Liječenje respiratornog zatajenja

Liječenje bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem provodi se na odjelu intenzivne njege ili odjelu za reanimaciju i uključuje:

1. Uklanjanje uzroka akutnog respiratornog zatajenja (liječenje osnovne bolesti).
2. Osiguravanje prohodnosti dišnih putova.
3. Održavanje potrebne razine ventilacije pluća.
4. Korekcija hipoksemije i hipoksije tkiva.
5. Korekcija acidobazne ravnoteže.
6. Održavanje hemodinamike.
7. Prevencija komplikacija akutnog respiratornog zatajenja.

Izbor specifičnih metoda za rješavanje ovih problema ovisi o mnogim čimbenicima: prirodi i težini osnovne plućne bolesti, vrsti respiratornog zatajenja koje se razvilo, početnom funkcionalnom stanju pluća i dišnih putova, sastavu plinova u krvi, acidobaznoj ravnoteži, dobi pacijenta, prisutnosti istodobnih kardiovaskularnih bolesti itd.

Osiguravanje prohodnosti dišnih putova

Osiguravanje slobodne prohodnosti dišnih putova najvažniji je zadatak u liječenju bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem, bez obzira na njegovu genezu. Na primjer, mnoge bolesti koje uzrokuju parenhimatozno respiratorno zatajenje (kronični opstruktivni bronhitis, bronhijalna astma, bronhiolitis, cistična fibroza, centralni rak pluća, bronhopneumonija, plućna tuberkuloza itd.) karakteriziraju se izraženom opstrukcijom dišnih putova uzrokovanom edemom, infiltracijom sluznice, prisutnošću niske sekrecije u bronhima (sputum), grčem glatkih mišića bronha i drugim uzrocima. U bolesnika s ventilacijskim respiratornim zatajenjem, bronhijalna opstrukcija se razvija sekundarno. Na pozadini značajnog smanjenja respiratornog volumena i rezultirajućeg slabljenja bronhijalne drenaže. Dakle, respiratorno zatajenje bilo koje prirode (parenhimsko ili ventilacijsko), na ovaj ili onaj način, popraćeno je poremećajima bronhijalne prohodnosti, bez čijeg uklanjanja je učinkovito liječenje respiratornog zatajenja praktički nemoguće.

Metode za prirodno uklanjanje sluzi

Sanacija traheobronhijalnog stabla započinje najjednostavnijim metodama - stvaranjem i održavanjem optimalne vlažnosti i temperature udahnutog zraka (za ovlaživanje i zagrijavanje zraka koriste se uobičajeni (protočni, reverzibilni) ovlaživači zraka). Duboko disanje pacijenta, izazivanje refleksa kašlja, perkusija ili vibracijska masaža prsnog koša također pomažu u uklanjanju sputuma, ako pacijentovo stanje dopušta provođenje ovih terapijskih mjera. Pusturalna drenaža u nekim slučajevima omogućuje prirodnu drenažu bronha i uklanjanje sputuma te se može koristiti u liječenju nekih pacijenata s upalom pluća, bronhiektazijama, kroničnim opstruktivnim bronhitisom kompliciranim akutnim respiratornim zatajenjem. Međutim, kod teških pacijenata s respiratornim zatajenjem, kod nesvjesnih pacijenata ili pacijenata čiji su aktivni pokreti ograničeni zbog stalnog hemodinamskog praćenja ili primanja infuzijske terapije, primjena ove metode čišćenja dišnih putova je nemoguća. Isto vrijedi i za tehniku perkusije ili vibracijske masaže prsnog koša, koja je dala dobre rezultate kod nekih pacijenata sa znakovima bronhijalne opstrukcije.

Bronhodilatatori i ekspektoransi

Za vraćanje prohodnosti dišnih putova koriste se bronhodilatatori (ekspektoransi). Ako pacijent ima znakove aktivnog bakterijskog upalnog procesa u bronhima, preporučljivo je koristiti antibiotike.

Poželjno je inhalacijsko davanje bronhodilatatora i ekspektoransa, kao i izotoničnih tekućina, u dišne putove, što ne samo da potiče učinkovitiji učinak ovih lijekova na sluznicu dušnika, bronha i traheobronhijalnog sadržaja, već je popraćeno i potrebnim vlaženjem sluznice. Međutim, treba imati na umu da konvencionalni mlazni inhalatori stvaraju prilično velike aerosolne čestice koje dopiru samo do orofarinksa, dušnika ili velikih bronha. Nasuprot tome, ultrazvučni nebulizatori stvaraju aerosolne čestice veličine oko 1-5 nm, koje prodiru u lumen ne samo velikih već i malih bronha te imaju izraženiji pozitivan učinak na sluznicu.

Antikolinergički lijekovi, eufilin ili beta2-adrenergički agonisti koriste se kao lijekovi s bronhodilatacijskim učinkom u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem.

U slučaju teške bronhoopstrukcije, preporučljivo je kombinirati inhalaciju beta2-adrenergičkih agonista s oralnom ili parenteralnom primjenom drugih bronhodilatatora. Eufilin se u početku primjenjuje u zasićenoj dozi od 6 mg/kg u malom volumenu 0,9%-tne otopine natrijevog klorida (polako, tijekom 10-20 min), a zatim se nastavlja njegova intravenska drip primjena u dozi održavanja od 0,5 mg/kg/h. U bolesnika starijih od 70 godina, doza održavanja eufilina smanjuje se na 0,3 mg/kg/h, a za bolesnike s istodobnom bolešću jetre ili kroničnim zatajenjem srca - na 0,1-0,2 mg/kg/h. Od ekspektoransa, ambroksol se najčešće koristi u dnevnoj dozi od 10-30 mg/kg (parenteralno). Po potrebi se propisuje i hidrokortizon u dozi od 2,5 mg/kg parenteralno svakih 6 sati ili prednizolon oralno u dnevnoj dozi od 0,5-0,6 mg/kg.

Poboljšanje reoloških svojstava sputuma može se postići i infuzijskom terapijom, na primjer izotoničnom otopinom natrijevog klorida, koja potiče umjerenu hemodiluciju i smanjenje viskoznosti sputuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Metode prisilnog oslobađanja dišnih puteva

Traheobronhijalni kateter. Ako gore navedene metode sanacije dišnih putova (pusturalna drenaža, masaža prsnog koša, upotreba inhalatora itd.) nisu dovoljno učinkovite, postoji teška bronhijalna opstrukcija i sve veće zatajenje disanja, koristi se prisilno čišćenje traheobronhijalnog stabla. U tu svrhu se u dušnik uvodi plastični kateter promjera 0,5-0,6 cm, koji se provodi kroz nosni prolaz ili usta, a zatim kroz glasnice u dušnik, a po potrebi i u šupljinu glavnih bronha. Pričvršćivanje katetera (sonde) na električni uređaj za usisavanje omogućuje evakuaciju sputuma unutar dosega sonde. Osim toga, budući da je jak mehanički nadražujući element, sonda obično uzrokuje snažan refleksni kašalj kod pacijenta i odvajanje značajne količine sputuma, što pomaže u vraćanju prohodnosti dišnih putova.

