Medijastinitis

Medijastinitis je upalni proces u organima medijastinuma koji često dovodi do kompresije krvnih žila i živaca. U klinici se svi upalni procesi koji u kliničkoj praksi najčešće uzrokuju medijastinalni sindrom, uključujući traumatske ozljede, tumače pojmom "medijastinitis".

Odsutnost fascijalnih barijera, stalni volumetrijski i prostorni pokreti rastresitog tkiva uzrokovani pulsiranjem srca i krvnih žila, respiratornim pokretima i peristaltikom jednjaka, stvaraju idealne uvjete za generalizaciju upalnog procesa.

Prema anatomskoj strukturi medijastinuma, postoji prednji i stražnji medijastinitis, od kojih svaki može biti gornji, srednji, donji i totalni. Prema kliničkom tijeku, postoji akutni i kronični medijastinitis.

Aseptični (fibrozni) medijastinitis je izuzetno rijedak, upalu uglavnom uzrokuje mikroflora (nespecifična ili specifična). Načini prodiranja mikroflore u medijastinum su različiti: najčešće je uzrok trauma jednjaka (kemijske opekline, rupture, oštećenje divertikula itd.), dušnika i bronha.

Rjeđe se širenje događa duž fascijalnih listova s vrata ili iz susjednih tkiva (bifurkacijski limfni čvorovi dušnika, iz pleuralne šupljine, rebara, sternuma). Odontogena infekcija je izuzetno rijetka.

ICD-10 kod

J85.3 Medijastinalni apsces

Što uzrokuje medijastinitis?

Dva najčešća uzroka medijastinitisa su ruptura jednjaka i medijalna sternotomija.

Ruptura jednjaka može biti komplikacija ezofagoskopije, ugradnje Sengstaken-Blakemoreove sonde ili Minnesota crijeva (u slučaju krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca). Može se razviti i s povraćanjem (Boerhaaveov sindrom).

Medijalna sternotomija je komplicirana medijastinitisom u otprilike 1% slučajeva.

Kronični fibrozni medijastinitis obično se razvija kao posljedica tuberkuloze ili histoplazmoze, ali se može javiti i kod sarkoidoze, silikoze ili gljivičnih infekcija. Karakterizira ga intenzivan fibrotični proces koji dovodi do kompresije medijastinalnih struktura, što može uzrokovati sindrom gornje šuplje vene, trahealnu stenozu ili začepljenje plućnih arterija ili vena.

Uzrok primarnog stražnjeg medijastinitisa u 67-80% slučajeva je mehaničko oštećenje torakalnog jednjaka instrumentima i stranim tijelima. Instrumentalne (jatrogene) ozljede jednjaka nastaju tijekom fibroezofagoskopije, bužiranja striktura jednjaka, kardiodilatacije i umetanja sonde. U 1-2% slučajeva stražnji gnojni medijastinitis nastaje zbog nekroze stijenke jednjaka uslijed kemijskih opeklina. Posebno mjesto u etiologiji stražnjeg gnojnog medijastinitisa zauzimaju takozvane spontane rupture jednjaka (Boerhaaveov sindrom), kada dolazi do longitudinalne rupture lijeve stijenke jednjaka u supradijafragmatičnoj regiji kao posljedica gušenja ili manjeg fizičkog napora. Ovaj oblik rupture jednjaka teško je rano dijagnosticirati. Medijastinitis je najteži. Refluks želučanog sadržaja u pleuralnu šupljinu brzo dovodi do razvoja pleuralnog empijema i sepse. Mortalitet doseže 60-90%.

U kirurškoj praksi najčešće se otkriva sekundarni stražnji medijastinitis - rezultat širenja gnojnog procesa iz staničnih prostora vrata. Uzrok gnojne upale u području vrata je kemijsko i mehaničko oštećenje ždrijela i cervikalnog jednjaka (uz gore opisane instrumentalne manipulacije, rupture ždrijela i cervikalnog jednjaka mogu se pojaviti tijekom pokušaja endotrahealne intubacije).

Sljedeće bolesti igraju značajnu ulogu u etiologiji sekundarnog stražnjeg medijastinitisa:

• cervikalni adenoflegmon,
• odontogeni flegmon dna usne šupljine i submandibularnih prostora,
• tonzilogeni flegmon parafaringealnog prostora,
• retrofaringealni apsces.

Širenje navedenih gnojnih procesa događa se kroz vaskularne fascijalne formacije i u stražnjem medijastinumu (70-75%) i u prednjem (25-30%).

