Menopauza

Menopauza je fiziološki ili jatrogeni prestanak menstruacije (amenoreje) zbog smanjene funkcije jajnika. Primjećuju se sljedeće kliničke manifestacije: valungi, atrofični vaginitis i osteoporoza. Klinička dijagnoza: izostanak menstruacije tijekom 1 godine. Ako su prisutni klinički simptomi menopauze, potrebno je liječenje (na primjer, hormonska terapija ili primjena selektivnih inhibitora serotonina).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci menopauza

Klimakterijsko razdoblje je dulje vremensko razdoblje u kojem žene gube svoju reproduktivnu sposobnost. To razdoblje počinje prije perimenopauze.

S godinama se smanjuje odgovor jajnika na FSH i LH, što rezultira kraćom folikularnom fazom (s kraćim, nepravilnijim ciklusima) i manjim brojem ovulacijskih ciklusa, što sve dovodi do smanjene proizvodnje progesterona. Na kraju, folikuli prestaju reagirati na hormonsku stimulaciju i proizvode smanjene količine estradiola. Estrogeni (uglavnom estron) i dalje cirkuliraju u krvi; sintetiziraju ih periferna tkiva (npr. potkožno masno tkivo, koža) iz androgena (npr. androstendiona, testosterona). Međutim, ukupne razine estrogena ostaju značajno niže. U menopauzi se razine androstendiona u plazmi smanjuju za polovicu, ali pad razine testosterona, koji postupno počinje u mlađoj dobi, ne ubrzava se tijekom menopauze jer stroma postmenopauzalnih jajnika i nadbubrežnih žlijezda nastavlja lučiti hormone.

Smanjene razine ovarijalnog inhibina i estrogena rezultiraju blokadom proizvodnje LH i FSH u hipofizi, što dovodi do značajnog povećanja LH i FSH u cirkulaciji.

Prijevremena menopauza (prijevremeno starenje jajnika) je prestanak menstruacije zbog nejatrogenog poremećaja ovulacije prije 40. godine života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktori rizika

Predisponirajući čimbenici mogu uključivati pušenje, život u područjima s velikom nadmorskom visinom i lošu prehranu. Jatrogena (umjetna) menopauza nastaje kao posljedica medicinskih intervencija (npr. uklanjanje jajnika, kemoterapija, zračenje zdjelice i bilo koja intervencija koja smanjuje protok krvi u jajnike).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Fiziološka menopauza definira se kao izostanak menstruacije tijekom 1 godine. U Sjedinjenim Državama prosječna dob fiziološke menopauze je 51 godina. Perimenopauza je razdoblje tijekom godine prije i nakon posljednje menstruacije. Perimenopauza se obično u početku karakterizira povećanjem učestalosti menstruacija sa smanjenim gubitkom krvi (oligomenoreja), ali moguće su i druge manifestacije. Začeće je moguće tijekom perimenopauze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi menopauza

Perimenopauzalne promjene u menstrualnom ciklusu obično počinju kod žena u 40-ima. Menstruacije postaju neredovite, a duljina ciklusa može se promijeniti. Velike dnevne fluktuacije razine estrogena obično počinju oko godinu dana prije menopauze, i to je ono što uzrokuje perimenopauzalne simptome. Simptomi mogu trajati od 6 mjeseci do 10 godina i mogu se pogoršati s godinama.

Valunzi i znojenje zbog vazomotorne labilnosti javljaju se kod 75-85% žena, obično prije prestanka menstruacije. Valunzi traju dulje od 1 godine, ali većina žena prijavljuje valunge 5 godina ili dulje (više od 50% pacijentica). Pacijentice se žale na valunge, ponekad obilno znojenje i povišenu tjelesnu temperaturu.

Pojavljuje se hiperemija lica i vrata. Epizodični valungi u trajanju od 30 sekundi do 5 minuta mogu biti popraćeni napadima zimice. Valungi se mogu pojačati noću i navečer. Mehanizam valunga nije u potpunosti poznat, ali mogu biti uzrokovani pušenjem cigareta, toplim napitcima, hranom koja sadrži nitrite ili sulfite, začinjenom hranom, alkoholom i moguće kofeinom.

Neuropsihijatrijske promjene (npr. slaba koncentracija, gubitak pamćenja, depresija, anksioznost) mogu se pojaviti tijekom menopauze, ali njihova pojava nije izravno povezana sa smanjenom razinom estrogena. Jaki večernji valungi mogu prekinuti san i dovesti do nesanice, umora, razdražljivosti i slabe koncentracije.

Smanjenje razine estrogena dovodi do vaginalne suhoće i stanjivanja vulve, što doprinosi razvoju upale vaginalne sluznice (atrofični vaginitis). Atrofija može uzrokovati iritaciju, dispareuniju i dizurične poremećaje te povećati pH vaginalnog sadržaja. Male usne, klitoris, maternica i jajnici smanjuju se. Mogu se javiti prolazna vrtoglavica, parestezija i palpitacije. Također se opažaju mučnina, zatvor, proljev, moguća je artralgija, mialgija i hladnoća ruku i stopala.

