Liječenje otogenih intrakranijalnih komplikacija i otogene sepse

Glavni patogenetski princip liječenja intrakranijalnih otogenih komplikacija je uklanjanje gnojnog fokusa u uhu.

Cilj liječenja otogenih intrakranijalnih komplikacija je poboljšanje općeg stanja pacijenta i uklanjanje postojećih neuroloških simptoma. Za postizanje tih ciljeva, bez obzira na težinu pacijentovog stanja, potrebna je drenaža infektivnog žarišta i adekvatna intenzivna antibakterijska terapija.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju su anamneza akutnih ili kroničnih bolesti uha, pojava akutnog ili pogoršanje kroničnog gnojnog otitisa media, napadaji, mentalni poremećaji, pritužbe na glavobolju, mučninu, povraćanje, vrućicu, otkrivanje meningealnih simptoma. Pacijentima sa sumnjom na intrakranijalne komplikacije potrebna je hitna hospitalizacija u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi, a ako se dijagnoza potvrdi, podliježu hitnom kirurškom liječenju.

Liječenje bez lijekova

Posljednjih godina u liječenju otogenih intrakranijalnih komplikacija koriste se sljedeće vrste nelijekovanog liječenja:

1. ekstrakorporalno zračenje krvi, koje stimulira specifični i nespecifični imunitet;
2. hiperbarična oksigenacija u postoperativnom razdoblju kako bi se aktivirao metabolizam tkiva u uvjetima povećanog parcijalnog tlaka kisika. Nakon seansi hiperbarične oksigenacije opaža se smanjenje intrakranijalne hipertenzije. Učinak hiperbarične oksigenacije očituje se i u bržem sniženju tjelesne temperature, pozitivnoj dinamici reparativnih procesa u kirurškoj rani, što je povezano s bržom lizom nekrotičnog tkiva i aktivacijom regenerativnih procesa;
3. plazmafereza;
4. hemosorpcija;
5. transfuzija krvi;
6. transfuzija svježe smrznute plazme.

Liječenje otogenih intrakranijalnih komplikacija i otogene sepse lijekovima

Jedan od važnih aspekata postoperativnog liječenja pacijenata s otogenim intrakranijalnim komplikacijama je složena intenzivna terapija lijekovima. Liječenje otogenih intrakranijalnih komplikacija uključuje, prije svega, primjenu antibiotika. Antibakterijska terapija treba započeti velikim dozama antibiotika i provodi se korištenjem svih glavnih putova primjene lijekova (intravenski - kako bi se stvorila maksimalna koncentracija antibiotika u krvi; intramuskularno - kako bi se osigurao potporni antibakterijski učinak). Najučinkovitija je regionalna primjena antibiotika u likvorske putove ili arterijski sustav mozga.

Pacijenti s gnojno-upalnim lezijama mozga obično primaju hitnu pomoć, a prije početka antibakterijske terapije nemoguće je odrediti specifične uzročnike infekcije. Stoga bi izbor empirijske antibakterijske terapije trebao biti utemeljen na poznavanju najvjerojatnijih uzročnika i podacima o rezistenciji na antibiotike u regiji.

Prilikom propisivanja antibakterijske terapije pacijentu s intrakranijalnom komplikacijom otogenog podrijetla, potrebno je uzeti u obzir i aktivnost ovog lijeka protiv sumnjivih patogena (osobito otpornost na beta-laktamaze) i njegovu sposobnost prodiranja kroz krvno-moždanu barijeru.