Posljednjih godina, incidencija sekundarnog medijastinitisa odontogenog podrijetla porasla je s 0,16 na 1,73%, a tonzilogenog podrijetla - s 0,4 na 2,0% svih opažanja gnojnih lezija staničnih prostora vrata.

Vodeću ulogu u razvoju sekundarnog posteriornog gnojnog medijastinitisa igraju neklostridijalni anaerobi koji nastanjuju gingivalne džepove, kripte tonzila i usnu šupljinu.

Primarni prednji medijastinitis nastaje kada se prednji medijastinum inficira nakon sternotomije u bolesnika s operacijom srca ili onkološkim bolestima, a rjeđe kada postoji zatvorena ozljeda sternuma kao posljedica gnojenja prijeloma prsnog koša ili medijastinalnog hematoma.

Učestalost gnojnog medijastinitisa nakon transsternalnog pristupa medijastinalnim organima ne prelazi 1%, a smrtnost se kreće od 10 do 47%. Uzročnici gnojnog procesa su gram-pozitivne koke (75-80% slučajeva), Staphylococcus aureus ili Staphylococcus epidermidis.

Sekundarni prednji medijastinitis razvija se kada se odontogena, tonzilogena flegmona vrata ili gnojenje mekih tkiva prednje stijenke prsnog koša proširi na prednji medijastinum (najčešće kroz ranu od sternotomije). Predisponirajući čimbenici su nestabilnost sternuma s gnojenjem površinskih slojeva rane. Važnu ulogu igra nakupljanje iscjetka iz rane u prednjem medijastinumu s neadekvatnom drenažom. Čimbenici rizika za razvoj prednjeg medijastinitisa nakon operacije srca:

• pretilost,
• dijabetes melitus,
• produljena kirurška intervencija pod umjetnom cirkulacijom,
• korištenje bilateralnog premosnica mamarnih koronarnih arterija (pri korištenju obje intratorakalne arterije, sternum gubi više od 90% opskrbe krvlju).

Kako se razvija medijastinitis?

Medijastinalno tkivo reagira opsežnim edemom unutar 4-6 sati nakon infekcije. To treba klasificirati kao serozni medijastinitis. Edem, koji se širi na vrat, subglotički prostor, epiglotis i aritenoidne hrskavice, dovodi do promuklosti, otežanog disanja i gutanja. To stvara određene poteškoće ne samo tijekom uvođenja nazogastrične sonde, već i tijekom endotrahealne intubacije. Edem medijastinalnog tkiva dovodi do pojačane boli u interskapularnoj regiji i iza sternuma, čestog plitkog disanja i hipoksije. Djelujući na interoreceptore aortnog luka i korijena pluća, edem tkiva uzrokuje otežani protok krvi u desne dijelove srca, povećanje centralnog venskog tlaka, smanjenje udarnog volumena i pulsnog tlaka te tahikardiju. Na pozadini subfebrilne tjelesne temperature primjećuje se hiperleukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, kompenzirana metabolička acidoza. Sadržaj proteina, ugljikohidrata i elektrolita u krvnoj plazmi ne mijenja se značajno. Kod kokne mikroflore (prednji postoperativni medijastinitis), kod perforacije jednjaka, u prisutnosti ožiljnih promjena u medijastinalnom tkivu nakon prethodno preboljenog ezofagitisa nakon opeklina, serozna faza upale može trajati nekoliko dana. Međutim, širenjem gnojnog procesa s vrata na nepromijenjeno tkivo stražnjeg medijastinuma, morfološki znakovi flegmonozne upale pojavljuju se nakon 6-8 sati.

Stupanj prevalencije gnojnog medijastinitisa i stupanj gnojne intoksikacije ovise ne samo o veličini defekta u stijenci jednjaka, već i o veličini tzv. lažnog prolaza u medijastinumu koji je instrument napravio tijekom jatrogenog oštećenja jednjaka.

• Glavne poveznice endogene intoksikacije kod medijastinitisa:
• masivan priljev bakterijskih toksina u krv i limfu izravno iz gnojnog fokusa,
• utjecaj na organe i tkiva mikrobnih endotoksina i biološki aktivnih tvari koje uzrokuju oštre poremećaje mikrocirkulacije,
• teški metabolički poremećaji koji dovode do funkcionalnog zatajenja organa prirodne detoksikacije (jetra, bubrezi), a zatim do PON-a.

