Lijekovi koji se koriste u porodu

Posebnost farmakoterapije u opstetriciji je sudjelovanje liječnika triju specijalnosti. Prema okvirnim procjenama, tijekom poroda 32% novorođenčadi prima više od šest lijekova iz majčinog tijela. Trećina ih se propisuje zbog komplikacija trudnice uzimanjem drugih lijekova tijekom trudnoće i poroda. U tom smislu potrebno je navesti i okarakterizirati lijekove koji se koriste u porodu (obično od strane opstetričara) sa stajališta anesteziologa i neonatologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lijekovi koji potiču porod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksitocin

Povećava amplitudu i učestalost kontrakcija miometrija. Kada se primjenjuje intravenski bolusom u dozi većoj od 5-10 U, uzrokuje smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora za 50%, povećanje broja otkucaja srca za 30% i smanjenje prosječnog krvnog tlaka za 30%, što može pogoršati smanjenje krvnog tlaka uzrokovano primjenom otopina MA, klonidina i drugih antihipertenzivnih sredstava. Dugotrajnu primjenu oksitocina treba provoditi pomoću infuzijske pumpe, budući da nekontrolirana primjena kristaloida kao otapala dovodi do povećanja predopterećenja miokarda i intersticijske hiperhidracije, što je često glavni uzrok hipoksije kod majke i fetusa. Treba napomenuti da primjena egzogenog oksitocina potiskuje proizvodnju endogenog hormona u tijelu žene. U tom smislu, nakon početka infuzije lijekova, ne smije se prekidati, jer to dovodi do potpunog prestanka poroda. Intravenskom primjenom oksitocina često se opaža značajan porast tonusa maternice, što dovodi do pogoršanja uteroplacentalnog protoka krvi, patoloških respiratornih pokreta fetusa zbog hipoksije, inhibicije sinteze surfaktanata, povećanja učestalosti porođajne traume i smanjenja pH vrijednosti pupkovine novorođenčeta.

Promjene u otkucajima srca fetusa kao odgovor na (standardni stresni) oksitocinski test pružaju informacije o rezervama cirkulacije posteljice.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metilergometrin

U malim dozama povećava snagu i učestalost kontrakcija maternice, uz normalno opuštanje miometrija. S povećanjem doze razvija se produljena tonička kontrakcija miometrija. Intravenska primjena metilergometrina može uzrokovati generalizirani vaskularni spazam (povećanje OPSS-a), smanjenje venskog kapaciteta i porast krvnog tlaka, što rezultira povećanim hidrostatskim tlakom u kapilarama (uključujući plućne kapilare). Gore navedene promjene mogu izazvati razvoj eklampsije i plućnog edema kod pacijenata s teškom preeklampsijom. U tom smislu, lijekovi se koriste samo za zaustavljanje postporođajnog krvarenja.

Dodaci kalcija

Kalcijev klorid i kalcijev glukonat su uterotonici. U malim dozama (IV 2-6 ml 10%-tne otopine) koriste se (u kombinaciji s propranololom) za uklanjanje DRD-a, u terapijskim dozama - za ubrzavanje kontrakcija maternice i smanjenje volumena gubitka krvi tijekom carskog reza (nakon vađenja fetusa) i u postporođajnom razdoblju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandini

Dinoprost (PG F2a) se propisuje za pobuđivanje i stimuliranje kontraktilne aktivnosti miometrija u različitim fazama trudnoće (ubrzanje poroda, umjetni prekid trudnoće). Dinoprost može uzrokovati prolaznu hipertenziju, teški bronhospazam, posebno kod trudnica s istodobnom bronhijalnom astmom, povećanu gastrointestinalnu pokretljivost, mučninu. Dinoprost povećava minutni volumen srca, ubrzava rad srca i povećava vaskularnu permeabilnost. U Europi i Sjevernoj Americi intravenska primjena dinoprosta koristi se samo za prekid trudnoće.

Dinoproston (PGE2) se koristi za poticanje poroda. Lijek uzrokuje pojačane ritmičke kontrakcije miometrija trudne maternice, povišen tonus i opuštanje vrata maternice. Dinoproston snižava krvni tlak zbog smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora, što je popraćeno kompenzacijskom tahikardijom. Za razliku od dinoprosta, dinoproston širi plućne žile i bronhe, ali povećava propusnost kapilara, poput dinoprosta. U 90% trudnica, primjena lijekova popraćena je hipertermijom, koja traje 40-90 minuta nakon prestanka infuzije. Kada se dinoproston primjenjuje brzinom od 10 mcg/min ili više, mogu se razviti mučnina, povraćanje i tremor.

