Rak bubrega

Rak bubrega rangira se 10. Mjesto po incidenciji među zloćudnim neoplazmama, a u smislu njezine stope rasta druga je samo od raka prostate. Učestalost karcinoma bubrežnih stanica doseže najviše 70 godina. Muškarci pate od ove nosologije 2 puta češće od žena. 

[1],

Epidemiologija

Rak bubrega je najčešća onkološka bolest bubrežnog tkiva. Ponekad postoje tumori bubrežnog zdjelice i sarkoma (Wilmsov tumor, Wilms tumori). Potonji utječu samo na djecu, a do 90% Wilmsovih tumora dijagnosticira se kod bolesnika mlađih od 5 godina.

Godišnje se u svijetu bilježi 189.100 novih slučajeva ove bolesti (2,2% među zaraženim neoplazmama kod muškaraca i 1,5% kod žena) i 91,1 tisuće smrtnih slučajeva. Prosječna starost bolesnika je 61,4 godina, pokojni - 66 godina.

Prethodno je pretpostavljeno da rak bubrega potječe od nadbubrežnih žlijezda, tako da je ova kategorija neoplazmi nazvana hiper nefrom. Trenutno je uobičajeno odabrati nekoliko vrsta raka bubrega. Najčešće (u 70-80% slučajeva raka bubrega) postoji tumor tipa clear-cell (jasno-stanice RCC). Pretpostavlja se da karcinom bubrega sa svjetlom stanice potječe od proksimalnih dijelova bubrežnih tubula.

Druga tipična vrsta raka bubrega (10-15% slučajeva) su papilarni renalni karcinomi; Mnogi papilarni oblici raka bubrega razlikuju se relativno sigurnim protokom. Kromofobični tumori čine 5% raka bubrega, a karakteriziraju i dobre prognoze. Karcinomi odjela za skupljanje bubrežnih tubula su prilično rijetki (manje od 1% raka bubrega) i predstavljaju najagresivniju varijantu tumora ove lokalizacije.

Karcinomi bubrežnih stanica čine oko 3% svih karcinoma kod odraslih osoba. Pojava raka bubrega povećava se za oko 2,5% godišnje. Individualni rizik od raka bubrega iznosi 0,8-1,4%, ovisno o spolu i prisutnosti čimbenika rizika. Dobitak bubrega rak barem djelomično povezan s široko uvođenjem rasutih tehnika (ultrazvučna dijagnostička tomografija, nuklearna magnetska rezonanca) omogućuje otkrivanje malih asimptomatski tumora. Međutim, učestalost naprednih oblika raka bubrega također se povećava, što ukazuje na postojanje "istinskog" povećanja morbiditeta.

Najčešća učestalost raka bubrega promatrana je u Sjevernoj Americi i Skandinaviji. Rijetka pojava raka bubrega je inherentna u zemljama Južne Amerike, Azije i Afrike. Muškarci su bolesni s rakom bubrega dvostruko češće od žena. Najveća incidencija pada na 50-70 godina; s nasljednom prirodom patogeneze raka bubrega može se dogoditi mnogo ranije, često kod osoba mlađih od 40 godina.

U svijetu, učestalost raka bubrega varira od oko 2,0 do 12,0 na 100.000 ljudi. Visoki pokazatelji karakteristični su za razvijene zemlje Amerike i Europe, a niske za Aziju, uključujući Japan, Indiju i Kinu.

[2], [3], [4], [5], [6]

Uzroci rak bubrega

Veliki broj studija posvećen je raku bubrega, ali je etiologija ovog tipa tumora još uvijek nejasna. Postoji nekoliko skupina čimbenika rizika koji doprinose razvoju ovog novog rasta.

Poznati faktori rizika mogu samo djelomično objasniti varijaciju u incidenciji raka bubrega. Najviše reproducibilni podaci dobiveni su u vezi s pušenjem: pretpostavlja se da ova navika povećava vjerojatnost pojave bolesti za oko 2 puta, a najopasniji su pušači koji su "pametni". Rak bubrega također je povezan s prekomjernom težinom. Povećana učestalost karcinoma bubrega opažena je kod zlouporabe hrane životinjskog porijekla, dok osobe s prirastom za vegetarijansku prehranu imaju manje izgleda da imaju rak bubrega. Rizik od bolesti se nešto povećava kada se koriste estrogeni. Kontakt s raznim kemikalijama, osobito na radnom mjestu, također može doprinijeti pojavi raka bubrega.

