Liječenje vezikoureteralnog refluksa

Suvremeno liječenje vezikoureteralnog refluksa uključuje skup mjera (terapijskih i kirurških) usmjerenih na uklanjanje uzroka refluksa i uklanjanje njegovih posljedica. Liječenje vezikoureteralnog refluksa svakako je određeno njegovim uzrokom i oblikom.

Ako je uzrok razvoja bolesti bio upalni proces u mokraćnom mjehuru, tada se kod pacijenata najčešće (to se prvenstveno odnosi na djevojčice) otkriva blaga disfunkcija bubrega i bolest I-II stadija. U tom slučaju, cistoskopija otkriva karakteristične znakove kroničnog cistitisa kod pacijenata, otvor se nalazi na uobičajenom mjestu i ima prorezni ili konusni oblik prema Lyonu. Potrebno je procijeniti učinkovitost konzervativnog liječenja koje je pacijent prethodno provodio: u slučaju neredovite upotrebe lijekova ili odsutnosti složenog patogenetskog liječenja, propisuje se konzervativna terapija. Ako prethodno provedena (tijekom 6-8 mjeseci) terapija nije dala učinka i otkrije se pogoršanje bubrežne funkcije, tada nema smisla nastaviti je: u tim slučajevima indicirana je kirurška korekcija. Ako se utvrdi pozitivna dinamika, nastavlja se konzervativno liječenje. Kod većine pacijenata ove skupine, kronični cistitis se dijagnosticira tijekom cistoskopije, a također se utvrđuje da se anatomski otvori uretera nalaze u normalnim položajima u trokutu mokraćnog mjehura.

Liječenje vezikoureteralnog refluksa lijekovima

Konzervativna taktika usmjerena je na uklanjanje upalnog procesa i vraćanje funkcije detrusora. Kompleksna terapija kod djevojčica provodi se zajedno s dječjim ginekologom. Prilikom planiranja terapijskih mjera uzima se u obzir priroda tijeka kroničnog cistitisa, posebno kod djevojčica i žena. Uklanjanje infekcije genitourinarnog sustava glavna je karika u liječenju sekundarnog vezikoureteralnog refluksa. Shema suvremenog antibakterijskog liječenja:

• beta-laktamski polusintetski aminopenicilini:
• amoksicilin s klavulanskom kiselinom - 40 mg/kg dnevno, oralno tijekom 7-10 dana;
• Cefalosporini 2. generacije: cefuroksim 20-40 mg/kg dnevno (u 2 doze) 7-10 dana: cefaklor 20-40 mg/kg dnevno (u 3 doze) 7-10 dana;
• Cefalosporini 3. generacije: cefiksim 8 mg/kg dnevno (u 1 ili 2 doze) 7-10 dana: ceftibuten 7-14 mg/kg dnevno (u 1 ili 2 doze) 7-10 dana:
• fosfomicin 1,0-3,0 g/dan.

Nakon upotrebe baktericidnih lijekova (antibiotika) propisan je dugi tijek uroseptičkog liječenja vezikoureteralnog refluksa:

• derivati nitrofurana: nitrofurantoin 5-7 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna;
• derivati kinolona (nefluorirani): nalidiksična kiselina 60 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna: pipemidinska kiselina 400-800 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna; nitroksolin 10 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna:
• sulfonamidi: kotrimoksazol 240-480 mg/dan oralno tijekom 3-4 tjedna,

Za povećanje učinkovitosti liječenja cistitisa kod starije djece koristi se lokalna terapija - intravezikalne instalacije, koje treba koristiti s oprezom kod pacijenata s visokim stupnjem bolesti. Važno je zapamtiti da volumen otopina ne smije prelaziti 20-50 ml.

Rješenja za intravezikalne instalacije:

• srebrni proteinat
• solkoseril;
• hidrokortizon;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Tijek liječenja izračunava se za 5-10 instalacija, s buloznim cistitisom ponavljaju se 2-3 tečaja. Učinkovitost liječenja pozitivno je pogođena dodavanjem lokalne terapije fizioterapijom.

Ako je uzrok bolesti neurogena disfunkcija mjehura, tada liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje disfunkcije detrusora. U slučaju hiporefleksije detrusora i detrusor-sfinkterske disinergije s velikom količinom rezidualnog urina često se koristi drenaža mjehura uretralnim kateterom, na čijoj pozadini se provodi konzervativno etiološko liječenje vezikoureteralnog refluksa.

Uklanjanje funkcionalnih poremećaja mokraćnog sustava složen je zadatak i zahtijeva dugo vremena.

U slučaju hiporefleksnog detrusora preporučuje se:

• prisilni režim mokrenja (svaka 2-3 sata);
• kupke s morskom soli;
• glicin 10 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna;
• elektroforeza s neostigmin metil sulfatom, kalcijevim kloridom; ultrazvučno izlaganje području mjehura; električna stimulacija;
• sterilna intermitentna kateterizacija mjehura.