Mehanizam djelovanja misoprostola (PGE2) sličan je dinoprostonu.

PG-ovi su kontraindicirani trudnicama s ožiljkom na maternici, klinički uskom zdjelicom, glaukomom i teškom somatskom patologijom: organskom bolešću srca, hipertenzijom, peptičkim ulkusom, dijabetesom melitusom, epilepsijom itd.; njihovom intravenskom primjenom može se razviti flebitis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolitici

Beta2-adrenergički agonisti (terbutalin, salbutamol, fenoterol, heksoprenalin). Ovi

Lijekovi se koriste za odgađanje i zaustavljanje prijevremenog porođaja. Ne postoje apsolutno selektivni beta2-adrenergički agonisti, svi oni u različitom stupnju stimuliraju beta2-receptore miokarda. Na pozadini povećanja srčanog minutnog volumena za 25-50% do trećeg tromjesečja trudnoće, stimulacija beta-adrenergičkih receptora dodatno povećava srčani minutni volumen za 300%, što u 70% slučajeva dovodi do prolaznih EKG promjena u obliku depresije ST segmenta i inverzije T vala (znakovi miokardijalne ishemije). Kod parenteralne primjene tokolitika potrebno je praćenje pulsnom oksimetrijom (odsutnost cijanoze zbog male količine obnovljenog hemoglobina).

Lijekove treba davati pomoću infuzijske pumpe (točnost doziranja i smanjenje volumena često zanemarivanih otopina koje se transfundiraju). Antidiuretski učinak dovodi do reapsorpcije natrija i vode (ograničavanje unosa natrija), a COPpl se smanjuje (s COPpl <12 mm Hg postoji velika vjerojatnost razvoja plućnog edema). Do trećeg sata tokolitičke infuzije, razine glukoze i inzulina dosežu svoj maksimum, što dovodi do hipokalemije i ketonemije. Nakupljanje gore navedenih metabolita može rezultirati razvojem hiperosmolarnog sindroma. U novorođenčadi glikemija se mora pratiti 24 sata. Učestalost plućnog edema tijekom beta-adrenergičke terapije je do 4%. Kombinirana primjena beta-adrenergičkih sredstava i GCS-a značajno povećava rizik od njegovog razvoja.

Prevencija navedenih komplikacija:

• propisivanje beta-adrenergičkih agonista prema strogim indikacijama;
• ograničenje (svih!) primijenjenih tekućina na 1,5-2,5 l/dan;
• davanje lijekova putem infuzijske pumpe;
• Započnite infuziju ili oralnu primjenu lijekova s minimalnim dozama, ako je moguće u kombinaciji s antagonistima kalcija, MgSO4 i progesteronom, što omogućuje smanjenje njihove doze.

Dobar terapijski učinak postiže se intravenskom primjenom blokatora oksidacije masnih kiselina trimetilhidrazinijevog propionat dihidrata. Lijek se primjenjuje neposredno prije tokolize. Zbog senzibilizirajućeg učinka na beta-adrenergičke receptore, povećava se njihov afinitet s primijenjenim beta-adrenergičkim agonistima. To omogućuje dvostruko smanjenje doze beta-adrenergičkih agonista kako bi se postigao potreban tokolitički učinak, što eliminira razvoj njihovih nuspojava: trimetilhidrazinijev propionat dihidrat, 10% otopina, intravenski 5 ml, jednokratno; anesteziju provesti 2 sata nakon prestanka infuzije ili 12 sati nakon posljednje doze lijeka u obliku tableta; dati prednost regionalnim metodama.

Magnezijev sulfat

Lijek se najčešće koristi za liječenje preeklampsije i eklampsije, a vrlo je učinkovit i kao tokolitik. Magnezijevi ioni, kada se magnezijev sulfat propisuje u velikim dozama, antagonisti su kalcijevih iona, što pomaže u smanjenju njihove unutarstanične agresije. Lijek ima antikonvulzivni i sedativni učinak, hipotenzivni učinak je neznatan. Magnezijev sulfat uzrokuje bronho- i vazodilataciju, povećava protok krvi u maternici i bubrezima, povećava sintezu prostaciklina endotelom, smanjuje aktivnost renina u plazmi i razinu enzima koji konvertira angiotenzin, smanjuje agregaciju trombocita. Lijek može smanjiti aktivnost maternice, varijabilnost bazalnog fetalnog otkucaja srca (kardiotokogram), uzrokovati neuromuskularnu i respiratornu depresiju kod novorođenčeta (nedonoščadi).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Ima tokolitičko djelovanje, jer inhibira sintezu progesterona, što potiče kontraktilnu aktivnost maternice i proizvodnju progesterona.

