Liječenje otegnih intrakranijskih komplikacija i otogene sepse

Glavni patogenetski princip liječenja intrakranijalnih otegenskih komplikacija je uklanjanje gnusnog fokusa u uhu.

Cilj liječenja otegičnih intrakranijskih komplikacija je poboljšanje općeg stanja pacijenta, nestanak postojećih neuroloških simptoma. Da bi se postigli ti ciljevi, bez obzira na ozbiljnost stanja pacijenta, potrebno je odstraniti zarazni fokus i provesti odgovarajuću intenzivnu terapiju antibioticima.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju su povijest akutnih ili kroničnih bolesti uha, izgled pozadini akutna ili pogoršanja kroničnih gnojna upala srednjeg uha, konvulzije, mentalnih poremećaja, bolesti glavobolja, mučnina, povraćanje, groznica, identifikaciju meningealni simptoma. Bolesnika sa sumnjom na intrakranijski komplikacije zahtijevaju hitnu hospitalizaciju u specijaliziranoj medicinskoj ustanovi, a na potvrdu dijagnoze da se hitno kirurško liječenje.

Liječenje bez lijeka

Posljednjih godina korištene su sljedeće vrste ne-lijekova u liječenju otegnih intrakranijskih komplikacija:

1. zkstrakorporalnoe zračenje krvi, poticanje specifičnog i nespecifičnog imuniteta;
2. hiperbaričnom oksigenacijom u postoperativnom periodu kako bi se aktivirao metabolizam tkiva u uvjetima povećanog parcijalnog kisika. Nakon sesija hiperbarične oksigenacije dolazi do smanjenja intrakranijalne hipertenzije. Učinak hiperbaričnoj kisika također reflektira prebrzom smanjenje tjelesne temperature, pozitivna dinamika reparativnim procesa u kirurških rana, koja je povezana s bržim lize nekrotično tkivo, a aktivacija regeneregenerativnyh procesa;
3. plazmafereza;
4. hemosorption;
5. transfuzija krvi;
6. transfuzija svježe smrznute plazme.

Liječenje liječenja otegičnih intrakranijskih komplikacija i otogene sepse

Jedan od važnih aspekata postoperativnog liječenja bolesnika s intrakranijskim komplikacijama otogennymija je složen intenzivni lijek. Liječenje otroznim intrakranijskim komplikacijama uključuje prije svega uporabu antibiotika. Antibiotska terapija mora početi s velikom dozom antibiotika i provedena svi osnovni način primjene lijekova (intravenoznu - kako bi se stvorili maksimalna koncentracija antibiotika u krvi, intramuskularno - za potporu antibakterijski učinak). Najučinkovitija regionalna primjena antibiotika u cerebrospinalnoj tekućini ili arterijskom sustavu mozga.

Pacijenti s purulentnim upalnim lezijama mozga obično dobivaju hitnu njegu, a prije početka antibiotske terapije nemoguće je identificirati specifične patogene infekcije. Stoga bi izbor empirijske antibiotske terapije trebao biti zasnovan na poznavanju najvjerojatnijih patogena i podacima o rezistenciji na antibiotike u regiji

Kada dodjeljivanje antibiotsku terapiju pacijentu s intrakranijalnim komplikacija otogennyh prirodi treba smatrati aktivnošću lijeka protiv patogena pretpostavljenim (naročito otpornost na beta-laktamaze) i njegova sposobnost da prodiru kroz krvno-moždanu barijeru.