Međutim, treba imati na umu da ova metoda kod nekih pacijenata uzrokuje ne samo refleks kašlja, već i refleks povraćanja, a u nekim slučajevima i laringospazam.

Mikrotraheostomija je perkutana kateterizacija dušnika i bronha, koja se koristi u slučajevima kada se planira dugotrajno kontinuirano ili periodično usisavanje traheobronhijalnog sadržaja, a ne postoje indikacije ili tehničke mogućnosti za endotrahealnu intubaciju, fiberoptičku bronhoskopiju ili umjetnu ventilaciju pluća.

Nakon što je pacijentu tretirana koža i primijenjena lokalna anestezija, zaštićenim skalpelom se ubode stijenka dušnika na razini između krikoidne hrskavice i prvog dušničkog prstena. U otvor se umetne fleksibilni vodeći mandrin kroz koji se u dušnik uvodi traheostomska kanila izrađena od mekog polivinilklorida unutarnjeg promjera 4 mm. Umetanje katetera u dušnik ili bronh obično uzrokuje jak kašalj s odvajanjem sputuma, koji se aspirira kroz cijev.

Osim toga, smještaj sonde u dušniku ili jednom od glavnih bronha koristi se za uvođenje tekućina ili ljekovitih tvari u dušnik i bronhe koje imaju mukolitički, ekspektoransni učinak, poboljšavajući reološka svojstva sputuma.

U tu svrhu se u traheobronhijalno stablo kroz kateter ubrizgava 50-150 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine natrijevog bikarbonata zajedno s antimikrobnim otopinama (penicilin, furacilin, dioksidij itd.). Brza primjena ovih otopina tijekom dubokog udisanja također izaziva kašalj, što omogućuje aspiraciju sputuma i poboljšava prohodnost dišnih putova. Po potrebi se kroz intratrahealni kateter (sondu) ubrizgava mala količina mukolitičke otopine (na primjer, 5-10 mg tripsina) koja ukapljuje sputum i olakšava njegovo odvajanje. Učinak traje 2-3 sata, nakon čega se postupak može ponoviti.

U nekim slučajevima, kateter se ubacuje u jedan od glavnih bronha kako bi se aspirirao bronhalni sadržaj i lijekovi izravno primijenili u zahvaćeno pluće, na primjer, ako pacijent ima atelektazu ili apscese. Općenito, tehnika perkutane kateterizacije dušnika i bronha s aspiracijom traheobronhijalnog sadržaja prilično je učinkovita i jednostavna za izvođenje, iako su tijekom postupka moguće komplikacije: pogrešno umetanje katetera u jednjak, paratrahealno tkivo, razvoj pneumotoraksa, medijastinalni emfizem, krvarenje. Osim toga, uz dulju upotrebu ove tehnike, nakon 1-2 dana sluznica dušnika postaje manje osjetljiva na mehaničku iritaciju kateterom i tekućim otopinama, a refleks kašlja slabi. Fiberoptička bronhoskopija najučinkovitija je metoda uklanjanja sputuma i dezinfekcije sluznice dušnika i bronha, iako to nije jedini cilj ovog postupka. U ovom slučaju moguće je dezinficirati sluznicu ne samo dušnika i glavnog bronha, već i drugih dijelova dišnog trakta, sve do segmentalnih bronha. Tehnika fibrobronhoskopije je manje traumatična od mikrotraheostomije, a osim toga ima široke dijagnostičke mogućnosti.

Umjetna ventilacija pluća (AVL). Ako endotrahealni kateter ili fiberoptički bronhoskop ne osiguravaju dovoljnu prohodnost dišnih putova, a respiratorno zatajenje se i dalje pogoršava, koristi se sanacija traheobronhijalnog stabla endotrahealnom intubacijom i ALV-om, osim ako se indikacije za primjenu ovih metoda liječenja nisu pojavile ranije zbog rastuće hipoksemije i hiperkapnije.

Neinvazivna ventilacija

Umjetna ventilacija pluća (AVL) koristi se kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem kako bi se osigurala dovoljna ventilacija (uklanjanje CO2 iz tijela ₎ i adekvatna oksigenacija krvi (zasićenost krvi O2 ₎. Najčešća indikacija za ALV je nemogućnost pacijenta da samostalno održava ova dva procesa.

Među mnogim vrstama umjetne ventilacije razlikuje se invazivna umjetna ventilacija (putem endotrahealne cijevi ili traheostome) i neinvazivna umjetna ventilacija (putem maske za lice). Stoga se izraz "neinvazivna ventilacija" koristi za označavanje umjetne ventilacije pluća bez invazivnog (endotrahealnog) prodiranja u dišne putove. Primjena neinvazivne ventilacije kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem omogućuje izbjegavanje mnogih nuspojava trahealne intubacije, traheostomije i same invazivne umjetne ventilacije. Za pacijenta je ova metoda liječenja ugodnija, omogućujući mu da jede, pije, razgovara, iskašljava itd. tijekom ovog postupka.

Za neinvazivnu ventilaciju pluća koriste se 3 vrste maski:

• nosne maske koje prekrivaju samo nos;
• oronazalne maske koje prekrivaju i nos i usta;
• Usnici, koji su standardne plastične cijevi koje se drže u položaju pomoću usnika.

Potonja metoda se obično koristi u liječenju pacijenata s kroničnim akutnim respiratornim zatajenjem, kada je potrebna dugotrajna primjena neinvazivne mehaničke ventilacije. Kod akutnog akutnog respiratornog zatajenja češće se koriste oronazalne maske.

Postoje različiti načini neinvazivne ventilacije pluća, među kojima su najčešće korištene metode koje uključuju stvaranje pozitivnog tlaka u dišnim putovima u različitim fazama respiratornog ciklusa (NPPV - neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom).

Ventilacija s pozitivnim inspiracijskim tlakom osigurava povećani tlak u dišnim putovima tijekom udisaja. To povećava gradijent tlaka između konvekcijske i alveolarne (difuzija, izmjena plinova) zone, čime se olakšava udisaj i oksigenacija krvi. Ovaj način rada može se koristiti i za potpuno kontroliranu i za potpomognutu ventilaciju.

