Kidney metastasis

Izraz "metastaze" ima grčke korijene - meta stateo, što znači "smješten drugačije". To točno karakterizira sekundarne formacije malignog onkološkog procesa, budući da gotovo 90% kancerogenih tumora prati žarišta lokalizirana ne samo u regionalnim limfnim čvorovima, već i u organima udaljenim od tumora, najčešće u plućima, jetri, kralježnici i mozgu. Metastaze u bubrezima su rjeđe, uglavnom u onkološkim procesima koji mogu proizvesti raširena sekundarna žarišta. Takvi tumori uključuju melanome, limfome i bronhogeni rak (bronhogeni karcinom). Metastaze u bubregu javljaju se i kod raka ždrijela, grkljana, tumora nadbubrežne žlijezde, jetre, želuca i dojke. U 10-12% slučajeva sekundarni patološki fokus u bubregu formira se kod raka kontralateralnog (suprotnog) bubrega. Onkološki proces utječe na bubrežni parenhim i zdjelicu na različite načine - izravno unošenjem atipičnih stanica iz obližnjeg susjednog organa, ali najčešće hematogenim, limfogenim, venskim ili aortnim putovima. Rak bubrežnih stanica, urotelijalni karcinom, nefroblastom (Wilmsov tumor) kao neovisni procesi također su sposobni metastazirati u pluća, kralježnicu, kosti, mozak i jetru. U onkološkoj praksi, RCC (rak bubrežnih stanica) klasificira se prema općeprihvaćenom TNM sustavu, gdje slovo M (metastaza, Mts) označava odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza.

[ 1 ]

Rak bubrega i metastaze na plućima

Pluća "vode" u učestalosti metastaza u bilo kojoj onkopatologiji, to je zbog sustava opskrbe krvlju, kapilarne mreže organa, a također i zbog činjenice da su pluća prva koja prolaze kroz sebe gotovo sav venski protok krvi, ispunjen velikim limfnim žilama smještenim u različitim dijelovima tijela.

Kod raka bubrega, metastaze se razvijaju prema principu kaskade. U tom procesu pluća djeluju kao primarna barijera na koju nailaze maligne atipične stanice.

Rak bubrega i metastaze u plućima najtipičnije su pojave u ovoj patologiji; prema statistikama, metastaze u bronhopulmonalni sustav čine oko 60-70% ukupnog broja sekundarnih tumora u RCC-u. Takva prijeteća "preferencija" posljedica je činjenice da su pluća svojevrsni filter za bubrege, čija venska krv ulazi u krvotok gornje i donje šuplje vene, za razliku od organa gastrointestinalnog trakta, koji su zaštićeni jetrom.

Metastaze u plućima smatraju se udaljenim sekundarnim žarištima; pacijenti s takvim manifestacijama podijeljeni su u 2 kategorije:

1. Rak bubrega i metastaze u plućima dijagnosticiraju se pri prvom posjetu liječniku (što se događa izuzetno rijetko).
2. Metastaze u bronhopulmonalni sustav javljaju se s odgodom, nekoliko godina nakon uklanjanja primarnog tumora u bubregu.

Najučinkovitije metode liječenja pojedinačnih metastaza u plućima su kirurški zahvati i dugotrajna kombinirana terapija. Trenutno se sekundarna žarišta u ovom organu uspješno liječe ciljanom terapijom (TT). Riječ je o modernoj tehnologiji liječenja metastaza koja koristi antitumorske lijekove (monoklonska antitijela) ciljanog djelovanja. Za razliku od citostatske terapije, TT specifično neutralizira agresivno razmnožavajuće stanice raka u plućima. Dakle, pacijenti s RCC-om koji metastazira u pluća ne samo da dobivaju nadu u produljenje života, već i stvarnu šansu za postupni oporavak. S obzirom na to da pojedinačna sekundarna žarišta u plućima imaju tendenciju regresije, te se šanse povećavaju.

Rak bubrega i metastaze na kostima

Koštane metastaze kod raka bubrega zauzimaju drugo mjesto na popisu razvoja sekundarnih žarišta. Rak bubrega i koštane metastaze dijagnosticiraju se kod 30-35% pacijenata, najtipičnija lokalizacija su zdjelične kosti, mnogo rjeđe atipične stanice prodiru u koštano tkivo rebara, kukova, kralježnice, samo 3% su metastaze u kostima lubanjskog svoda.

Kako se kosti manifestiraju kod raka bubrega?

