Tehnika histeroskopije

Plinska histeroskopija

Širenje okruženja

U plinskoj histeroskopiji, ugljikov dioksid se koristi za širenje šupljine maternice. Rubin je prvi izvijestio o upotrebi CO2 _u histeroskopiji 1925. godine. Histeroflator se koristi za dovod plina u šupljinu maternice. Prilikom izvođenja dijagnostičke histeroskopije, dovoljan tlak u šupljini maternice je 40-50 mm Hg, a brzina protoka plina je veća od 50-60 ml/min. Najvažniji pokazatelj je brzina dovoda plina. Kada se plin dovodi brzinom od 50-60 ml/min, čak ni njegov ulazak u venu nije opasan, budući da se ugljikov dioksid lako otapa u krvi. Kada je brzina dovoda CO2 _veća od 400 ml/min, dolazi do acidoze, stoga se toksični učinak CO2 _manifestira u obliku srčane disfunkcije, a kada je brzina dovoda plina 1000 ml/min, nastupa smrt (Lindemann i sur., 1976.; Galliant, 1983.). Pri tlakovima iznad 100 mm Hg i brzinama protoka _CO2 iznad 100 ml/min zabilježeni su slučajevi plinske embolije. Stoga je neprihvatljivo koristiti laparoskopski insuflator ili bilo koje druge uređaje koji nisu namijenjeni za histeroskopiju za dovod plina u šupljinu maternice. To može rezultirati nekontroliranom dostavom plina velikom brzinom i uzrokovati gore opisane komplikacije.

Dijagnostička histeroskopija obično traje nekoliko minuta, a mala količina plina koja uđe u trbušnu šupljinu obično se brzo apsorbira bez ikakvih komplikacija. Ponekad, ako su jajovodi dobro prohodni, plin uđe u trbušnu šupljinu, što može uzrokovati blagu bol u desnom ramenu, koja se sama povlači nakon nekog vremena. Plinska histeroskopija je jednostavna za izvođenje i pruža vrlo dobar pogled na šupljinu maternice, posebno kod pacijentica u postmenopauzi i u proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa. Ako u šupljini maternice ima krvi, CO2 _uzrokuje stvaranje mjehurića, ograničavajući pogled. U takvoj situaciji potrebno je prijeći na tekuću histeroskopiju.

CO2 ne podržava izgaranje, _pa se može sigurno koristiti u elektrokirurgiji, kao što je to učinjeno u fazi uvođenja histeroskopske sterilizacije koagulacijom otvora jajovoda.

Međutim, za dugotrajne operacije ugljikov dioksid je neprihvatljiv, jer ne pruža odgovarajuće uvjete zbog značajnog curenja kroz jajovode, cervikalni kanal i kirurški kanal.

Osim toga, plinska histeroskopija se ne preporučuje kod deformiteta vrata maternice, kada je nemoguće stvoriti dovoljnu nepropusnost i postići potpuno širenje šupljine maternice, a pri pokušaju korištenja adapterskih cervikalnih kapica postoji rizik od ozljede vrata maternice. Kada je miometrij invadiran kancerogenim tumorom, hermetičko zatvaranje vrata maternice adapterom može doprinijeti rupturi tijela maternice čak i uz neznatan tlak plina.

Zbog mogućeg rizika od plinske embolije, CO2 _se ne koristi za kiretažu maternične šupljine. Nedostaci plinske histeroskopije također uključuju poteškoće u dobivanju _CO2.

Upotreba ugljičnog dioksida preporučljiva je pri izvođenju dijagnostičke histeroskopije i u odsutnosti krvavog iscjetka.

Dakle, plinska histeroskopija ima sljedeće nedostatke:

1. Nemogućnost izvođenja kirurških intervencija u šupljini maternice.
2. Nemogućnost izvođenja histeroskopije u slučaju krvarenja iz maternice.
3. Rizik od plinske embolije.
4. Visoka cijena.

Tehnika

Prilikom izvođenja plinske histeroskopije bolje je ne širiti cervikalni kanal, ali ako je potrebno, u cervikalni kanal se ubacuju Hegarovi dilatatori do broja 6-7.

Ovisno o veličini cerviksa, odabire se adapterska kapica odgovarajuće veličine. U kanal adaptera ubacuje se Hegarov dilatator do broja 6-7, pomoću kojeg se (nakon vađenja metaka s cerviksa) kapica stavlja na cerviks i fiksira na njemu stvaranjem negativnog tlaka u kapici pomoću posebne šprice ili vakuumskog usisavanja.