Bakterijsko sjetvu i ispitivanje osjetljivosti na antibiotike treba provesti što je prije moguće. Međutim, prije dobivanja rezultata bakteriološkog istraživanja potrebno je propisati empirijsku terapiju, uključujući i davanje dva ili tri antibiotika istodobno. Vrlo učinkovit režim se sastoji od dva antibiotika, od kojih jedan može biti polu-sintetička penicilin ili cefalosporin II generacije, drugi - antibiotski aminoglikozid skupinu. Antibiotici se daju u maksimalnim terapeutskim koncentracijama. Nakon primanja rezultata bakteriološkog pregleda cerebrospinalne tekućine i identifikacije patogena, može se propisati ciljana terapija. Kada se koristi benzilpenicilin kao glavni antibiotik, njegova natrijeva sol se koristi u dozi od 30-50 milijuna jedinica dnevno s ujednačenom raspodjelom pri 6-8 prijemki. Treba napomenuti da penicilin nije do sada izgubio terapeutski značaj mnogim infekcijama. Moramo uzeti u obzir činjenicu da je to jedan od najjeftinijih antibiotika. Ovisno o učinku, ta se terapija nastavlja za 3-5 dana, a naknadno prijelaz na doze održavanja - 12-18 milijuna jedinica dnevno.

Među semisintetski penicilinima širokog spektra djelovanja, otpornih na beta-laktamaze. Najpoznatije kombinacije su amoksicilin + klavulanska kiselina i ampicilin + sulbaktam, koji također imaju antianaerobnu aktivnost.

Ako su među patogenima identificirani ili se očekuju anaerobni lijekovi, u kombinaciji s antistafilokoknim penicilinom (oksacilinom), metronidazol se primjenjuje intravenozno. Ova kombinacija je naširoko korištena i više puta je potvrdila svoju visoku učinkovitost u pružanju hitne njege najozbiljnijim bolesnicima s purulentno-septičkim komplikacijama mozga. Potpuno zadovoljavajući klinički učinak, potvrđen bakteriološkim istraživanjima, također je postignut kod bolesnika s teškim intrakranijskim komplikacijama uporabom cefalosporina III-IV generacije.

Trenutno, takvi lijekovi kao ceftriakson, cefotaksim, ceftazidim su naširoko korišteni. Odnosi se na treću generaciju cefalosporina. Posebno, ceftazidim, korišten parenteralno za 1-2 g svakih 8-12 sati, je lijek izbora za infekciju Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporin IV generacija cefepime, karakteriziran širokim rasponom učinaka, može se koristiti za liječenje bolesnika s neutropenijom i smanjenim imunitetom. Cefalosporini se rijetko kombiniraju s drugim antibioticima, ali su moguće kombinacije s aminoglikozidima, metronidazolom.

Glikopeptidi predstavljaju gotovo jedinu skupinu antibiotika koji zadržavaju visoku aktivnost protiv otpornih na druge antibiotike stafilokoka i enterokoka. Vankomicin je također indiciran ako su penicilini ili cefalosporini neučinkoviti ili netolerantni. Valja napomenuti da vankomicin treba biti uključen u rezervnu skupinu i koristiti se samo u situacijama kada drugi antibiotici nisu djelotvorni.

Uz razne vrste mikroorganizama u novijoj uzrok teških kroničnih upalnih uha lezija i intrakranijski komplikacija otogennyh je u nekim slučajevima raznih gljiva (češće u aspergiloza, kandidijaza, penitsillinoz i dr.). Od antifungalnih lijekova najprikladnija je primjena triazola (ketokonazola, flukonazola, itrakonazola). U nekim slučajevima, upotreba amfotericina B.

Intrakarotidnoe uvođenje antibiotika se provodi bušenjem zajedničke karotidne arterije ili pomoću standardnog vaskularnog katetera umetnutog u zajedničku karotidnu arteriju. Najprikladniji i sigurniji je držanje katetera u karotidnoj arteriji kroz površnu temporalnu arteriju. Doza antibiotika primijenjena u karotidnoj arteriji je 0,5-1,0 g, lijek se daje dva puta dnevno. U kateterizaciji zajedničke karotidne arterije, antibiotik se kontinuirano primjenjuje uz pomoć uređaja za davanje lijeka, dnevna doza lijeka može dosegnuti 2 g. Dnevna količina infuzijske otopine iznosi 1-1,5 l / dan. Temelj infusata je otopina Ringer-Locke ili 0,9% -tna otopina natrijevog klorida uz dodatak heparina, inhibitora proteinaze, antispasmodika.