• Bol pri kretanju (hodanju), bol koja ne jenjava u mirovanju kako proces napreduje.
• Deformacija zdjeličnih kostiju, poremećaj hoda, asimetrija kukova.
• Slabost mišića.
• Patološka krhkost koštanog tkiva, prijelomi (onkoosteoporoza).
• Hiperkalcemija.

Kod metastaziranja u koštano tkivo razvijaju se dvije vrste patologije:

• Osteolitička žarišta – ispiranje, demineralizacija kosti.
• Osteoblastična sekundarna žarišta – zbijanje koštanog tkiva, hiperkalcemija.

Nažalost, koštane metastaze kod raka bubrega otkrivaju se u kasnim fazama procesa, primarni razvoj je najčešće asimptomatski. Glavne dijagnostičke metode koje potvrđuju metastaze u koštano tkivo su obična radiografija i scintigrafija. Osteolitičke metastaze su bolje vidljive na rendgenskim snimkama, jer su popraćene izraženom hiperkalcemijom. Osteoplastična žarišta se točnije određuju scintigrafijom, a rendgenske snimke mogu biti dodatak, otkrivajući koštane kompakcije i osteosklerotične zone.

Najčešće, koštane metastaze izazivaju diseminirani tumori, kod kojih se sekundarna žarišta vrlo brzo šire. Liječenje takvog procesa izuzetno je teško, za razliku od solitarnih metastaza, koje podliježu radikalnom uklanjanju i radioterapiji. Višestruka žarišta podliježu samo palijativnoj terapiji, koja može smanjiti težinu simptoma i barem malo poboljšati kvalitetu života pacijenta. Radioterapija također može igrati ulogu svojevrsnog analgetika, iako zahtijeva sustav ponovljenih sesija, koje su često kontraindicirane za pacijente s RCC-om.

Rak bubrega i metastaze u kralježnici

Metastaze u kralježnici razvijaju se kao rezultat prodiranja atipičnih stanica u kralježnicu hematogenim putem. Koštane lezije počinju u zoni epiduralnog venskog pleksusa, odnosno u zoni kroz koju se uvode maligne stanice. Rak bubrega i metastaze u kralježnici dokaz su III ili IV stadija bolesti, čiji su se simptomi već manifestirali u punoj snazi i pružaju detaljne informacije za točniju dijagnozu.

Glavni simptom spinalnih metastaza smatra se jakom boli, a opaža se kod 90% pacijenata. Intenzivna bol lokalizirana je u području zahvaćenom rakom, često je slična tipičnoj radikularnoj boli, ali je premašuje po jačini i učestalosti. Osim toga, u uznapredovalim stadijima RCC-a, vidljiva kompresija kralježnice s karakterističnim zdjeličnim poremećajima, s tetraplegijom (paraliza svih udova) ili paraplegijom (u ovom slučaju paralizom donjih udova) dijagnosticira se kod 5% pacijenata. Tetrapareza je popraćena sustavnom spastičnošću mišića, uglavnom u donjim udovima (nogama), zatim se procesu mogu pridružiti i mišići ruku. Paraplegija se manifestira istim simptomima, ali se brže razvija, najčešće patološkim prijelomom kralježaka, karakterističnim za generalizirane metastaze. Najtipičnija lokalizacija metastaza u kralježnici kod raka bubrega je lumbosakralna regija, kada dolazi do osteoplastičnog oštećenja zona L2, L3, L4, L5, S1. Zonska učestalost metastaza u kralježnici raspoređena je na sljedeći način:

• Lumbalna regija – 45%.
• Torakalna kralježnica – 25%.
• Križna kost – 30%.

Metastaze u cervikalnoj regiji i lubanjskom svodu kod raka bubrega izuzetno su rijetke; ovi izolirani slučajevi ne mogu poslužiti kao osnova za statističku obradu; radije su dokaz izrazito uznapredovalog generaliziranog onkološkog procesa.

Baš kao i metastaze u koštanom tkivu, sekundarna žarišta u kralježnici dijele se na osteolitička i osteoblastična. Njihovi simptomi su ujedinjeni u jednom znaku - boli, ali hiperkalcemija se može manifestirati i simptomima koji su vrlo važni u smislu ranog otkrivanja raka bubrega:

• Stalna slabost mišića.
• Neurotski poremećaji, depresija.
• Gubitak težine, gubitak apetita.
• Mučnina, rijetko povraćanje.
• Trajna hipotenzija.
• Promjena normalnog srčanog ritma.
• Bol od kompresije.
• Patološke frakture kralježaka.

