Liječenje osteoartritisa: primjena glukokortikosteroida

Sistemska primjena kortikosteroida kod osteoartritisa nije indicirana, ali intraartikularne i periartikularne injekcije produljenih (depo) oblika kortikosteroida pružaju značajan, iako privremen, simptomatski učinak.

Raznolikost NSAID-a na suvremenom farmaceutskom tržištu i obilje često kontradiktornih informacija o njihovoj farmakodinamici, učinkovitosti i sigurnosti otežavaju odabir lijeka. Nije uvijek moguće ekstrapolirati rezultate multicentrične kontrolirane studije učinkovitosti na određenog pacijenta. Kao što je gore navedeno, glavna značajka po kojoj se NSAID-i međusobno razlikuju je njihova podnošljivost.

Nema dokaza o superiornosti nekih NSAID-a nad drugima u smislu analgetskih i protuupalnih svojstava. Osim toga, u svjetlu nedavnih otkrića složenijih mehanizama sudjelovanja COX-1 i COX-2 u patološkim i fiziološkim procesima, postaje očito da selektivni, pa čak i specifični (koksibi) inhibitori COX-2 nisu „idealni“ NSAID-i. Kako bi se osiguralo učinkovito i sigurno liječenje, prije svega, potreban je temeljit pregled pacijenta kako bi se isključili čimbenici rizika za razvoj nuspojava. Ako se otkrije rizik od gastropatije, racionalno je propisati selektivne ili specifične inhibitore COX-2. Ako neselektivni NSAID pokaže značajnu učinkovitost kod određenog pacijenta, može se propisati u kombinaciji s misoprostolom, inhibitorima protonske pumpe ili antagonistima H2 receptora.

U prisutnosti znakova zatajenja bubrega, propisivanje NSAID-a nije prikladno, međutim, ako je propisivanje NSAID-a neophodno, prednost treba dati specifičnim COX-2 inhibitorima, a liječenje treba provoditi uz pažljivo praćenje razine kreatinina u serumu. Pacijenti s rizikom od tromboze tijekom liječenja COX-2 inhibitorima trebaju nastaviti uzimati acetilsalicilnu kiselinu u niskim dozama i pažljivo pratiti stanje gastrointestinalnog trakta.

Prilikom odabira NSAID-a iz neselektivne skupine za starijeg pacijenta, prednost treba dati derivatima propionske kiseline, koji su kratkotrajni NSAID-i (brzo se apsorbiraju i eliminiraju), koji se ne akumuliraju kada su metabolički procesi poremećeni. Ako pacijent ne pripada rizičnoj skupini za razvoj nuspojava, liječenje se može započeti ili neselektivnim ili selektivnim ili specifičnim COX-2 inhibitorom. Ako je lijek neučinkovit ili nedovoljno učinkovit, mora se promijeniti.

Glavni lijekovi depo oblika kortikosteroida

Priprema	Sadržaj aktivne tvari u 1 ml suspenzije
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acetonida
Diprospan	2 mg betametazon dinatrij fosfata i 5 mg betametazon dipropionata
Depo-medrol	40 mg metilprednizolon acetata

Značajka kortikosteroidnih pripravaka koji se koriste za intraartikularnu primjenu je produljeni protuupalni i analgetski učinak. Uzimajući u obzir trajanje učinka, depo kortikosteroidi mogu se rasporediti sljedećim redoslijedom:

1. hidrokortizon acetat - dostupan je u obliku mikrokristalne suspenzije u bočicama od 5 ml (125 mg lijeka); kada se primjenjuje intraartikularno, praktički se ne apsorbira iz šupljine, učinak traje od 3 do 7 dana; zbog relativno slabog i kratkog učinka, u posljednje vrijeme se izuzetno rijetko koristi;
2. triamcinolon acetonid - dostupan je u obliku vodene kristalne suspenzije, u ampulama od 1 i 5 ml (40 mg/ml); protuupalni i analgetski učinak javlja se 1-2 dana nakon injekcije i traje 2-3 (rjeđe 4) tjedna; glavni nedostatak je česti razvoj atrofije kože i potkožnog masnog tkiva, nekroze tetiva, ligamenata ili mišića na mjestu injekcije;
3. metilprednizolon acetat - dostupan je u obliku vodene suspenzije, u ampulama od 1, 2 i 5 ml (40 mg/ml); u pogledu trajanja i jačine učinka gotovo se ne razlikuje od lijeka triamcinolon acetonid; kada se koristi u preporučenim dozama, rizik od razvoja atrofije i nekroze mekih tkiva na mjestu injekcije je minimalan; praktički nema mineralokortikoidnu aktivnost;
4. kombinirani lijek (trgovački nazivi registrirani u Ukrajini - Diprospan, Flosteron), koji sadrži 2 mg betametazon dinatrij fosfata (vrlo topljiv, brzo apsorbirajući ester, pruža brzi učinak) i 5 mg betametazon dipropionata (slabo topljiv, sporo apsorbirajući depotni udio, ima produljeni učinak), dostupan u ampulama od 1 ml, sastav lijeka određuje brz (već 2-3 sata nakon intraartikularne primjene) i produljeni (3-4 tjedna) učinak; mikronizirana struktura kristala suspenzije osigurava bezbolne injekcije.

Lokalna intraartikularna injekcija triampinolon heksacetonida uzrokovala je kratkotrajno smanjenje boli u koljenskim zglobovima zahvaćenim osteoartrozom; rezultati liječenja bili su bolji u slučajevima prethodne aspiracije eksudata iz zglobne šupljine prije injekcije. RA Dieppe i sur. (1980.) pokazali su da lokalna intraartikularna injekcija kortikosteroida dovodi do izraženijeg smanjenja boli nego placebo.

