Leišmanioze

Leišmanijaza je obligatno prenosiva bolest koju uzrokuju protozoe roda Leishmania. Životni ciklus leišmanije odvija se promjenom domaćina i uključuje dva morfološka oblika: amastigot (bez flageluma) i promastigot (s flagelumom). U amastigotnom obliku, leišmanije parazitiraju u stanicama (makrofagima) prirodnih rezervoara (kralježnjaka) i ljudi; u promastigotnom obliku žive u raznim dijelovima probavnog trakta komaraca, koji im služe kao prijenosnici i u hranjivim podlogama.

Prenositelji lišmanije su dipterni insekti: Stari svijet - komarci roda Phlebotomus, Novi svijet - rod Lutzomya. Glavni prirodni rezervoari su glodavci i predstavnici porodice pasa.

Područje rasprostranjenosti lišmanioze obuhvaća zemlje s vrućom i toplom klimom. Bolesti kod ljudi registrirane su u 76 zemalja Azije, Afrike, Južne Europe, Srednje i Južne Amerike. U mnogim zemljama lišmanioza uzrokuje značajnu socioekonomsku štetu. U Rusiji trenutno nema lokalnih slučajeva lišmanioze, ali se svake godine registriraju uvezeni slučajevi među zaraženima - ljudima koji su posjetili zemlje bliskog i dalekog inozemstva, endemske za lišmaniozu. Istodobno, pacijenti se identificiraju među građanima i stranih zemalja i Ruske Federacije, koji su se vratili s poslovnih ili turističkih putovanja u područja sa suptropskom ili tropskom klimom.

Postoje tri klinička oblika lišmanijaze: kožna, mukokutana i visceralna. Kod kožne lišmanijaze zahvaćena je koža; kod mukokutane lišmanijaze koža i sluznice, uglavnom gornjih dišnih putova, ponekad s uništavanjem mekih tkiva i hrskavice; kod visceralne lišmanijaze patogen je lokaliziran u jetri, slezeni, koštanoj srži i limfnim čvorovima. U Rusiji se najčešće registriraju kožna i visceralna lišmanijaza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Razvojni ciklus lišmanije

Proces infekcije započinje kada promastigoti uđu u organizam domaćina sa slinom komaraca koji grizu osobu za lice ili udove. Parazite zahvaćaju dermalni makrofagi i ubrzo se transformiraju u amastigote ili mikromastigote, koji se razmnožavaju poprečnom diobom, što u konačnici dovodi do rupture makrofaga. Ovaj proces se nastavlja dugo vremena, budući da oslobođene amastigote zahvaćaju novi makrofagi, koji se nakupljaju u leziji i tamo proliferiraju. Zahvaćeni makrofagi olakšavaju daljnje širenje parazita. Naknadni razvoj lezije ovisi o individualnim karakteristikama parazita i stanju imunoloških reakcija organizma domaćina. Situaciju komplicira činjenica da svaki takson Leishmania može uključivati nekoliko različitih sojeva; međutim, obično svaka vrsta ili podvrsta Leishmania uzrokuje prilično karakterističnu bolest, koja je uključena u jednu od glavnih skupina.

Komarac se zarazi amastigotima Leishmania kada siše krv zaraženog kralježnjaka. U crijevu komarca, Leishmania prelaze u stadij promastigota, množe se uzdužnom diobom i razvijaju se unutar tjedan dana, pretvarajući se u invazivne oblike koji se koncentriraju u prednjim dijelovima crijeva i u rilu komarca. Razvoj promastigota u komaraca događa se na temperaturama iznad 15 °C. Kada prijenosnik ponovno siše krv, promastigoti ulaze u krv kralježnjaka domaćina, fagocitiraju ih RES stanice i pretvaraju se u amastigote.

Komarci su mali dipterni kukci, veličine od 1,2 do 3,7 mm. Rasprostranjeni su diljem svijeta u tropskim i suptropskim zonama, u pojasu između 50° sjeverne i 40° južne geografske širine. Komarci žive i u naseljenim područjima i u prirodnim biotopima. U naseljenim područjima, legla komaraca su podrumi, odlagališta smeća i druga mjesta gdje se nakuplja trula organska tvar. U prirodnim uvjetima komarci se izlegu u jazbinama glodavaca, ptičjim gnijezdima, špiljama, šupljinama drveća itd.