Endolumbalna primjena antibiotika provodi se 1-2 puta dnevno. Lijekovi koji su odabrani u ove svrhe su cefalosporini, aminoglikozidi u dozi od 50-100 mg. Izlučivanje 10-15 ml cerebrospinalne tekućine tijekom lumbalne punkcije je također važan element sanacije cerebrospinalnih fluidnih puteva. Ubrzanje sanacije cerebrospinalne tekućine postiže se izvlačenjem likorosorpcije. Za većinu slučajeva meningitisa uzrokovanih Gram-negativnim bakterijama potrebno je 10-14 dana liječenja nakon što je cerebrospinalna tekućina postala sterilna. Za stafilokokni meningitis, trajanje terapije je obično 14-21 dana.

Značajke antibiotske terapije u liječenju apscesa mozga

Izbor antibiotika za liječenje bakterijske čir ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih je najvažnija vrsta patogena. U tom smislu, čak i prije imenovanja antibakterijskih sredstava, potrebno je sijati sadržaj apscesa. Ostali faktori su sposobnost antibiotika prodrijeti u apsces šupljine, svojim baktericidnim ili bakteriostatskim svojstava i spektra aktivnosti. Prije izolacije patogena, antibiotici se propisuju protiv najvjerojatnijih zaraznih sredstava. Ako je izvor je kronična gnojna upala srednjeg uha, mora se pretpostaviti mješoviti aerobni i anaerobni infekcije, a liječenje režim treba sadržavati antibiotika širokog spektra. U tom slučaju, moguće je zadatak metronidazol (preklapa anaerobne mikroorganizme), koji prodire u izvrsno apscesa šupljine i benzilpenicilin za djelovanje na gram-pozitivne bakterije (iako polovica trenutno dodijeljenih patogena rezistentnih na njega). U tom smislu, preporučuje se polisintetski penicilini ili vankomicin otporni na beta-laktamazu. Oslabljeni i prethodno liječeni pacijenti trebaju imenovati antibakterijska sredstva koja utječu na gram-negativne bakterije.

Dugotrajno korištenje antibiotika u stadiju ograničenog encefalitisa omogućuje postizanje uspjeha u liječenju bolesti. Dobri rezultati liječenja postižu se kod pacijenata s malim apscesima (prosječni promjer 2,1 cm), posebice kada je poznat izvor zaraze. S višestrukim apscesima, antibiotici se mogu koristiti kao jedini tip liječenja za lezije manje od 2,5 cm u promjeru, pod uvjetom da se kultura patogena dobiva iz barem jednog apscesa.

Za pranje šupljine apscesa koristi se 0,9% -tna otopina natrijevog klorida, uključujući širok spektar antibiotika koji nemaju epileptogenetsku aktivnost, od 0,5 g po 500 ml otopine; proteolitički enzimi: inhibitori propadanja proteina.

[1], [2], [3], [4]

Liječenje višestrukih apscesa

Hitna kirurška intervencija trebala bi se izvesti s višestrukim apscesima većim od 2,5 cm promjera ili uzrokujući primjetan masovni učinak. Ako su svi apscesi promjera manji od 2,5 cm i ne uzrokuju masovno djelovanje, izvodi se aspiracija sadržaja najvećeg apscesa za mikrobiološko ispitivanje. Od upotrebe antibiotika treba se suzdržati dok se ne dobije materijal za uzgoj. Prije rezultata sjetve koriste se antibiotici širokog spektra djelovanja, a zatim se koriste antibakterijski lijekovi u skladu s rezultatima identifikacije patogena tijekom najmanje 6-8 tjedana, a kod oslabljenih bolesnika dulje od 1 godine.

Dakle, u ovom trenutku postoji značajna količina različitih antibakterijskih lijekova, čija odvojeno ili kombinirano korištenje omogućuje pokrivanje cijelog spektra mogućih patogena u teškim infektivnim lezijama ENT organa. Pri propisivanju terapije liječnik je dužan uzeti u obzir ozbiljnost bolesti, karakteristike navodnog patogena, mogućnost postojanja i razvoja otpornosti na uporabu lijeka

Izvođenje etiotropne antibakterijske terapije mora se kombinirati s aktivnim patogenetskim i simptomatskim liječenjem.

