Lijekovi koji se koriste za moždani udar

TPA (aktivator rekombinantnog tkiva plazminogena, aktivacije, alteplase)

Doza za intravenoznu primjenu je 0,9 mg / kg (ne više od 90 mg)

Aspirin

Propisan je u dozi od 325 mg / dan u obliku tablete u ljusci koja se otapa u crijevima. Doza se smanjuje na 75 mg / dan s pojavom teške gastrointestinalne nelagode

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Tiklopidin (tiklid)

Uobičajena doza od 250 mg se daje oralno 2 puta dnevno uz hranu. Klinički krvni test s brojanjem broja trombocita i određivanjem leukocitne formule provodi se prije početka liječenja, a zatim svaka 2 tjedna, prva 3 mjeseca liječenja. Daljnji hematološki pregled obavlja se prema kliničkim pokazateljima

Klupski (pljesni)

Dodijelite unutar doze 75 mg jednom dnevno

[9], [10], [11]

Aspirin / dipiridamol s odgođenim otpuštanjem (apreioks)

1 kapsula sadrži 25 mg aspirina i 200 mg dipiridamola s produljenim otpuštanjem. Dodijelite 1 kapsulu 2 puta dnevno

[12]

Heparin

Intravenska doza heparina puni se provodi pod kontrolom parcijalno tromboplastinsko vrijeme (vrijeme liječenja, ovaj lik treba povećati za 2 puta u odnosu na kontrolu). Najbolja kontrola razine antikoagulacije je stalna infuzija heparina pomoću infuzijske pumpe brzinom od 1000 jedinica na sat.

U pacijenata bez razvijenog cerebralnog infarkta, kako bi se dobio brži učinak, heparin se primjenjuje s bolusom u dozi od 2500 do 5000 jedinica. Parcijalno vrijeme tromboplastina treba mjeriti svaka 4 sata dok indikator ne stabilizira. U vezi s rizikom od intrakranijskih hemoragijskih komplikacija kod bolesnika s infarktima, infuzija počinje bez početnog bolusa. Rizik hemoragijskih komplikacija je najveći nakon primjene bolusa. Jer nakon intravenske primjene antikoagulantne učinka lijeka brzo pojavi, liječenje treba pomno pratiti, a najviše individualizirani kako bi se smanjila opasnost od komplikacija. U odsustvu terapijskog učinka, brzina infuzije treba povećati na 1200 jedinica na sat u prvih 4 sata

Warfarin (kumadin)

Terapija se provodi pod kontrolom Međunarodnog normaliziranog omjera (MHO), koji je kalibrirani analog vremena protrombina. U bolesnika s visokim rizikom moždanog udara (na primjer, s umjetnim srčanim ventilom ili sustavnom embolijom), MHO se namješta na višu razinu (3-5). U svim ostalim bolesnicima MHO se održava na nižoj razini (2-3).

Liječenje počinje s dozom od 5 mg / dan, koja se održava dok MHO ne počne rasti. MHO bi trebao biti praćen dnevno dok se ne stabilizira, a zatim tjedno i, konačno, mjesečno. Svaki put, kako bi se postigla željena MHO vrijednost, doza se mijenja za malu količinu

Warfarin je kontraindiciran u trudnoći, jer može izazvati višestruke anomalije razvoja fetusa i mrtvorođenče. Budući da heparin ne prelazi placentarnu barijeru, u onim slučajevima kada je antikoagulantna terapija apsolutno neophodna tijekom trudnoće, treba mu dati prednost.

Prilikom propisivanja varfarina pacijentu koji je sklon krvarenju treba primijetiti ekstremnu opreznost.

S produljenim liječenjem varfarinom važno je razmotriti mogućnost interakcije s drugim lijekovima: učinkovitost varfarina može se povećati ili smanjiti pod utjecajem određenih lijekova. Na primjer, niz lijekova može utjecati na metabolizam varfarina ili faktora zgrušavanja. Budući da je takav učinak privremen, uz istodobnu primjenu drugih lijekova, može biti neophodno opetovano ispraviti dozu varfarina.

Interakcije lijekova mogu dovesti do životno ugrožavajućih stanja, pa pacijent treba obavijestiti liječnika o svakom novom lijeku koji počinje uzimati. Alkohol i bez recepta lijekovi također mogu komunicirati s varfarinom, osobito proizvodi koji sadrže značajne količine vitamina K i E. Laboratorij praćenje treba ojačati dok god učinka novog lijeka ne postane poznata, a parametri zgrušavanja krvi su stabilizirani.

