećavajuće. Može se koristiti u preoperativnom razdoblju, budući da je uz najpažljiviji odabir antibakterijskih sredstava moguće postići remisiju pijelonefritisa tijekom nekoliko tjedana, a vrlo rijetko - tijekom nekoliko mjeseci.

Međutim, ako se uspostavi normalna bubrežna funkcija (metode istraživanja radioizotopa), preporučljivo je privremeno odustati od kirurškog liječenja megauretera, budući da je diferencijalna dijagnostika između neuromuskularne displazije uretera, funkcionalne opstrukcije i nesrazmjera njegovog rasta kod male djece izuzetno teška.

Ako se otkrije gubitak bubrežne funkcije, indicirano je kirurško liječenje megauretera.

Palijativne operacije (nefro-, pijelo-, uretero- i epicistostomija) su neučinkovite. Indicirane su radikalne metode liječenja neuromuskularne displazije uretera. Najbolji rezultati postižu se kod pacijenata operiranih u stadiju 1 i 2 bolesti. Većina pacijenata upućuje se u kliniku na urološki pregled i liječenje u stadiju 3 ili 2 bolesti. U stadiju 3 indikacije za operaciju su relativne, budući da je u ovom trenutku proces u bubregu i ureteru praktički nepovratan. Posljedično, učinkovitost liječenja megaluretera može se povećati, prije svega, poboljšanjem dijagnostike ovog razvojnog defekta, odnosno širim uvođenjem uro-roentgenoloških metoda pregleda u praksu somatskih dječjih bolnica i klinika.

Kirurško liječenje megauretera indicirano je u bilo kojoj dobi nakon dijagnoze i preoperativne pripreme prema općim zahtjevima. Taktika čekanja kod ove bolesti je neopravdana. Plastične operacije daju bolji rezultat što se ranije izvedu.

Nefroureterektomija se koristi samo u slučajevima nepovratnih destruktivnih promjena u bubregu, naglog smanjenja njegove funkcije i prisutnosti zdravog kontralateralnog bubrega.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977.) smatraju da su glavni zadaci rekonstruktivne plastične kirurgije za neuromuskularnu displaziju uretera ekscizija područja koje stvara opstrukciju, modeliranje promjera na normalan kalibar, neoimplantacija u mjehur i antirefluksna kirurgija.

Iskustvo pokazuje da jednostavna reimplantacija uretera ne uspijeva stvoriti zadovoljavajući funkcionalni otvor, budući da resekcija distalnog dijela oštećuje cijeli složeni antirefluksni mehanizam. Kirurško liječenje megauretera treba biti usmjereno na normalizaciju urodinamike i uklanjanje VUR-a. Izravna ili indirektna ureterocistoneostomija bez antirefluksne korekcije komplicirana je VUR-om kod većine pacijenata, što doprinosi razvoju ireverzibilnih destruktivnih procesa u bubrežnom parenhimu. Antirefluksne operacije mogu biti uspješne pod uvjetom da se stvori dugi submukozni kanal. Promjer reimplantiranog uretera trebao bi biti blizu normalnog. Stoga, prilikom rekonstrukcije uretera nije dovoljno resecirati višak duljine dijela.

Operacije megauretera

Bischoffova operacija

Mobilizira se odgovarajuća polovica mjehura i zdjelični dio uretera. Ureter se disecira, uz očuvanje zdjeličnog dijela presjeka. Prošireni dio distalnog presjeka se resecira. Od preostalog dijela se formira cijev i zašije sačuvanim dijelom intramuralnog presjeka uretera. U slučaju bilateralne anomalije, kirurško liječenje megauretera provodi se s obje strane.

J. Williams, nakon resekcije megalouretera, implantira ureter u stijenku mjehura u kosom smjeru, stvarajući "manšetu" od stijenke.

Operacija prema V. Gregoru

Napravi se donji pararektalni rez. Peritonealna vrećica se tupo disecira i pomakne na suprotnu stranu. Mokraćovod se eksponira i izolira ekstraperitonealno od otvora u mjehuru. Zatim se izolira stražnja stijenka mjehura i disecira do sluznice od mjesta gdje ureter ulazi prema vrhu na udaljenosti od 3 cm. Mokraćovod se postavi u ranu, a stijenka mjehura se iznad njega zašije čvorastim šavovima. Rana se čvrsto zašije.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantirani ureter se prvo provuče ispod sluznice mjehura 1-2 cm i tek onda izvuče na površinu i fiksira.