Postoje podaci o odnosu između prisutnosti  arterijske hipertenzije  i povećane vjerojatnosti razvoja tumora. Rizik od raka bubrega dramatično se povećava u terminalnim fazama zatajivanja bubrega; uspjeh hemodijalize učinio je relevantne kliničke situacije kompatibilne s životom, što je dovelo do pojave nove etiološke kategorije raka bubrega.

Seks i dob

Učestalost raka bubrega ovisi o dobi i doseže maksimalno 70 godina. Muškarci pate od ove patologije dvostruko češće od žena.

[7], [8],

Pušenje

Sada je dokazano da je pušenje duhana jedan od najznačajnijih čimbenika rizika za razvoj različitih malignih neoplazmi, uključujući rak bubrega. Rizik od raka bubrega kod pušača obaju spolnih skupina raste od 30 do 60% u usporedbi s nepušačima.

Istodobno, što više cigareta dnevno puši, a duže pušenje, to je vjerojatnije da je rak bubrega. Ako prestanete pušiti, vjerojatnost razvoja bolesti se smanjuje.

Pretilost i pretilost

U većini je studija potvrđeno negativno djelovanje prekomjerne tjelesne težine na vjerojatnost razvoja raka bubrega. Pretilost  dovodi do porasta incidencije raka bubrega za 20%. Možda je to zbog povećanja koncentracije endogenih estrogena i biološke aktivnosti čimbenika rasta poput inzulina.

Arterijska hipertenzija

Povećanje rizika od razvoja raka bubrega u bolesnika s arterijskom hipertenzijom zabilježeno je na 20% s anamnezom od 5 godina ili više. Proučava se pitanje učinka antihipertenzivnih lijekova na razvoj malignih procesa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Medicina

Mnogi autori povezuju pojavu karcinoma bubrega s upotrebom diuretskih lijekova. Rizik od razvijanja ove patologije u bolesnika koji su primali diuretike za različite indikacije je više od 30%.

Uzimajući u obzir ulogu pretilosti kao faktora rizika, izvršena je procjena učinka lijekova koji se koriste za smanjenje tjelesne mase na vjerojatnost razvoja karcinoma bubrega. Utvrđeno je da lijekovi koji sadrže amfetamin značajno povećavaju rizik od razvoja raka bubrega.

Analgetici koji sadrže fenacetin također doprinose razvoju malignih procesa u bubreg parenhima.

Dijabetes melitus. U literaturi postoje podaci o povećanju incidencije raka bubrega u bolesnika s šećernom bolesti. Bliski odnos između dijabetesa, pretilosti i hipertenzije otežava procjenjivati pravi učinak svake od tih bolesti na incidenciju raka bubrega.

Reproduktivni i hormonski čimbenici

Potencijalni patogenetski značaj hormonskih faktora u razvoju raka bubrega dokazan je u pokusima na životinjama. U zdravih i malignih tkiva bubrega životinja identificirani su spolni hormonski receptori. Međutim, nedvosmislen dokaz štetnog djelovanja estrogena na rizik razvoja raka bubrega kod ljudi nije dobiven.

Dijeta hrane

U epidemiološkim studijama zabilježena je korelacija incidencije raka bubrega s konzumacijom mesa, biljnih proizvoda, kao i margarina i ulja. Međutim, ne postoji pouzdani učinak određenih prehrambenih proizvoda na incidenciju raka bubrega. Možda patogena vrijednost nije sam sirovina, već tvari nastale tijekom procesa kuhanja. Heterociklički amini nastali tijekom toplinske obrade mesa imaju dokazano kancerogeno djelovanje. Korištenje voća i povrća, prema većini autora, pomaže smanjiti rizik od razvoja raka bubrega.

Profesija

Rak bubrega nije profesionalna bolest. Međutim, objavljeni podaci o povećanom riziku ove patologije kod osoba koje se bave tkanje, gumenom gumom, proizvodnjom papira, koji imaju kontakt s industrijskim bojama, pesticidima i teškim metalnim solima.

Nasljedni rak bubrega

Opisano je nekoliko oblika nasljednih patologija s obzirom na rak bubrega.