Ventilacija s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP). Ovaj način rada uključuje stvaranje malog pozitivnog tlaka u dišnim putovima na kraju izdisaja (obično ne više od 5-10 cm H2O), što sprječava kolaps alveola, smanjuje rizik od fenomena ranog ekspiratornog zatvaranja bronha, dovodi do ispravljanja atelektaze i povećanja FRC-a. Zbog povećanja broja i veličine funkcionalnih alveola, odnos ventilacije i perfuzije se poboljšava, alveolarni šant se smanjuje, što je razlog poboljšanja oksigenacije i smanjenja hipoksemije.

PEEP mehanička ventilacija obično se koristi za liječenje pacijenata s parenhimskim akutnim respiratornim zatajenjem, znakovima bronhijalne opstrukcije, niskim FOE, sklonošću pacijenata razvoju ranog ekspiratornog bronhijalnog kolapsa i poremećajima ventilacije-perfuzije (KOPB, bronhijalna astma, pneumonija, atelektaza, sindrom akutnog respiratornog distresa, kardiogeni plućni edem itd.).

Treba imati na umu da tijekom mehaničke ventilacije u PEEP načinu rada, zbog povećanja prosječnog intratorakalnog tlaka, može doći do poremećaja protoka venske krvi u desne dijelove srca, što je popraćeno hipovolemijom i smanjenjem srčanog minutnog volumena i arterijskog tlaka.

Kontinuirana ventilacija s pozitivnim tlakom u dišnim putovima (CPAP) karakterizira se time što se pozitivni tlak (viši od atmosferskog) održava tijekom cijelog respiratornog ciklusa. U većini slučajeva, tlak tijekom udisaja održava se na 8-11 cm H2O, a na kraju izdisaja (PEEP) - 3-5 cm H2O. Frekvencija disanja obično se postavlja od 12-16 u minuti do 18-20 u minuti (kod pacijenata s oslabljenim respiratornim mišićima).

Ako se dobro podnosi, moguće je povećati tlak udisaja na 15-20 cm H2O, a PEEP na 8-10 cm H2O. Kisik se dovodi izravno u masku ili u crijevo za udisanje. Koncentracija kisika se podešava tako da zasićenost kisikom (SaO2 ₎ bude iznad 90%.

U kliničkoj praksi koriste se i druge modifikacije opisanih načina neinvazivne ventilacije pozitivnim tlakom.

Najčešće indikacije za NPPV su poznati klinički i patofiziološki znakovi respiratornog zatajenja. Važan uvjet za NPPV je pacijentova adekvatnost i sposobnost suradnje s liječnikom tijekom NPPV postupka, kao i sposobnost adekvatnog uklanjanja sputuma. Osim toga, neprikladno je koristiti NPPV tehniku kod pacijenata s nestabilnom hemodinamikom, infarktom miokarda ili nestabilnom anginom, zatajenjem srca, nekontroliranim aritmijama, respiratornim zastojem itd.

Indikacije za NPPV kod akutnog respiratornog zatajenja (prema S. Mehli, NS Hillu, 2004. u modifikaciji)

Patofiziološki znakovi respiratorne insuficijencije	Hipoksemija bez hiperkapnije Akutna (ili akutna na pozadini kronične) hiperkapnije Respiratorna acidoza
Klinički znakovi respiratornog zatajenja	Dispneja Paradoksalno kretanje trbušne stijenke Sudjelovanje pomoćnih mišića u disanju
Zahtjevi za pacijenta	Sposobnost zaštite dišnih puteva Suradnja s liječnikom Minimalna traheobronhijalna sekrecija Hemodinamska stabilnost
Prikladne kategorije pacijenata	KOPB Bronhijalna astma Cistična fibroza Plućni edem Upala pluća Odbijanje intubacije

Prilikom izvođenja NPPV-a potrebno je pratiti krvni tlak, otkucaje srca, EKG, zasićenost kisikom i glavne hemodinamske parametre. Kada se stanje pacijenta stabilizira, NPPV se može kratkotrajno prekinuti, a zatim potpuno zaustaviti ako uz spontano disanje frekvencija disanja ne prelazi 20-22 u minuti, zasićenost kisikom ostaje na razini većoj od 90% i opaža se stabilizacija sastava plinova u krvi.

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NPPV), koja omogućuje neizravan "pristup" dišnim putovima (putem maske), jednostavnija je i ugodnija metoda respiratorne potpore za pacijenta te omogućuje izbjegavanje niza nuspojava i komplikacija endotrahealne intubacije ili traheostomije. Istovremeno, primjena NPPV-a zahtijeva prisutnost intaktnih dišnih putova i adekvatnu suradnju pacijenta i liječnika (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invazivna ventilacija

Tradicionalna invazivna mehanička ventilacija (MV) pomoću endotrahealne cijevi ili traheostome općenito se koristi kod teškog akutnog respiratornog zatajenja i u mnogim slučajevima može spriječiti brzo napredovanje bolesti, pa čak i smrt pacijenta.

Klinički kriteriji za prelazak pacijenata na umjetnu ventilaciju su akutno respiratorno zatajenje, praćeno teškom dispnejom (više od 30-35 u minuti), agitacijom, komom ili snom sa smanjenom sviješću, teškom rastućom cijanozom ili zemljanom bojom kože, pojačanim znojenjem, tahikardijom ili bradikardijom, aktivnim sudjelovanjem pomoćnih mišića u disanju i pojavom paradoksalnih pokreta trbušne stijenke.

Prema podacima određivanja sastava plinova u krvi i drugim metodama funkcionalnog istraživanja, primjena umjetne ventilacije je indicirana kada se, u usporedbi s potrebnim vrijednostima, vitalni kapacitet smanji za više od polovice, zasićenost arterijske krvi kisikom je manja od 80%, PaO2 _je ispod 55 mm Hg, _PaCO2 je iznad 53 mm Hg i pH je ispod 7,3.

Važan, a ponekad i odlučujući kriterij za premještanje pacijenta na mehaničku ventilaciju je brzina pogoršanja funkcionalnog stanja pluća i poremećaji u sastavu plinova u krvi.

Apsolutne indikacije za umjetnu ventilaciju su (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• respiratorni zastoj;
• teški poremećaji svijesti (stupor, koma);
• nestabilna hemodinamika (sistolički krvni tlak < 70 mmHg, broj otkucaja srca < 50 otkucaja u minuti ili > 160 otkucaja u minuti);
• umor dišnih mišića. Relativne indikacije za umjetnu ventilaciju su:
• frekvencija disanja > 35 u minuti;
• pH arterijske krvi < 7,3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, unatoč terapiji kisikom.