Posebnosti rasprostranjenosti lišmanije i njezine cirkulacije na području endemskom za lišmaniju usko su povezane s osobitostima ekologije njihovih prijenosnika - komaraca. Dakle, u Starom svijetu lišmanijaza je raširena na suhim (aridnim) područjima - pustinjama, polupustinjama i oazama; u Novom svijetu - to su (uz rijetke iznimke) bolesti vlažnih tropskih šuma.

U naseljenim područjima središnje Azije komarci obično lete samo nekoliko desetaka metara od svojih mjesta razmnožavanja; na otvorenim područjima šire se i do 1,5 km. U sjevernom dijelu svog areala komarci imaju jednu generaciju i aktivni su od lipnja do kolovoza. U središnjoj Aziji obično se razvijaju dvije generacije, s maksimalnom populacijom početkom lipnja i početkom kolovoza. U tropskim zemljama komarci su aktivni tijekom cijele godine. Komarci su sumračni i noćni kukci; tijekom 2-3 tjedna svog života ženke se hrane krvlju i polažu jaja 2-3 puta.

Epidemiologija lišmanijaze

Leišmanijaza je jedna od najvažnijih bolesti u tropskoj patologiji. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, lišmanijaza je česta u 88 zemalja, a u 32 zemlje bolest podliježe obveznoj registraciji. Prema procjenama stručnjaka, broj ljudi s lišmanijom u svijetu je 12 milijuna ljudi. Svake godine se pojavi 2 milijuna novih slučajeva. Oko 350 milijuna ljudi živi u područjima endemskim za lišmaniju i u riziku su od infekcije.

Leišmanijaza je uvrštena u Posebni program SZO-a za proučavanje i kontrolu tropskih bolesti. U nekim zemljama u razvoju lišmanijaza može djelovati kao faktor koji koči gospodarski razvoj u određenim područjima.

Postoji nekoliko vrsta Leishmania patogenih za ljude, koje su slične po svojoj morfologiji, ali se razlikuju po antigenim, molekularno biološkim i biokemijskim karakteristikama, kao i po kliničkoj slici i epidemiologiji bolesti koje uzrokuju.

Mogu se razlikovati tri glavne skupine lišmanioze:

1. Kožna lišmanijaza.
2. Mukokutana američka lišmanijaza.
3. Visceralna lišmanijaza.

Međutim, takva se podjela ne može smatrati apsolutnom: u nekim slučajevima, patogeni visceralnih oblika bolesti mogu uzrokovati lezije kože, a patogeni kožnih oblika mogu uzrokovati lezije unutarnjih organa.

Kožnu lišmaniju prvi je opisao engleski liječnik Rosske (1745.). Klinička slika bolesti obrađena je u djelima braće Russell (1756.), ruskih vojnih liječnika N. A. Arendta (1862.) i L. L. Reidenreicha (Pendinsky Ulcer, 1888.).

Važan događaj bilo je otkriće uzročnika kožne lišmanijaze od strane ruskog vojnog liječnika P. F. Borovskog (1898.). Ovaj uzročnik otkrio je i američki liječnik J. H. Wright (1903.). Godine 1990.-1903. W. B. Leishman i C. Donovan otkrili su uzročnika visceralne lišmanijaze u slezeni pacijenata s indijskom lišmanijom, kojeg su A. Laveran i F. Mesnil (1903.) opisali pod imenom L. donovani, a uzročnik kožne lišmanijaze nazvan je L. tropica 1909. godine.

Samo kod kožne lišmanijaze bolest može rezultirati razvojem intenzivnog sterilnog imuniteta i otpornosti na ponovnu invaziju. Ali čak i kod ove bolesti, paraziti ponekad mogu perzistirati u tijelu pacijenta. Na primjer, L. brasiliense se može proširiti i zahvatiti nazofarinks mnogo godina nakon primarne bolesti. L. tropica može uzrokovati kronične rekurentne lezije, a kod nekih pacijenata s kompliciranom premorbidnom pozadinom, anergični oblik bolesti, poznat kao difuzna kožna lišmanijaza, može se razviti kada ga napadnu L. mexicana ili L. aethiopica. Imunitet na ponovnu invaziju u prisutnosti trenutne invazije naziva se premunicija (sinonim za nesterilni imunitet).