Najpoznatiji je  sindrom von Hippel - Lindau  (von Hippel Lindau). Osnova za sindrom je mutacija u genu zametne linije VHL, koji je gore spomenuto. Patološki bubrega studija u bolesnika s nasljednom oštećenja jednog od VHL alela otkriva na stotine, a ponekad čak i tisuće loci maligne transformacije. Osim karcinoma bubrega u nosače mutiranog gena se također može vidjeti neoplazme gušterače, nadbubrežnih žlijezda, na mozgu, itd Unatoč činjenici da su sindrom von Hippel - .. Lindau predstavlja većina nasljednih oblika raka bubrega, pojava kod stanovništva je relativno mala, a 1 u 40.000 ljudi.

Zanimljivo je da kod mnogih pacijenata s nasljednim oblikom raka bubrega, kongenitalna translokacija kromosoma 3p se nalazi čak iu rutinskim citogenetskim ispitivanjima. Slični pacijenti su izolirani u zasebnoj skupini, budući da njihov VHL gen zadržava netaknutu strukturu i nema "out-of-kid" manifestacije von Hippel-Lindau sindroma.

Nasljedni papilarni karcinom bubrega pripada rijetkoj kategoriji obiteljskih karcinoma uzrokovanih embrionalnom aktivirajućom mutacijom na onkogenu. Uzrok ovog sindroma je mikromutation u onkogenom MET, koji kodira receptorsku tirozin kinazu. Nosioci aktiviranog MET alela u bubrezima otkriveni su do 3400 mikrokarcinoma.

Sindrom Birt-Hogg-Dube karakterizira ne samo izgled chromophobe RCC i oncocytoma, ali prisutnosti višestrukih tumora folikula, kao i bronchopulmonary cista, često popraćena pneumotoraks. BHD gen povezan s ovim sindromom nalazi se na kratkom kraku kromosoma 17. Funkcije gena BHD do sada su nepoznate.

Druga rijetka vrsta nasljedne bolesti je kombinirana predispozicija za leiomyoma i karcinom bubrega. Ovaj sindrom je povezan s mutacijama gena fumarat-hidrataza, koji kodira enzim ciklusa Krebs.

Patogeneza

Značajka molekularnog portreta raka bubrega je sposobnost identificiranja glavne genetske pojave u patogenezi određenog oblika bolesti.

Za karcinom bubrežnih stanica, najkarakterističniji je inaktivacija VHL gena (von Hippel-Lindau sindrom). VHL gen je u određenoj mjeri jedinstven: nema homologa u ljudskom genomu. Relativno nedavno je pronađeno da VHL gen sudjeluje u regulaciji biokemijske prilagodbe stanice u uvjetima hipoksije. Konkretno, VHL protein reagira s alfa podjedinicama tzv. Hipoksija-inducibilni čimbenika (HIFI, HIF2), koji reguliraju transkripciju brojnih gena koji su uključeni u procesima daju kisika u stanicama. Kada je VHL inaktiviran, stanica potiče reakcije prilagodbe na hipoksiju, čak i ako se oksigenacija tkiva održava na normalnoj razini. Kao rezultat toga, uočena je anomalna proizvodnja mnogih faktora rasta, uključujući molekule koje promiču povećanu angiogenezu.

U papilarnom raku bubrega, često se promatra mutirana aktivacija tirozin kinaze MET. MET je membranski receptor; jedan od poznatih liganda MET je faktor rasta hepatocita. MET sudjeluje u pokretanju proliferativnih signalnih kaskada.

Opisane su stabilne citogenetske abnormalnosti za rak bubrega. Najtipičniji je gubitak kratkom kraku kromosoma 3. Patogene značaj ove pojave barem djelomično povezan s VHL inaktivacije gena koji se nalazi na kromosomu Zr25. Pretpostavlja se da drugi geni koji se nalaze u istom kromosomskom mjestu mogu sudjelovati u patogenezi raka bubrega. Uz 3p deleciju, neke druge kromosomske lezije opažene su u karcinomu bubrega. Identifikacija takvih citogenetskih značajki može biti važna u diferencijalnoj dijagnostici histoloških tipova raka bubrega. Na primjer, papilarni rak bubrega karakterizira trisomija kromosoma 7.16 i 17, kao i gubitak kromosoma Y; s kromofobičnim rakom bubrega, najčešće se opaža monosomija kromosoma 1, 2, 6 i 10.