Prijelaz pacijenta na invazivnu mehaničku ventilaciju općenito je indiciran u slučajevima teškog i progresivnog ventilacijskog (hiperkapničnog), parenhimatoznog (hipoksemičnog) i miješanog oblika akutnog respiratornog zatajenja. Istodobno, treba imati na umu da je ova metoda respiratorne potpore, iz očitih razloga, najučinkovitija kod pacijenata s ventilacijskim oblikom akutnog respiratornog zatajenja, budući da mehanička ventilacija prvenstveno utječe na izmjenu plinova u konvekcijskoj zoni. Kao što je poznato, parenhimski oblik respiratornog zatajenja u većini slučajeva nije uzrokovan smanjenjem volumena ventilacije, već kršenjem odnosa ventilacije i perfuzije i drugim promjenama koje se događaju u alveolarnoj (difuzijskoj) zoni. Stoga je primjena mehaničke ventilacije u tim slučajevima manje učinkovita i, u pravilu, ne može u potpunosti ukloniti hipoksemiju. Povećanje PaO2 _u bolesnika s parenhimskim respiratornim zatajenjem, koje se ipak javlja pod utjecajem umjetne ventilacije, uglavnom je posljedica smanjenja utroška energije disanja i određenog povećanja gradijenta koncentracije kisika između konvekcijske i alveolarne (difuzijske) zone, povezanog s povećanjem sadržaja kisika u udahnutoj smjesi i korištenjem načina umjetne ventilacije s pozitivnim tlakom tijekom udisanja. Osim toga, korištenje PEEP načina rada, koji sprječava pojavu mikroatelektaze, alveolarnog kolapsa i fenomena ranog ekspiratornog zatvaranja bronha, doprinosi povećanju FRC-a, određenom poboljšanju odnosa ventilacije i perfuzije i smanjenju alveolarnog shuntiranja krvi. Zbog toga je u nekim slučajevima moguće postići značajno smanjenje kliničkih i laboratorijskih znakova akutnog respiratornog zatajenja.

Invazivna umjetna ventilacija najučinkovitija je kod pacijenata s ventilacijskim oblikom akutnog respiratornog zatajenja. U slučaju parenhimatoznog oblika respiratornog zatajenja, posebno kod teških kršenja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa, navedeni načini umjetne ventilacije, iako imaju pozitivan učinak na PaO2 _, u nekim slučajevima ipak ne mogu radikalno ukloniti arterijsku hipoksemiju te su neučinkoviti.

Treba, međutim, imati na umu da se u kliničkoj praksi češće susreću slučajevi miješanog respiratornog zatajenja, koje karakteriziraju poremećaji i u alveolarnoj (difuzijskoj) i u konvekcijskoj zoni, što uvijek ostavlja nadu u pozitivan učinak primjene umjetne ventilacije kod ovih pacijenata.

Glavni parametri umjetne ventilacije su (OA Dolina, 2002):

• minutni volumen ventilacije (MOV);
• volumen disanja (TV);
• respiratorna frekvencija (RR);
• tlak tijekom udisaja i izdisaja;
• omjer vremena udisaja i izdisaja;
• brzina ubrizgavanja plina.

Svi navedeni parametri su usko povezani jedni s drugima. Izbor svakog od njih ovisi o mnogim čimbenicima koji se uzimaju u obzir, prvenstveno o obliku respiratornog zatajenja, prirodi osnovne bolesti koja je uzrokovala akutno respiratorno zatajenje, funkcionalnom stanju pluća, dobi pacijenata itd.

Obično se umjetna ventilacija provodi u načinu rada umjerene hiperventilacije, uzrokujući određenu respiratornu alkalozu i povezane poremećaje u središnjoj regulaciji disanja, hemodinamike, sastava elektrolita i izmjene plinova u tkivu. Način hiperventilacije je prisilna mjera povezana s nefiziološkim odnosom između ventilacije i protoka krvi u plućima tijekom umjetnog udisaja i izdisaja (G. Diette, R. Brower, 2004).

U kliničkoj praksi koristi se velik broj načina mehaničke ventilacije, koji su detaljno opisani u posebnim smjernicama o anesteziologiji i reanimaciji. Najčešći od njih su kontinuirana obavezna ventilacija (CMV), potpomognuta kontrolirana ventilacija (ACV), intermitentna obavezna ventilacija (IMV), sinkronizirana intermitentna obavezna ventilacija (SIMV), ventilacija s potpornim tlakom (PSV), ventilacija s kontroliranim tlakom (PCV) i drugi.

Tradicionalna kontrolirana ventilacija (KVV) je potpuno kontrolirana prisilna ventilacija. Ovaj način umjetne ventilacije koristi se kod pacijenata koji su potpuno izgubili sposobnost samostalnog disanja (pacijenti s poremećajima centralne regulacije disanja, paralizom ili teškim umorom dišnih mišića, kao i pacijenti s respiratornom depresijom uzrokovanom primjenom mišićnih relaksanata i narkotika tijekom operacije itd.). U tim slučajevima ventilator automatski upuhuje potrebnu porciju zraka u pluća određenom frekvencijom.

Potpomognuta kontrolirana ventilacija (ACV) koristi se kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem koji zadržavaju sposobnost samostalnog disanja, iako ne u potpunosti učinkovito. U ovom načinu rada postavljaju se minimalna frekvencija disanja, volumen disanja i brzina udisaja. Ako pacijent samostalno pokuša udahnuti, ventilator odmah "reagira" na to udisanjem unaprijed određenog volumena zraka i tako "preuzima" dio rada disanja. Ako je učestalost spontanih (neovisnih) udisaja veća od propisane minimalne frekvencije disanja, svi respiratorni ciklusi su potpomognuti. Međutim, ako nema pokušaja samostalnog udisaja unutar određenog vremenskog intervala (t), ventilator automatski provodi "kontrolirano" udisanje zraka. Potpomognuta kontrolirana ventilacija, kod koje ventilator preuzima većinu ili sav rad disanja, često se koristi kod pacijenata s neuromuskularnom slabošću ili s teškim umorom dišnih mišića.

Način rada intermitentne prisilne ventilacije (IMV) temelji se, u biti, na istim principima kao i potpomognuta kontrolirana ventilacija. Razlika je u tome što ventilator ne reagira na svaki pokušaj pacijenta da samostalno udahne, već samo ako spontano disanje pacijenta ne osigurava zadanu učestalost i volumen ventilacije. Uređaj se periodično uključuje kako bi izvršio jedan ciklus prisilnog disanja. U nedostatku pokušaja uspješnog disanja, ventilator izvodi "kontrolirano disanje" u prisilnom načinu rada.

