Metode histeroskopije

Hysteroskopija plina

Proširenje medija

Uz plinsku histeroskopiju, ugljični dioksid se koristi za širenje utorne šupljine. Prvi put je upotreba CO ₂ u histeroskopiji objavljena od strane Rubina 1925. Godine. Histerofilni uređaj koristi se za dobavu plina u šupljinu maternice. Pri izvođenju dijagnostičke histeroskopije, dovoljan tlak u šupljini maternice iznosi 40-50 mm Hg, a protok plina je veći od 50-60 ml / min. Najvažniji pokazatelj je brzina dovoda plina. Kada se plin isporučuje brzinom od 50-60 ml / min, čak i ulazak u venu nije opasan, jer se ugljični dioksid lako otapa u krvi. Kada je brzina punjenja CO ₂ od 400 ml / min acidoza pojavljuje, no evidentno toksične učinke CO ₂ u obliku srčanih poremećaja, te pri prostornoj brzini od 1000 ml / min smrt nastupi (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). Pri tlaku većoj od 100 mm Hg. I brzina punjenja CO ₂ od više od 100 ml / min, opisani su slučajevi plinskog embolije. Zbog toga je upotreba laparoskopskog insuflatora ili bilo kojeg drugog uređaja koji nije namijenjen histeroskopiji neprihvatljiv za isporuku plina u šupljinu maternice. To može dovesti do nekontrolirane opskrbe plinom pri velikoj brzini i uzrokovati gore navedene komplikacije.

Dijagnostička histeroskopija obično traje nekoliko minuta, a mala količina plina koja ulazi u trbušnu šupljinu obično se brzo apsorbira bez nanošenja bilo kakvih komplikacija. Ponekad, s dobrom prohodnošću jajovoda, plin ulazi u trbušnu šupljinu, a na desnom ramenu može biti slaba bol, koja nakon nekog vremena samoizlječuje. Histeroskopija plina je jednostavna za izvođenje i daje vrlo dobar pregled šupljine maternice, posebno kod žena u postmenopauzi i u proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa. Uz prisutnost krvi u šupljini maternice, CO ₂ uzrokuje stvaranje vezikula koje ograničavaju viziju. U takvoj situaciji potrebno je prijelaz na tekuću histeroskopiju.

CO ₂ ne podržava izgaranje, tako da se može sigurno koristiti u elektrokirurgiji, kao što je učinjeno za vrijeme uvođenja histeroskopske sterilizacije koagulacijom maternice jajovodičnih cijevi.

No, za dugoročne operacije, ugljični dioksid je neprihvatljiv, jer ne pruža odgovarajuće uvjete zbog značajnog propuštanja kroz jajovodne cijevi, cervikalni kanal i operativni kanal.

Osim toga, plin histeroskopija je nepoželjno za obavljanje naprezanje vrata maternice, kada je nemoguće stvoriti dovoljno brtvljenje i postići punu širenje maternice, a kada pokušate koristiti cervikalne kapice adapter postoji opasnost od ozljeda vrata maternice. Kod klijanja miometrija tumorskim tumorom, hermetički zatvaranje cerviksa pomoću adaptera može potaknuti rupturu maternice čak i pri niskim pritiscima plina.

Zbog mogućeg rizika od embolije plina, CO _{2 se} ne koristi za struganje šupljine maternice. Nedostatci histeroskopije plina također se mogu pripisati poteškoćama dobivanja CO ₂.

Upotreba ugljičnog dioksida je poželjna u provođenju dijagnostičke histeroskopije i odsutnosti krvavog pražnjenja.

Na taj način, plinska histeroskopija ima sljedeće nedostatke:

1. Nemogućnost kirurških zahvata u šupljini maternice.
2. Nemogućnost histeroskopije s krvarenjem maternice.
3. Rizik od embolije plina.
4. Skupoća.

oprema

Kod izvođenja plinskih histeroskopije, bolje je ne proširiti cervikalni kanal, ali ako je potrebno, Gegar dilatatori do broja 6-7 se umetnu u cervikalni kanal.

Ovisno o veličini maternice, odabran je kapa-adapter odgovarajuće veličine. Kanal za adapter daje ekspander Gegara № 6-7, kroz koje (nakon uklanjanja metak hvataljke cerviksa) kape staviti na cerviksu i pričvršćen stvaranjem negativnog tlaka u kapu posebnim štrcaljke ili vakuumskog usisavanja.