Vazopresorski lijekovi

Idealni opstetrički vazopresor trebao bi povisiti majčin krvni tlak bez smanjenja uteroplacentalnog protoka krvi, te imati pretežno beta-adrenergički i ograničeni alfa-adrenergički učinak.

Efedrin je lijek izbora za arterijsku hipotenziju kod trudnica.

Alfa-adrenergički agonisti (fenilefrin) i sredstva koja stimuliraju a- i beta-adrenergičke receptore (epinefrin i norepinefrin) povećavaju krvni tlak majke na štetu uteroplacentalnog protoka krvi. Međutim, postoje dokazi da fenilefrin, primijenjen u malim dozama, ne pogoršava uteroplacentalni protok krvi. Koristi se kada je efedrin neučinkovit ili kontraindiciran. Dopamin se propisuje prema strogim indikacijama, kada koristan učinak za majku nadmašuje potencijalni rizik za fetus.

Kontraindikacije: idiopatska hipertrofična subaortna stenoza, budući da u ovom slučaju nema poboljšanja hemodinamskih parametara zbog prisutnosti prepreke punjenju ventrikula i/ili odljevu iz njih.

Infuzijsko-transfuzijska terapija

U slučaju nekompliciranog carskog reza prije incizije maternice, volumen infuzije je najmanje 400-600 ml, ukupni volumen je 1200-2000 ml (koloidi i kristaloidi).

U nastavku je protokol za infuzijsko-transfuzijsku terapiju krvarenja u opstetriciji, koji definira njegov kvalitativni sastav (Tablica 23.3). Budući da je hemoragični šok multisistemski sindrom koji se razvija kao posljedica gubitka krvi koji se ne nadoknađuje pravovremeno, vrijeme početka i brzina infuzije trebaju biti optimalni: stabilno održavanje hemodinamskih parametara i minutne diureze na sigurnoj razini.

Transfuzija FFP-a može se zamijeniti uvođenjem faktora koagulacije plazme. Ako krvarenje dovodi do razvoja/pogoršanja DIC sindroma i situacija je omogućila procjenu koagulacijskog, antikoagulacijskog i fibrinolitičkog potencijala krvi, otkrivajući normalnu (subnormalnu) koagulaciju, smanjenje pokazatelja fizioloških antikoagulanata i fibrinolizu, indicirana je transfuzija supernatalne frakcije FFP-a (FFP iz koje je uklonjen krioprecipitat). U liječenju DIC sindroma, učinkovita doza FFP-a je 15-30 ml/kg. Ako je potrebno aktivirati AT III (I i II stupanj sindroma), u spremnik s odmrznutom plazmom dodaje se heparin:

Svježa smrznuta plazma intravenski 15-30 ml/kg, učestalost primjene određuje se kliničkom prikladnošću.

Heparin u svježe smrznutoj plazmi 0,1-0,25 U/ml plazme, učestalost primjene određena je kliničkom izvedivošću. Transfuzija eritrocita provodi se kada hemoglobin padne na < 80 g/l i Ht < 25% (objektivna procjena moguća je samo uzimajući u obzir infuziju i fiziološku hemodiluciju, u pravilu je to kraj prvog dana nakon krvarenja). U tom smislu, za rješavanje pitanja volumena, brzine i kvalitativnog sastava infuzijsko-transfuzijske terapije tijekom i u prvim satima nakon krvarenja, potrebno je sveobuhvatno praćenje hemoglobina, hematokrita i FSC-a, volumena gubitka krvi, minutne diureze, Sa02 i auskultatorne slike nad plućima.

Indikacija za transfuziju trombocita je smanjenje broja trombocita na < 70 x 103/ml.

Omjer koloida i kristaloida ne smije biti manji od 2:1, a volumen dekstrana ne smije prelaziti 20 ml/kg.

Glavni cilj korekcije koloidno-osmotskog stanja u hemoragičnom šoku je spriječiti pad koloidno-osmotskog stanja ispod 15 mm Hg i porast diskriminante osmolalnosti iznad 40 mOsm/kg.

Veliki gubitak krvi diktira potrebu za produženom mehaničkom ventilacijom.

Otopine dekstroze koriste se intraoperativno samo nakon poroda fetusa ili kod trudnica s rizikom od razvoja hipoglikemije (rizik od razvoja hipoglikemije kod fetusa/novorođenčeta).

Prisutnost istodobnih bolesti kardiovaskularnog sustava i dišnih organa zahtijeva individualni pristup i anesteziji i infuzijskoj terapiji.