Za gnojni medijastinitis u fazi generalizacije procesa karakterističan je razvoj dekompenzirane metaboličke acidoze i suzbijanje svih veza imuniteta. Teške povrede centralne hemodinamike prate ARDS i progresiju respiratornog zatajenja.

Nakon 3-4 dana, gnojni proces se širi na pleuralne šupljine i perikardijalnu šupljinu, intoksikacija doseže ekstremni stupanj. Tahikardija je preko 130 u minuti, često se javljaju poremećaji ritma. Broj udisaja je 28-30 u minuti, hipertermija je 38,5-39 °C. Svijest je očuvana, ali je pacijent inhibiran, kontakt s njim je otežan. Nepovoljni prognostički znakovi:

• teška limfopenija (<5%),
• oštre fluktuacije u kiselinsko-baznoj ravnoteži.

Dolazi do povećanja koncentracije kreatinina i uree na pozadini oligurije i hipoproteinemije. Bez liječenja, smrt nastupa unutar sljedećih 24 sata.

Ako pacijenti dožive fazu generalizacije (kao rezultat drenaže gnojnog fokusa i antibakterijske terapije), tada nakon 7-8 dana dolaze do izražaja manifestacije sekundarnih žarišta gnojne infekcije:

• pleuralni empijem,
• gnojni perikarditis,
• apscesi pluća,
• subfrenični apscesi,
• septikopemija.

Tipično se javljaju ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhijalne, medijastinopleuralne i medijastinopleurobronhijalne fistule. Gnojno taljenje dijafragme dovodi do razvoja subdijafragmalnih apscesa i peritonitisa, želučanih i crijevnih fistula koje komuniciraju s pleuralnom šupljinom. Stalna hipertermija, intenzivna razgradnja proteina, masti i ugljikohidrata na pozadini velikih gubitaka energije dovodi pacijente do PON-a i smrti u kasnijoj fazi.

Simptomi medijastinitisa

U svim slučajevima, medijastinitis se manifestira polimorfno. Klinička slika ovisi o temeljnom procesu i stupnju kompresije, ali postoje i opće manifestacije uzrokovane okluzijom gornje šuplje vene i brahiocefaličnih vena (sindrom gornje šuplje vene): bol ili težina u prsima ili leđima, glavobolje, vrtoglavica, kratkoća daha, disfagija, zadebljanje vrata (Stokesov ovratnik), promuklost, natečenost lica, cijanoza lica, vrata i ruku, posebno pri saginju tijela, proširenje vena vrata i prsnog koša, gornjih udova, asimetrija prsnog koša, ispupčenje tkiva u supraklavikularnoj jami, bradikardija, krvarenje iz nosa, hemoptiza, koje se u svakom slučaju manifestiraju drugačije.

Kada dođe do puknuća jednjaka, bolest počinje akutno, s jakom boli u prsima i nedostatkom daha uzrokovanim infekcijom i upalom medijastinuma.

U slučaju medijalne sternotomije, medijastinitis se obično manifestira kao pojava iscjetka iz postoperativne rane ili sepse.

Akutni medijastinitis

Počinje iznenada i brzo napreduje, s brzim pogoršanjem stanja zbog formiranja i napredovanja sindroma intoksikacije. Simptomatski kompleks lokalnih manifestacija ovisi o lokalizaciji i prirodi medijastinitisa, kao i o stupnju zahvaćenosti medijastinalnih organa u proces: jednjaka, dušnika, vagusa, rekurentnih i freničnih živaca te simpatičkog trunkusa. Stoga mogu postojati polimorfne promjene koje se razvijaju pojedinačno u svakom slučaju, kao što su: disfagija, gušenje, uporni kašalj, promuklost, aritmija, štucanje, crijevna pareza, Bernard-Turnerov sindrom itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kronični medijastinitis

Uzrokovani specifičnom infekcijom, proliferativni procesi u medijastinumu mogu dugo biti asimptomatski: U kasnijim fazama, na primjer, kod tuberkuloze, sifilisa - javljaju se bol u boku, kašalj, kratkoća daha, slabost, osjećaj kompresije: u prsima, otežano gutanje. Kod fibroznog i proliferativnog medijastinitisa, tumora medijastinuma, pojavljuju se znakovi kompresije gornje šuplje vene: oteklina lica, oticanje ruke, cijanoza i proširenje vena prsnog koša.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikacija medijastinitisa

Traheja i perikard odvajaju prednji i stražnji medijastinum. Osim toga, gornji i donji medijastinum razlikuju se u odnosu na konvencionalnu horizontalnu ravninu povučenu u razini trahealne bifurkacije. Ova konvencionalna podjela važna je za razumijevanje putova infekcije. Ovisno o lokalizaciji upale medijastinalnog tkiva, razlikuju se sljedeće:

• prednji gornji dio,
• prednji donji,
• stražnji gornji dio,
• stražnji donji,
• potpuna fronta,
• totalni stražnji medijastinitis.