Kožna lišmanijaza karakterizirana je kožnim lezijama koje se nazivaju lišmaniomi. Zbog proliferacije lišmanija na mjestu njihovog unošenja komarcima nastaju specifični granulomi koji se sastoje od plazma stanica, neutrofila i limfoidnih elemenata. Krvne žile u području infiltrata i šire su proširene, primjećuje se oticanje i proliferacija njihovog epitela. Razvoj lišmanijaze sastoji se od tri faze: tuberkuloza, ulceracija i ožiljavanje. Moguće je širenje infekcije kroz limfne žile i razvoj limfangitisa i limfadenitisa.

Razlikuje se antroponotička i zoonotska kožna lišmanioza.

Karakteristike dvije vrste lišmanijaze

Karakteristike infekcije	Vrsta infekcije
	Urbana kožna lišmanijaza	Ruralna kožna lišmanijaza
	Sinonimi
	Antroponotski ašgabatski ulkus, jednogodišnjak, kasni ulcerirajući oblik ("suhi")	Zoonotski pendin ulkus, murgab ulkus, akutni nekrotizirajući oblik, pustinjski tip ("vlažni")
Trajanje inkubacije	Dugoročno: 2-3-6 mjeseci, često 1-2 godine ili više	Kratko: obično 1-2-4 tjedna, ponekad i do 3 mjeseca
Početni fenomeni	Mala papula-tuberkul boje kože ili smeđe boje	Značajan akutni upalni, često furunkulozni infiltrat
Razvoj procesa	Usporiti	Brzo
Vrijeme početka ulceracije	Nakon 3-6 mjeseci ili više	Za 1-2-3 tjedna
Limfangitis	Rijetko	Često
Tuberkule sjemena	Relativno rijetko
Lokalizacija	Na licu češće nego na donjim udovima	Na donjim udovima češće nego na licu
Trajanje procesa do epitelizacije	Godinu dana ili više	2-6 mjeseci
Sezonalnost	2-6 mjeseci	Primarne bolesti javljaju se u ljetno-jesenskim mjesecima (lipanj - listopad)
Epidemiološke pojave	Rijetko opaženo	Često se razvijaju
Izvori zaraze	Čovjek (antroponoza)	Divlji glodavci pustinje (zoonoza)
Područja distribucije	Uglavnom u gradovima (Typus urbanus)	U ruralnim područjima, na periferiji gradova i u pustinjskim područjima
Broj parazita u granulama	Mnogi	Nekoliko
Virulencija za bijele miševe	Mali	Veliko
Unakrsni imunitet	Do danas su se akumulirali podaci koji ukazuju na prisutnost unakrsnog imuniteta između uzročnika dvaju tipova kožne lišmanijaze.
Pobudivač	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Test kože	Od 6. mjeseca od početka bolesti	Od drugog mjeseca
Glavni prijevoznik	Dr. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Što uzrokuje lišmaniju?

Uzročnike kožne lišmanijaze opisali su Cuningham (1884.) i Firth (1891.). Godine 1898. P. F. Borovsky utvrdio je da su ti organizmi protozoe. Godine 1900. Wright je uočio slične parazite u slezeni pacijenta s visceralnom lišmanijom, a 1903. objavio je prvi točan opis tih parazita i crteže.

Godine 1974. Jadin je izvijestio o prisutnosti malog flageluma u unutarstaničnim oblicima nekih Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), otkrivenom u mikroelektronskom difrakcijskom uzorku. U tom smislu, uz izraze "amastigot", susreće se i izraz "mikromastigot", koji označava istu fazu životnog ciklusa Leishmania.

U tijelu toplokrvnih životinja, amastigoti i mikromastigoti Leishmania nalaze se u protoplazmi stanica retikuloendotelnog sustava sposobnih za fagocitozu. Imaju izgled malih ovalnih ili okruglih tijela veličine od 2 do 5 µm.