Klinička slika metastaza u kralježnicu karakterizirana je dubokim neurološkim poremećajima. Gubitak osjetljivosti ekstremiteta i kontrole pokreta javlja se nekoliko mjeseci nakon pojave prve lezije, kada je leđna moždina izložena pritisku i dolazi do kompresije, nakon čega slijedi prijelom kralješka. Takvi kasni simptomi kompresije posljedica su lokalizacije sekundarnih tumora koji se formiraju u koštanoj supstanci, a ne u kanalu. Lezije se šire u koštano tkivo, endofitski, nakon čega se razvijaju pukotine, frakture i kompresija korijena.

Rak bubrega i metastaze u kralježnici određuju se sljedećim metodama:

• Prikupljanje anamneze.
• Inspekcija.
• Fizički pregledi.
• Analiza razine ALP - alkalne fosfataze.
• Analiza za određivanje razine kalcija u koštanom tkivu.
• Rendgenska snimka kralježnice.
• Radioizotopski pregled – scintigrafija.
• Kompjuterizirana tomografija (zlatni dijagnostički standard za otkrivanje koštanih metastaza).
• NMRI - snimanje nuklearne magnetske rezonancije.

Najčešće se metastaze u kralježnici liječe palijativnim metodama; mnogi onkolozi smatraju da je kirurška intervencija neučinkovita. Jedina alternativa može biti radiokirurgija i CyberKnife aparat, ali ne svaki onkološki centar ima takvu opremu. Stoga se metastaze u kralježnici u pravilu liječe tradicionalnim metodama - radioterapijom, primjenom kortikosteroida, bisfosfonata, imunoterapijom, kemoembolizacijom. Simptom boli u slučaju prijeloma kralješka često se anestezira stimulacijom leđne moždine - SCS ili epiduralnom stimulacijom elektrodama. Ova metoda omogućuje upravljanje sindromom boli u zdjeličnom području kralježnice i kontrolu stupnja krutosti mišićnog sustava, spastičnosti.

Spinalne metastaze smatraju se nepovoljnim prognostičkim kriterijem.

Podaci koje statistika pokazuje za posljednjih 15 godina su sljedeći:

• Neki pacijenti s dijagnozom raka bubrega i spinalnih metastaza mogu se samostalno kretati. Ograničena pokretljivost i motorička aktivnost uglavnom su očuvane u 90% slučajeva nakon kombinirane dugotrajne terapije, u 75% slučajeva nakon nefrektomije. Očekivano trajanje života je od 1 godine do 1,5 godina.
• Ako je primarni tumor podložan radioterapiji, razvoj spinalnih metastaza može se zaustaviti kod 30% pacijenata, što značajno povećava šanse za produljenje preživljavanja.
• Nakon terapije zračenjem, 50% pacijenata s blagom paralizom nogu (parapareza) zadržava sposobnost kretanja.
• 10-15% pacijenata s paraplegijom moći će se kretati nakon seansi radioterapije usmjerenih na zaustavljanje metastaza u kralježnici.
• Potpuno imobilizirani pacijenti imaju lošu prognozu u pogledu preživljavanja, samo 10% njih živi nešto više od 1 godine.
• U 99% slučajeva, disfunkcija zdjelice postaje nepovratna 3-6 mjeseci nakon pojave prve metastaze u kralježnici.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rak bubrega i metastaze u mozgu

Metastaze u mozgu dijagnosticiraju se 1,5 puta češće od primarne onkopatologije mozga. Sekundarni fokusi u mozgu mogu dati gotovo sve maligne formacije, ali najčešće se to primjećuje kod raka pluća i dojke. Rak bubrega i metastaze u mozgu dijagnosticiraju se u 15-20% svih onkoloških bolesti, prema informacijama iz drugih izvora, njihova učestalost doseže 35%.

Klinička slika metastaza u mozgu može biti različita, budući da prije nego što je zahvaćen središnji živčani sustav, sekundarni fokusi prvo zahvaćaju bronhopulmonalni sustav, regionalne limfne čvorove, jetru, nadbubrežne žlijezde, kosti i kontralateralni bubreg. Proces širenja metastaza neizbježno je popraćen specifičnim simptomima, na tlo kojih se u početku gube znakovi Mts (metastaza) mozga. Sporo, ali stalno napredovanje može biti prekinuto iznenadnim napadima glavobolje - epizodama spontanog povećanja električne aktivnosti. Gotovo je nemoguće razlikovati metastaze od primarnog tumora mozga kliničkim znakovima, budući da su svi oni karakteristični i za neovisnu onkopatologiju i za sekundarno fokalno oštećenje mozga.