Modifikacija ove metode umjetne ventilacije je sinkronizirana i intermitentna obvezna ventilacija (SIMV), u kojoj ventilator održava periodične respiratorne cikluse sinkronizirane s pacijentovim naporima, ako ih ima. Time se izbjegava automatsko upuhivanje zraka u pluća usred ili na visini spontanog udaha pacijenta i smanjuje rizik od barotraume. Sinkronizirana intermitentna obvezna ventilacija koristi se kod pacijenata s tahipnejom kojima je potrebna značajna ventilacijska potpora. Osim toga, postupno povećanje intervala između prisilnih ciklusa olakšava odvikavanje pacijenta od mehaničkog disanja tijekom produljene mehaničke ventilacije (OA Dolina, 2002). Način ventilacije s tlačnom potporom pri udisaju (PSV). U ovom načinu rada, svaki spontani udah pacijenta podržava ventilator, koji reagira na pacijentove respiratorne napore, brzo povećavajući tlak u endotrahealnoj cijevi do razine koju je odabrao liječnik. Ovaj tlak se održava tijekom cijelog udaha, nakon čega tlak u cijevi pada na 0 ili na PEEP potreban za adekvatan udah pacijenta. Dakle, u ovom načinu ventilacije, frekvenciju disanja, brzinu i trajanje udisaja koje podržava ventilator u potpunosti određuje pacijent. Ovaj način ventilacije, koji je najugodniji za pacijenta, često se koristi za odvikavanje od mehaničkog disanja, postupno smanjujući razinu potpore tlaka.

Treba dodati da gore navedeni i mnogi drugi načini umjetne ventilacije često koriste PEEP - pozitivni tlak na kraju izdisaja. Prednosti ove tehnike ventilacije opisane su gore. PEEP način rada prvenstveno se koristi kod pacijenata s alveolarnim šantom, ranim izdisajnim zatvaranjem dišnih putova, kolabiranim alveolama, atelektazama itd.

Visokofrekventni način ventilacije (HFMV) ima niz prednosti u odnosu na opisane metode volumetrijske ventilacije i posljednjih godina dobiva sve više pristaša. Ovaj način kombinira mali respiratorni volumen i visoku frekvenciju ventilacije. Kod takozvane mlazne HFMV, promjena faze udisaja i izdisaja događa se s frekvencijom od 50-200 u minuti, a kod oscilatorne HFMV doseže 1-3 tisuće u minuti. Respiratorni volumen i, sukladno tome, padovi inspiratorno-ekspiracijskog tlaka u plućima oštro se smanjuju. Intrapulmonalni tlak ostaje gotovo konstantan tijekom cijelog respiratornog ciklusa, što značajno smanjuje rizik od barotraume i hemodinamskih poremećaja. Osim toga, posebne studije su pokazale da primjena HFMV čak i kod pacijenata s parenhimskim akutnim respiratornim zatajenjem omogućuje povećanje PaO2 _za 20-130 mm Hg više nego kod tradicionalne volumetrijske ventilacije. To dokazuje da se učinak HF ALV proteže ne samo na konvekcijsku zonu, već i na alveolarnu (difuzijsku) zonu, gdje je oksigenacija značajno poboljšana. Osim toga, ovaj način umjetne ventilacije očito prati poboljšana drenaža najmanjih bronha i bronhiola.

Prilikom izvođenja umjetne ventilacije treba imati na umu moguće komplikacije i neželjene učinke umjetne ventilacije, koji uključuju:

• spontani pneumotoraks koji nastaje zbog prekomjernog povećanja intrapulmonalnog tlaka, na primjer, pri korištenju PEEP načina rada kod pacijenata s buloznim plućnim emfizemom ili s primarnim oštećenjem plućnog tkiva;
• poremećen venski povratak krvi u desnu stranu srca, hipovolemija, smanjeni minutni volumen srca i arterijski tlak zbog povećanog intratorakalnog tlaka;
• pogoršanje poremećaja ventilacije-perfuzije kao posljedica kompresije plućnih kapilara i smanjenja plućnog protoka krvi;
• pojava respiratorne alkaloze i pridruženih poremećaja središnje regulacije disanja, hemodinamike, sastava elektrolita i izmjene plinova u tkivu kao posljedica produljene i nedovoljno kontrolirane hiperventilacije;
• zarazne komplikacije (na primjer, nozokomijalna pneumonija itd.);
• aspiracija;
• komplikacije intubacije u obliku ruptura jednjaka, razvoja medijastinalnog emfizema, potkožnog emfizema itd.

Kako bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je pažljivo odabrati načine mehaničke ventilacije i njezine glavne parametre, kao i uzeti u obzir sve indikacije i kontraindikacije za ovu metodu liječenja.

Terapija kisikom

Najvažnija komponenta kompleksnog liječenja pacijenata s respiratornim zatajenjem bilo koje geneze je terapija kisikom, čija je primjena u mnogim slučajevima popraćena značajnim pozitivnim rezultatima. Istovremeno, treba imati na umu da učinkovitost ove metode liječenja respiratornog zatajenja ovisi o mehanizmu hipoksije i mnogim drugim čimbenicima (OA Dolina, 2002.). Osim toga, primjena terapije kisikom može biti popraćena neželjenim nuspojavama.

Indikacije za primjenu terapije kisikom su klinički i laboratorijski znakovi respiratornog zatajenja: dispneja, cijanoza, tahikardija ili bradikardija, smanjena tolerancija na tjelesnu aktivnost, sve veća slabost, arterijska hipotenzija ili hipertenzija, oštećena svijest, kao i hipoksemija, smanjena zasićenost kisikom, metabolička acidoza itd.

Postoji nekoliko metoda terapije kisikom: inhalacijska terapija kisikom, hiperbarična, intravenska, ekstrakorporalna oksigenacija, primjena umjetnih nosača kisika i antihipoksičnih sredstava. Inhalacijska terapija kisikom najčešće se koristi u kliničkoj praksi. Kisik se udiše kroz nosne kanile, masku za lice, endotrahealnu cijev, traheostomske kanile itd. Prednost korištenja nosnih kanila bila je minimalna nelagoda za pacijenta, mogućnost govora, kašljanja, pića i jedenja. Nedostaci metode uključuju nemogućnost povećanja koncentracije kisika u udahnutom zraku (FiO2) na više od 40%. Maska za lice osigurava veću koncentraciju kisika i osigurava bolje ovlaživanje udahnute smjese, ali stvara značajnu nelagodu. Tijekom intubacije dušnika koncentracija kisika može biti visoka.