Simultano oštećenje prednjeg i stražnjeg medijastinuma je rijetko, budući da takvi pacijenti umiru prije razvoja ovog oblika medijastinitisa od septičkog šoka i intoksikacije.

S kliničkog gledišta, razlikuju se sljedeće faze razvoja medijastinitisa:

• serozni (infiltrativni), koji se može podvrgnuti obrnutom razvoju uz intenzivnu protuupalnu terapiju,
• gnojni, koji se javlja u obliku flegmona ili apscesa medijastinuma.

Najčešći oblik medijastinitisa je medijastinalna flegmona, stopa smrtnosti je 25-45%, a kod anaerobne flore stopa smrtnosti doseže 68-80%. Medijastinalni apsces smatra se povoljnijim oblikom medijastinitisa, čija stopa smrtnosti ne prelazi 15-18%.

Ovisno o mjestu primarnog izvora infekcije, razlikuje se primarni (s primarnom infekcijom medijastinalnog tkiva) i sekundarni medijastinitis (s širenjem upalnog procesa iz drugih anatomskih područja).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnoza medijastinitisa

Jedan od značajnih razloga visoke stope smrtnosti kod medijastinitisa je teškoća njegove rane dijagnoze, posebno kod sekundarnog medijastinitisa, kada se širenje gnojnog procesa na medijastinum događa na pozadini glavnog gnojnog fokusa izvan medijastinuma, čiji klinički znakovi maskiraju manifestacije medijastinitisa.

Instrumentalni kompleks pregleda za medijastinitis je kompliciran. Počinju općim rendgenskim snimanjem prsnog koša u najmanje dvije projekcije. U slučaju perforacije jednjaka otkriva se sljedeće: prisutnost zraka u medijastinumu, zatamnjenje u stražnjem medijastinumu u lateralnoj projekciji i "simpatički" piopneumotoraks.

Prisutnost šupljine s horizontalnom razinom tekućine karakteristična je za medijastinalni apsces, prisutnost višestrukih malih plinskih lucenci na pozadini zbijene i proširene medijastinalne sjene ukazuje na medijastinalnu flegmonu. Medijastinalni emfizem je posebno opsežan u slučajevima ruptura jednjaka tijekom fibroezofagoskopije s insuflacijom zraka u lumen jednjaka. U takvim slučajevima, inficirani emfizem se brzo širi na meka tkiva vrata, lica i prsnog koša.

Tijekom radiografskog pregleda pacijenata s rupturama jednjaka, dodatne informacije o konfiguraciji, duljini lažnog prolaza u medijastinumu i odnosu između defekta stijenke jednjaka i gnojnog fokusa mogu se dobiti kontrastnim istraživanjem jednjaka suspenzijom barijevog sulfata.

Mogućnosti ultrazvuka u dijagnosticiranju medijastinitisa su znatno ograničene zbog pregleda medijastinuma koštanim strukturama (sternum, kralježnica). Često susrećeni potkožni emfizem vrata i prsnog koša također komplicira dijagnozu.

Zatim se izvodi EFGS. Ako se time ne otkrije perforacija, kompleks se nadopunjuje kontrastom, radiografijom jednjaka i medijastinografijom. Magnetska rezonancija pruža visok dijagnostički učinak. Isti kompleks se izvodi i kod kroničnog medijastinitisa, ali se nadopunjuje medijastinoskopijom, bronhoskopijom, torakoskopijom, a kod fibroznog medijastinitisa - kavografijom.

Dijagnoza medijastinitisa kod rupture jednjaka obično se temelji na analizi kliničkih manifestacija bolesti; provjera dijagnoze provodi se rendgenskom snimkom prsnog koša ili CT-om prsnog koša, kada se otkriju mjehurići zraka u medijastinumu.

Dijagnoza medijastinitisa nakon medijalne sternotomije temelji se na otkrivanju inficirane tekućine tijekom sternumske punkcije medijastinuma.