Simptomi koji mogu ukazivati na rak bubrega i metastaze u mozgu:

• ICP je povećan, krvni tlak može porasti u "skokovima" koji se ne mogu liječiti antihipertenzivnim lijekovima.
• Napadi glavobolje.
• Parestezija.
• Epileptoidni napadaji, konvulzije.
• Povećana cerebelarna ataksija (oštećena koordinacija pokreta).
• Periodična febrilna stanja.
• Mentalna nestabilnost, hiperlabilnost.
• Oštećena kognitivna funkcija.
• Poremećaji mnemoničkih funkcija (pamćenja).
• Primjetne promjene u osobinama ličnosti.
• Asimetrija ili različite veličine zjenica.
• Poremećaji govora.
• Vizualne disfunkcije.
• Mučnina, povraćanje.
• Opća slabost.

Zlatni standard u dijagnostici metastaza u mozgu je neuroimaging, odnosno CT - kompjuterizirana tomografija, koja se može izvoditi u raznim modifikacijama - MRI, MRI s kontrastom, NMRI. Liječenje sekundarnih žarišta u mozgu provodi se uglavnom palijativnim metodama, budući da takvi komplicirani tumori imaju nepovoljnu prognozu. Čak i uz složenu intenzivnu terapiju, očekivano trajanje života pacijenata s dijagnosticiranim Mts - metastazama u mozgu ne prelazi 7-8 mjeseci. Generalizirani algoritam terapije kada se rak bubrega i metastaze u mozgu potvrde metodama neuroimaginga:

Klinika	Izbor metode terapije
Fokalna lezija nepoznate etiologije	Stereotaktička biopsija za histološki pregled i drenažu tumora
Diseminirane metastaze na mozgu, Karnofskyjev funkcionalni status < 70, prividno negativan funkcionalni status	Radioterapija svih moždanih arterija, WBI – zračenje cijelog mozga. Odbijanje bilo koje metode liječenja zbog njezine neprikladnosti.
Solitarne metastaze	Kirurške metode – uklanjanje, uz obaveznu radioterapiju RT – radioterapija i intenzivna stereotaktička radiokirurgija (SRS)
Široko rasprostranjene, višestruke metastaze s jednom, najvećom, "vodećom"	Kirurško uklanjanje, radioterapija (OBM)
Višestruke lezije koje se ne mogu ukloniti	WBI – zračenje cijelog mozga OVM i SRH

Treba napomenuti da se metastaze u mozgu bilo kojeg razvoja i opsega liječe radioterapijom. U slučaju pojedinačnih solitarnih lezija, radioterapija pomaže u zaustavljanju procesa; neuklonjive, višestruke metastaze podliježu zračenju kako bi se smanjili simptomi boli. Ciljana terapija za sekundarne lezije takve lokalizacije ne koristi se zbog svoje potpune neučinkovitosti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rak bubrega i metastaze na jetri

Maligni tumori sposobni su širiti svoje atipične stanice u regionalne zone, kao i u udaljene organe. Najčešće se to događa na najpristupačniji način - hematogeno, moguće su metastaze kroz limfne žile, rjeđe je klijanje malignih stanica izravno iz zahvaćenog organa u susjedni. Rak bubrega i metastaze u jetri dijagnosticiraju se izuzetno rijetko, prema različitim izvorima, to se događa kod 2-7% pacijenata. Jetra je zahvaćena zbog osobitosti svog krvožilnog sustava. Poznato je da je glavna uloga jetre u tijelu detoksikacija, što zahtijeva povećanu aktivnost protoka krvi. Krv ulazi u organ kroz glavne arterije, uz pomoć portalnog sustava (portalne vene). U 1 minuti jetra je sposobna preraditi do 1,5 litara dolazne krvi, oko dvije trećine protoka krvi ulazi u jetru iz crijeva. Takav aktivan rad s krvlju stvara povoljnu pozadinu za prodiranje malignih struktura u jetru. Treba napomenuti da se hematogeni fokusi u jetri formiraju bez obzira na povezanost primarnog tumora s portalnim sustavom. Očito je to zbog glavne detoksikacijske funkcije organa, koji apsorbira sve što se nalazi u krvotoku.