Nakon uklanjanja ekspandera iz kanile adaptera, tijelo histeroskopa umetnuto je u šupljinu maternice bez optičke cijevi. Kroz kanalu tijela, 40-50 ml izotonične otopine natrijevog klorida (za pranje šupljine maternice iz krvi) ubrizgava se u šupljinu maternice, zatim se otopina odstrani usisavanjem.

Optička cijev je spojena na optičku cijev histeroskopa, pri čemu je optika pričvršćena na tijelo histeroskopa. U jedan od ventila u kućištu, spojena je cijev za prihvaćanje CO ₂ iz histerofilata brzinom od 50-60 ml / min, pri čemu tlak u šupljini maternice ne prelazi 40-50 mm Hg.

Hidrostatska tekućina

Proširenje medija

Većina kirurga preferira tekuću histeroskopiju. Uz dovoljno jasnu vidljivost, tekuća histeroskopija olakšava kontrolu protoka histeroskopskih operacija.

Tekućina se unosi u šupljinu maternice pri određenom tlaku. Vrlo nizak tlak će pogoršati pregled, ne dopuštajući adekvatno širenje utorne šupljine i tampon oštećenih posuda. Previsoko tlak će pružiti izvrsnu vidljivost, ali tekućina će pod pritiskom ući u krvožilni sustav uz rizik od značajnog preopterećenja tekućine i metaboličkih poremećaja. Stoga je poželjno kontrolirati tlak u šupljini maternice na razini od 40-100 mm Hg. Mjerenje intrauterinalnog tlaka je poželjno, ali nije neophodno.

Tekućina koja teče kroz slavinu izlaza ili prošireni kanal cerviksa potrebna je za prikupljanje i stalno mjerenje volumena. Gubitak tekućine ne smije prelaziti 1500 ml. Kod dijagnostičke histeroskopije ti gubici obično ne prelaze 100-150 ml, za male operacije 500 ml. Uz perforaciju maternice, gubitak tekućine odmah se dramatično povećava, prestaje teći kroz slavinu ili cerviks, preostalu u trbušnoj šupljini.

Postoje visoko i nisko molekularne tekućine za širenje utorne šupljine.

Mediji visoke molekulske mase: 32% dekstrana (giscon) i 70% dekstroze. Podržavaju neophodno istezanje šupljine maternice, ne miješaju se s krvlju i daju dobar pregled. Uvođenje štrcaljke u šupljinu maternice, čak 10-20 ml takve otopine dovoljno je da osigura jasan pogled. Međutim, visoke molekulske otopine su prilično skupe i vrlo viskozne, što stvara poteškoće u radu. Pažljivo čišćenje i ispiranje alata je neophodno kako bi se izbjeglo blokiranje dizalica za napajanje i odvod tekućine kada se ta otopina osuše. Najznačajniji nedostatak ovih medija je mogućnost anafilaktičke reakcije i koagulopatije. Ako histeroskopija kasni, dekstran može ući u trbušnu šupljinu i apsorbira u krvotok kao posljedica njegovih hiperosmolalne svojstvima jer je do preopterećenja, što može dovesti do plućnog edema, ili DIC. Cleary et al. (1985) u svojim istraživanjima pokazalo je da za svaku 100 ml dekstrana velike molekulske mase koja ulazi u vaskularni sloj, volumen cirkulirajuće krvi povećava se za 800 ml. Osim toga, apsorpcija ovih otopina iz trbušne šupljine događa se polako i doseže vrhunac samo do 3-4. Dana.

S obzirom na sve ove nedostatke, tekući mediji velike molekularne težine trenutno se koriste vrlo rijetko, au nekim zemljama (na primjer, u Velikoj Britaniji) zabranjeno je korištenje u histeroskopiji.

Niska molekularna rješenja: destilirana voda, otopina soli, otopine Ringer i Hartmann, 1,5% otopina glicina, otopina 3 i 5% sorbitola, 5% otopina glukoze, manitol. To su glavni mediji koji se šire u modernoj histeroskopiji.