Pri odabiru optimalne koncentracije kisika u udahnutom zraku treba se pridržavati načela njegovog minimalnog sadržaja, koji i dalje može osigurati barem donju dopuštenu granicu PaO2 ₍ oko 60-65 mm Hg) i SaO2 ₍ 90%). Korištenje prekomjernih koncentracija kisika tijekom mnogo sati ili dana može imati negativan učinak na organizam. Dakle, ako pacijenti s respiratornim zatajenjem imaju hiperkapniju, korištenje visokih koncentracija kisika u terapiji kisikom dovodi ne samo do normalizacije, već i do povećanja sadržaja kisika u krvi (PaO2), što može ublažiti kliničke manifestacije respiratornog zatajenja tijekom udisanja, unatoč postojanju hiperkapije. Međutim, nakon prestanka udisanja kisika mogu se pojaviti njegovi negativni učinci, posebno supresija središnjih hipoksičnih mehanizama respiratorne stimulacije. Kao rezultat toga, hipoventilacija pluća se pogoršava, razina CO2 _u krvi se još više povećava, razvija se respiratorna acidoza i povećavaju se klinički znakovi akutnog respiratornog zatajenja.

To je također olakšano i drugim negativnim učincima hiperoksije:

• zadržavanje ugljičnog dioksida u tkivima zbog činjenice da se s povećanjem koncentracije oksihemoglobina u krvi značajno smanjuje sadržaj reduciranog hemoglobina, za koji se zna da je jedan od najvažnijih "nosača" ugljičnog dioksida;
• pogoršanje odnosa ventilacije i perfuzije u plućima zbog supresije mehanizma hipoksične plućne vazokonstrikcije, budući da se pod utjecajem visokih koncentracija kisika povećava perfuzija slabo prozračenih područja plućnog tkiva; osim toga, razvoj apsorpcijskih mikroatelektaza doprinosi povećanju alveolarnog shuntiranja krvi;
• oštećenje plućnog parenhima superoksidnim radikalima (uništavanje surfaktanta, oštećenje cilijarnog epitela, poremećaj drenažne funkcije dišnih putova i razvoj apsorpcijske mikroatelektaze na toj pozadini)
• denitrogenacija krvi (ispiranje dušika), što dovodi do oticanja i preobilja sluznica;
• hiperoksično oštećenje CNS-a i drugo.

Prilikom propisivanja inhalacija kisika preporučljivo je pridržavati se sljedećih preporuka (AP Zipber, 1996):

• Najracionalniji način dugotrajne terapije kisikom je minimalna koncentracija kisika u udahnutom zraku, osiguravajući donju dopuštenu granicu parametara kisika, a ne normalne i, pogotovo, prekomjerne.
• Ako je pri udisanju zraka _PaO2 < 65 mm Hg, PaO2 ₍ u venskoj krvi) < 35 mm Hg i nema hiperkapnije (PaCO2 _< 40 mm Hg), mogu se koristiti visoke koncentracije kisika bez straha od respiratorne depresije.
• Ako je pri udisanju zraka _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg i PaCO2 _> 45 mmHg (hiperkapnija), koncentracija kisika u udahnutom zraku ne smije prelaziti 40% ili terapiju kisikom s višim koncentracijama treba kombinirati s mehaničkom ventilacijom.

Prije prebacivanja pacijenta na umjetnu ventilaciju, preporučljivo je isprobati neinvazivni način ventilacije, koji obično omogućuje smanjenje koncentracije kisika u udahnutoj smjesi. Povećanje plućnih volumena, što čini terapiju kisikom učinkovitijom i sprječava pojavu atelektaze zbog hiperoksije, može se postići korištenjem PEEP načina rada.

Održavanje hemodinamike

Najvažniji uvjet za učinkovitu terapiju pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem je održavanje adekvatne hemodinamike. U tu svrhu, na jedinicama intenzivne njege ili jedinicama reanimacije kod teških pacijenata provodi se obvezno praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, centralnog venskog tlaka, minutnog volumena srca i minutnog volumena srca. Kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem, najčešće promjene hemodinamike sastoje se od pojave hipovolemije. To je olakšano visokim intratorakalnim tlakom kod pacijenata s opstruktivnim i restriktivnim bolestima pluća, što ograničava protok krvi u desno srce i dovodi do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi. Izbor neadekvatnog načina mehaničke ventilacije također može doprinijeti povećanju tlaka u dišnim putovima i prsima.

Podsjetimo se da se hipovolemijski tip cirkulacije krvi koji se razvija kod takvih pacijenata karakterizira naglim padom CVP-a (< 5 mm Hg), PAOP-a i dijastoličkog tlaka u plućnoj arteriji (< 9 mm Hg) i CI (< 1,8-2,0 l/min × m2 ⁾, kao i sistoličkog krvnog tlaka (< 90 mm Hg) i pulsnog tlaka (< 30 mm Hg).

Najkarakterističniji hemodinamski znakovi hipovolemije su:

• Niske vrijednosti CVP-a (< 5 mmHg) i, sukladno tome, kolabirane periferne vene pri pregledu.
• Smanjenje PAP-a ili dijastoličkog tlaka u plućnoj arteriji i odsutnost vlažnih hropaca i drugih znakova zastoja krvi u plućima.
• Sniženje SI te sistoličkog i pulsnog arterijskog tlaka.

Liječenje bolesnika s hipovolemijom treba biti prvenstveno usmjereno na povećanje venskog povratka u srce, postizanje optimalne razine PAOP-a (15-18 mm Hg) i vraćanje pumpne funkcije lijeve klijetke prvenstveno povećanjem predopterećenja i aktiviranjem Starlingovog mehanizma.

U tu svrhu, pacijentima s hipovolemijom propisuju se infuzije 0,9%-tne otopine natrijevog klorida ili niskomolekularnih dekstrana, poput reopoliglucina ili dekstrana 40. Potonji ne samo da učinkovito nadoknađuju intravaskularni volumen krvi, već i poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju. Liječenje se provodi pod kontrolom CVP-a, PAOP-a, SI i AT-a. Davanje tekućine se prekida kada se sistolički krvni tlak poveća na 100 mm Hg i više i/ili kada se PAOP (ili dijastolički tlak u plućnoj arteriji) poveća na 18-20 mm Hg, pojavi se dispneja i vlažni hropci u plućima te se poveća CVP.

Korekcija acidobazne ravnoteže

Značajni poremećaji sastava plinova u krvi kod pacijenata s respiratornim zatajenjem često su popraćeni izraženim poremećajima acidobazne ravnoteže, što, u pravilu, negativno utječe na metaboličke procese u plućima i drugim unutarnjim organima, stanje regulacije disanja i kardiovaskularnog sustava te učinkovitost liječenja pacijenata. Neadekvatno odabrani parametri terapije kisikom i umjetne ventilacije kod pacijenata s akutnim ili kroničnim respiratornim zatajenjem također mogu dovesti do značajnih poremećaja pH krvi.