Dijagnoza kroničnog fibrozirajućeg medijastinitisa temelji se na otkrivanju povećanih medijastinalnih limfnih čvorova na CT-u ili rendgenskoj snimci prsnog koša.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje medijastinitisa

Antibakterijska terapija

Prisutnost gnojnog medijastinitisa apsolutna je indikacija za propisivanje antibakterijske terapije. U slučaju sveobuhvatne kliničke slike kod prethodno neoperiranih pacijenata s kasnim prijemom, preporučljivo je započeti antibakterijsku terapiju tijekom pripreme za operaciju.

Uzimajući u obzir prirodu mikroflore, brzo napredovanje gnojne upale i porast intoksikacije na pozadini supresije glavnih karika imunološkog sustava, metoda izbora je deeskalirajuća intravenska terapija karbapenemima tijekom 7-10 dana.

Takva terapija pokriva cijeli spektar ne samo mogućih patogena i postojeće bolničke flore, već i novih dijelova mikroorganizama koji stalno ulaze u leziju, što se opaža, na primjer, kada je nemoguće zašiti rupturu torakalnog jednjaka. U tim slučajevima, mikrobiološki pregled gnojnog eksudata ne pruža vrijedne referentne podatke za propisivanje lijekova užeg spektra.

Istodobno, u slučaju rupture jednjaka sašivenom u šavu, u slučaju odontogene, tonzilogene infekcije, određivanje osjetljivosti izolirane mikroflore na antibiotike omogućuje u nekim slučajevima učinkovitu upotrebu jeftinijih lijekova (cefalosporini IV. generacije, fluorokinoloni) u kombinaciji s metronidazolom. Ova kombinacija je također učinkovita za koknu floru, karakterističnu za postoperativni prednji medijastinitis. Detoksikacijska terapija.

Provode se prema poznatim principima kompleksnog liječenja akutnih gnojnih bolesti; nisu uočene specifičnosti u volumenu i metodama liječenja.

Liječenje medijastinitisa uzrokovanog rupturom jednjaka provodi se parenteralnom primjenom antibiotika aktivnih protiv mikroflore usne šupljine i gastrointestinalnog trakta, na primjer klindamicina (u dozi od 450 mg intravenski svakih 6 sati) u kombinaciji s ceftriaksonom (2 g jednom dnevno tijekom najmanje 2 tjedna). Mnogim pacijentima potrebna je hitna revizija medijastinuma s primarnim šivanjem rupture jednjaka i drenažom pleuralne šupljine i medijastinuma.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kirurško liječenje

Vodeća uloga u liječenju gnojnog medijastinitisa pripada kirurškoj metodi koja osigurava potpunu drenažu gnojnog fokusa. Sve postojeće pristupe medijastinumu treba podijeliti u dvije skupine:

• transpleuralni,
• ekstrapleuralni.

Transpleuralni pristup stražnjem medijastinumu indiciran je za planiranu intervenciju na oštećenom torakalnom jednjaku (šivanje defekta, resekcija jednjaka). Starija i senilna dob, teške istodobne bolesti, nestabilna hemodinamika značajno povećavaju rizik od transpleuralne intervencije. Osim toga, ovim pristupom neizbježno dolazi do dodatne infekcije pleuralne šupljine.

Ekstrapleuralni pristupi stražnjem medijastinumu (odozgo transcervikalnom medijastinotomijom, odozdo transperitonealnom medijastomijom) i prednjem medijastinumu (odozgo transcervikalnom medijastinotomijom, odozdo subksifoidnom medijastinotomijom) osiguravaju adekvatnu drenažu gnojnih žarišta, pod uvjetom da se u postoperativnom razdoblju koristi aktivna metoda drenaže - ispiranje gnojnog žarišta antiseptičkim otopinama s aspiracijom sadržaja u vakuumskom načinu rada u sustavu od oko 10-40 cm vode.

Kod pacijenata s osteomijelitisom sternuma i rebara te prednjim gnojnim medijastinitisom koji se razvio nakon sternotomije, za drenažu se koristi transsternalni pristup. Naknadno se pravi opsežan defekt u tkivu prsnog koša mišićnim tkivom na vaskularnoj peteljci ili niti velikog omentuma.

Uz adekvatnu drenažu gnojnog fokusa, kod pacijenata s medijastinitisom zbog perforacije jednjaka potrebno je riješiti dva važna problema:

• kako bi se osiguralo zaustavljanje stalnog protoka zaraženog i agresivnog sadržaja u medijastinum (slina, želučani sok, žuč),
• pružaju mogućnost dugotrajne enteralne prehrane.