Debljanje s povećanom masnom masom i smanjenom mišićnom masom je uobičajeno. Iako menopauza, čiji su simptomi fiziološko razdoblje, može uzrokovati zdravstvene probleme i pogoršanje kvalitete života kod nekih pacijenata. Rizik od osteoporoze povećava se zbog smanjene razine estrogena; povećava se resorpcija kostiju osteoklastima. Najbrži gubitak koštane mase događa se unutar 12 godina nakon što razina estrogena počne opadati.

Komplikacije i posljedice

Svi problemi povezani su sa smanjenom razinom estrogena.

• Često, zbog anovulatornih ciklusa, menstruacija postaje neredovita sve dok ne nestane.
• Vazomotorni poremećaji uzrokuju valunge, znojenje i ubrzan rad srca. Valungi su kratkotrajno stanje, ali uzrokuju mnogo neugodnosti. Valungi se mogu ponavljati u intervalima od nekoliko minuta, ometajući san i normalan život žene dugi niz godina (više od 10).
• Atrofija tkiva ovisnih o estrogenu (genitalije, mliječne žlijezde). Suhoća u vagini dovodi do razvoja infekcije u njoj i u mokraćnom sustavu, dispareunije, traumatskog krvarenja, depresivne urinarne inkontinencije i prolapsa.
• Osteoporoza. Menopauza pogoršava poremećaje koštane strukture koji predisponiraju prijelome vrata bedrene kosti, radijusa, rebara i kralježnice.
• Nakon menopauze, žene češće pate od arterijskih bolesti.

Stavovi prema menopauzi uvelike variraju; početak menopauze pogoršava ili je pogoršan određenim psihološkim problemima, poput razdražljivosti, depresije i sindroma praznog gnijezda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dijagnostika menopauza

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih manifestacija. Menopauza je vjerojatna ako se učestalost menstruacije postupno smanjuje i menstruacija izostaje 6 mjeseci. Žene s amenorejom mlađe od 50 godina uvijek se pregledavaju kako bi se isključila trudnoća, a također i kako bi se isključili tumori jajnika (radi procjene amenoreje). Utvrđuju se tumori u maloj zdjelici. Ako pacijentice u dobi od 50 godina imaju anamnezu neredovite menstruacije ili izostanak menstruacije sa ili bez simptoma nedostatka estrogena i nisu identificirani drugi patološki poremećaji, ne provode se daljnja dijagnostička ispitivanja. Mogu se odrediti razine FSH. Konzistentno povećanje razine hormona predviđa menopauzu, ponekad mnogo mjeseci prije nego što nastupi.

Žene u postmenopauzi koje imaju faktore rizika za osteoporozu i sve žene u dobi od 65 godina trebaju se pregledati na osteoporozu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Liječenje menopauza

20% žena treba medicinsku pomoć.

• Je li riječ o menopauzi? Mogu se podjednako uočiti bolesti štitnjače ili mentalni poremećaji. Kod mlađih žena potrebno je odrediti razinu FSH (značajno se povećava tijekom menopauze).
• Razgovor o problemima potiče psihološko opuštanje i pomaže ženi da se lakše nosi sa simptomima. Razumije li obitelj pacijentice?
• Menoragija se može ispraviti. Neredovito krvarenje zahtijeva dijagnostičku kiretažu (odluka može biti teška).
• Trebali biste nastaviti uzimati kontracepciju godinu dana nakon posljednje menstruacije. Također možete koristiti pilule samo s progestinom (POP), spirale i mehaničke metode kontracepcije.
• Za valunge, učinkoviti su klonidin u dozi od 50-75 mcg svakih 12 sati oralno ili hormonska nadomjesna terapija.
• Za vaginalnu suhoću indicirani su estrogeni.

Vrlo je važno s pacijentima razgovarati o fiziološkim uzrocima menopauze i mogućim simptomima njezine manifestacije. Liječenje je simptomatsko. U prisutnosti valunga preporučuje se nošenje lagane odjeće i izbjegavanje provokativnih čimbenika. Koristi se Cimicifuga (u homeopatskim razrjeđenjima), koja ima učinak sličan estrogenu, iako dugoročni rezultati liječenja nisu poznati. Koristi se sojin protein, ali njegova učinkovitost nije potvrđena. Propisuju se ljekovito bilje, vitamin E i akupunktura. Redovite gimnastičke vježbe sprječavaju napetost i potiču bolji san, smanjuju razdražljivost i smanjuju vazomotorne manifestacije. Nehormonska farmakoterapija za valunge uključuje primjenu selektivnih inhibitora serotonina (npr. fluoksetin, paroksetin, sertralin), inhibitora preuzimanja norepinefrina i serotonina (npr. venlafaksin) i klonidina 0,1 mg transdermalno 1 put dnevno. Doze liječenja selektivnim inhibitorima serotonina mogu varirati; početne doze mogu biti niže od onih koje se koriste za liječenje depresije, a zatim se doza lijeka može povećati ovisno o situaciji.

