Liječenje raka bubrega s metastazama u plućima

Rak bubrega zauzima 8. mjesto u strukturi onkološkog morbiditeta kod muškaraca i 12. mjesto kod žena u Ukrajini. Situaciju pogoršava činjenica da u vrijeme početnog liječenja 32-34% pacijenata ima udaljene metastaze (Ml), a kod 30-40% radikalno operiranih pacijenata one se javljaju kasnije. Dakle, više od polovice pacijenata koji imaju rak bubrega suočava se s problemom udaljenih metastaza.

Najčešće se udaljene metastaze raka bubrega javljaju u plućima. Pacijenti s ovom patologijom mogu se podijeliti u 2 skupine:

• pacijenti s metastazama na plućima otkrivenim tijekom početnog pregleda (Ml);
• pacijenti koji su podvrgnuti radikalnoj nefrektomiji i čije su se plućne metastaze razvile kasnije (MO).

Povijesno gledano, liječenje metastatskog raka bubrega prošlo je kroz nekoliko faza: prva faza uključivala je samo kirurško uklanjanje metastaza; druga, počevši od sredine 1970-ih, uključivala je kombinirano liječenje, uključujući operaciju i naknadnu imunoterapiju; treća faza, od 2006. godine, uključivala je kombinirano liječenje, koje često uključuje operaciju i ciljanu terapiju (TT).

Primjena ciljane terapije pokazala je dovoljnu učinkovitost, što je potaknulo neke stručnjake da preispitaju preporučljivost izvođenja kirurških intervencija za ovu skupinu pacijenata. Međutim, većina istraživača i dalje smatra da kombinacija kirurškog liječenja i ciljane terapije daje najbolje rezultate.

U klinici Donjeckog regionalnog antitumorskog centra operirano je 16 pacijenata zbog raka bubrega, koji su također podvrgnuti kirurškom uklanjanju plućnih metastaza. Kod 6 njih metastaze u plućima otkrivene su u trenutku dijagnoze (Ml), a kod 10 (MO) metastaze u plućima pojavile su se neko vrijeme nakon radikalnog liječenja.

Kirurško liječenje plućnih metastaza u M1

Od 6 pacijenata s Ml 5, provedena je palijativna nefrektomija s resekcijom pluća (lobektomija, uklanjanje tumora, atipična resekcija), a 1 pacijent samo resekcija pluća (lobektomija) bez palijativne nefrektomije. Jedan pacijent iz ove skupine, koji je podvrgnut palijativnoj nefrektomiji, umro je u postoperativnom razdoblju nakon lobektomije zbog plućne embolije. Dva pacijenta umrla su mnogo kasnije zbog progresije tumora, živjevši u prosjeku 19,9 mjeseci. Dva pacijenta koja su podvrgnuta nefrektomiji i resekciji pluća živa su do danas i živjela su, redom, 2,0 odnosno 44,5 mjeseca.

Posebno treba spomenuti liječenje dvaju pacijenata s primarnim metastatskim rakom bubrega (Ml).

Pacijentu A., rođenom 1946. godine, dijagnosticiran je kalcinom desnog bubrega T3N0M1 (pulmonum) 2003. godine. Izvršena je palijativna nefrektomija. Histološki zaključak: slabo diferencirani karcinom bubrežnih stanica, hiperplazija limfoidnog tkiva u limfnim čvorovima. Zatim je pacijent podvrgnut 2 ciklusa imunoterapije reaferonom u dozi od 6 milijuna jedinica. Međutim, uočena je negativna dinamika na pozadini imunoterapije te je tijekom sljedećih 5 godina podvrgnut 5 operacijama uklanjanja metastaza u oba plućna krila (4 atipične resekcije i 1 lobektomija). Trenutno je pacijent živ bez znakova nastavka bolesti.