[17], [18]

Simptomi rak bubrega

Simptomi raka bubrega, ranije opisani, nalaze se u 15% pacijenata (boli, hematuriju, i palpabilnog tumora), to je sada rijetko. Pojava varicocele zabilježene su u 3,3% bolesnika s arterijskom hipertenzijom - 15%, sindroma kompresije donju šuplju venu (oticanje nogu, varicocele, širenje safenskim venama trbuha, duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, proteinurija), zbog tumora tromboze i povećanjem limfnih čvorova - the 50% bolesnika. Rak bubrega karakterizira razne paraneoplastični simptoma koji uključuju hipertenziju, policitemija,  hiperkalcemije, hipertermija, amiloidoza, razvoj otkazivanja jetre u odsutnosti njegovog metastaza (Shtaffera sindrom). Pojava visceralnih metastaza uzrokuje razvoj odgovarajućih simptoma. Znakovi kasnih stadija - anemija, visok ESR, gubitak apetita, gubitak težine, slabost.

[19], [20]

Obrasci

Tumori renalnih stanica:

• karcinom bubrega sa svijetlom stanicom;
• multilokularni karcinom bubrežnih stanica;
• papilarni rak bubrega;
• kromofobični rak bubrega;
• rak kanala za prikupljanje Bellini;
• rak debelog crijeva;
• raka s translokcijom Xp 11;
• rak povezan s neuroblastomom;
• karcinom sluznog crijeva i vretena stanica;
• rak bubrega (nerazvrstanih);
• papilarni adenom;
• onkocitoma.

Metanephrene tumore.

Neuroblastički tumori.

Mesenchymal tumori:

• mješoviti mezenhimalni i epitelni tumori;
• neuroendokrinih tumora;
• hematopoetski i limfoidni tumori;
• tumori klica-stanica.

Metastatski rak bubrega.

Klinička klasifikacija raka bubrega prema TNM (IUCN, 2003)

Trenutno, u mnogim zemljama, koristite klasifikaciju koju je predložila Međunarodna udruga za borbu protiv raka (6. Izdanje), s pojedinostima o prevalenciji procesa tumora kako bi se odredila terapeutska taktika. Kada se koristi TNM klasifikacija, histološka potvrda dijagnoze je obavezna.

T - primarni tumor:

Tx - nedovoljni podaci za procjenu primarnog tumora;

T0 - primarni tumor nije detektiran;

T1 - tumor do 7 cm u najvećoj dimenziji, omeđen bubrezima;

• T1a - tumor 4 cm ili manje;
• T1b - tumor veći od 4 cm, ali manji od 7 cm;

T2 - tumor više od 7 cm u najvećoj dimenziji, omeđen bubregom;

TK - tumor se proteže do velikih vena ili preko - bubrega ili perinealnih tkiva, ali se ne proteže izvan fasade Herote;

• TZA - invazije tumora nadbubrežne žlijezde ili nadbrodijskih vlakana unutar pojasa Herote;
• TZB - tumor se proteže u bubrežnu venu ili donju venu cavu;
• Tumor se proteže u donju venu cava iznad membrane;

T4 - tumor se proteže izvan fascinije Herote.

N - regionalni limfni čvorovi:

• Nx - regionalni limfni čvorovi ne mogu se vrednovati;
• N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima; N1 - metastaza u jednom limfnom čvoru;
• N2 - metastaze u više regionalnih limfnih čvorova.

M - udaljene metastaze:

• Mx - udaljene metastaze ne mogu se vrednovati;
• M0 - nema udaljene metastaze;
• M1 - udaljene metastaze.

G - histološka klasifikacija:

• Gx - stupanj diferencijacije ne može se procijeniti;
• G1 je visoko diferencirani tumor;
• G2 - umjereno diferencirani tumor;
• G3-4 je nisko stupanj / nediferencirani tumor.

Grupiranje po fazama: Faza I T1 N0 M0 Stadij 11 T2 N0 M0 Stadij 111 TK N0 M0 TI, T2, TK N1 M0 Stadij IV T4 N0, N1 M0 bilo T N2 M0 bilo T Bilo N M1.

