Liječenje refluksa vesikouretera

Suvremeno liječenje refluksa vesikouretera uključuje niz mjera (terapeutski i operativni) s ciljem uklanjanja uzroka refluksa i uklanjanja njegovih posljedica. Liječenje refluksa vesikouretera, naravno, određuje se uzrok i oblik.

Ako je upalni proces u mokraćnom mjehuru bio uzrok razvoja bolesti, najčešće (to prvenstveno utječe na djevojčice) u bolesnika s manjom disfunkcijom bubrega i bolesti I-II. U tom slučaju, uz pomoć cistoskopije, pacijenti otkrivaju karakteristične znakove kroničnog cistitisa, usta se nalaze na uobičajenom mjestu i imaju prorez ili konusni oblik prema Lyonsu. Potrebno je procijeniti učinkovitost prethodno konzervativnog liječenja u bolesnika: u slučaju nepravilne upotrebe lijekova ili odsutnosti složenog patogenetickog tretmana propisana je konzervativna terapija. Ako prethodno izvedena terapija (za 6-8 mjeseci) nije imala učinka, a funkcija bubrega pogoršala, onda nema smisla nastaviti: u tim se slučajevima prikazuje operativna korekcija. U određivanju pozitivne dinamike nastavi konzervativno liječenje. U većini pacijenata u toj skupini cistoskopija se dijagnosticira s kroničnim cistitisom, a također se utvrđuje da su anatomske ureteralne otvore smještene u normalnim položajima u trokutu vezikula.

Lijekovi za refluks vesikouretera

Konzervativna taktika usmjerena je na uklanjanje upalnog procesa i obnavljanje funkcije detruzora. Iscrpna terapija u djevojčicama provodi se zajedno s dječjim ginekologom. Pri planiranju terapijskih mjera uzima se u obzir priroda tijeka kroničnog cistitisa, posebno kod djevojčica i žena. Uklanjanje infekcije urogenitalnog sustava je glavna veza u liječenju refluksa vesikouretera sekundarnog oblika. Shema suvremenog antibakterijskog tretmana:

• beta-laktam polisintetski aminopenicilini: 
• Amoksicilin s klavulanskom kiselinom - 40 mg / kg dnevno, unutar 7-10 dana; 
• cefalosporini 2. Generacije: Cefuroxime 20-40 mg / kg dnevno (2 sata) 7-10 dana: cefaklor 20-40 mg / kg po danu, (3 sata) 7-10 dana;
• cefalosporini 3. Generacija: 8 mg cefiksim / kg dnevno (1 ili 2 sata), 7-10 dana 7-10 dana ceftibuten 7-14 mg / kg dnevno (1 ili 2 sata)
• fosfomicin 1,0-3,0 g / dan.

Nakon uporabe baktericidnih lijekova (antibiotika), označen je dugi tečaj za uroskopsku terapiju refluksa vesikouretera:

• derivati nitrofurana: nitrofurantoin 5-7 mg / kg dnevno unutar 3-4 tjedna;
• kvinolonski derivati (ne-fluorirani): nalidiksična kiselina 60 mg / kg dnevno unutar 3-4 tjedna: pipemidna kiselina 400-800 mg / kg dnevno unutar 3-4 tjedna; Nitroksolin 10 mg / kg na dan unutar 3-4 tjedna:
• sulfanilamid pripravaka: ko-trimoksazol 240-480 mg / dan unutar 3-4 tjedna,

Da bi se poboljšala učinkovitost cistitisa u starijoj djeci, koristi se lokalna terapija - intravezikalna postrojenja koja se trebaju koristiti s oprezom kod bolesnika s visokim stupnjem bolesti. Važno je zapamtiti da volumen otopina ne smije prijeći 20-50 ml.

Rješenja za intravezikalna postrojenja:

• srebrni proteinat
• mast sadrži;
• hidrokortizon;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Tijek liječenja izračunava se na 5-10 instalacija, a bulozni cistitis ponavlja 2-3 tečaja. Učinkovitost liječenja pozitivno utječe dodavanjem lokalne terapije s fizioterapijom.

Ako je uzrok bolesti neurogeni poremećaj mjehura, liječenje treba biti usmjeren na rješavanje povreda detruzora funkcije. Kada gaporefleksii detruzora i detruzora-sfinkter disinergiju s velikom količinom ostatnog urina često pribjegavaju odvodnje za mokraćni mjehur kateterom, protiv koje se provodi konzervativnu etiološki liječenje vesicoureteral refluksa.

Uklanjanje funkcionalnih poremećaja mokraćnog sustava je težak zadatak i traži dugo vremena.