Kliničku sliku metastaza u jetri karakterizira asimptomatski tijek procesa u početnim fazama. Atipične stanice polako, ali sustavno zamjenjuju tkivo jetre, uzrokujući njezinu disfunkciju. Tijekom nasumičnih biokemijskih pretraga, u analizama se primjećuje povišena razina fermentacije (AST, ALT); u fazi aktivnog razvoja žarišta, najčešće u III i IV, mogu se uočiti simptomi masivne intoksikacije i žutice. Kliničke manifestacije razvijenih metastaza su sljedeće:

• Stalni osjećaj umora.
• Stalan gubitak težine.
• Osjećaj težine u desnom hipohondriju, u gornjem dijelu trbuha.
• Napadi tupe boli u trbuhu, slični znakovima začepljenja žučnih kanala.
• Povećano znojenje.
• Subfebrilna temperatura.
• Svrab kože.
• Periodični napadi tahikardije.
• Povećani trbuh – ascites – ukazuje na zahvaćenost peritoneuma metastazama, kao i na trombozu portalnog sustava.
• Ako se metastaze formiraju kao gusti čvorovi, moguća su neobična udubljenja na površini trbuha (pupčana udubljenja).
• Zbog činjenice da je protok krvi znatno usporen zbog razvoja sekundarnih žarišta, tijekom perkusije nema arterijskih šumova.
• Splenomegalija ukazuje na uznapredovali patološki proces.
• Žutilo kože i bjeloočnica može biti znak invazije atipičnih stanica u žučne kanale. Ovaj simptom je izuzetno rijedak.

U dijagnostici sekundarnih fokalnih lezija jetre, neuroimaginacijske metode - CT, MRI - i dalje zauzimaju vodeće mjesto. Ultrazvučno snimanje je u ovom slučaju neinformativno, a kompjuterizirana tomografija može pokazati stanje tkiva jetre, višedimenzionalne pokazatelje tumora i njegove metastaze.

Rak bubrega i metastaze na jetri smatraju se teškom onkološkom bolešću s nepovoljnom prognozom. Sistemske terapijske mjere mogu dati rezultate samo u prve dvije faze procesa, kombinacija kemoterapije i hormonske terapije donekle usporava razvoj sekundarnih žarišta. Kirurško liječenje indicirano je samo za pojedinačne metastaze, što omogućuje poboljšanje kvalitete života pacijenta i produljenje njegovog života. Izvedivost operacije određuje onkolog ovisno o veličini, lokalizaciji primarnog tumora i njegovih sekundarnih formacija. Kirurške metode su često kontraindicirane, jer nose anesteziološke rizike, posebno u stadiju III i IV raka bubrega. Napredni onkološki proces može se izliječiti samo nefrektomijom, pod uvjetom da je pacijent u relativno normalnom stanju. Primjena citostatika učinkovita je samo u početnoj fazi stvaranja tumora i metastaza, intenzivna kemoterapija u kombinaciji s RT (radioterapijom) usmjerena je na smanjenje veličine žarišta i sprječavanje pojave novih u obližnjim područjima. Sistemska terapija, koja uključuje citostatike, lijekove ciljane terapije i embolizaciju krvnih žila koje hrane dijagnosticirane metastaze, daje dobar učinak. Kemoterapija se ne koristi u liječenju višestrukih metastaza na jetri, a terapija interferonom ili kombinacija interferona i interleukina nakon operacije pomaže u smanjenju simptoma boli i produljenju životnog vijeka pacijenta.

Simptomi metastaza u bubrezima

Specifičnost metastaza kod RCC-a (karcinoma bubrežnih stanica) je u tome što kliničke manifestacije najčešće ukazuju na III ili IV stadij procesa. Početni razvoj sekundarnih žarišta, gdje god se lokaliziraju, karakterizira asimptomatski karakter, što značajno komplicira liječenje i pogoršava prognozu bolesti. Više od četvrtine pacijenata kojima se prvi put dijagnosticira rak bubrega već ima metastaze u regionalnim limfnim čvorovima ili udaljenim organima.