Protoplazma se boji prema Romanovsky-Giemsi u sivkastoplavoj boji. U središnjem dijelu ili sa strane nalazi se ovalna jezgra, koja je obojena crvenom ili crvenoljubičastom bojom. U blizini jezgre nalazi se kinetoplast (okruglo zrno ili kratki štapić, koji leži ekscentrično i obojen je intenzivnije od jezgre, u tamnoljubičastoj boji). Prisutnost jezgre i kinetoplasta glavna je značajka koja omogućuje razlikovanje lišmanije od drugih formacija (trombociti, histoplazme, stanice kvasca itd.).

Promastigoti Leishmania imaju izduženi vretenasti oblik; njihova duljina je 10-20 μm, širina - 3-5 μm. Jezgra, protoplazma i kinegoplazma obojeni su istim bojama kao i kod amastigota. U kulturama se promastigoti često skupljaju u grozdove u obliku rozeta, s flagelama okrenutim prema središtu (fenomen aglomeracije).

Kako spriječiti lišmaniju?

U endemskim područjima, prevencija lišmanijaze provodi se diferencijalno ovisno o obliku bolesti u nekoliko smjerova. Za antroponoze (kala-azar, AKL), glavne preventivne mjere su: identifikacija i liječenje oboljelih, suzbijanje komaraca u naseljenim područjima. Mnogo složenija i radno intenzivnija je prevencija visceralne lišmanijaze i ZKL-a, u kojima su rezervoari uzročnika i izvori zaraze ljudi uglavnom divlje životinje. Preventivne mjere u žarištima visceralne lišmanijaze uključuju: aktivnu identifikaciju i liječenje oboljelih, otkrivanje i uništavanje bolesnih pasa u naseljenim područjima (moguće je liječenje vrijednih pasmina), ograničavanje broja divljih, grabežljivih životinja (lisice, šakali itd.). Suzbijanje komaraca provodi se u blizini naseljenih područja. Aktivnosti u žarištima ZKL-a, uz identifikaciju i liječenje oboljelih, usmjerene su na uklanjanje glavnog rezervoara uzročnika u prirodi - raznih vrsta glodavaca i borbu protiv komaraca koji se ukopavaju.

Osim toga, za zaštitu populacije u žarištima ACL-a i ZCL-a koriste se profilaktička cijepljenja živom virulentnom kulturom L. major.

Vrlo učinkovita mjera za sprječavanje lišmanioze je zaštita od napada komaraca. U tu svrhu, navečer, neposredno prije zalaska sunca i tijekom cijele noći, preporučljivo je koristiti posebne tvari protiv komaraca - repelente, kao i mrežicu s finom mrežom.

Ukrajinski građani koji putuju izvan zemlje mogu se zaraziti lišmanijom prilikom posjeta susjednim zemljama tijekom aktivne sezone prijenosa infekcije (svibanj - rujan): Azerbajdžan (VL), Armenija (VL), Gruzija (VL), Južni Kazahstan (VL, ZKL), Kirgistan (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krim također treba smatrati endemskim za visceralnu lišmaniju, gdje su u prošlosti zabilježeni izolirani slučajevi visceralne lišmanijaze.

Među zemljama dalekog inozemstva, Indija predstavlja najveću opasnost u odnosu na kala-azar, gdje se godišnje registriraju deseci tisuća slučajeva ove bolesti. Visceralna lišmanijaza najčešće se može oboliti u zemljama Bliskog i Srednjeg istoka te Mediterana. Kožna lišmanijaza opasna je za građane koji putuju u zemlje Bliskog i Srednjeg istoka i Sjeverne Afrike. U zemljama Srednje i Južne Amerike, uz visceralnu, postoje žarišta kožno-mukozne lišmanijaze.

Glavna preventivna mjera za građane, čak i na kratko vrijeme, koji putuju u navedene regije, je zaštita od napada komaraca. Osim toga, za sprječavanje ZKL-a mogu se preporučiti cijepljenje živom kulturom i kemoprofilaksa pirimetaminom. Treba napomenuti da su cijepljenja kontraindicirana za djecu mlađu od 1 godine, pacijente s kožnim ili kroničnim bolestima (tuberkuloza, dijabetes itd.) i osobe koje su prethodno bolovale od kožne lišmanijaze, a pirimetamin je kontraindiciran kod bolesti hematopoetskih organa, bubrega i trudnoće.