Kada se preporuča hiporeflektivni detrusor:

• način prisilnog uriniranja (u 2-3 sata);
• kupka s morskom soli;
• glicin 10 mg / kg na dan unutar 3-4 tjedna;
• elektroforeza s neostigmin metilsulfatom, kalcijev klorid; ultrazvučni učinak na područje mjehura; električni;
• sterilna povremena kateterizacija mjehura.

S hiperaktivnošću detruzora preporučuje se:

• tolterodin 2 mg / dan unutar 3-4 tjedna;
• oksibutinina 10 mg / dan unutar 3-4 tjedna;
• trospijev klorid 5 mg / dan unutar 3-4 tjedna;
• pikamilon 5 mg / kg na dan unutar 3-4 tjedna;
• Imipramin 25 mg / dan unutar 4 tjedna;
• desmopressin (enuresis) 0,2 mg / dan unutar Z-4 tjedna
• fizioterapeutski tretman refluksa vesikouretera: elektroforeza s atropinom, papaverinom; ultrazvučni učinak na područje mjehura; elektrostimulacija mokraćnog mjehura opuštajućom tehnikom; magnetska terapija;
• biološka povratna informacija.

Fizioterapijski tretman refluksa vesikouretera je od pomoćne prirode, međutim, igra važnu ulogu u povećanju učinkovitosti terapije, koristi se i za disfunkciju neurogenog mjehura. I kod upalnih bolesti mokraćnog trakta.

Najčešći uzrok IBI u bolesnika je kongenitalni ventil stražnje strane uretre. Liječenje se sastoji od TOUR uretre s ventilom.

Operativno liječenje refluksa vesikouretera

Kirurško liječenje vesicoureteral refluks se izvodi nakon neuspjeha konzervativne terapije, III-V stupnju bolesti, smanjenje bubrežne funkcije više od 30% ili progresivni gubitak funkcije, perzistentne infekcije mokraćnog sustava i rekurentnih pijelonefritisa, kada je nepravilan usta mokraćovoda (dehiscence, bočnu misplacement, paraureteralny divertikuluma, ureteroceles udvostručenje VMP i slično).

Umjereno smanjenje bubrežne funkcije u kombinaciji s I-II stupanj bolesti - indikacije za endoskopske tretman koji je minimalno invazivne transuretalnu submukozna injekcijom bioimplantantov (teflon paste, silikon i goveđi kolagen, hijaluronska kiselina, poliakrilamid hidrogel, plazma ugrušak kulture autolognih fibroblaste i hondrocite itd.) ispod usta uretera. Obično injektira 0.5-2 ml gel. Metoda ima nisku invazivnost. U vezi s kojima je manipulacija često se provodi u bolnici jedan dan, može ponovno uvođenje implantata. Ova operacija nije potrebna endotrahealna anesteziju. Treba napomenuti da je endoskopska korekcija je neučinkovit ili neučinkovita na lokaciji uretre otvora je trokutasti lije zona, otporan razjapljenih usta, akutna upala mjehura.

Smanjena funkcija bubrega za više od 30%, u kombinaciji s bilo kojim stupnjem bolesti, misplacement uretre otvora, otporan dehiscence usta, a prisustvo divertikuluma mjehura reflyuksiruyuschego usta zona ponavljaju operacije na vesicoureteral anastomoze, neučinkovitost endoskopska korekcija šapa su indikacija za izvršenje (ureterotsistoanastomoza ureteroneocystostomy).

U literaturi je opisano više od 200 metoda korekcije vesikoureteralne anastomoze. Operativno liječenje refluksa vesikouretera vrši se u endotrahealnoj anesteziji izvanperitonealno od zarezivanja u ilakijalnim regijama duž Pirogov ili od pristupa putem Pfannenstila.

Glavni patomehanizam modernom smislu antireflux kirurgija je produljenje intravezikalnu dio uretera koja se postiže osiguravanjem submuko tunel kroz koji se provodi u ureter. Uvjetno rekonstruktivne operacije na vezikulumu mogu se podijeliti u dvije velike skupine. Prva skupina kirurških zahvata - operacije izvedene s otvaranjem mjehura (intra- ili transvascularna tehnika). Ova grupa obuhvaća, smetnje Cohen Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Druga grupa (extravesical tehnika) pripisuju operacije Leach-Peeguaru, Barry i sur.

Ureterotsistoanastomoz Cohen obavlja kroz rez prednjeg zida mjehura, a temelji se na principu istezanja intravezikalnu mokraćovoda po implantacija u novoformiranom submukozne tunela. Specifične komplikacije ove metode su krvarenje iz mokraćnog mjehura trokut (slijeva) i yukstavezikalnogo mokraćovoda, razvoj postoperativnih cistitis. Postoperativno krvarenje iz Lieto trokuta je povezano s formiranjem submucoznog tunela u većini zalihu krvi mjehura, što je zbog anatomske osobine. Postoperativni krvarenje yukstavezikalnogo ureter nastaje zbog rupture regionalnoj arterijskih i venskih pleksusa tijekom svog slijepog vuče za preko submukozne tunela. Obje varijante krvarenja zahtijevaju drugu reviziju operacijske rane, hemostaze i pogoršavaju rezultat rekonstruktivne plastične kirurgije. Zbog transvesical pristup značajki i slabosti ureterotsistoanastomoza Cohen je nemogućnost ispravljanja zavoja uvećati uretera, učinkovitost njegove simulacije prije ponovna implantacija. Potreba za koje se javlja u IV i V stupnju bolesti.