Bakterijska kultura i testiranje osjetljivosti na antibiotike trebaju se provesti što je prije moguće. Međutim, dok se ne dobiju rezultati bakteriološkog pregleda, treba propisati empirijsku terapiju, uključujući istovremenu primjenu dva ili tri antibiotika. Visoko učinkovit režim liječenja uključuje dva antibiotika, od kojih jedan može biti polusintetski penicilin ili cefalosporin druge generacije, a drugi je aminoglikozidni antibiotik. Antibiotici se primjenjuju u maksimalnim terapijskim koncentracijama. Nakon dobivanja rezultata bakteriološkog pregleda cerebrospinalne tekućine i identifikacije patogena, može se propisati ciljana terapija. Kod korištenja benzilpenicilina kao glavnog antibiotika, njegova natrijeva sol se koristi u dozi od 30-50 milijuna U/dan, ravnomjerno raspoređena u 6-8 doza. Treba napomenuti da penicilin do danas nije izgubio svoju terapijsku vrijednost kod mnogih infekcija. Također je potrebno uzeti u obzir činjenicu da je to jedan od najjeftinijih antibiotika. Ovisno o učinku, ova terapija se nastavlja 3-5 dana, nakon čega slijedi prijelaz na doze održavanja od 12-18 milijuna U/dan.

Među polusintetskim penicilinima širokog spektra otpornim na beta-laktamaze, najpoznatije kombinacije su amoksicilin + klavulanska kiselina i ampicilin + sulbaktam, koje također imaju antianaerobno djelovanje.

Ako se među patogenima identificiraju ili se sumnja na anaerobe, metronidazol se primjenjuje intravenski u kombinaciji s antistafilokoknim penicilinom (oksacilinom). Ova kombinacija se široko koristi i više je puta dokazala svoju visoku učinkovitost u pružanju hitne pomoći najtežim pacijentima s gnojno-septičkim komplikacijama mozga. Prilično zadovoljavajući klinički učinak, potvrđen bakteriološkim studijama, postiže se i kod pacijenata s teškim intrakranijalnim komplikacijama pri primjeni cefalosporina III-IV generacije.

Trenutno se široko koriste lijekovi poput ceftriaksona, cefotaksima i ceftazidima. Pripadaju trećoj generaciji cefalosporina. Posebno je ceftazidim, koji se primjenjuje parenteralno u dozi od 1-2 g svakih 8-12 sati, lijek izbora za pseudomonasnu infekciju. Cefalosporin četvrte generacije, cefepim, karakteriziran širokim spektrom djelovanja, može se koristiti za liječenje pacijenata s neutropenijom i oslabljenim imunitetom. Cefalosporini se rijetko kombiniraju s drugim antibioticima, ali su moguće kombinacije s aminoglikozidima i metronidazolom.

Glikopeptidi su praktički jedina skupina antibiotika koja zadržava visoku aktivnost protiv stafilokoka i enterokoka otpornih na druge antibiotike. Vankomicin je također indiciran u slučajevima neučinkovitosti ili intolerancije na peniciline ili cefalosporine. Treba napomenuti da vankomicin treba klasificirati kao rezervnu skupinu i koristiti samo u situacijama kada su drugi antibiotici neučinkoviti.

Uz razne vrste mikroorganizama, u posljednje vrijeme uzrok teških gnojno-upalnih lezija uha i intrakranijalnih otogenih komplikacija u nekim slučajevima su razne gljivice (najčešće se opaža aspergiloza, kandidijaza, penicilinoza itd.). Među antifungalnim lijekovima najprikladnija je primjena triazola (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). U nekim slučajevima moguća je primjena amfotericina B.

Intrakarotidna primjena antibiotika provodi se punkcijom zajedničke karotidne arterije ili pomoću standardnog vaskularnog katetera umetnutog u zajedničku karotidnu arteriju. Najpogodniji i najsigurniji način je umetanje katetera u karotidnu arteriju kroz površinsku temporalnu arteriju. Doza antibiotika koja se primjenjuje u karotidnu arteriju je 0,5-1,0 g, lijek se propisuje dva puta dnevno. Tijekom kateterizacije zajedničke karotidne arterije provodi se kontinuirana primjena antibiotika pomoću uređaja za davanje lijekova, dnevna doza lijeka može doseći 2 g. Dnevna količina infuzijske otopine je 1-1,5 l/dan. Osnova infuzata je Ringer-Lockeova otopina ili 0,9%-tna otopina natrijevog klorida uz dodatak heparina, inhibitora razgradnje proteina i spazmolitika.