Glavne indikacije za primjenu kortikosteroida kod osteoartroze su uporni sinovitis unatoč konzervativnom liječenju, kao i uporna upala periartikularnih tkiva (tendovaginitis, burzitis itd.). Prilikom planiranja intraartikularne primjene produljenih glukokortikosteroida potrebno je imati na umu da su lijekovi ove skupine kontraindicirani kod infektivnog artritisa različitih etiologija, infekcije kože i potkožnog masnog tkiva ili mišića u području injekcije, sepse, hemartroze (hemofilija, trauma itd.), intraartikularnih prijeloma. U slučaju upornog sindroma boli i odsutnosti sinovitisa koji se ne ublažava konzervativnom terapijom, glukokortikosteroidi se ne smiju ubrizgavati u zglob, već ih treba davati periartikularno. U stadijima III-IV prema Kellgrenu i Lawrenceu, intraartikularne injekcije glukokortikosteroida treba koristiti s krajnjim oprezom, samo ako su konzervativne mjere neučinkovite.

Važan zahtjev pri izvođenju intraartikularnih injekcija je poštivanje aseptičnih pravila:

• Ruke liječnika moraju biti čiste, po mogućnosti s kirurškim rukavicama,
• Koriste se samo jednokratne šprice,
• nakon uvlačenja lijeka u špricu, neposredno prije primjene, igla se mijenja u sterilnu,
• evakuacija intraartikularne tekućine i primjena lijeka moraju se obaviti različitim štrcaljkama,
• područje injekcije tretira se 5% alkoholnom otopinom joda, zatim 70% alkoholom,
• Nakon primjene, mjesto ubrizgavanja pritisne se vatom natopljenom 70%-tnim alkoholom i fiksira flasterom ili zavojem najmanje 2 sata,
• Tijekom postupka, osoblje i pacijent ne smiju razgovarati.

Nakon umetanja igle u zglobnu šupljinu, potrebno je aspirirati maksimalnu količinu sinovijalne tekućine, što već doprinosi određenom analgetskom učinku (smanjuje se intraartikularni tlak, mehanički i biokemijski uzročnici upale uklanjaju se iz šupljine sinovijalnom tekućinom), a također oslobađa prostor za naknadnu primjenu lijeka.

Prema HJ Krederu i suradnicima (1994.), negativni učinak intraartikularnih injekcija glukokortikosteroida kod kunića bio je pojačan njihovom motoričkom aktivnošću. Nakon intraartikularne primjene depo oblika glukokortikosteroida, preporučljivo je neko vrijeme ne opteretiti zglob, budući da poštivanje razdoblja mirovanja nakon injekcije doprinosi izraženijem i produljenom učinku.

Budući da su studije na životinjama pokazale sposobnost glukokortikosteroida da oštete zglobnu hrskavicu, a česte intraartikularne injekcije depo oblika glukokortikosteroida povezane su s uništavanjem intraartikularnih tkiva, ne preporučuje se davanje injekcija češće od 3-4 puta godišnje. Međutim, HW Balch i sur. (1977.), koji su retrospektivno procijenili rendgenske snimke zglobova nakon ponovljenih injekcija tijekom razdoblja od 4-15 godina, tvrdili su da racionalna primjena ponovljenih injekcija ovih lijekova ne dovodi do ubrzanja progresije bolesti prema radiografskim podacima.

Komplikacije lokalne glukokortikosteroidne terapije mogu se podijeliti na intraartikularne i ekstraartikularne:

Intraartikularno:

• Neučinkovitost intraartikularne GCS terapije zbog otpornosti zglobnog tkiva na glukokortikosteroide opažena je u 1-10% pacijenata. Smatra se da se mehanizam ovog procesa temelji na nedostatku GK receptora u upaljenom sinovijalnom tkivu,
• povećana bol i oticanje zgloba opaženo je kod 2-3% pacijenata, što je povezano s razvojem fagocitoze kristala hidrokortizona leukocitima sinovijalne tekućine;
• osteoporoza i osteohondralna destrukcija. JL Hollander, analizirajući rezultate dugotrajnog liječenja 200 pacijenata, uz dobar klinički učinak, uočio je brzu progresiju osteoporoze kod 16% pacijenata, eroziju zglobne hrskavice kod 4% i povećanje destrukcije kostiju zglobnih površina kod 3% pacijenata,
• hemartroza; GP Matveenkov i koautori (1989.) uočili su dva slučaja hemartroze tijekom 19 000 punkcija zglobova;
• infekcija zglobne šupljine s naknadnim razvojem gnojnog artritisa; najčešće se infekcija javlja u koljenskom zglobu, u pravilu se znakovi upale pojavljuju 3 dana nakon injekcije.

Izvanartikularno:

• atrofija kože na mjestu injekcije javlja se kada lijek uđe u ekstraartikularna tkiva i opaža se uglavnom nakon injekcija glukokortikosteroida u male zglobove: čeljusne, interfalangealne, metakarpofalangealne; atrofija kože opisana je nakon injekcija u koljenski zglob;
• linearna hipopigmentacija koja se proteže proksimalno od zgloba;
• periartikularna kalcifikacija - može biti popraćena atrofijom kože iznad zglobova,
• granulomatozne reakcije tkiva,
• rupture ligamenata i tetiva, patološki prijelomi kostiju.