Izgledi za liječenje antitrombocitnim sredstvima i varfarinom

Iako će aspirin smanjiti vjerojatnost moždanog udara kod bolesnika koji su pretrpjeli moždani udar ili TIA prije, mnogi pacijenti, unatoč liječenju, još uvijek imaju moždane udarce. Niska cijena i povoljni profili nuspojava čine aspirin kao lijek za dugoročnu terapiju pacijenata s visokim rizikom od moždanog udara. Pacijenti koji ne podnose aspirinu mogu se liječiti tiklopidinom ili klopidogrelom. Uz slabu podnošljivost standardnih doza aspirina, može se koristiti kombinacija malih doza aspirina i dipiridamola s polaganim oslobađanjem. Klopidogrel i kombinacija aspirina s dipiridamolom imaju prednost pred tiklopidinom zbog povoljnijeg profila nuspojava.

U slučaju da se na pozadini liječenja aspirinom ponavlja ishemijski udar ili TIA, u praksi često idu na liječenje varfarinom. Međutim, ova praksa temelji se na pogrešnom mišljenju da aspirin mora nužno spriječiti moždane udarce. Budući da su neki bolesnici otporni na aspirin, prikladnije je prenijeti ih na klopidogrel ili tiklopidin, a ne na varfarin.

Neyroprotektsiya

Trenutačno nema neuroprotektivnih sredstava čija učinkovitost u slučaju moždanog udara može biti uvjerljivo dokazana. Iako su u eksperimentu mnogi lijekovi pokazali značajan neuroprotektivni učinak, još nije dokazano u kliničkim ispitivanjima.

Kod srčane ishemije postoje dobro razvijene strategije koje istovremeno vraćaju perfuziju i štite miokardij od oštećenja uzrokovanih neadekvatnom opskrbom energijom. Metode neuroprotekcije također su usmjerene na povećanje otpornosti moždanih stanica na ishemija i vraćanje njihove funkcije nakon nastavka opskrbe krvlju. Zaštitna terapija za srčanu ishemiju smanjuje opterećenje srca. Energetske potrebe miokarda smanjuju se s imenovanjem sredstava koja smanjuju pre- i postnagruzku. Takav tretman pridonosi činjenici da funkcija srca traje dulje i omogućava odgađanje razvoja energetske insuficijencije i oštećenja stanica. Može se pretpostaviti da u slučaju cerebralne ishemije, smanjenje energetske potrebe također može zaštititi stanice od ishemije i olakšava njihov oporavak.

Zahvaljujući stvaranju modela cerebralne ishemije na kulturi tkiva, moguće je utvrditi čimbenike koji određuju osjetljivost neurona. Zanimljivo je da su ti čimbenici slični onima koji su važni za osjetljivost srčanog mišića.

Otpornost na oštećenje određuje se sposobnošću očuvanja i vraćanja stanične homeostaze. Glavni zadaci stanica su održavanje ionskih gradijenata i oksidiranje staničnog "goriva" za generiranje energije. Pretpostavlja se da NMDA receptor igra ključnu ulogu u razvoju ishemije, budući da ionski kanal koji se nalazi u njemu prolazi kroz masivnu struju iona kroz otvorenu struju. Štoviše, kao što je prikazano na slici, ovaj kanal je propusan i za natrij i kalcij. Energija koju proizvodi mitohondrija u obliku ATP-a potroši se Na ⁺ / K ⁺ ATPaza, koja ispušta iz natrijevih iona. Mitochondria obavlja funkciju tampona s obzirom na kalcijeve ione, što može utjecati na energetski status stanice. Taj broj ne odražava mnoge potencijalno važne interakcije između natrija, kalcija, drugog sustava posrednika i procesa opskrbe energijom.

Složena struktura NMDA receptora prikazana je u obliku triju označenih sekcija. Odjeljak 1 je zona koja se veže s glutamatom neurotransmitera koji stimulira ligand. Ovo mjesto može blokirati konkurentni receptorski antagonisti, na primjer, APV ili CPR. Mjesto 2 je zona koja se veže unutar ionskog kanala. Ako je ovo područje blokirano nekompetitivnim antagonistom, na primjer, MK-801 ili cestatom, prekid kretanja iona kroz kanal. Odjeljak 3 je kompleks mjesta za modulator, uključujući mjesto vezanja s glicinom i poliaminom. Također je opisana regija osjetljiva na oksidaciju i redukciju. Sva ta tri područja mogu biti meta neuroprotektivnih sredstava, gradijent koncentracije cijele serije iona, čini se da je kršenje gradijenta kalcija najvažniji faktor koji uzrokuje oštećenje stanice. Stanje za održavanje integriteta staničnih struktura također je stroga kontrola tijekom oksidacijskih procesa. Poremećaj homeostaze smanjenje oksidacije s razvojem oksidativnog stresa najvažniji je faktor oštećenja stanica. Pretpostavlja se da je oksidativni stres najizraženiji tijekom reperfuzije, ali stanični je homeostaza također poremećen ishemijom. Slobodni radikali, čija je razina karakteristična za oksidacijski stres, nastaju ne samo u procesu mitohondrijskih oksidativnih reakcija nego i kao nusproizvod unutarstaničnih signalnih procesa. Stoga održavanje homeostaze kalcija i mjere ograničavanja proizvodnje slobodnih radikala mogu oslabiti oštećenje stanica u ishemiji mozga.