Kod degenerativnih kirurških komplikacija provodi se terapija dehidracije i detoksikacije. Intravenski sljedeće pripreme: 30-60 g manitola u 300 ml 0,9% otopine natrij klorida, 1 puta dnevno, furozemid 2-4 ml na dan: magnezijevog sulfata, 10 ml; Dekstroza 20 ml i natrijev klorid 15-30 ml; metenamin 3-5 ml; hidroksimetil-kinoksilindiooksid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinska kiselina - 5-10 ml; glukokortikoide (prednizolon, hidrokortizon). Nadalje, potkožno i intramuskularno primijeniti antihistaminici i vitamina, intravenski - 200-300 mg pentoksifilin.

Kao simptomatska terapija za indikacije, propisani su srčani glikozidi, analeptici i analgetici. Kod psihotomotorne ekscitacije intravenozno unesite diazepam 2-4 ml.

U trombozu sigmoidnog sinusa i otogennom sepsis imenuju antikoagulansi, uglavnom heparin natrij (od 10.000 do 40.000-80.000 jedinica dnevno). Liječenje antikoagulansima provodi se pod kontrolom vremena zgrušavanja krvi ili razine protrombina u krvi. Antikoagulantna terapija potiče ispiranje mikrokruženih skladišta mikroorganizama i osigurava prodor antibiotika na najudaljenije dijelove krvnih žila. Također koristite proteolitičke enzime (intramuskularno).

Jer ti pacijenti imuni sustav podvrgnut znatnim opterećenja i radi u uvjetima blizu kritičnog, posebnu pažnju treba posvetiti imunoterapije i pasivna i aktivna (antistafilokoknim plazma antistafilokoknim imunoglobulina immunokorrektory organske, anorganske i biljnog podrijetla, i sl).

Intenzivnom terapijom pacijenata s otegičnim intrakranijskim komplikacijama potrebno je uzeti u obzir biokemijske parametre homeostaze i ispraviti ih.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje je vodeća metoda liječenja otegičnih intrakranijskih komplikacija. Cilj kirurške intervencije je eliminirati primarni gnojni upalni fokus središnjeg ili unutarnjeg uha. Ovaj rezultat može se postići širokim izlaganjem dura mater i, ako je potrebno, probijanje mozga ili malog mozga, otvaranje ili isušivanje apscesa. Operacije s intrakranijskim komplikacijama otogennyh su opisane u zasebnom poglavlju.

Daljnje upravljanje

Daljnje upravljanje pacijenata koji su patili od teških intrakranijskih komplikacija je dinamičko promatranje otorinolaringologa i neurologa.

Zbog visoke incidencije epileptičkog sindroma u akutnom razdoblju bolesti i nakon kirurškog liječenja, svi bolesnici s subduralnim empiemom propisuju se antikonvulzivi unutar godinu dana nakon operacije.

Pogled

Jedan od najvažnijih čimbenika koji određuje ishod je preoperativni neurološki status. Smrtnost se kreće od 0 do 21% u bolesnika u bistrom svijesti, do 60% u bolesnika s znakovima dislokacije i do 89% kod bolesnika u komi.

Svaki liječnik u postupku liječenja bolesnika s akutnim ili kroničnim sredstvom za otitis media treba zapamtiti mogućnost intrakranijskih komplikacija i, ako se sumnja, odmah pošalje pacijenticu u bolnicu otorinolaringologije.

Povoljan ishod otogennyh intrakranijski komplikacija ovisi o pravovremenoj dijagnostici, operacije na zahvaćena uha neposrednoj eliminacije intrakranijski ognjišta, primjenjujući ovaj kompleks osjetljive floru antibiotike i druge lijekove u odgovarajućim dozama i bolesnik od ispravan nje nakon operacije.

S sinusogenom sepsa, prognoza je povoljna u većini slučajeva. Smrtnost je 2-4%. S ozbiljnim smanjenjem otpornosti i promjenama reaktivnosti tijela može se primijetiti fulminantni oblik sepsije. Prognoza je nepovoljna.

[5], [6],