Nakon uklanjanja dilatatora iz adapterske kanile, tijelo histeroskopa bez optičke cijevi uvodi se u šupljinu maternice. Kroz tjelesni kanal u šupljinu maternice uvodi se 40-50 ml izotonične otopine natrijevog klorida (za ispiranje šupljine maternice od krvi), a zatim se otopina uklanja usisavanjem.

_{Svjetlosni vodič spojen je na optičku cijev histeroskopa, optika je fiksirana na tijelo histeroskopa. Cijev za protok CO2} iz histeroflatora brzinom od 50-60 ml/min spojena je na jedan od ventila u tijelu, dok tlak u šupljini maternice ne smije prelaziti 40-50 mm Hg.

Tekuća histeroskopija

Širenje okruženja

Većina kirurga preferira tekuću histeroskopiju. S dovoljno jasnom vidljivošću, tekuća histeroskopija omogućuje jednostavno praćenje tijeka histeroskopskih operacija.

Tekućina se dovodi u šupljinu maternice pod određenim tlakom. Prenizak tlak će oslabiti vidljivost, sprječavajući adekvatno širenje šupljine maternice i tamponadu oštećenih krvnih žila. Previsok tlak će osigurati izvrsnu vidljivost, ali će tekućina ući u krvožilni sustav pod tlakom s rizikom od značajnog preopterećenja tekućinom i metaboličkih poremećaja. Stoga je poželjno kontrolirati tlak u šupljini maternice na razini od 40-100 mm Hg. Mjerenje intrauterinog tlaka je poželjno, ali nije nužno.

Tekućina koja teče kroz izlazni ventil ili prošireni cervikalni kanal mora se skupljati i njezin volumen mora se kontinuirano mjeriti. Gubitak tekućine ne smije prelaziti 1500 ml. Tijekom dijagnostičke histeroskopije ti gubici obično ne prelaze 100-150 ml, tijekom manjih operacija - 500 ml. Kada je maternica perforirana, gubitak tekućine odmah naglo raste, ona prestaje teći kroz ventil ili cerviks, ostajući u trbušnoj šupljini.

Za širenje maternične šupljine razlikujemo visokomolekularne i niskomolekularne tekućine.

Tekućine visoke molekularne težine: 32% dekstrana (giscon) i 70% dekstroze. Održavaju potrebnu distenziju maternične šupljine, ne miješaju se s krvlju i pružaju dobar pregled. Čak i 10-20 ml takve otopine ubrizgane u materničnu šupljinu štrcaljkom dovoljno je za jasan pregled. Međutim, otopine visoke molekularne težine prilično su skupe i vrlo viskozne, što stvara poteškoće u radu. Potrebno je pažljivo čišćenje i ispiranje instrumenata kako bi se izbjeglo začepljenje slavina za dovod i odvod tekućine kada se te otopine osuše. Najznačajniji nedostatak ovih medija je mogućnost anafilaktičke reakcije i koagulopatije. Ako se histeroskopija odgodi, dekstran može ući u trbušnu šupljinu i, nakon što se apsorbira u krvožilni kanal zbog svojih hiperosmolarnih svojstava, uzrokovati njegovo preopterećenje, što može dovesti do plućnog edema ili DIC sindroma. Cleary i sur. (1985.) su u svojim studijama pokazali da se za svakih 100 ml visokomolekularnog dekstrana koji uđe u krvožilni kanal, volumen cirkulirajuće krvi povećava za 800 ml. Osim toga, apsorpcija ovih otopina iz trbušne šupljine odvija se sporo i doseže vrhunac tek do 3.-4. dana.

Zbog svih ovih nedostataka, tekući mediji visoke molekularne mase trenutno se koriste izuzetno rijetko, a u nekim zemljama (na primjer, u Velikoj Britaniji) njihova upotreba u histeroskopiji je zabranjena.

Niskomolekularne otopine: destilirana voda, fiziološka otopina, Ringerova i Hartmannova otopina, 1,5%-tna otopina glicina, 3 i 5%-tna otopina sorbitola, 5%-tna otopina glukoze, manitol. To su glavni dilatacijski mediji koji se koriste u modernoj histeroskopiji.

