Liječenje upalne bolesti crijeva

Liječenje upalne bolesti crijeva u djece slično je onome u odraslih i treba biti u skladu sa suvremenim principima medicine utemeljene na dokazima. Taktika liječenja upalne bolesti crijeva razlikuje se od one u odraslih samo u pogledu pojedinačnih doza i nekih drugih ograničenja. Do danas je objavljen relativno mali broj kontroliranih studija, te se stoga strategija liječenja upalne bolesti crijeva u djece temelji na rezultatima dobivenim u liječenju odraslih. Doze se izračunavaju na temelju tjelesne težine, s izuzetkom metotreksata, čija se doza izračunava na temelju tjelesne površine. Maksimalna doza odgovara preporučenoj dozi u odraslih.

Ciljevi liječenja upalne bolesti crijeva

Postizanje remisije, usklađivanje fizičkog i neuropsihičkog razvoja s dobnim normama, sprječavanje neželjenih nuspojava i komplikacija.

Liječenje upalne bolesti crijeva lijekovima

Lijekovi se mogu koristiti i kao monoterapija i u raznim kombinacijama prema individualnim potrebama. Pokazalo se da istodobna primjena sistemskih glukokortikosteroida i pripravaka 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA) ili salazosulfapiridina nema posebnih prednosti u odnosu na monoterapiju glukokortikosteroidima.

Uzimajući u obzir značajno nižu učestalost nuspojava pripravaka 5-ASA (mesalazina), njihova primjena je poželjnija. Doza 5-ASA treba biti 50-60 mg/kg tjelesne težine dnevno, maksimalno 4,5 g dnevno.

Glukokortikosteroidi su indicirani za pacijente kod kojih primjena 5-ASA i SASP-a ne pruža potreban učinak, kao i za pacijente s lezijama gornjeg gastrointestinalnog trakta (od jednjaka do jejunuma), ekstraintestinalnim simptomima. Tijek upalnih bolesti crijeva u djece obično je teži, što je povezano s visokim postotkom pacijenata ovisnih o steroidima.

S obzirom na teške nuspojave sistemskih glukokortikosteroida, istraživači polažu velika očekivanja u lokalni glukokortikoid budezonid (budenofalk). Oko 90% lijeka metabolizira se tijekom prvog prolaska kroz jetru, zbog čega je učestalost nuspojava znatno niža (= 2,4 puta). Budezonid je indiciran za pacijente s blagim i umjerenim oblicima bolesti u akutnoj fazi, kao i za pacijente s lezijama distalnog ileuma i ascendentnog debelog crijeva. Optimalna doza budezonida je 9 mg dnevno.

Kod pacijenata s kroničnom kontinuiranom upalnom bolešću crijeva, dodatna primjena azatioprina ili njegovog aktivnog metabolita 6-merkaptopurina (6-MP) može pomoći u smanjenju doze glukokortikosteroida u prosjeku za 60%. Fistule se zatvaraju u 40% slučajeva uz primjenu navedenih lijekova. Preporučena doza azatioprina je 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg dnevno. Nuspojave se javljaju prilično često, uključuju vrućicu, pankreatitis, dispeptičke poremećaje, povećanu učestalost zaraznih bolesti. Pankreatitis je kontraindikacija za primjenu azatioprina. Pojava ovih nuspojava može se izbjeći postupnim povećanjem doze (polovica doze se propisuje u prva 4 tjedna liječenja), kao i redovitim praćenjem laboratorijskih parametara i aktivnosti tiopurin metiltransferaze. Pacijenti s niskom aktivnošću enzima imaju povećan rizik od nuspojava.

Učinak liječenja primjećuje se već u prva 2-4 mjeseca, u nekim slučajevima nakon 6 mjeseci.

Upotreba antibiotika u liječenju upalnih bolesti crijeva temelji se na pretpostavci da neki bakterijski antigeni djeluju kao okidač za patološku imunološku obranu crijevne sluznice. Međutim, do danas nema rezultata istraživanja koji potvrđuju ulogu antibiotika u postizanju remisije ili smanjenju aktivnosti upalnih bolesti crijeva. Samo se metronidazol u dozi od 20 mg/kg dnevno pokazao učinkovitijim od placeba kod pacijenata s Crohnovom bolešću; lijek je vrlo učinkovit u liječenju perianalnih fistula.

Ciklosporin A se ne smatra lijekom prikladnim za dugotrajno liječenje; propisuje se tijekom egzacerbacija tijekom razdoblja akumulacije koncentracija azatioprina.

Zanimljiva su izvješća o lokalnoj primjeni takrolimusa u obliku masti kod djece s lezijama usne šupljine i perianalne regije refraktornim na druge lijekove.

Metotreksat se smatra lijekom izbora kada su glukokortikosteroidi neučinkoviti ili postoje teške nuspojave liječenja. Primjenjuje se potkožno u dozi od 15 mg/kg jednom tjedno.