Općenito, simptomi metastaza u bubrezima specifični su za zahvaćeno područje (organ) i mogu biti sljedeći:

• Metastaze na plućima:
  • Stalna kratkoća daha.
  • Česti kašalj, pogoršan noću.
  • Osjećaj težine i stezanja u prsima.
  • Prisutnost krvi u sluzi pri kašljanju, hemoptiza.
• Rak bubrega i metastaze na kostima:
  • Lokalizirana bol u kosti, u području kralježnice.
  • Postupno povećanje letargije i umora.
  • Stalno ograničavanje tjelesne aktivnosti.
  • Patološke frakture.
  • Utrnulost donjih udova.
  • Bol od kompresije.
  • Donja paraplegija (paraliza nogu).
  • Potpuna imobilizacija.
  • Moguće su disfunkcije mjehura.
  • Hiperkalcemija - mučnina, gubitak težine, hipotenzija, depresija, dehidracija.
• Metastaze u mozgu:
  • Ataksija.
  • Vrtoglavica.
  • Glavobolja (napadi tipa migrene).
  • Smanjenje kognitivnih funkcija - pamćenja, govora, mišljenja.
  • Depresija.
  • Promjene u osobinama ličnosti, mentalni poremećaji.
  • Asimetrija lica.
  • Različite veličine očiju i zjenica.
  • Mučnina, povraćanje.
  • Umor, stalna pospanost.

Opće simptome metastaza karakteriziraju smanjenje razine hemoglobina (anemija), povećanje ESR-a, subfebrilna temperatura, povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, smanjenje tjelesne težine (blastomatozni proces), jaka bol i na mjestu metastaza i u područjima udaljenim od njih.

Metastaze raka bubrega

Metastaze onkološkog procesa u bubregu čine više od polovice kliničkih znakova raka i dijagnosticiraju se kod 45-60% pacijenata. Nažalost, prisutnost metastaza ukazuje na uznapredovali stadij raka, kada se sekundarni žarišta smatraju težom patologijom od primarnog tumora. Metastaze zahvaćaju mnoge organe, lokalizacija sekundarnih žarišta prema učestalosti statistički je određena na sljedeći način:

• pluća,
• limfni čvorovi,
• zdjelične kosti,
• kralježnica,
• kostoklavikularni prostor,
• kosti lubanjskog svoda,
• jetra,
• nadbubrežne žlijezde,
• kontralateralni bubreg,
• mozak.

Plućne metastaze čine oko 45% svih sekundarnih žarišta kod raka bubrega, zbog anatomskog položaja organa i njihovih venskih veza. Bubrežni venski sustav i glavne žile prsnog koša usko surađuju, pa je širenje atipičnih malignih stanica gotovo neizbježno, prvenstveno u bronhopulmonalnom sustavu.

Najbliže smještene metastaze raka u bubrezima lokalizirane su u limfnim čvorovima - paraaortalnim, smještenim duž aorte, te u retroperitonealnim, parakavalnim čvorovima. Limfni čvorovi vrata, medijastinuma, ingvinalni čvorovi zahvaćeni su mnogo rjeđe, lokalne metastaze mogu se naći u perinefričnom sloju tkiva ili u postoperativnim ožiljcima, takvi slučajevi dijagnosticiraju se u 25% pacijenata koji su podvrgnuti nefrektomiji.

Metastaze kao proces odvijaju se prvenstveno hematogenim putem - u udaljene organe; limfogeni put se smatra najnepovoljnijim kada su regionalni limfni čvorovi opsežno zahvaćeni.

Treba napomenuti da je osobitost metastaza u RCC-u odgođena manifestacija kliničkih znakova sekundarnih žarišta. Ponekad se metastaze mogu otkriti 10 godina nakon uklanjanja primarne formacije u stadiju I. U tom slučaju, sekundarna žarišta se razvijaju manje agresivno i uspješnije se liječe. Osim toga, postoji još jedna karakteristična značajka: pojedinačne metastaze u plućima mogu se same povući, posebno nakon pravovremene nefrektomije u početnoj fazi onkološkog procesa. U tom smislu, točna dijagnoza raka bubrega igra važnu ulogu, budući da njegovo rano otkrivanje može značajno povećati životni vijek pacijenta.