Respiratorna acidoza (pH < 7,35; BE normalan ili > 2,5 mmol/l; SW normalan ili > 25 mmol/l) u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem razvija se kao posljedica teške hipoventilacije pluća, koja se razvija u bolesnika s pneumotoraksom, pleuralnim izljevom, traumom prsnog koša, plućnom atelektazom, pneumonijom, plućnim edemom, bronhalnim statusom. Respiratorna acidoza može biti uzrokovana depresijom središnjih mehanizama respiratorne regulacije (depresijom respiratornog centra), kao i dugotrajnom terapijom kisikom korištenjem smjese za disanje s visokim udjelom kisika. U svim tim slučajevima respiratorna acidoza kombinira se s porastom PaCO2 _u krvi > 45 mm Hg (hiperkapnija).

Najbolji način za korekciju respiratorne acidoze u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem su mjere usmjerene na poboljšanje ventilacije pluća (neinvazivna ili invazivna umjetna ventilacija) i, naravno, liječenje osnovne bolesti. Po potrebi se provodi stimulacija respiratornog centra (nalokson, nalorfija).

Respiratorna alkaloza (pH > 7,45; BE normalna ili < -2,5 mmol/l; SB normalna ili < 21 mmol/l) ponekad se razvija kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem tijekom mehaničke ventilacije ako glavni parametri ovog postupka nisu baš dobro odabrani, što dovodi do razvoja hiperventilacije pluća. Respiratorna alkaloza kombinira se sa smanjenjem PaCO2 < 35 mm Hg (hipokapnija) i umjerenim baznim deficitom.

Korekcija respiratorne alkaloze uključuje, prije svega, optimizaciju parametara mehaničke ventilacije i smanjenje frekvencije disanja i volumena disanja.

Metabolička acidoza (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l i SW < 21 mmol/l) razvija se u bolesnika s teškim respiratornim zatajenjem i izraženom hipoksijom tkiva, što je popraćeno nakupljanjem velike količine nedovoljno oksidiranih metaboličkih produkata i organskih kiselina u tkivima. Kao rezultat kompenzacijske hiperventilacije pluća (ako je moguće), PaCO2 se smanjuje na _< 35 mm Hg i razvija se hipokapnija.

Za uklanjanje metaboličke acidoze, prije svega, potrebno je pravilno korigirati hemodinamiku, mikrocirkulaciju i ravnotežu vode i elektrolita. Primjena bikarbonatnih pufera (4,2% i 8,4% natrijev bikarbonat, 3,6% otopina trisamina - THAM, 1% otopina laktosola) preporučuje se samo pri kritičnim pH vrijednostima, budući da njegova brza normalizacija može dovesti do sloma kompenzacijskih procesa, poremećaja osmolarnosti, ravnoteže elektrolita i tkivnog disanja. Ne treba zaboraviti da je u većini slučajeva metabolička acidoza u početnim fazama svog razvoja kompenzacijska reakcija tijela na patološki proces, usmjerena na održavanje optimalne oksigenacije tkiva.

Korekcija metaboličke acidoze intravenskom primjenom puferskih otopina treba započeti u slučajevima kada je pH u rasponu od 7,15-7,20.

Za izračun doze intravenski primijenjenih puferskih otopina predlaže se korištenje sljedećih formula:

1. 4,2%-tna otopina NaHCO3 ₍ ml) = 0,5 x (BE × tjelesna težina);
2. 8,4%-tna otopina NaHCO3 ₍ ml) = 0,3 x (BE × tjelesna težina);
3. 3,6% TNAM (ml) = BE x tjelesna težina.

U ovom slučaju, VE se mjeri u mmol/l, a tjelesna težina u kg.

Intravenske infuzije puferskih otopina zahtijevaju pažljivo praćenje dinamike elektrolitnog sastava krvi i pH vrijednosti. Na primjer, prilikom davanja otopine natrijevog bikarbonata moguće je značajno povećanje sadržaja natrija u krvnoj plazmi, što može uzrokovati hiperosmolarno stanje, odnosno povećan rizik od razvoja plućnog edema, edema mozga, arterijske hipertenzije itd. Kod predoziranja natrijevim bikarbonatom postoji rizik od razvoja metaboličke alkaloze, koju prati pogoršanje hipoksije tkiva i depresija respiratornog centra zbog pomaka krivulje oksigenacije hemoglobina ulijevo i povećanja afiniteta hemoglobina za kisik.

Dugotrajna terapija kisikom i mehanička ventilacija kod kuće u bolesnika s kroničnim respiratornim zatajenjem

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dugotrajna terapija kisikom kod kuće

Poznato je da dugotrajna hipoksija različitih organa i tkiva u bolesnika s kroničnim respiratornim zatajenjem dovodi do razvoja niza ozbiljnih morfoloških i funkcionalnih poremećaja: plućne arterijske hipertenzije, kronične plućne bolesti srca, hemodinamskih, neuropsihijatrijskih poremećaja, poremećaja acidobazne ravnoteže i metabolizma elektrolita, a u težim slučajevima i do zatajenja više organa. Kronična hipoksija prirodno je popraćena smanjenjem kvalitete života i preživljavanja bolesnika.

Kako bi se spriječilo hipoksično oštećenje organa i tkiva kod pacijenata s teškim kroničnim respiratornim zatajenjem, posljednjih se godina sve više koristi dugotrajna terapija kisikom u kućnim uvjetima. Koncept dugotrajne terapije kisikom prvi je put predložio D. Barach 1922. godine, ali se u svijetu proširila tek 1970-ih i 1980-ih.

Dugotrajna terapija kisikom trenutno je jedina prihvatljiva metoda kućnog liječenja koja može smanjiti smrtnost kod pacijenata s kroničnim respiratornim zatajenjem, na primjer, produžiti život pacijenata s KOPB-om za 6-7 godina. Istodobno, prognoza života značajno se poboljšava ako trajanje terapije kisikom prelazi 15 sati dnevno (MRC ispitivanje - Britansko vijeće za medicinska istraživanja, 1985.).

Dugotrajna terapija kisikom, tijekom mnogo mjeseci i godina, povećava sadržaj kisika u arterijskoj krvi, što dovodi do povećanja njegove dostave srcu, mozgu i drugim vitalnim organima. Osim toga, dugotrajnu terapiju kisikom prati smanjenje dispneje, povećanje tolerancije na vježbanje, smanjenje hematokrita, poboljšanje funkcije i metabolizma respiratornih mišića, poboljšanje neuropsihološkog statusa pacijenata i smanjenje učestalosti hospitalizacija (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).