Propisivanje vaginalnih lubrikanata i hidratantnih sredstava smanjuje vaginalnu suhoću. Kreme se koriste kada su prisutni vaginalni simptomi, poput 0,1%-tne kreme s estriolom (Oestriol). Propisuje se po vagini, jedna primjena dva puta tjedno. Mast se apsorbira, ali uz povremenu upotrebu progesteroni možda neće biti potrebni.

Flasteri za kožu nisu toliko "lijek", ali su skuplji i žene bez histerektomije u anamnezi trebaju uzimati tablete progesterona uz flastere za kožu. Flasteri Esfadiola sadrže 25-100 mcg na 24 sata i namijenjeni su za 3-4 dana. Nuspojave: dermatitis.

Implantacija estradiola zahtijeva kiruršku intervenciju. 25 mg lijeka dovoljno je za oko 36 IU, 100 mg - za 52 tjedna. Troškovi "liječenja" za žene u menopauzi bit će ogromni.

Poduzimaju se mjere za sprječavanje i liječenje osteoporoze.

Liječenje hormonskom terapijom

Estrogeni nisu čarobni štapić za sve probleme, ali su vrlo učinkoviti protiv valunga i atrofičnog vaginitisa. Sprječavaju osteoporozu i štite od arterijske patologije. Međutim, povećava se rizik od raka dojke.

Ženama s intaktnom maternicom treba davati progesterone, poput norgestrela 150 mcg oralno svakih 24 sata tijekom 12 od 28 dana, kako bi se smanjio rizik od karcinoma endometrija; lijek može uzrokovati krvarenje čak i ako je menstruacija prestala.

Kontraindikacije za HNL: tumori ovisni o estrogenu, bolesti jetre, teške kardiovaskularne bolesti. Krvni tlak, stanje mliječnih žlijezda i zdjeličnih organa treba provjeravati godišnje, te otkriti neuobičajena krvarenja. Tablete koje sadrže prirodne konjugirane estrogene propisuju se u dozi od 0,625-1,25 mg svaka 24 sata ili sintetski estrogeni, poput estradiola u dozi od 1-2 mg svaka 24 sata. Započnite s niskom dozom, postupno je povećavajući dok simptomi ne nestanu.

Hormonska terapija se koristi kada su simptomi menopauze umjereni do teški. Ženama koje su imale histerektomiju daju se estrogeni oralno ili kao transdermalni flasteri, losioni ili gelovi. Ženama koje imaju maternicu također se daju progestini kada uzimaju bilo koju vrstu estrogena jer estrogeni bez progestina mogu povećati rizik od raka endometrija. Za većinu žena rizici oralne hormonske terapije nadmašuju koristi. Koristi uključuju kraće valunge, poboljšani san i smanjenu suhoću vagine. Kombinirana terapija estrogenom/progestinom smanjuje rizik od osteoporoze (s 15 na 10 slučajeva na 10 000 liječenih žena) i smanjuje rizik od raka debelog crijeva (s 16 na 10 slučajeva). Kod žena s asimptomatskom menopauzom, hormonska terapija nema značajan utjecaj na kvalitetu života.

Rizik hormonske terapije povezan je s povećanom incidencijom raka dojke (30 do 38 slučajeva na 10 000 liječenih žena), ishemijskog moždanog udara (21 do 29), plućne embolije (16 do 34), demencije (22 do 45) i koronarne bolesti srca (30 do 37). Rizik od koronarne bolesti srca povećava se gotovo 2 puta tijekom jedne godine liječenja i posebno je visok kod žena s povišenim razinama lipoproteina niske gustoće; primjena aspirina i statina ne sprječava rizik od razvoja ove patologije. Osim toga, najčešće se razvija metastatski rak dojke, u kojem slučaju su mamogrami lažno pozitivni.

Terapija čistim estrogenom ne povećava rizik od koronarne bolesti srca, ali povećava rizik od ishemijskog moždanog udara (32 do 44 slučaja na 10 000 liječenih žena) i smanjuje učestalost prijeloma kuka (17 do 11 slučajeva). Učinci terapije čistim estrogenom na rak dojke, demenciju, kolorektalni karcinom i plućnu emboliju manje su shvaćeni.

U slučaju vaginalne suhoće ili atrofičnog kolpitisa, primjena estrogena u obliku krema, vaginalnih tableta ili prstenova jednako je učinkovita kao i oralni oblici. Ako žena ima maternicu, lijekovi progestinskog tipa koriste se paralelno s primjenom krema s estrogenima. Hormonska terapija se ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze, jer postoje druge učinkovite mjere (na primjer, primjena bisfosfonata).

Progestini (npr. megestrol acetat 10-20 mg oralno jednom dnevno, medroksiprogesteron acetat 10 mg oralno jednom dnevno ili depot medroksiprogesteron acetat 150 mg intramuskularno jednom mjesečno) mogu smanjiti valunge, ali ne utječu na suhoću rodnice.

Progestini imaju nuspojave: nadutost, povećanu osjetljivost i osjetljivost dojki, glavobolje, povećane lipoproteine niske gustoće, smanjene lipoproteine visoke gustoće; mikrodozirani progesteron ima manje nuspojava. Nema podataka o dugoročnim učincima korištenja progestina za liječenje stanja poput menopauze.