Spoj i NMDA receptori.

Jedan od najvažnijih čimbenika oštećenja neurona su uzbudljive aminokiseline, od kojih je glugamat (glutamat) od najveće važnosti. Ekscitativni učinak također osiguravaju drugi endogeni spojevi, uključujući asparaginsku kiselinu (aspartat), N-acetil-aspartil-glutaminsku kiselinu i kinolinsku kiselinu.

Farmakološke i biokemijske studije identificirale su četiri glavne obitelji receptora za ekscitatorske aminokiseline. Tri od njih su ionotropni receptori, koji su ionski kanali čija je stanje modulirana interakcijom receptora s ligandom. Četvrti tip je metabotropni receptor, koji je povezan sa sustavom drugog medijatora uz pomoć G-proteina.

Od tri ionotropna receptora, obitelj NMDA receptora (N-metil-D-aspartat) intenzivno je proučavana. Ova vrsta receptora može igrati ključnu ulogu u oštećenju neurona, budući da je njegov ionski kanal propusan za natrij i kalcij. Budući da kalcij igra vodeću ulogu u razvoju oštećenja stanica, ne iznenađuje činjenica da blokada NMDA receptora vrši neuroprotektivna djelovanja u eksperimentalnom ishemije mozga modela kod laboratorijskih životinja. Iako postoje dokazi da je blokada poticajnih amino kiselina i ostalih ionotropnih receptora može imati zaštitni učinak na kulturu tkiva i životinjskim modelima udara, samo antagonist NMDA-receptori trenutno su u velikim kliničkim ispitivanjima. S obzirom na važnu ulogu poticajnih amino kiselina u funkciji mozga, možemo pretpostaviti da su lijekovi koji blokiraju receptore za te tvari će imati brojne, a može imati vrlo ozbiljne nuspojave. Pretklinički i klinička ispitivanja pokazuju da, iako ta sredstva imati negativan utjecaj na kognitivne funkcije te uzrokovati sedaciju, općenito, oni su relativno sigurno - možda zbog činjenice da je izvan receptora u središnjem živčanom sustavu za poticajne amino kiseline su vrlo malo.

U slučaju srčanog mišića, kako bi se povećala otpornost miocita na oštećenje, dovoljno je smanjiti opterećenje. U tu svrhu mogu se poduzeti vrlo radikalne mjere, slične onima koje se koriste za zaštitu srca tijekom transplantacije. Međutim, ovaj pristup ima ograničenje, budući da opterećenje ne smije biti smanjeno na razinu na kojoj može patiti funkcija srca. U mozgu nema potrebe potpuno blokirati sve uzbudljive sustave i pozvati nekoga kako bi zaštitili neurone od ishemije. Naravno, cilj nije da neuroni postaju neranjivi na ishemiju, već da povećavaju njihovu otpornost na negativne učinke smanjenja perfuzije uzrokovane okluzijom arterije.

Velika je količina dokaza dobivena na kulturama tkiva i eksperimentalnim životinjama, prema kojima antagonisti receptora glutamata povećavaju otpornost neurona na ishemično oštećenje. Početna istraživanja na životinjama temelje se na stvaranju globalne ishemije koja simulira srčani zastoj. Istodobno je kratko vrijeme perfuzije (manje od 30 minuta) smanjeno na vrlo nisku razinu. U tom slučaju, oštećenje je ograničeno na najosjetljivije dijelove mozga i najočitije u hipokampusu. Posebnost ovog modela je odgođena priroda neuronskog oštećenja: hipokampalni neuroni unutar nekoliko dana nakon ishemije izgledaju netaknuti i nakon toga samo degeneriraju. Odgođena priroda lezije ostavlja mogućnost spašavanja neurona za određeno vremensko razdoblje uz pomoć blokade receptora glutamata. Na ovom modelu je pokazano da s ishemijom dolazi do oštrog povećanja razine izvanstaničnog glutamata. Visoka razina glutamata može igrati važnu ulogu u pokretanju oštećenja neurona. Međutim, njegov negativni učinak također može utjecati na period oporavka, budući da antagonisti receptora glutamata daju zaštitni učinak čak i kada se primjenjuju nekoliko sati nakon ishemijske epizode.