[21], [22], [23]

Dijagnostika rak bubrega

Najčešće se tumor bubrega detektira  ultrazvukom. Unatoč visokoj dijagnostičkoj vrijednosti ultrazvuka, potonji bi se uvijek trebao nadopuniti CT skeniranjem glavnom metodom dijagnosticiranja volumetrijskih bubrežnih formacija. MRI provodi pacijenti s alergijom na kontrastne agense koji sadrže jod, kronično zatajenje bubrega, tumorsku trombozu inferiornog vena cave, kao i potvrdu metastaza kostiju. Kod ispitivanja bolesnika s tumorima bubrežne parenhimske CT abdominalne šupljine, retroperitoneuma i pluća, obvezni dijagnostički postupak usmjeren je na identificiranje regionalnih i udaljenih metastaza. Skeniraju se kosti preporučene za bolesnike s odgovarajućim pritužbama i / ili povećanom aktivnošću alkalne fosfataze u serumu. CT skeniranje mozga je indicirano u bolesnika s neurološkim simptomima.

[24]

Liječenje rak bubrega

Radikalna nefrektomija ostaje zlatni standard za liječenje lokalnog i lokalno avanja raka bubrega (T1a-T4N0 / + M0). Ova intervencija podrazumijeva uklanjanje bubrega s jednim blokom nadbubrežne žlijezde i paranephrine unutar pojasa Gerota u kombinaciji s regionalnom limfadenektomijom. Tumor venska tromboza - indikacija za trombektomije, tehnika određuje dužinu tromba i stupanj popravljajući na intimu broda i, u slučaju širenja tumora u pravom srcu u endokard.

Laparoskopska radikalna nephrectomy je postala standardni tretman za pacijente s T1a-kategorije T2, koja omogućuje da vrše sve principe raka, ali je bio povezan s manje traumatičan nego otvorene operacije.

S malim tumorima se koriste operacije za očuvanje organa. Obavezne indikacije za resekciju bubrega značajno smanjenje / odsutnost funkcije izlučivanja, hipoplazije / aplasia kontraralateralnog bubrega ili bilateralna oštećenja tumora; Relativna indikacija obzir kontralateralno bubrega pad, visok rizik od postoperativnih akutnog zatajenja bubrega, kongenitalne obliku bilateralne karcinoma bubrežnih stanica s visokim vjerojatnosti pojave tumora u metachronous kontralateralnog bubrega. Izborna indikacija za intervenciju očuvanja organa je karcinom bubrega u stadiju T1a s nepromijenjenim kontralateralnim bubregom.

Bubrega resekcija u bolesnika s tumorom manje od 4 cm, i sposoban je pružiti preživljenje bez bolesti daljinski usporediv s rezultatima radikal nefrektomije. Raspravljalo adekvatnost resekcija bubrega s TIB koraku veličine tumora 4-7 cm. Ako je tumor potpuno ukloni, tada vrijednost kirurškog margina (kada udaljavanja od tumora veće od 1 mm) nije povezan s većim vjerojatnosti pojave lokalnog recidiva.

Laparoskopska resekcija bubrega može biti alternativa otvorenom resekciji u ograničenom broju bolesnika, a treba ga obaviti kirurg koji ima iskustva u takvim operacijama. Optimalne indikacije za intervencije ove vrste su mali tumori koji su prvenstveno ekstraparenksimalni.

Korištenje laparoskopskog pristupa povezano je s manje traume i dobrim kozmetičkim učinkom, ali dovodi do povećanja vremena ishemije i povećanja učestalosti kirurških komplikacija. Onkološka radikalnost tih intervencija odgovara otvorenom resekciji, dugoročni rezultati su u fazi ispitivanja.

Minimalno invazivne liječenje raka bubrega (radiofrekventna ablacija, krio graviranjem, mikrovalnu ablacije, ablacije visokog intenziteta usmjereni ultrazvučne valove) može poslužiti kao alternativni kirurške metode u pažljivo odabranih pacijenata. Ablacija može se preporučiti za pacijente s malim tumorima u rasponu kore bubrega parenhima s kontraindikacija za operaciju, a za pacijente s višestrukim i / ili bilateralnih tumora. Rezultati ablativno tehnike studiju.

Indikacije za adjuvantnu terapiju nakon operativnog liječenja raka bubrega izvan opsega kliničkih protokola. Učinkovitost cijepljenja adjuvanta tumora proučava se pomoću ciljanih lijekova koji su u stanju poboljšati preživljavanje bez bolesti, posebno u bolesnika s kategorijom T3. Adjuvantna terapija s citokinima (interferon a, interleukin-2) ne utječe na preživljavanje nakon radikalne operacije nefrektomije.