Endolumbalna primjena antibiotika provodi se 1-2 puta dnevno. Lijekovi izbora za ove svrhe su cefalosporini, aminoglikozidi u dozi od 50-100 mg. Uklanjanje 10-15 ml cerebrospinalne tekućine tijekom lumbalnih punkcija također je važan element sanitacije cerebrospinalne tekućine. Ubrzanje sanitacije cerebrospinalne tekućine postiže se provođenjem sorpcije cerebrospinalne tekućine. Za većinu slučajeva meningitisa uzrokovanog gram-negativnim bakterijama potrebno je 10-14 dana liječenja nakon što kulture cerebrospinalne tekućine postanu sterilne. Za stafilokokni meningitis trajanje terapije obično je 14-21 dan.

Značajke antibiotske terapije u liječenju moždanih apscesa

Izbor antibiotika za liječenje bakterijskog apscesa ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih je najvažniji vrsta patogena. U tom smislu, prije propisivanja antibakterijskih sredstava potrebno je provesti kultivaciju sadržaja apscesa. Ostali čimbenici su sposobnost antibiotika da prodru u šupljinu apscesa, njegova baktericidna ili bakteriostatska svojstva i spektar djelovanja. Prije izolacije patogena, antibiotici se propisuju protiv najvjerojatnijih infektivnih uzročnika. Ako je izvor kronični gnojni otitis media, tada treba pretpostaviti miješanu aerobnu i anaerobnu infekciju, a režim liječenja treba uključivati antibiotike širokog spektra. U tom slučaju moguće je propisati metronidazol (pokrit će anaerobne mikroorganizme), koji savršeno prodire u šupljinu apscesa, te benzilpenicilin za djelovanje na gram-pozitivne bakterije (iako je polovica trenutno izoliranih patogena otporna na njega). U tom smislu preporučuju se polusintetski penicilini otporni na beta-laktamaze ili vankomicin. Kod oslabljenih i prethodno liječenih pacijenata potrebno je propisati antibakterijska sredstva koja djeluju na gram-negativne bakterije.

Dugotrajna primjena antibiotika u stadiju ograničenog encefalitisa omogućuje postizanje uspjeha u liječenju bolesti. Dobri rezultati liječenja postignuti su kod pacijenata s malim apscesima (prosječnog promjera 2,1 cm), posebno kada je poznat izvor infekcije. Kod višestrukih apscesa, antibiotici se mogu koristiti kao jedina vrsta liječenja za formacije manje od 2,5 cm u promjeru, pod uvjetom da se iz barem jednog apscesa dobije kultura patogena.

Za ispiranje apscesne šupljine koristi se 0,9% otopina natrijevog klorida uz dodatak antibiotika širokog spektra koji nemaju epileptogenu aktivnost, brzinom od 0,5 g na 500 ml otopine; proteolitički enzimi: inhibitori razgradnje proteina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liječenje višestrukih apscesa

Hitna kirurška intervencija potrebna je za višestruke apscese veće od 2,5 cm u promjeru ili koji uzrokuju primjetan masovni učinak. Ako su svi apscesi manji od 2,5 cm u promjeru i ne uzrokuju masovni učinak, sadržaj najvećeg apscesa se aspirira za mikrobiološki pregled. Antibiotike treba odgoditi dok se ne dobije materijal za kulturu. Koriste se antibiotici širokog spektra djelovanja do rezultata kulture, a zatim se antibakterijska sredstva koriste prema rezultatima identifikacije patogena najmanje 6-8 tjedana, a kod oslabljenih pacijenata dulje od 1 godine.

Dakle, trenutno postoji značajan broj različitih antibakterijskih lijekova, čija odvojena ili kombinirana upotreba omogućuje pokrivanje cijelog spektra mogućih patogena kod teških zaraznih lezija ORL organa. Prilikom propisivanja terapije, liječnik mora uzeti u obzir težinu bolesti, karakteristike sumnjivog patogena, mogućnost postojanja i razvoja otpornosti na lijek koji se koristi tijekom liječenja.

Etiotropna antibakterijska terapija mora se kombinirati s aktivnim patogenetskim i simptomatskim liječenjem.