Dijagnoza metastaza u bubrezima

Ne postoji standardizirana, univerzalna shema za određivanje sekundarnih metastatskih tumora u RCC-u, budući da je rak bubrega podijeljen na vrste, stadije prema međunarodnoj klasifikaciji, a svaka njegova varijanta zahtijeva individualni pristup odabiru dijagnostičkih metoda. Dijagnoza metastaza bubrega je u principu teška zbog kasnih manifestacija kliničkih simptoma, kada je ponekad nemoguće odvojiti znak primarnog tumora od manifestacija sekundarnih žarišta. Regionalne metastaze lokalizirane u limfnim čvorovima najlakše se određuju. Udaljeni organi koji su hematogeno zahvaćeni atipičnim stanicama ne pokazuju uvijek jasno metastatska žarišta, posebno u početnoj fazi procesa. Ipak, smatramo mogućim navesti kao primjer sljedeće metode dijagnostičkih djelovanja u potrazi za udaljenim žarištima u RCC-u:

Rendgen, radiografija	Testovi krvnog seruma	Ultrazvučni pregled	Neuroimaging
Rendgenska snimka pluća	Određivanje razine alkalne fosfataze, ALT-a, AST-a	Ultrazvuk bubrega	CT – kompjuterizirana tomografija (mozak, koštani sustav, jetra)
RTG prsnog koša, medijastinum	Testovi funkcije jetre	Ultrazvuk trbušnih organa	MRI - magnetska rezonancija (mozak, jetra, kostur)
Rendgenska snimka trbušne šupljine	Određivanje razine kalcija i LDH (laktat dehidrogenaze)	Ultrazvuk srca (kako je indicirano u uznapredovalim fazama procesa)
Radioizotopska renografija (rendgenska snimka bubrega)	Tumorski markeri	Ultrazvuk regionalnih limfnih čvorova

Informativne su i scintigrafija, koja pokazuje i najmanje strukturne promjene u koštanom sustavu, te angiografija, koja određuje stanje vaskularnog sustava koji hrani sekundarne žarišta.

Dijagnoza metastaza u bubrezima najčešće se provodi prema "zlatnom" standardu u praktičnoj onkologiji - korištenjem kompjuterizirane tomografije, koja omogućuje jasan uvid u stanje trbušnih organa, zdjeličnih organa, prsnog koša, pluća, koštanog sustava i mozga. Mnoge mogućnosti snimanja omogućuju liječniku da stvori objektivnu kliničku sliku bolesti i odabere pravi terapijski smjer, odluči o volumenu i učinkovitosti kirurške intervencije. CT se izvodi kontrastnim i konvencionalnim metodama, kontrast daje informativnije slike, prikladnost kontrastnog CT-a određuje onkolog-dijagnostičar. Magnetna rezonancija se češće koristi kada se sumnja na metastaze u mozgu, baš kao i CT, ova metoda daje objektivan vizualni "opis" neurološkog statusa pacijenta.

U dijagnostici sekundarnih žarišta mogu se koristiti citološke metode pregleda urina, biopsija (uključujući biopsiju tankom iglom), uretroskopija, koagulogram. Jedno od najnovijih analitičkih dostignuća u praktičnoj onkologiji smatra se metoda imunodifuzijskog istraživanja, koja utvrđuje duboke poremećaje metabolizma, promjene u razini serumskih proteina, albumina, feritina, transferina. Imunološka metoda dijagnostike provodi se na različite načine:

• Radijalna imunodifuzijska reakcija.
• Imunoelektroforeza.
• Dvostruka imunodifuzija.
• Kontraimunoforeza.

Trenutno je imunološka analiza jedna od najučinkovitijih u ranoj dijagnozi primarnih tumora bubrega i njihovih sekundarnih žarišta, što omogućuje otkrivanje raka na samom početku razvoja i značajno poboljšava prognozu u smislu životnog vijeka i razdoblja remisije nakon složenog liječenja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje metastaza u bubrezima

Terapijske mjere za rak bubrega s metastazama uvijek predstavljaju ogroman problem, budući da se takva faza procesa slabo kontrolira kemoterapijom, a radioterapija se u principu smatra neučinkovitom. RCC (karcinom bubrežnih stanica) vrlo je otporan na citostatike zbog agresivnosti glikoproteina tumorskih stanica (P-170), koji brzo uklanja citotoksične tvari i njihove metabolite, sprječavajući njihov učinak. Prema dugoročnim kliničkim studijama, učinkovitost kemoterapije za metastatski rak bubrega je samo 4-5%. Međutim, citostatska terapija se i dalje propisuje kao moguća metoda, posebno zato što najnoviji farmakološki razvoj daje nadu u povećanu učinkovitost novih lijekova pri utjecaju na atipične stanice. Trenutno se liječenje metastaza bubrega može provoditi korištenjem pirimidina nove generacije. Lijek Xeloda (kapecitabin) pomaže u smanjenju težine simptoma i postizanju jednogodišnje remisije kod 9% pacijenata. Također su odobreni za upotrebu Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib - ciljana terapija.