Liječenje raka bubrega: Diseminirani rak bubrega (M +)

Utvrđene su naznake za kirurško liječenje pacijenata s rakom bubrega koji su podijeljeni u imunoterapiju. Pokazano je da svi bolesnici s M + kategorijom zadovoljavajućeg somatskog statusa izvode nefrektomiju. U bolesnika s višestrukim metastazama, nefrektomija je palijativna. U meta-analizi dviju randomiziranih studija koje su uspoređivale nefrektomiju u kombinaciji s imunoterapijom i samo imunoterapijom zabilježena je korist od preživljavanja operiranih bolesnika. Ispitivivost izvedbe palijativne nefrektomije u bolesnika koji primaju ciljnu terapiju nije dokazana i trenutno se proučava.

U slučaju samotnih ili pojedinačnih metastaza, njihov brzo uklanjanje omogućuje bolesniku da se izliječi. Uklanjanje svih metastaznih žarišta poboljšava kliničku prognozu za diseminirani rak bubrega. Uklanjanje metastaza preporučuje se za pacijente s ograničenim brojem tumorskih mjesta, mogućnost radikalnog brzog uklanjanja i dobrog somatskog stanja. Uklanjanje metastaza također bi trebalo provoditi pacijenti s preostalim tumorom i uklonjivim žarištima koji su reagirali na prethodnu imunoterapiju.

Unatoč nedostatku otpornosti na rak bubrega,  terapija zračenjem  može se koristiti u slučaju metastaza u mozgu i koštanim lezijama. Jer je u stanju značajno smanjiti simptomatske manifestacije gore spomenutih lokalizacija.

Adenokarcinom bubrežnih stanica karakterizira prekomjerna ekspresija gena za višestruku otpornost lijeka, čiji proizvod je odgovoran za uklanjanje toksičnih tvari iz stanice, uključujući citostatike. U tom smislu, rak bubrega je kemijski otporan.

Klinička opažanja spontane regresije i detekcijom kod pacijenata s karcinomom bubrežnih stanica u citotoksičnim periferne krvi T-limfocita, kao populacija stanica s jednom jezgrom infiltriranih u tumor je služio kao teorijske osnove za tumačenje karcinomom bubrega kao imunogeni liječenju tumora koji se mogu temeljiti na imunološku modulaciju. Do nedavno, imunoterapija je odigrala vodeću ulogu u liječenju uobičajenih oblika raka bubrega. Standard liječenja bio je terapija primjenom interferona-2a i interleukina-2.

Ukupni odgovor na imunoterapiju s interferonom a varira od 10 do 20%. Računajući u prosjeku 15%, puni-2%. Trajanje remisije u velikom broju bolesnika je nisko i iznosi 6-10 mjeseci, ali u 5-7% bolesnika s punim odgovorom na liječenje moguće je postići dugoročnu remisiju. Unatoč dostatnom iskustvu korištenja interferona a u diseminiranom raku bubrega, nije utvrđena optimalna doza i režimi za njegovu primjenu. Korištenje jednokratnih doza interferona manje od 3 milijuna IU smanjuje učinkovitost. I povećanje jedne doze ovog citokina od više od 10 milijuna ME ne daje nikakve prednosti. Najčešći način interferonske terapije je subkutano -6 milijuna ME. 3 puta tjedno, dugo.

Ukupna učinkovitost interleukina-2 je 15%, s ukupnom i djelomičnom stopom remisije od 7% i 8%. Optimalne doze interleukina-2 nisu poznate; najčešći način je subkutano 125-250 IU / kg. 3 puta tjedno, dugo. Najveća učinkovitost lijeka opažena je intravenoznom primjenom, no povezana je s visokom učestalošću teških komplikacija, pa čak i letalnosti povezane s njegovom toksičnosti.

Faktori nepovoljne prognoze za diseminirani rak bubrega, koji uključuju somatski status (indeks Karnovsky <80%), izdvajaju se. Visoka aktivnost LDH (1.5 puta više od standarda), hiperkalcemija (ispravljeno kalcij više od 10 mg / l), anemiju (Hb manja od 13 g / l), a vrijeme od početne dijagnoze prije početka sistemske terapije manje od jedne godine. Na temelju dobivenih rezultata razvijen je prognostički model MSKCC koji identificira skupinu siromašnih (više od tri čimbenika rizika, medijan preživljavanja od 6 mjeseci). Umjereno (1-2 faktora rizika, srednja preživljavanja - 14 mjeseci) i povoljna prognoza (bez čimbenika rizika, srednja preživljavanja - 30 mjeseci). Standardna terapija citokinom vrlo je učinkovita u skupini dobre prognoze. Je nedjelotvoran kod pacijenata s umjerenim i neučinkovitim u bolesnika s lošom prognozom.