U srcu ureterotsistoanastomoza Politano-Leadbetter je stvaranje mjehura submukozalne tunela. Značajka umjetnosti je široko otvaranje mokraćnog mjehura i otvaranje sluznice mokraćnog mjehura na tri mjesta za stvaranje tunela, Rezanje se izvodi ureter izvan mjehura, kao i ova metoda uključuje resekcija druge ureter. Specifične komplikacije kirurgije Politano-Leadbetter su razvoj angulacija predpuzyrnogo mokraćovod anastomoze, zbog umjetnost i oblikovanje suženje vesicoureteral anastomoze, endoskopska ne može provesti korekciju. Karakteristični radiološki simptom ureteralne kutne kulture je njegova transformacija u obliku kuke za ribu. U praksi to značajno smanjuje mogućnost kateterizacije bubrega kada postoji potreba (na primjer, s urolitijazom ).

U bilo kojoj dobi, otvorena operativna terapija refluksa vesikouretera izvodi se u endotrahealnoj anesteziji. Trajanje kirurške intervencije u bilateralnom patološkom procesu, bez obzira na kirurško iskustvo, traje najmanje jedan i pol sati.

Ekstravezijska metoda ureterocystoanastomoze je najučinkovitiji kirurško liječenje refluksa vesikouretera u djece. U ureterotsistoanastomoza zadatak je stvoriti pouzdan valvetrain vesicoureteral anastomoza, formiranje odgovarajućih lumena mokraćovoda, ne sprečavaju prolaz urina. Ekstravezijska tehnika ureterocystoanastomoze u potpunosti zadovoljava zahtjeve. Koristeći tehnike ekstravezikalnoi izbjegava disekciju mokraćnog mjehura (široko detruzora disekcije) i istovremeno omogućuje da se formira submuko tunel na bilo koji dio zida mokraćnog mjehura, odabirom avaskularnu zone. Duljina tunela također može proizvoljno odabrati operater.

Udvostručavanje VMP je jedna od najčešćih abnormalnosti mokraćnog sustava. U 72% slučajeva utječe na donju polovicu dvostrukog bubrega, u 20% - obje polovice, u 8% - gornjoj polovici. Dominantni refluks vesikouretera u donjoj polovici s punim udvostručavanjem bubrega objašnjava se Weigert-Meyerovim zakonom. čime ureter s donje strane otvara lateralno do trokuta mokraćnog mjehura i ima kratki intravezikalni odjel. Kada dijagnosticira bolest u jednoj ili obje polovice dvostrukog bubrega, kirurški zahvat se provodi na jednom ili oba uretera, prema rijetkim indikacijama uretero-ureteralne anastomoze.

Prema podacima sažetak različitih autora, u postoperativnom liječenju od vesicoureteral refluks, zadnja eliminirana u 93-98% slučajeva, rad bubrega poboljšana u 30%, a stabilizacija pokazatelja promatranih u 55% bolesnika. U djece je zabilježena veća učestalost pozitivnih rezultata.

U postoperativnom razdoblju, profilaktička antibakterijska terapija obvezna je za sve pacijente 3-4 dana, nakon čega slijedi prijelaz uroantiseptičku terapiju unutar 3-6 mjeseci.  

S pozitivnim rezultatom liječenja refluksa vesikouretera, bolesnik bi trebao biti na opservaciji u ambulanti tijekom narednih 5 godina. Za to vrijeme pacijent podvrgava praćenje nakon svakih 6 mjeseci tijekom prve dvije godine, a zatim jednom godišnje. Ambulantno praćenje urinskih testova provodi se na učestalost jednom svaka 3 mjeseca. Tijekom praćenja, pacijent prolazi ultrazvukom organa urinarnog sustava, cistografije, radioizotopnog istraživanja bubrežne funkcije. Kada je otkrivena infekcija mokraćnog mjehura, jednom se tijekom noći izvodi dugo uroantiseptičko liječenje refluksa vesikouretera s niskim dozama uroantiseptika. Posebna pozornost treba posvetiti stanju mokraćnog sustava kod trudnica koje su prethodno imale vesikoureteralni refluks; liječenje bolesti u ovoj skupini bolesnika je važno jer ima povećani rizik od razvoja nefropatije i komplikacija trudnoće.