Liječenje glaukoma zatvorenog kuta

Bombardiranje šarenice i zatvaranje kuta prednje očne komore zbog pupilarnog bloka dovode do naglog porasta intraokularnog tlaka i razvoja sekundarnog glaukoma kod pacijenata koji pate od uveitisa. U slučaju poremećenog otjecanja intraokularne tekućine zbog pupilarnog bloka, komunikacija između prednje i stražnje očne komore može se obnoviti korištenjem argonskog ili neodimskog YAG laserske iridotomije ili kirurške iridektomije. Laserska iridotomija može povećati ili pogoršati upalu u prednjoj komori. Kako bi se smanjila vjerojatnost ove komplikacije, aktivno liječenje glukokortikoidima treba provesti prije i nakon zahvata. Za razliku od argonskog lasera, neodimijski YAG laser troši manje energije, pa je stoga postoperativna upala izražena u manjoj mjeri. Budući da je začepljenje otvora za iridotomiju moguće uz aktivni upalni proces, treba izvesti nekoliko iridotomija kako bi se trajno obnovio protok intraokularne tekućine. Ponovljeni postupci potrebni su u otprilike 40% slučajeva. Kako bi se smanjio rizik od oštećenja endotela rožnice, laserska iridektomija ne smije se izvoditi u slučajevima teškog uveitisa u aktivnoj fazi i edema rožnice te u područjima perifernih prednjih sinehija.

Ako je laserska iridotomija neuspješna ili postoje kontraindikacije za laserski tretman, indicirana je kirurška iridektomija. Pokazalo se da je kirurška iridektomija učinkovita kod uveitisa ako periferne prednje sinehije pokrivaju manje od 75% kuta prednje očne komore. Unatoč većoj učinkovitosti postupka u usporedbi s laserskom iridotomijom, nakon kirurške iridektomije može se razviti teška postoperativna upala koja se suzbija propisivanjem intenzivne pre- i postoperativne protuupalne terapije. Sporija progresija katarakte opaža se kod velike kirurške iridektomije nego kod laserske iridotomije.

Kada je kut prednje očne komore zatvoren zbog prednje rotacije cilijarnog tijela u odsutnosti pupilarnog bloka, laserska iridotomija ili kirurška iridektomija su besmislene. Kada je kut prednje očne komore zatvoren, a intraokularni tlak se povećava iz ovog rijetkog razloga, provodi se imunosupresivna terapija i liječenje lijekovima koji smanjuju proizvodnju intraokularne tekućine. Ako je kontrola intraokularnog tlaka lijekovima nemoguća i kut ostane zatvoren zbog stvaranja perifernih prednjih sinehija, može biti potrebna operacija kako bi se poboljšao protok.

Pokazalo se da kada je akutno zatvaranje kuta povezano s nastankom opsežnih perifernih prednjih sinehija, goniosinehioliza smanjuje intraokularni tlak i vraća normalnu strukturu kuta prednje očne komore. Kod djece i mladih pacijenata s nekontroliranim sekundarnim glaukomom koristi se trabekulodijaliza - odvajanje trabekula od skleralnog trna pomoću goniotomskog noža, što omogućuje da intraokularna tekućina izravno teče u Schlemmov kanal.

Zbog toplinskih učinaka i razvoja laserski inducirane upale, koja može uzrokovati dodatno oštećenje trabekularne mreže, trabekuloplastika argon laserom se ne preporučuje pacijentima sa sekundarnim glaukomom ili očnom hipertenzijom uzrokovanom uveitisom.

Glavni patološki mehanizam kod sekundarnog upalnog glaukoma je očna hipertenzija. Pacijenti s uveitisom su relativno mladi i obično nemaju primarnu patologiju glave vidnog živca, pa imaju dulju otpornost na očnu hipertenziju, kao i otpornost na više razine intraokularnog tlaka bez kirurške intervencije. Međutim, ako je nemoguće kontrolirati intraokularni tlak na maksimalnoj razini lijekovima ili ako je vidni živac oštećen ili se pojave defekti vidnog polja, kirurška intervencija je potrebna za normalizaciju intraokularnog tlaka.

Kirurške intervencije koje se izvode kod pacijenata s upalnim glaukomom uključuju trabekulektomiju sa ili bez antimetabolita te implantaciju drenažnih uređaja Ahmed, Baerveldt i Molteno. Najbolji kirurški tretman za pacijente sa sekundarnim glaukomom još nije pronađen.

Prilikom izvođenja bilo kakvih kirurških zahvata u bolesnika koji boluju od uveitisa postoji rizik od razvoja postoperativne upale tjedan dana nakon operacije. Procjenjuje se da se u 5,2-31,1% slučajeva kirurškog liječenja glaukoma povezanog s uveitisom razvija postoperativna upala ili pogoršanje uveitisa. Rizik od razvoja postoperativne upale smanjuje se ako je oko mirno prije operacije. U nekim slučajevima potrebno je da nema pogoršanja uveitisa najmanje 3 mjeseca prije operacije. Kako bi se smanjio rizik od razvoja postoperativne upale, lokalna i/ili sistemska imunosupresivna terapija se povećava tjedan dana prije planirane operacije, koja se zatim postupno smanjuje u postoperativnom razdoblju u skladu s upalnim odgovorom. Periokularni glukokortikoidi se primjenjuju intraoperativno. Prilikom izvođenja hitnih antiglaukomskih intervencija s aktivnim upalnim procesom treba očekivati pogoršanje bolesti, stoga u postoperativnom razdoblju može biti potrebna intenzivna lokalna primjena visokih doza glukokortikoida (0,5-1,5 mg/kg) oralno ili čak intravenski.

Dobar učinak postiže se primjenom trabekulektomije u bolesnika s upalnim glaukomom (73-81%). Međutim, pouzdanost tih podataka nije poznata. Kada se trabekulektomija izvodi u bolesnika s uveitisom, postoperativna upala ubrzava cijeljenje kirurškog otvora, što dovodi do izostanka učinka operacije filtriranja. Učinkovitost trabekulektomije u bolesnika s uveitisom može se povećati intenzivnom preoperativnom protuupalnom terapijom i terapijom antimetabolitima, poput mitomicina, koji je učinkovitiji od 5-fluorouracila. Osim povećanja učinkovitosti operacija filtriranja, primjena ovih lijekova povećava rizik od postoperativne hipotenzije, vanjske filtracije i endoftalmitisa, čija incidencija nakon trabekulektomije doseže 9,4%. Progresija katarakte također se često opaža nakon operacija usmjerenih na poboljšanje filtracije kod upalnog glaukoma.

Kada su operacije poboljšanja filtracije neučinkovite u liječenju pacijenata sa sekundarnim glaukomom, izvodi se drenažna implantacija. Pokazalo se da su ove operacije učinkovitije od ponovljene trabekulektomije kod pacijenata s uveitisom. Postoperativne komplikacije, poput odvajanja korioideje, krvarenja u korioidi i proreznog oblika prednje očne komore, češće su kod upalnog glaukoma nego kod primarnog glaukoma otvorenog kuta.

U slučaju neuspješnog liječenja lijekovima i kirurškog zahvata, kao krajnja mjera za normalizaciju intraokularnog tlaka, provodi se uništavanje cilijarnog tijela. Ciklokrioterapija. Kontaktna i beskontaktna laserska cikloablacija podjednako učinkovito smanjuju intraokularni tlak. Glavni nedostatak ovih metoda liječenja je izazivanje izraženog upalnog odgovora i razvoj subatrofije oka u približno 10% slučajeva.