Neki autori izrezuju suženje ureteralnog otvora i ušivaju njegov kraj u nastali otvor u stijenci mjehura.

Operacija prema NA Lopatkinu - A.Yu. Svidler

Nakon što se ureter formira metodom M. Bishova, on se uranja pod seroznu membranu silaznog kolona, tj. provodi se ureteroenteropeksija. Prema autorima, ureter se dobro "ugrađuje" u okolna tkiva, a između crijeva i uretera formira se vaskularna mreža koja osigurava dodatnu opskrbu krvlju. Nedostatak ovog liječenja megauretera je što se može izvesti samo na lijevoj strani. Na desnoj strani, uranjanje može biti samo antiperistaltično, što remeti prolaz urina. Osim toga, ova operacija ne eliminira širenje donjeg cistoida uretera. Značajan nedostatak ove metode je potreba za potpunom mobilizacijom donjeg cistoida, što dovodi do potpune avaskularizacije i denervacije.

Uzimajući u obzir ove nedostatke, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978.) razvili su novu metodu kirurškog liječenja megauretera, koja se sastoji u formiranju intramuralnog ventila uz očuvanje vaskularizacije i inervacije uretera, njegovog mišićnog sloja, kao i sužavanju lumena proširenog dijela na prorez pomoću duplikacije.

Operacija N. Lopatkina-LN Lopatkina

U ingvinalnom području se pravi lučni rez. Gornji kut reza može doseći rebarni luk. Prošireni dio uretera se mobilizira. Posebnost ove faze je izuzetno pažljiv odnos prema ureteralnim žilama. Najzahvaćenije područje koje je izgubilo kontraktilnost (obično donji cistoid) se resecira ne uz granicu intercistoidne stenoze, već povlačeći se 1 cm, odnosno uz donji cistoid. Duplikat uretera se formira uz preostale proširene cistoide (uz potpuno očuvanje njegovih žila) na udlagi kontinuiranim šavom kromnog katguta, počevši od intercistoidne stenoze. Šavovi bi trebali konvergirati. Posebnost ureterocistoanastomoze je formiranje antirefluksnog grebena iz režnja donjeg cistoida (ispred njegovog otvora).

Otvor nalikuje puževoj formaciji. Dakle, duplikacija uretera sužava lumen, a nastali slijepi kanal funkcionira kao anatomski ventil: u trenutku mokrenja ili kada se poveća intravezikalni tlak, tok urina juri prema ureteru i ispunjava oba njegova kanala. Slijepi kanal, prepunjen urinom, dodiruje prolazni kanal svojim stijenkama i blokira protok urina iz mjehura u zdjelicu.

Kirurško liječenje megauretera koje su predložili NA Lopatkin i LN Lopatkina (1978.) kvalitativno se razlikuje od intervencija temeljenih na resekciji uretera po širini. Autori postižu sužavanje lumena uretera ne izrezivanjem trake određene širine iz njega, već stvaranjem duplikata. Ova tehnika ima niz prednosti. Resekcija po širini remeti opskrbu krvlju abnormalnog uretera na značajnoj udaljenosti. Kada duga površina rane zaraste, ureter se pretvara u krutu cijev s oštro smanjenom kontraktilnošću. Stvaranje duplikata ne remeti njegovu opskrbu krvlju, a zbog "udvostručenja" stijenke, peristaltička aktivnost uretera je donekle pojačana. Kod neoimplantacije, "udvostručena" stijenka, tvoreći greben oko umjetnog otvora, sprječava refluks.

AV Lyulko (1981.) izvodi ovu operaciju na sljedeći način. Ureter se eksponira ekstraperitonealno rezom u obliku palice i mobilizira duž proširenog dijela. Zatim, povlačeći se 2 cm od stijenke mokraćnog mjehura, donji cistoid se resecira i njegov distalni kraj se invaginira u mokraćni mjehur kroz otvor. Duž preostalih proširenih cistoida središnjeg dijela mokraćovoda, uz očuvanje njegovog mezenterija i krvnih žila, formira se duplikat primjenom kontinuiranog katgut šava na udlagu. Nakon toga, središnji kraj se provlači u mokraćni mjehur kroz njegov invaginirani distalni kraj pomoću posebno izrađene stezaljke. Oba kraja se šivaju prekinutim katgut šavovima. Ako je distalni kraj invaginiranog mokraćovoda vrlo uzak i nije moguće provući kraj, secira se uzdužno i dodatno fiksira na duplikat odvojenim katgut šavovima.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981.) proveli su eksperimentalne studije koje su pokazale da formirana "papila" ne atrofira, već se spljošti i prekriva epitelom mokraćnog mjehura. Čak i pri stvaranju visokog intravezikalnog tlaka, formirana anastomoza u većini slučajeva sprječava nastanak VUR-a.