Treba napomenuti da se u slučaju metastaza u oba plućna krila izvođenje nekoliko operacija (citoreduktivna nefrektomija i uzastopne torakotomije s različitih strana s uklanjanjem metastaza u plućima) ne bez razloga smatra dugim i bolnim procesom. Pojavom i razvojem torakoskopskih operacija, široko su se koristile jednofazne bilateralne torakoskopske metastazektomije. Istodobno, naše iskustvo pokazuje da je pažljivom vizualnom i palpatornom intraoperativnom revizijom ponekad moguće otkriti znatno veći broj malih metastaza nego CT-om. Otkrivanje takvih metastaza čini se teškim i videotorakoskopijom.

Kirurško liječenje plućnih metastaza u M0

Deset pacijenata s rakom bubrega (RC) podvrgnuto je resekcijama pluća (enukleacija tumora, atipična resekcija, lobektomija, pleuropulmonektomija) u klinici zbog metastaza koje su se pojavile neko vrijeme nakon radikalnog liječenja, u rasponu od 6 do 242 mjeseca (20,2 godine). U prosjeku su metastaze otkrivene nakon 88,8 mjeseci (7,4 godine).

Od 10 pacijenata u ovoj skupini, 8 je živo, a 2 su umrla od progresije tumora. Prosječni životni vijek 2 preminula je 34,2 mjeseca od trenutka dijagnoze i 11 mjeseci nakon resekcije pluća.

Kod 8 trenutno živih pacijenata, vrijeme nakon resekcije pluća kretalo se od 12 dana do 993 dana (32,7 mjeseci), s prosjekom od 17,7 mjeseci.

Petero pacijenata podvrgnuto je resekciji pluća 2 i 3 puta s razmakom od 1-5 mjeseci. Od njih su troje živa i živjela su u prosjeku 24,3 mjeseca (2,0 godine) nakon prve resekcije pluća.

Prosječno vrijeme preživljavanja pacijenata s dijagnozom raka bubrega (RC), koji su primili radikalno liječenje i koji su naknadno razvili metastaze na plućima, ali nisu podvrgnuti resekciji pluća, bilo je 18,4 mjeseca nakon nefrektomije (9 pacijenata je umrlo zbog progresije tumora).

Posebno je značajan slučaj pacijenta K., koji je podvrgnut radikalnoj nefrektomiji zbog karcinoma desnog bubrega T3N0M0. Tri godine kasnije, pronađene su metastaze u oba plućna krila. Višestruke metastaze uklonjene su jedna po jedna iz oba plućna krila. Godinu dana kasnije, uklonjena je metastaza u maksilarnom sinusu. Trenutno prima ciljanu terapiju; nema podataka o nastavku bolesti.

Uz kirurško liječenje, svi pacijenti su primili imunoterapiju, uglavnom intron-A u dozama od 6-9 milijuna jedinica svaki drugi dan, doza u ciklusu od 30 do 60 milijuna jedinica. Broj ciklusa bio je od 3 do 5. Tri pacijenta primila su ciljanu terapiju Nexavarom. Nismo uočili nikakve teže komplikacije povezane s primjenom imunoterapije i ciljane terapije. Istovremeno, značajan nedostatak konzervativne terapije je nedostatak prognostičkih čimbenika za njezinu učinkovitost.

Kao rezultat liječenja i dugotrajnog promatranja, mogu se izvući sljedeći zaključci.

U prisutnosti metastaza raka bubrega u plućima (Ml), palijativna nefrektomija i kirurško uklanjanje plućnih metastaza mogu ne samo produžiti život pacijenata, već i izliječiti neke od njih.

Ako rak bubrega metastazira u pluća, opravdane su višestruke operacije.

U prisutnosti metastaza u oba plućna krila, izvođenje jednofaznih bilateralnih torakoskopskih operacija smanjuje broj operacija i poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Primjena ciljane terapije, a kada to nije moguće, imunoterapije, može poboljšati rezultate kirurškog liječenja.

Izv. prof. A. Yu. Popovich, dr. med. Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Liječenje raka bubrega s metastazama u plućima // International Medical Journal - br. 4 - 2012