Za prekomjernu aktivnost detrusora preporučuje se:

• tolterodin 2 mg/dan oralno tijekom 3-4 tjedna;
• oksibutinin 10 mg/dan oralno tijekom 3-4 tjedna;
• trospijev klorid 5 mg/dan oralno tijekom 3-4 tjedna;
• pikamilon 5 mg/kg dnevno oralno tijekom 3-4 tjedna;
• imipramin 25 mg/dan oralno tijekom 4 tjedna;
• desmopresin (enureza) 0,2 mg/dan oralno 3-4 tjedna
• Fizioterapeutski tretman vezikoureteralnog refluksa: elektroforeza s atropinom, papaverinom; ultrazvučni utjecaj na područje mjehura; električna stimulacija mjehura tehnikom opuštanja; magnetska terapija;
• biofeedback.

Fizioterapeutsko liječenje vezikoureteralnog refluksa je pomoćne prirode, ali igra važnu ulogu u povećanju učinkovitosti terapije; koristi se i za neurogenu disfunkciju mjehura i za upalne bolesti mokraćnog sustava.

Najčešći uzrok IBO-a kod pacijenata je kongenitalna valvula stražnje uretre. Liječenje se sastoji od TUR-a uretre sa valvulom.

Kirurško liječenje vezikoureteralnog refluksa

Kirurško liječenje vezikoureteralnog refluksa provodi se kada je konzervativna terapija neučinkovita, bolest je stadija III-V, bubrežna funkcija smanjena za više od 30% ili postoji progresivni gubitak funkcije, perzistentna infekcija mokraćnog sustava i rekurentni pijelonefritis te defekt ureteralnog otvora (zepanje, lateralna distopija, paraureteralni divertikul, ureterokela, udvostručenje gornjeg mokraćnog sustava itd.).

Umjereni stupanj oštećenja bubrežne funkcije u kombinaciji s I-II stadijem bolesti indikacija je za endoskopsko liječenje, koje se sastoji od minimalno invazivne transuretralne submukozne injekcije bioimplantata (teflonska pasta, silikon, goveđi kolagen, hijaluronska kiselina, poliakrilamidni hidrogel, plazma ugrušak, autogene kulture fibroblasta i hondrocita itd.) ispod ureteralnog otvora. U pravilu se ubrizgava do 0,5-2 ml gela. Metoda je minimalno invazivna. Stoga se manipulacija često izvodi u jednodnevnoj bolnici, a moguća je i ponovljena implantacija. Ova operacija ne zahtijeva endotrahealnu anesteziju. Treba napomenuti da je endoskopska korekcija neučinkovita ili čak neučinkovita kada se ureteralni otvor nalazi izvan Lieto trokuta, otvor je perzistentno otvoren ili postoji akutni upalni proces u mjehuru.

Smanjenje bubrežne funkcije za više od 30% u kombinaciji s bilo kojim stupnjem bolesti, distopija ureteralnog otvora, perzistentno zjapanje otvora, prisutnost divertikula mokraćnog mjehura u području refluksirajućeg otvora, ponovljene operacije na vezikoureteralnom spoju i neučinkovitost endoskopske korekcije otvora indikacije su za izvođenje ureterocistoanastomoze (ureterocistoneostomije).

U literaturi je opisano više od 200 metoda korekcije vezikoureteralne anastomoze. Kirurško liječenje vezikoureteralnog refluksa provodi se pod endotrahealnom anestezijom ekstraperitonealno iz rezova u ilijakalnim regijama prema Pirogovu ili iz Pfannenstielovog pristupa.

Glavno patogenetsko značenje modernih antirefluksnih operacija je produljenje intravezikalnog dijela uretera, što se postiže stvaranjem submukoznog tunela kroz koji se ureter prolazi. Konvencionalno, rekonstruktivne operacije na vezikoureteralnom spoju mogu se podijeliti u dvije velike skupine. Prva skupina kirurških intervencija su operacije koje se izvode otvaranjem mjehura (intra- ili transvezikalna tehnika). Ova skupina uključuje intervencije prema Cohenu, Politano-Leadbetteru, Glenn-Andersonu, Gilles-Vernetu itd. Druga skupina (ekstravezikalna tehnika) uključuje operacije prema Leach-Paeguaru, Barryju itd.