Novi lijek za liječenje upalnih bolesti crijeva refraktornih na standardni režim liječenja je infliksimab. Lijek sadrži himerna antitijela na faktor tumorske nekroze a, jedan od najmoćnijih proinflamatornih citokina. Učinkovitost ovog lijeka dokazana je samo kod odraslih pacijenata; iskustvo s djecom je ograničeno. U pedijatrijskoj praksi lijek je odobren samo za liječenje Crohnove bolesti.

Kod pacijenata s lezijama distalnog kolona, lokalno liječenje je poželjnije od sistemske terapije, budući da njegova učinkovitost omogućuje izbjegavanje ili smanjenje težine nuspojava. Nažalost, u pedijatrijskoj praksi nespecifični ulcerozni kolitis češće je (do 70-80%) predstavljen pankolitisom, zbog čega se lokalna terapija mora kombinirati s primjenom sistemskih lijekova.

Komplikacije i nedovoljan odgovor na liječenje lijekovima smatraju se indikacijama za kirurško liječenje.

Algoritam za odabir liječenja nespecifičnih ulceroznih kolitisa

Značajke bolesti	Liječenje
Pogoršanje	Blaga egzacerbacija - mesalazin ili sulfasalazin Umjerena egzacerbacija - glukokortikosteroidi, mesalazin ili sulfasalazin Teška egzacerbacija - glukokortikosteroidi, mesalazin ili sulfasalazin, parenteralno ili enteralno
Održavanje remisije	Mesalazin ili sulfasalazin, prehrana bogata dijetalnim vlaknima, nadoknada nedostatka vitamina i mikroelemenata
Kronični aktivni i komplicirani tijek, ovisnost o steroidima, održavanje remisije nakon liječenja ciklosporinom ili takrolimusom	Azatioprin

Dobno specifične doze esencijalnih lijekova za nespecifični ulcerozni kolitis kod djece

Priprema	Doza
Prednizolon, itd.	1-2 mg/kg dnevno oralno ili intravenski (40-60 mg)
Sulfasalazin	25-75 mg/kg dnevno (4 g/dan)
Mesalazin	30-60 mg/kg dnevno (4,8 g/dan)
Azatioprin	1-2 mg/kg dnevno, uz praćenje sadržaja metabolita 6-MP u krvnom serumu
6-merkaptopurin	1-1,5 mg/kg dnevno, uz praćenje sadržaja metabolita 6-MP u krvnom serumu
Ciklosporin	4-8 mg/kg dnevno oralno ili intravenski (serumska koncentracija 200-250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg dnevno oralno (serumski sadržaj 10-15 mcg/ml)
Infliksimab	5 mg/kg intravenski

Algoritam za odabir terapije za Crohnovu bolest

Značajke bolesti	Priprema
Pogoršanje	GC topikalno (budezonid) i sistemski (prednizolon), mesalazin ili sulfosalazin. Imunosupresivi (azatioprin, 6-merkaptopurin). Elementarna prehrana.
Održavanje remisije	Mesalazin ili sulfasalazin. Prehrana bogata dijetalnim vlaknima, nadoknada nedostatka vitamina i mikroelemenata, kolestiramin za hologeni proljev
Kronični aktivni i komplicirani tijek	Azatioprin, antitijela na faktor tumorske nekroze A

Dobno specifične doze esencijalnih lijekova za Crohnovu bolest kod djece

Priprema	Doza
Prednizolon, hidrokortizon	1-2 mg/kg dnevno oralno ili intravenski (40-60 mg)
Budezonid	9 mg - početna doza, 6 mg - doza održavanja
Sulfasalazin	25-75 mg/kg dnevno (4 g/dan)
Mesalazin	30-60 mg/kg dnevno (4,8 g/dan)
Metronidazol	10-20 mg/kg dnevno
Azatioprin	1-2 mg/kg dnevno, uz praćenje sadržaja metabolita 6-MP u krvnom serumu
6-merkaptopurin	1-1,5 mg/kg dnevno, uz praćenje sadržaja metabolita 6-MP u krvnom serumu
Metotreksat	15 mg/m2 (25 mg/dan)
Talidomid	1-2 mg/kg (jedna doza noću)
Infliksimab	5 mg/kg intravenski

Prognoza

Prognoza za većinu oblika upalnih bolesti crijeva je nepovoljna, posebno u slučaju komplikacija (kod nespecifičnog ulceroznog kolitisa - toksična dilatacija ili perforacija debelog crijeva, crijevno krvarenje, sepsa, tromboza i tromboembolija, rak debelog crijeva; kod Crohnove bolesti - stenoza i strikture, fistule, apscesi, sepsa, tromboza i tromboembolija, rak debelog crijeva).