Model žarišne ishemije, koji se stvara začepljenjem jednog od plovila, prikladniji je procesima koji nastaju u moždanom udaru. Antagonisti glutamatnih receptora pokazali su se učinkovitima na ovom modelu.

Vjerojatno, iskemijsko oštećenje neurona u penumbre su brzo na pozadini niske perfuzije, metaboličkih i ionske stresom inducirane izlaganjem ekscitatorskih amino kiselina, što poboljšava osjetljivost tkiva na ishemiju i otežava deficit energije. Ponovljeni depolarizacija neurona u penumbre zabilježen i povezana s kretanjem iona i pH pomaka može doprinijeti oštećenje tkiva ischemizirovannoy.

Važno je utvrditi duljinu razdoblja od pojave simptoma tijekom kojih ima smisla započeti liječenje. Poznato je da se trombolitička terapija mora provesti što je ranije moguće. Inače, rizik hemoragijskih komplikacija dramatično se povećava, negirajući sva dostignuća reperfuzije. Međutim, trajanje "terapijskog prozora" za neuroprotektivne lijekove još nije utvrđeno. U eksperimentu, duljina razdoblja tijekom koje je moguće smanjiti oštećenje neurona ovisi o modelu i težini ishemije, kao io uporabljenom neuroprotektivnom agensu. U nekim slučajevima lijek je učinkovit samo ako se primjenjuje prije početka ishemije. U drugim slučajevima, oštećenja mogu biti smanjena ako je lijek propisan u roku od 24 sata nakon izlaganja ishemiji. Klinička situacija je složenija. Za razliku od standardnih uvjeta eksperimentalnog modela, pacijentu stupanj okluzije plovila može vremenom varirati. Postoji i rizik širenja ishemične zone tijekom prvih nekoliko dana nakon moždanog udara. Dakle, odgođena terapija može u budućnosti zaštititi zone koje će biti podvrgnute ishemiji, a ne doprinijeti obnovi već oštećenih područja.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotektivna sredstva

Ako uzmemo u obzir zaštitu u kontekstu metaboličkog stresa, postaje jasno zašto takva različita sredstva mogu slabiti ishemijsko oštećenje stanica u kulturama tkiva ili u pokusnim životinjama. Trenutačno se niz tvari s pretpostavljenim neuroprotektivnim djelovanjem podvrgavaju kliničkim ispitivanjima, uključujući fazu III.

Tserestat

CERESTAT je noncompetitive antagonist NMDA receptora. Lijek je relativno nedavno testiran u fazi III studije, ali je suspendiran. Glavne nuspojave povezane s blokadom NMDA receptora bile su pospanost i psihotomimetski učinci. Treba podsjetiti da su fenciklidin (psihoaktivna supstanca koja uzrokuje zlostavljanje) i ketamin (disociativni anestetik) također necompetitirajući NMDA receptorski antagonisti. Jedan od najvažnijih problema vezanih uz razvoj antagonista NMDA receptora je određivanje doze koja ima neuroprotektivni učinak, ali ne i psihotomimetski učinak.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Cerven je antagonist opioidnog receptora, koji su kliničari već koristili za blokiranje učinaka opioida. Antagonist opioidnog receptora ima neuroprotektivni učinak na modele moždanog udara kod eksperimentalnih životinja, vjerojatno zbog njegove sposobnosti da inhibira otpuštanje glutamata.

[27], [28]

Prekid rada (lubeluzole)

Mehanizam djelovanja prosinupa ostaje nepoznat, iako je pokazano da slabi oštećenje tkiva tkiva, posredovano aktivacijom receptora glutamata.

[29]

Citikolin (citidil difosfohol)

Učinak citikolina, očigledno, nije povezan s inhibicijom glutamatergijskog prijenosa. Citikolin je prirodna tvar koja služi kao prekursor u sintezi lipida. Farmakokinetička ispitivanja pokazuju da se nakon ingestije u procesu metabolizma uglavnom razgrađuje u dva sastavna dijela - citidin i kolin. Kod štakora, citokulin koji se unosi iznutra mijenja lipidni sastav mozga. U novijim kliničkim ispitivanjima za provjeru neuroprotektivnih svojstava lijeka, lijek koji je primijenjen najkasnije 24 sata nakon početka simptoma bio je neučinkovit.

U nedavnim dvostruko slijepim, placebom kontroliranim kliničkim ispitivanjima, bolesnici s moždanim udarom također nisu pokazali neuroprotektivnu aktivnost agonista klonamiazola GABA receptora.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],