Iznimno je teško razviti plan liječenja za pacijente s bilateralnom neuromuskularnom displazijom uretera u III. stadiju bolesti sa simptomima kroničnog zatajenja bubrega. Kod takvih pacijenata kirurško liječenje može se provesti u dvije faze. Prvo se primjenjuju nefrostomske cijevi, a zatim se provodi radikalna kirurška intervencija na distalnim dijelovima. Posljednjih godina ova taktika je napuštena. Prvo se provodi intenzivna detoksikacijska terapija, antibakterijsko liječenje i režim prisilnog čestog mokrenja.

Nakon određenog poboljšanja stanja, smanjenja aktivnosti simptoma pijelonefritisa, izvodi se radikalna operacija s naknadnom duljom drenažom operiranog uretera i mjehura. Kod takvih pacijenata učinkovita je jednofazna operacija s obje strane, budući da u postoperativnom razdoblju postoji vrlo visok rizik od pogoršanja pijelonefritisa ili razvoja njegovih gnojnih oblika u bubregu koji drenira neoperirani ureter. U slučajevima kada stanje pacijenta ne dopušta jednofaznu korektivnu operaciju s obje strane, na drugoj strani se primjenjuje nefrostomija.

Operaciju neuromuskularne displazije uretera treba smatrati jednom fazom u kompleksnoj terapiji. Prije i nakon operacije, pacijentima treba propisati protuupalne lijekove strogo pod kontrolom antibiograma. Maloj djeci (mlađoj od 3 godine) i starijoj djeci s kliničkim manifestacijama kroničnog zatajenja bubrega u neposrednom postoperativnom razdoblju, uz intenzivno antibakterijsko liječenje, propisuje se infuzijska terapija tijekom 5-7 dana. Potrebno je praćenje i korekcija elektrolitnog sastava krvne plazme, normalizacija acidobazne ravnoteže. Indicirane su transfuzije krvi u frakcijskim dozama ovisno o dobi djeteta u intervalima od 2-3 dana, vitaminska terapija. Kako bi se brže sanirali ureteralni urinarni putevi, potrebno je isprati drenažne cijevi umetnute u uretere i mjehur otopinom dimetilsulfoksida ili drugih antiseptika.

Nakon otpusta iz bolnice, pacijenti bi trebali biti pod ambulantnim nadzorom urologa, a pedijatrijski pacijenti - pod nadzorom pedijatra. Svakih 10-14 dana neprekidno tijekom 10-12 mjeseci potrebno je provoditi antibakterijsko liječenje s promjenom lijekova, po mogućnosti na temelju podataka bakteriološke analize urina i antibiograma. Preporučljivo je kombinirati oralnu primjenu antibakterijskih sredstava s njihovom lokalnom primjenom iontoforezom (iontoforeza antiseptika, kalijevog jodida, neostigmin metil sulfata, strihnina, induktotermija, električna stimulacija). Primjena hijaluronidaze, pirimidinskih baza, aloe i drugih biogenih stimulansa u postoperativnom razdoblju pomaže poboljšati opskrbu krvlju operiranog uretera, smanjiti sklerozu i poboljšati reparativne procese u stijenci mokraćnog sustava i okolnim tkivima.

Daljnje upravljanje

Ambulantno praćenje pacijenata koji su podvrgnuti kirurškom liječenju megauretera trebaju provoditi urolog i nefrolog, a pedijatrijske pacijente pedijatar. Dobra prohodnost PMS-a i odsutnost egzacerbacija pijelonefritisa tijekom 5 godina omogućuju uklanjanje djeteta iz registra.

Prognoza

Postoperativna prognoza za megaureter uvelike ovisi o očuvanju funkcije bubrega.