Uporaba kombinacije citokina (interferona-a i interleukin-2) i citostatičkim lijekovima (fluorouracil, vinblastin, ciklofosfamid, doksorubicin) i retinoid ne povećava učinkovitost liječenja.

Bolje razumijevanje imunologije tumora dovela je do stvaranja temeljno nove generacije cjepiva koja koriste dendritičke stanice. Potonji su najsnažniji stanice koje prezentiraju antigen tumora predstavljanja antigen u kompleksu s proteinima histokompatibilnog kompleksa klase I i citotoksičnih limfocita aktiviranih posljednji. Otkrivanje tumora povezanog antigena G250. Specifičnim, prisutna je u 85% slučajeva u tumora raka bubrega, i odabiru povezanih peptida prepoznatljivi od citotoksičnih T-limfocita, dala poticaj za izradu novog C250-peptid cjepiva koje aktivno proučavane.

Temeljno novi pristup je uporaba monoklonskih antitijela na G250. Označene radioaktivnim  ¹⁵¹ J, koje se aktivno nakupljaju u tumorima bubrega i mogu se koristiti i za dijagnostičke i terapeutske svrhe. Genetska modifikacija antitumorskog cjepiva omogućuje povećanje njihove učinkovitosti. Uvod ex vivo u genom tumorskih stanica određenih polinukleotidnih sekvenci omogućuje im da steknu sposobnost proizvodnje različitih citokina, što uzrokuje povećanje njihove imunogenosti. Primjećeno je da cjepiva koja stimuliraju proizvodnju faktora koji stimulira kolonije granulocita i makrofaga potiču formiranje imunološkog odgovora protiv tumora protiv koagulanta.

Jedno od najpoželjnijih područja oboljelih od imunoterapije kod čvrstih tumora otpornih na druge oblike liječenja je presađivanje alogenijskih matičnih stanica, što uzrokuje reakciju transplantata u odnosu na domaćina. U ovom slučaju koriste se ne-mieloablativne tehnike koje omogućuju postizanje imunosupresivne aktivnosti dovoljne za provođenje alogene transplantacije bez inhibiranja vlastitog hematopoezije primatelja. Učestalost klinički izraženog učinka takvog liječenja u bolesnika s raširenim rakom bubrega doseže 53%. Glavni ograničavajući faktor je visoka toksičnost, što dovodi do letalnosti u 12-30% promatranja.

Pojava učinkovitih ciljnih lijekova uzrokuje postupnu reviziju pristupa liječenju diseminiranog raka bubrega. Za karcinom bubrežnih stanica karakteristični su mutacije VHL (Van Gippel-Lindau) gena, što dovodi do aktivacije tumorske patogeneze duž staze endotelnog faktora rasta. U tom pogledu, lijekovi koji blokiraju angiogenezu, dovode do kašnjenja u rastu tumora u adenokarcinomu bubrega.

Prognoza

Rak bubrega karakterizira prije lošom prognozom: 5 godina stopa preživljavanja opažena samo u 40% pacijenata s tumorima bubrega, dok je u drugim uroloških tumora (tumori prostate, mokraćnog mjehura), brojka je oko 20%. Takve se statistike odnose na činjenicu da je jedina učinkovita metoda liječenja raka bubrega kirurška. Rak bubrega praktički nije osjetljiv na tradicionalnu kemoterapiju ili radioterapiju. Ponekad rak bubrega zadržava određenu imunogenost, što objašnjava postojanje spontane remisije, pa čak i povlačenja bolesti, te u nekim slučajevima čini moguće promatrati impresivnu učinkovitost liječenja velikim dozama interleukina-2 (IL-2).

Preživljavanje od pet i deset godina pacijenata na rak bubrega svih stupnjeva je 61,5 i 46,6%. Najvažniji čimbenici prognostičke preživljavanja su kategorije T, N, M, histološka varijanta i stupanj anaplase tumora, ploidgija DNA i mitotički indeks, kao i brojni molekularni čimbenici.

[25], [26], [27], [28]