Cohenova ureterocistostomija izvodi se kroz rez na prednjoj stijenci mokraćnog mjehura i temelji se na principu produljenja intravezikalnog dijela uretera njegovom reimplantacijom u novonastali submukozni tunel. Specifične komplikacije ove metode uključuju krvarenje iz trokuta mokraćnog mjehura (Lieto) i jukstavezikalnog dijela uretera, te razvoj postoperativnog cistitisa. Postoperativno krvarenje iz Lieto trokuta povezano je s nastankom submukoznog tunela u najprokrvljenijem području mokraćnog mjehura, što je posljedica anatomskih značajki. Postoperativno krvarenje iz jukstavezikalnog dijela uretera nastaje zbog rupture regionalnih arterijskih i venskih pleksusa tijekom njegove slijepe trakcije radi prolaska kroz submukozni tunel. Obje vrste krvarenja zahtijevaju ponovljenu reviziju kirurške rane, hemostazu i pogoršavaju rezultat rekonstruktivne plastične kirurgije. Zbog transvezikalnog pristupa, osobitost i slabost Cohenove ureterocistoanastomoze je nemogućnost ispravljanja pregiba proširenog uretera i njegovog modeliranja prije reimplantacije, za čime se javlja potreba u IV i V stadiju bolesti.

Osnova Politano-Lidbetter ureterocistoanastomoze je stvaranje submukoznog tunela mokraćnog mjehura. Posebnost tehnike je široko otvaranje mokraćnog mjehura i otvaranje sluznice mokraćnog mjehura na tri mjesta kako bi se stvorio tunel, dok se ureter odreže s vanjske strane mokraćnog mjehura, budući da ova metoda uključuje resekciju proširenog uretera. Specifične komplikacije Politano-Lidbetter operacije su razvoj angulacije prevezikalnog dijela uretera zbog tehnike anastomoze i stvaranje striktura vezikoureteralne anastomoze koje se ne mogu endoskopski ispraviti. Karakterističan radiografski simptom angulacije uretera je njegova transformacija u riblju udicu. U praksi to značajno smanjuje mogućnost kateterizacije bubrega ako je potrebno (na primjer, u slučaju urolitijaze ).

U bilo kojoj dobi, otvoreno kirurško liječenje vezikoureteralnog refluksa provodi se pod endotrahealnom anestezijom. Trajanje kirurške intervencije u slučaju bilateralnog patološkog procesa, bez obzira na iskustvo kirurga, iznosi najmanje sat i pol.

Ekstravezikalna ureterocistoanastomoza najučinkovitiji je kirurški tretman vezikoureteralnog refluksa u djece. Ciljevi ureterocistoanastomoze uključuju stvaranje pouzdanog mehanizma ventila vezikoureteralnog spoja, formiranje adekvatnog lumena uretera koji ne ometa slobodan prolaz urina. Ekstravezikalna tehnika ureterocistoanastomoze u potpunosti zadovoljava zahtjeve. Primjena ekstravezikalne tehnike omogućuje izbjegavanje otvaranja mjehura (široka disekcija detrusora) i istovremeno omogućuje formiranje submukoznog tunela na bilo kojem dijelu stijenke mjehura, odabirući avaskularnu zonu. Duljinu tunela operater također može proizvoljno odabrati.

Duplikacija UUT-a jedna je od najčešćih anomalija mokraćnog sustava. U 72% slučajeva zahvaća donju polovicu udvojenog bubrega, u 20% - obje polovice, u 8% - gornju polovicu. Prevalencija vezikoureteralnog refluksa u donjoj polovici s potpunom duplikacijom bubrega objašnjava se Weigert-Meyerovim zakonom, prema kojem se ureter iz donje polovice otvara lateralno od ureteralnog trokuta i ima kratki intravezikalni presjek. Prilikom dijagnosticiranja bolesti u jednoj ili obje polovice udvojenog bubrega izvodi se antirefluksna operacija na jednom ili oba uretera, a u rijetkim slučajevima uretero-ureteralna anastomoza.

Prema kombiniranim podacima različitih autora, nakon kirurškog liječenja vezikoureteralnog refluksa, potonji se eliminira u 93-98% slučajeva, funkcija bubrega se poboljšava u 30%, a stabilizacija pokazatelja opaža se u 55% pacijenata. Veća učestalost pozitivnih rezultata primjećuje se kod djece.

U postoperativnom razdoblju svi pacijenti moraju proći profilaktičku antibakterijsku terapiju tijekom 3-4 dana, nakon čega slijedi prijelaz na uroantiseptičku terapiju tijekom 3-6 mjeseci.

Ako je liječenje vezikoureteralnog refluksa uspješno, pacijenta je potrebno pratiti sljedećih 5 godina. Tijekom tog vremena, pacijent prve 2 godine prolazi kontrolne preglede svakih 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje. Ambulantno praćenje pretraga urina provodi se jednom svaka 3 mjeseca. Tijekom kontrolnog pregleda, pacijent se podvrgava ultrazvuku mokraćnog sustava, cistografiji i radioizotopskom pregledu bubrežne funkcije. Ako se otkrije urinarna infekcija, provodi se dugotrajno uroantiseptičko liječenje vezikoureteralnog refluksa niskim dozama uroantiseptika jednom navečer. Posebnu pozornost treba posvetiti stanju mokraćnog sustava kod trudnica koje su prethodno imale vezikoureteralni refluks; liječenje bolesti u ovoj skupini pacijentica je važno, budući da imaju povećan rizik od razvoja nefropatije i komplikacija u trudnoći.