U slučaju otogenih kirurških komplikacija provodi se terapija dehidracije i detoksikacije. Sljedeći lijekovi se primjenjuju intravenski: manitol 30-60 g u 300 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida jednom dnevno, furosemid 2-4 ml dnevno: magnezijev sulfat 10 ml; dekstroza 20 ml i natrijev klorid 15-30 ml; metenamin 3-5 ml; hidroksimetilkinoksilin dioksid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinska kiselina - 5-10 ml; glukokortikoidi (prednizolon, hidrokortizon). Osim toga, antihistaminici i vitamini B skupine primjenjuju se potkožno i intramuskularno, a pentoksifilin 200-300 mg intravenski.

Kao simptomatska terapija, srčani glikozidi, analeptici i analgetici se propisuju prema indikacijama. U slučaju psihomotorne agitacije, diazepam se primjenjuje intravenski 2-4 ml.

U slučaju tromboze sigmoidnog sinusa i otogene sepse propisuju se antikoagulansi, uglavnom natrijev heparin (od 10 000 do 40 000-80 000 U dnevno). Liječenje antikoagulansima provodi se pod kontrolom vremena zgrušavanja krvi ili razine protrombina u krvi. Antikoagulantna terapija potiče ispiranje mikroorganizama iz mikrocirkulacijskih depoa i osigurava prodiranje antibiotika u najudaljenija područja vaskularnog korita. Koriste se i proteolitički enzimi (intramuskularno).

Budući da imunološki sustav ovih pacijenata doživljava značajan stres i funkcionira u stanjima bliskim kritičnim, posebnu pozornost treba posvetiti imunoterapiji, i pasivnoj i aktivnoj (antistafilokokna plazma, antistafilokokni imunoglobulin, imunokorektori organskog, anorganskog i biljnog podrijetla itd.).

U intenzivnoj njezi pacijenata s otogenim intrakranijalnim komplikacijama potrebno je uzeti u obzir biokemijske pokazatelje homeostaze i korigirati ih.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje je vodeća metoda liječenja otogenih intrakranijalnih komplikacija. Cilj kirurške intervencije je uklanjanje primarnog gnojno-upalnog žarišta srednjeg ili unutarnjeg uha. Taj se rezultat može postići širokim izlaganjem dure mater i, ako je potrebno, punkcijom mozga ili malog mozga, otvaranjem ili drenažom apscesa. Operacije za otogene intrakranijske komplikacije opisane su u zasebnom poglavlju.

Daljnje upravljanje

Daljnje liječenje pacijenata koji su pretrpjeli otogene intrakranijalne komplikacije sastoji se od dinamičkog promatranja od strane otorinolaringologa i neurologa.

Zbog visoke učestalosti epileptičkog sindroma u akutnom razdoblju bolesti i nakon kirurškog liječenja, svim pacijentima sa subduralnim empijemom propisuju se antikonvulzivi godinu dana nakon operacije.

Prognoza

Jedan od najvažnijih čimbenika koji određuju ishod je preoperativni neurološki status. Mortalitet se kreće od 0 do 21% kod svjesnih pacijenata, do 60% kod pacijenata sa znakovima dislokacije i do 89% kod komatoznih pacijenata.

Svaki liječnik u procesu liječenja pacijenta s akutnim ili kroničnim gnojnim otitisom medija mora imati na umu mogućnost intrakranijalnih komplikacija i, ako se na njih sumnja, odmah uputiti pacijenta u otorinolaringološku bolnicu.

Povoljan ishod otogenih intrakranijalnih komplikacija ovisi o pravovremenoj dijagnozi, kirurškoj intervenciji na zahvaćenom uhu, hitnom uklanjanju intrakranijalne lezije, primjeni kompleksa antibiotika osjetljivih na ovu floru, kao i drugih lijekova u odgovarajućim dozama, te pravilnom liječenju pacijenta u postoperativnom razdoblju.

Kod sinusogene sepse prognoza je povoljna u velikoj većini slučajeva. Mortalitet je 2-4%. Uz izraženo smanjenje otpornosti i promjenu reaktivnosti tijela, mogu se uočiti fulminantni oblici sepse. Prognoza za njih je nepovoljna.

[ 5 ], [ 6 ]