1. Destilirana voda može se koristiti za dijagnostičku i kiruršku histeroskopiju, kratke manipulacije i operacije. Važno je znati da kada se više od 500 ml destilirane vode apsorbira u vaskularni sloj, povećava se rizik od intravaskularne hemolize, hemoglobinurije i, posljedično, zatajenja bubrega.
2. Fiziološka otopina, rješenja Ringer i Hartmann - dostupna i jeftina okolina. Te tekućine su izotonične s krvnom plazmom i lako se uklanjaju iz krvožilnog sustava bez stvaranja ozbiljnih problema. Izotonične otopine uspješno koristiti tijekom histeroskopija krvarenja iz maternice u pozadini, kao i oni lako se otapa u krvi ispire se iz maternice se odsiječe krvi i tkiva fragmente, osigurati dovoljnu vidljivost. Ova rješenja su neprihvatljiva u elektrokirurgiji zbog njihove električne vodljivosti, preporučuju se samo za dijagnostičku histeroskopiju, operacije s mehaničkom disekcijom tkiva i laserskom kirurgijom.
3. Za elektrokirurške operacije se koriste otopine bez elektrolita glicina, sorbitola i manitola. Prihvatljivo je koristiti 5% otopinu glukoze, reopolyglucin i poliglukin. Oni su vrlo jeftini i pristupačni, ali kada ih koristite potrebno je pažljivo praćenje volumena ubrizgavanja i povlačenja tekućine. Razlika ne smije prelaziti 1500-2000 ml kako bi se izbjegao značajno povećanje volumena krvi koja cirkulira, što dovodi do poremećaja elektrolita, plućnog edema i mozga.
   • Glicin je 1,5% otopina aminokiselina glicina, čija je prva upotreba opisana 1948. Godine (Nesbit i Glickman). Kad se apsorbira, glicin se metabolizira i izlučuje bubrega i jetre. Stoga, glicin se primjenjuje s oprezom u slučaju smanjene funkcije jetre i bubrega. Slučajevi hiponatrijemije razrjeđenja opisani su kako u transuretralnom resekciji prostate tako i intrauterini resektoskopiji.
   • 5% sorbitola, 5% glukoza - izotoničnih otopina, lako se miješaju s krvlju, daju prilično dobru vidljivost, brzo uklanjaju iz tijela. Ako se veliki broj tih otopina uđe u krvožilni krevet, moguća je hyponatremija i postoperativna hiperglikemija.
   • Mannitol - hipertonska otopina s jakim diuretskim učinkom, uglavnom uklanja natrij i vrlo malo - kalij. Kao rezultat toga, manitol može uzrokovati značajne elektrolitske smetnje i plućni edem.

Dakle, tekući mediji koji se koriste za širenje uterinske šupljine imaju sljedeće nedostatke:

• Smanjenje vidnog polja za 30 °.
• Povećani rizik zaraznih komplikacija.
• Rizik od anafilaktičkog šoka, plućnog edema, koagulopatije kada se koriste otopine visoke molekularne mase.
• Sposobnost preopterećenja vaskularnog kreveta sa svim posljedicama koje slijede.

oprema

Pri provedbi tekuće histeroskopije pomoću različitih mehaničkih naprava za dovod tekućine, poželjno je maksimalno proširiti cervikalni kanal radi boljeg odlaganja tekućine (Gegar dilatatori na broj 11-12).

Pri korištenju sustava sa stalnim dovodom i protjecanjem tekućine i operativnim histeroskopom (kontinuirani protok) preporuča se proširiti cervikalni kanal na broj 9-9.5.

Teleskop se nalazi u tijelu histeroskopa i pričvršćuje se s zaključavanjem. Za histeroskop, spojite fleksibilni vodič svjetla s izvorom svjetla, vodič koji povezuje uređaj s medijem za širenje utorne šupljine i video kameru. Prije uvođenja histeroskopa u šupljinu maternice, provjerava se protok tekućine namijenjenog širenju šupljine maternice, izvor svjetla je uključen i kamera je usredotočena.

Histeroskop je umetnut u cervikalni kanal i ispod kontrole vida postupno se napreduje unutar. Čekaju vrijeme potrebno za dovoljnu ekspanziju utorne šupljine. Usmjerenja koja osiguravaju da se histeroskop nalazi u šupljini služe jajovodima jajovoda. Ako se ispitivanje ometa mjehurićima plina ili krvi, trebate malo pričekati dok ih tekućina za propuštanje ne iskoristi.

Prvo, bolje je uvesti histeroskop s poluotvorenom slavinom za dotok tekućine i potpuno otvorenu slavinu za odljev. Ako je potrebno, ovi ventili mogu biti djelomično zatvoreni ili potpuno otvoreni za reguliranje opsega šupljine maternice i poboljšanje vidljivosti.