Zaustavljanje protoka inficiranog sadržaja u stražnji medijastinum kroz defekt u ždrijelu, cervikalnom i gornjem torakalnom jednjaku postiže se ili šivanjem defekta, što je nepouzdano u uvjetima već razvijenog medijastinitisa, ili ugradnjom dodatne drenažne cijevi s krajem u razini perforacijskog otvora, koja, uz osiguravanje pouzdane stalne aspiracije, sprječava ulazak sadržaja usne šupljine i jednjaka u medijastinum.

Zaustavljanje refluksa želučanog sadržaja u medijastinum kroz defekt u donjem torakalnom dijelu jednjaka također se osigurava šivanjem defekta dijafragmalnim pristupom i prekrivanjem linije šava dnom želuca (Nissenova fundoplikacija). Ako je nemoguće šivati visoku perforaciju aboralno na cijev koja drenira gnojni fokus, stvara se Nissenova fundoplikacijska manžeta. Prisutnost takve manžete sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak, omogućuje dugotrajno isključivanje jednjaka iz prolaska hrane, a gastrostoma se može koristiti za enteralnu prehranu. Obično se koristi Kaderova gastrostomija.

U bolesnika s odontogenim medijastinitisom uzrokovanim trizmusom i u bolesnika s medijastinitisom uzrokovanim rupturom cervikalnog i gornjeg torakalnog jednjaka, enteralna prehrana provodi se putem nazogastrične sonde.

Pacijenti s tonzilogenim ili prednjim medijastinitisom nakon sternotomije, u pravilu, nemaju problema s prirodnom prehranom.

Postoperativno liječenje

Opći pristup liječenju medijastinitisa može biti uspješan ako je liječenje od samog početka bilo maksimalno intenzivno - kao kod sepse. U takvim slučajevima, pojedinačne komponente kompleksnog liječenja postupno se prekidaju, gubeći svoju važnost kako se klinički, laboratorijski i instrumentalni podaci pregleda normaliziraju.

Kompleksno intenzivno liječenje medijastinitisa:

• lokalni utjecaj na žarište gnojne infekcije,
• antibakterijska terapija,
• imunokorektivna terapija,
• detoksikacijska terapija,
• nadoknađivanje energetskih troškova tijela.

Lokalno liječenje uključuje kontinuirano ispiranje gnojnog fokusa u medijastinumu antiseptičkom otopinom uz istovremenu upotrebu aspiracije s vakuumom od oko 10-40 cm H2O.

Bitan uvjet za uspjeh ove metode je brtvljenje šupljine u medijastinumu (radi održavanja vakuuma) i stalno praćenje pravilnog funkcioniranja cijelog sustava. Pod djelovanjem aspiracije, gnoj i produkti raspadanja tkiva što se brže evakuiraju iz medijastinuma, a apsorpcija toksina s mjesta gnojne upale naglo se usporava. Kao rezultat toga, šupljina se izravnava i smanjuje.

Nakon što se šupljina uruši i pretvori u kanal oko drenova (to se lako može provjeriti punjenjem drenova vodotopivim kontrastnim sredstvom, a zatim rendgenskom snimkom), drenovi se postupno zatežu i na kraju uklanjaju, zamjenjujući ih gumenim drenovima na nekoliko dana.

Određene poteškoće javljaju se u lokalnom liječenju otvorenih rana sternuma nakon operacije srca, posebno u prisutnosti nestabilnosti sternuma i rebara. Zavoji sa sanacijom gnojnog žarišta moraju se provoditi gotovo svakodnevno, uz potpuno ublažavanje boli. Zbog mogućeg razvoja ozbiljnih komplikacija, hladne antiseptičke otopine i 3%-tna otopina vodikovog peroksida ne mogu se koristiti za pranje rane. Dugi izrasli gnojni šupljini koji se protežu duž sternuma obično se dodatno dreniraju mekim drenažnim cijevima.

Otvorena metoda lokalnog liječenja ima mnogo nedostataka. Glavni su veliki, teško nadoknadivi gubici rane.

Liječenje medijastinitisa nakon medijalne sternotomije uključuje hitnu kiruršku drenažu, kirurško liječenje rane i upotrebu parenteralnih antibiotika širokog spektra. Smrtnost u ovom stanju, prema nekim studijama, približava se 50%.

Ako se medijastinitis razvije kao posljedica tuberkuloze, propisuje se odgovarajuća antituberkulozna terapija. Ako je terapija neučinkovita, mogu se ugraditi vaskularni stentovi kako bi se ograničila kompresija nekih središnjih krvnih žila.