U liječenju sekundarnih žarišta raka bubrega važnu ulogu igra imunoterapija koja se dijeli na sljedeće vrste:

1. Terapija nespecifičnim interleukinom ili interferonom, kao i terapija drugim MBR-ima – modifikatorima biološkog odgovora.
2. Terapija korištenjem ALT - autolimfocita, LAK - limfokinima aktiviranih ubojica, TIL - limfocita koji filtriraju tumor. Adaptivna stanična imunoterapija.
3. Imunoterapija monoklonskim antitijelima. Specifična terapija.
4. Genska imunoterapija.

Liječenje metastaza u bubrezima uključuje primjenu lijekova interferonske skupine, interleukina:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukin-2.

Kombinacija citostatika i citokina omogućuje postizanje regresije tumora u 30% pacijenata, pod uvjetom da su metastaze okarakterizirane kao pojedinačne, male i lokalizirane u plućima. U slučaju metastaza u koštani sustav i mozak, liječenje interferonima nije učinkovito, budući da je ova faza, u principu, nepovoljna u prognostičkom smislu za bilo koju vrstu terapije. Učinkovitost imunoterapije ne manifestira se odmah, ponekad je potrebno pričekati 3-4 mjeseca, ali liječenje treba biti konstantno, sustavno i kontinuirano, čak i nakon što se postigne učinak.

Jedna od novih metoda liječenja metastatskog karcinoma ledvenih stanica (RCC) je alogena transplantacija embrionalnih matičnih stanica. Ova vrsta terapije tek ulazi u onkološku praksu i njezina učinkovitost još nije jasna, iako neki izvori tvrde da je pozitivan odgovor na transplantaciju oko 50%.

Radioterapija za karcinom bubrežnih stanica smatra se neučinkovitom, atipične stanice su otporne na radioterapiju, ali se koristi kao palijativna metoda za smanjenje težine simptoma boli i poboljšanje kvalitete života pacijenta. Osim toga, RT (radioterapija) pomaže u stabilizaciji stanja koštanog sustava u slučaju metastaza na kostima i sprječava remineralizaciju tkiva.

Općenito, metastaze u bubregu se i dalje liječe kirurški ako njihova lokacija ne sprječava operaciju. Kirurška intervencija ostaje najučinkovitija metoda u liječenju metastatskog RCC-a kao sredstvo za neutralizaciju žarišta procesa i provodi se na sljedeće načine: •

• Resekcija, ovisno o opsegu procesa, može biti otvorena ili laparoskopska.
• Uklanjanje tumora zajedno s organom - nefrektomija.
• Krioblacija malignih tumora pod kontrolom ultrazvuka.
• Kemoembolizacija.
• Radiokirurgija.

Treba napomenuti da onkološki centri koji su opremljeni robotskim hardverskim kompleksom CyberKnife svojim pacijentima daju dvostruko veće šanse za preživljavanje. Radiokirurgija je posebno učinkovita kod raka bubrežnih stanica u I i II stadiju, čak i u prisutnosti metastaza. CyberKnife je sposoban neutralizirati gotovo svaki teško dostupan tumor; njegov mehanizam djelovanja je snažan snop ionizirajućeg zračenja koji uništava sve atipične stanice. Radiokirurgiju karakterizira ne samo visoka preciznost i niska trauma tijekom manipulacija, već i činjenica da pri neutralizaciji zahvaćenih tkiva zdrava područja ostaju netaknuta i sigurna. Ako je operacija nemoguća zbog teškog stanja pacijenta i uznapredovalog stadija bolesti, indicirane su sljedeće metode liječenja:

1. Ciljana terapija kao jedna od novih metoda za neoperabilni metastatski rak bubrega.
2. Simptomatsko palijativno liječenje – u slučaju raširenih metastaza.

Bubrežne metastaze smatraju se nepovoljnom pojavom, a prognoza liječenja izravno ovisi o njihovom broju, lokalizaciji sekundarnih žarišta. Prema statistikama, prosječni petogodišnji životni vijek opažen je kod 40% pacijenata nakon nefrektomije i složenog, dugotrajnog liječenja. Mnogo manji postotak pacijenata preživi u III i IV stadiju procesa, ali medicinska znanost ne stoji mirno. Doslovno svake godine pojavljuju se novi, napredniji lijekovi i metode liječenja, što daje nadu da će rak prestati biti strašna rečenica i da će biti poražen.