Pažljivo pažljivo pregledajte sve zidove utorne šupljine, područje maternice i na izlazu - cervikalni kanal. Na ispitu je potrebno obratiti pažnju na boju i debljinu endometrija, njegova podudaranje dana jajnika menstrualnog ciklusa, obliku i veličini šupljine maternice, prisutnost inkluzija i patološkim formacijama, reljef zidova, stanje ušća jajovoda.

Kada se detektira žarišna patologija, endometrija se vodi biopsijom pomoću biopsihskih pinceta koje se provode kroz radni kanal histeroskopa. U odsutnosti fokalne patologije, teleskop se uklanja iz maternice i izvodi se posebna dijagnostička curetaža sluznice maternice. Curettage može biti mehanički i vakuumski.

Glavni uzroci slabe vidljivosti mogu biti mjehurići plina, krv i nedovoljna rasvjeta. Kada se upotrebljava tekuća histeroskopija, sustav za isporuku tekućine mora biti pažljivo praćen kako bi se izbjegao ulazak zraka pod tlakom i održavanje optimalne brzine isporuke tekućine za pranje šupljine maternice iz krvi.

Mikrogisteroskopiya

Trenutačno postoje dvije vrste mikrohistroskopa Hamou - I i II. Njihove karakteristike su prikazane gore.

Mikrokirurški I je izvorni višenamjenski alat. Sa svojom pomoći moguće je pregledati sluznicu maternice makro i mikroskopski. Makroskopski, sluznica se ispituje pomoću panoramskog pogleda, mikroskopski pregled stanica provodi se pomoću metode kontakta nakon intravitalnog bojenja stanica.

Prvo se provodi obični panoramski pregled, s posebnom pažnjom, ako je moguće, na atraumatski prolaz kroz cervikalni kanal pod stalnim nadzorom vida.

Postupno promovirajući histeroskop, pregledajte sluznicu cervikalnog kanala, a zatim panoramski pogled na cijelu šupljinu maternice, okrećući endoskop. Za sumnja atipične promjene u skladu endometrija promjena na strani okulara i provesti panoramskom ispit sluznicu šupljine maternice sa 20-struko povećanje. S takvim porastom moguće je procijeniti gustoću žljezdane strukture endometrija, kao i prisutnost ili odsutnost distrofnih i drugih promjena, karakter lokacije plovila. U istom uvećanju provodi se detaljni pregled sluznice cervikalnog kanala, naročito njegovog distalnog dijela (cervikoskopija). Onda provesti mikrolitogetheroscopy.

Prva faza ispitivanja cerviksa s mikrohisterošću (povećanje od 20 puta) - kolposkopija. Tada se cerviks tretira otopinom metilenskog plavog. Uvećanje se mijenja za 60 puta, a mikroskopski pregled se provodi s ravnim okularom dodirivanjem njegovog distalnog kraja cervikalnog tkiva. Navijte sliku. Ovo povećanje omogućuje nam da istražimo stanične strukture, identificiramo atipične lokacije. Posebna pozornost posvećuje se transformacijskoj zoni.

Druga faza mikrosklopskopije je pregled grlića maternice s povećanjem slike od 150 puta, provjerom na staničnoj razini. Ispitivanje se provodi kroz bočni okular, a udaljeni kraj se pritisne na epitel. S takvim porastom, pregledavaju se samo patološka područja (na primjer, zone proliferacije).

Metoda mikrokologoskopije je prilično složena, zahtijeva puno iskustva ne toliko u histeroskopiji kao u citologiji i histologiji. Teškoća u procjeni slike također je u činjenici da se ispitivanje stanica provodi nakon intravitalnog bojenja. Iz gore navedenih razloga mikrohistroskop I i mikrokampohisteroskopija nisu naširoko korišteni.

Mikrokirurgija II se široko koristi u operacijskoj histeroskopiji. Ovaj model omogućava panoramski pregled šupljine maternice bez povećanja, makrohysteroskopije s povećanjem od 20 puta i mikrohisterooskopije s povećanjem od 80 puta. Metoda primjene je ista kao što je gore opisano. Korištenjem mikrohistero II, kirurške histeroskopske intervencije provode se pomoću polukrutih i krutih kirurških endoskopskih instrumenata. Uz to se koristi i resektoskop s istim teleskopom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]