Korekcija poremećaja: preeklampsija, eklampsija i HELLP sindrom

Preeklampsija je generalizirana endotelna ozljeda (GEI) praćena MODS-om, koja se temelji na povećanoj vaskularnoj propusnosti, hemodinamskim poremećajima i srodnim poremećajima. Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije, preeklampsija je stanje u kojem se hipertenzija, edem i proteinurija razvijaju nakon 20 tjedana trudnoće. Hipertenzija koja se javlja prije 20 tjedana trudnoće i ranije smatra se kroničnom (obično je to hipertenzija). Hipertenzija koja se razvija kasnije manifestacija je gestoze i karakterizirana je generaliziranom endotelnom ozljedom. Proteinurija i/ili edem koji se javljaju prije 20 tjedana trudnoće češće su posljedica kronične hipertenzije ili bolesti bubrega. Međutim, oko 20% žena s preeklampsijom i eklampsijom ima sistolički krvni tlak < 140 mm Hg i dijastolički krvni tlak < 90 mm Hg.

Eklampsija je multisistemski poremećaj karakteriziran pojedinačnim ili višestrukim napadajima (nisu povezani s drugim bolestima mozga) kod pacijentica s preeklampsijom tijekom trudnoće, poroda ili unutar 7 dana od postporođajnog razdoblja. Glavni uzrok napadaja je cerebralna ishemija uzrokovana disfunkcijom vaskularne stijenke. Cerebralni edem kod trudnica s eklampsijom rijetko se otkriva, češće je jatrogenog (iracionalna infuzijsko-transfuzijska terapija) ili sekundarnog (anoksija tijekom napadaja) podrijetla.

Da bi dijagnoza hipertenzije bila objektivna, a liječenje optimalno, potrebno je strogo se pridržavati pravila mjerenja krvnog tlaka. Krvni tlak treba mjeriti u mirovanju tri puta s razmakom od 1 minute (prosječna brojka je blizu stvarnoj) na gornjim i donjim ekstremitetima (dijagnoza ACC-a) u lijevom bočnom položaju. Potrebno je pravilno odabrati manžetu i zabilježiti DBP.

Proteinurija se definira kao gubitak 300 mg proteina u dnevnom urinu ili više od 1 g/L u bilo kojoj porciji.

Edem se javlja kod 80% zdravih trudnica i često je posljedica ACC sindroma (stoga je potrebna sveobuhvatna procjena).

Opstetričari su dobro upoznati s edematoznim oblikom preeklampsije, koji ima izrazito nepovoljnu prognozu. U tom smislu potrebno je procijeniti dodatne kriterije, koji uključuju trombocitopeniju, oštećenje vida, bubrežnu funkciju (smanjena filtracija, prerenalna oligurija) i pojavu neuroloških simptoma.

Smanjenje broja trombocita na 150 x 103/ml ili manje otkriva se kod 30% trudnica s preeklampsijom. 15% trudnica s teškom preeklampsijom (često s razvojem HELLP sindroma) ima tešku trombocitopeniju - 100 x 103/ml ili manje.

Poremećaj autoregulacije i prohodnosti moždanih žila (disfunkcija SAS-a i oštećenje endotela) dovodi do njegove ishemije, što uzrokuje poremećaje vida (diplopija, fotofobija itd.) i pojavu neuroloških simptoma. U 80% trudnica s eklampsijom glavobolja je prethodila razvoju eklampsije. Neurološki simptomi mogu biti manifestacija hipoglikemije, koja često komplicira preeklampsiju.

HELLP sindrom je oblik teške preeklampsije i varijanta MODS-a (s čestim razvojem DIC-a), razvija se uglavnom kod višerotkinja, karakteriziran visokom majčinskom (do 75%) i perinatalnom (79:1000) smrtnošću. Rani znakovi sindroma su mučnina, povraćanje, bol u epigastriju i desnom hipohondriju, teški edem. Laboratorijske promjene pojavljuju se mnogo prije opisanih tegoba. Važno je odrediti aktivnost LDH, koja odražava stupanj oštećenja hepatocita i težinu hemolize. Omjer ALT-a i AST-a kod HELLP sindroma je oko 0,55. Treba napomenuti da, za razliku od teške preeklampsije, kod HELLP sindroma glavne laboratorijske promjene dosežu maksimum 24-48 sati nakon poroda. Razvoj sindroma može biti popraćen ozbiljnim komplikacijama: DIC (21%), abrupcija posteljice (16%), akutno zatajenje bubrega (7,5%), plućni edem (6%), stvaranje subkapsularnih hematoma i ruptura jetre, odljepljivanje mrežnice (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]