Indikacije za primjenu dugotrajne terapije kisikom kod pacijenata s kroničnim respiratornim zatajenjem su (WJ O'Donohue, 1995):

• _{vrijednosti PaO2 u mirovanju} manje od 55 mmHg ili SaO2 _manje od 88%;
• vrijednosti _PaO2 u mirovanju od 56 do 59 mmHg ili SaO2 _manje od 89% u prisutnosti kliničkih i/ili elektrokardiografskih znakova kronične plućne bolesti srca (kompenzirane ili dekompenzirane) ili sekundarne eritrocitoze (hematokrit 56% ili više).

Cilj terapije kisikom u bolesnika s kroničnim respiratornim zatajenjem je ispraviti hipoksemiju i postići vrijednosti PaO2 _veće od 60 mm Hg i zasićenost arterijske krvi (SaO2 _{) veću od 90%. OdržavanjePaO2} unutar 60-65 mm Hg smatra se optimalnim. Zbog sinusoidnog oblika krivulje disocijacije oksihemoglobina, porast _PaO2 veći od 60 mm Hg dovodi do samo blagog porasta SaO2 _i sadržaja kisika u arterijskoj krvi, ali može dovesti do zadržavanja ugljikovog dioksida. Stoga dugotrajna terapija kisikom nije indicirana za bolesnike s kroničnim respiratornim zatajenjem i vrijednostima PaO2 _> 60 mm Hg.

Prilikom propisivanja dugotrajne terapije kisikom, u većini slučajeva odabiru se mali protoci kisika - 1-2 litre u minuti, iako se kod najtežih pacijenata protok može povećati za 1,5-2 puta. Obično se preporučuje korištenje terapije kisikom 15 ili više sati dnevno, uključujući i tijekom noćnog spavanja. Neizbježne pauze između seansi terapije kisikom ne smiju biti dulje od 2 sata.

Kao izvori kisika za dugotrajnu terapiju kisikom kod kuće, najpogodnije je koristiti posebne koncentratore kisika, koji omogućuju odvajanje kisika iz atmosferskog zraka i njegovo koncentriranje. Dizajn ovih autonomnih uređaja može osigurati dovoljno visok sadržaj kisika u udahnutoj smjesi plinova (od 40% do 90%) brzinom od 1-4 l/min. Nazalne kanile, jednostavne maske ili Venturijeve maske najčešće se koriste kao sustavi za dovod kisika u dišne putove.

Kao i kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem, izbor koncentracije kisika u udahnutoj plinskoj smjesi tijekom dugotrajne terapije kisikom ovisi o obliku respiratornog zatajenja, sastavu plinova u krvi i acidobaznoj ravnoteži. Dakle, kod pacijenata s teškim poremećajima ventilacije i arterijskom hipoksemijom u kombinaciji s hiperkapnijom i/ili perifernim edemom uzrokovanim dekompenziranom plućnom bolešću srca, terapija kisikom čak i sa smjesom kisika i zraka od 30-40% može biti popraćena hipoventilacijom, još većim porastom PaCO2 _, respiratornom acidozom, pa čak i razvojem kome, što je povezano sa supresijom normalne reakcije respiratornog centra na hiperkapniju. Stoga se u tim slučajevima preporučuje korištenje smjese kisika i zraka od 24-28% te pažljivo praćenje acidobazne ravnoteže i sastava plinova u krvi tijekom liječenja.

Dugotrajna mehanička ventilacija kod kuće

Učinkovitija metoda liječenja pacijenata s teškim poremećajima ventilacije i dnevnom i noćnom hiperkapnijom je kronična respiratorna potpora pomoću prijenosnih ventilatora. Dugotrajna kućna ventilacija metoda je dugotrajne respiratorne potpore za pacijente sa stabilnim kroničnim respiratornim zatajenjem kojima nije potrebna intenzivna njega. Ova metoda liječenja, posebno u kombinaciji s racionalnom terapijom kisikom, može značajno povećati životni vijek pacijenata s kroničnim respiratornim zatajenjem, poboljšati njihovu kvalitetu života i poboljšati funkciju dišnog sustava. Kao rezultat sustavne primjene ove metode liječenja dolazi do smanjenja hiperkapnije, hipoksemije, smanjenja rada respiratornih mišića, obnavljanja osjetljivosti respiratornog centra na CO2 _itd. Petogodišnje preživljavanje pacijenata koji primaju dugotrajnu kućnu ventilaciju iznosi 43%.

Dugotrajna mehanička ventilacija indicirana je prvenstveno za pacijente nepušače koji u stabilnom stanju (izvan egzacerbacije) imaju izražene poremećaje ventilacije: FEV1 manji od 1,5 l i FVC manji od 2 l te tešku arterijsku hipoksemiju (PaO2 _< 55 mm Hg) sa ili bez hiperkapnije. Jedan od kriterija za odabir pacijenata za terapiju kisikom niskog protoka je edem kao manifestacija plućne hipertenzije i cirkulatornog zatajenja.

Glavne indikacije za dugotrajnu ventilaciju doma.

Klinički

• Teška dispneja u mirovanju
• Slabost, značajno smanjenje tolerancije na vježbanje
• Poremećaji spavanja uzrokovani hipoksemijom
• Promjene osobnosti povezane s kroničnom hipoksemijom
• Znakovi plućne hipertenzije i plućne bolesti srca koji se ne mogu liječiti konzervativnom terapijom

Funkcionalno

• FEV1 < 1,5 L ili/i FVC < 2 L ili/i
• PaO2 < 55 mmHg ili SaO2 < 88% _ili
• PaO2 unutar 55-59 mm Hg u kombinaciji sa znakovima kompenzirane ili dekompenzirane plućne bolesti srca, edemom ili hematokritom većim od 55% i/ _ili
• PaCO2 > 55 mm _Hg. Art. ili
• PaCO2 u rasponu od ₅₀ do 54 mmHg u kombinaciji s noćnom desaturacijom (SaO2 _< 88% ili
• PaCO2 u rasponu od ₅₀ do 54 mm Hg u kombinaciji s čestim epizodama hospitalizacije pacijenta zbog hiperkapnijskog respiratornog zatajenja (više od 2 epizode unutar 12 mjeseci)

Kronična respiratorna potpora treba se pružati noću, a zatim nekoliko sati tijekom dana. Parametri kućne ventilacije obično se unaprijed odabiru u bolničkom okruženju koristeći principe.

Nažalost, u Ukrajini opisane učinkovite metode dugotrajne respiratorne potpore kod pacijenata s kroničnim respiratornim zatajenjem još nisu pronašle široku primjenu.