1. Destilirana voda može se koristiti za dijagnostičku i operativnu histeroskopiju, kratkotrajne manipulacije i operacije. Važno je znati da kada se više od 500 ml destilirane vode apsorbira u krvožilni kanal, povećava se rizik od intravaskularne hemolize, hemoglobinurije i posljedično zatajenja bubrega.
2. Fiziološka otopina, Ringerova i Hartmannova otopina su dostupni i jeftini mediji. Ove tekućine su izotonične krvnoj plazmi i lako se uklanjaju iz krvožilnog sustava bez uzrokovanja ozbiljnih problema. Izotonične otopine uspješno se koriste tijekom histeroskopije na pozadini krvarenja iz maternice, jer se lako otapaju u krvi, ispiru krv i fragmente izrezanog tkiva iz šupljine maternice te pružaju prilično dobru vidljivost. Ove otopine su neprihvatljive u elektrokirurgiji zbog svoje električne vodljivosti i preporučuju se samo za dijagnostičku histeroskopiju, operacije s mehaničkom disekcijom tkiva i lasersku kirurgiju.
3. Za elektrokirurške operacije koriste se neelektrolitne otopine glicina, sorbitola i manitola. Dopušteno je koristiti 5%-tnu otopinu glukoze, reopoliglucin i poliglucin. Prilično su jeftini i dostupni, ali njihova upotreba zahtijeva pažljivo praćenje volumena unesene i uklonjene tekućine. Razlika ne smije prelaziti 1500-2000 ml kako bi se izbjeglo značajno povećanje volumena cirkulirajuće krvi, što dovodi do elektrolitskih poremećaja, plućnog i cerebralnog edema.
   • Glicin je 1,5%-tna otopina aminokiseline glicina, njegova je primjena prvi put opisana 1948. (Nesbit i Glickman). Kada se apsorbira, glicin se metabolizira i izlučuje iz tijela putem bubrega i jetre. Stoga se glicin propisuje s oprezom u slučajevima disfunkcije jetre i bubrega. Slučajevi dilucijske hiponatremije opisani su i kod transuretralne resekcije prostate i kod intrauterine resektoskopije.
   • 5% sorbitol, 5% glukoza - izotonične otopine, lako se miješaju s krvlju, pružaju prilično dobru vidljivost, brzo se eliminiraju iz tijela. Ako velika količina ovih otopina uđe u vaskularni sloj, moguće su hiponatremija i postoperativna hiperglikemija.
   • Manitol je hipertonična otopina koja ima snažan diuretički učinak, uglavnom uklanjajući natrij i vrlo malo kalija. Kao rezultat toga, manitol može uzrokovati značajne elektrolitske poremećaje i plućni edem.

Dakle, tekući mediji koji se koriste za širenje šupljine maternice imaju sljedeće nedostatke:

• Smanjenje vidnog polja za 30°.
• Povećani rizik od zaraznih komplikacija.
• Rizik od anafilaktičkog šoka, plućnog edema, koagulopatije pri korištenju otopina visoke molekularne težine.
• Mogućnost preopterećenja vaskularnog korita sa svim posljedičnim posljedicama.

Tehnika

Prilikom izvođenja tekuće histeroskopije korištenjem različitih mehaničkih uređaja za isporuku tekućine, preporučljivo je maksimalno proširiti cervikalni kanal radi boljeg otjecanja tekućine (Hegarovi dilatatori do br. 11-12).

Pri korištenju sustava s konstantnom opskrbom i odljevom tekućine i operativnog histeroskopa (kontinuirani protok), preporučljivo je proširiti cervikalni kanal do br. 9-9,5.

Teleskop se postavlja u tijelo histeroskopa i osigurava kopčom za zaključavanje. Na histeroskop su pričvršćeni fleksibilni svjetlovod s izvorom svjetlosti, vodič koji spaja uređaj s medijem za širenje šupljine maternice i video kamera. Prije umetanja histeroskopa u šupljinu maternice provjerava se dovod tekućine namijenjene za širenje šupljine maternice, uključuje se izvor svjetlosti i fokusira kamera.

Histeroskop se uvodi u cervikalni kanal i postupno se pod vizualnom kontrolom uvodi unutra. Čeka se vrijeme potrebno za dovoljno širenje šupljine maternice. Otvori jajovoda služe kao orijentiri kako bi se osiguralo da je histeroskop u šupljini. Ako mjehurići plina ili krvi ometaju pregled, potrebno je malo pričekati dok ih tekućina koja iscuri ne iznese.

Najbolje je prvo umetnuti histeroskop s poluotvorenim ulaznim ventilom i potpuno otvorenim izlaznim ventilom. Po potrebi, ovi ventili mogu se djelomično zatvoriti ili potpuno otvoriti kako bi se regulirao stupanj rastezanja maternične šupljine i poboljšala vidljivost.

Pažljivo se pregledavaju sve stijenke maternične šupljine, područje usta jajovoda i cervikalni kanal na izlazu, jedan po jedan. Tijekom pregleda potrebno je obratiti pozornost na boju i debljinu endometrija, njegovu podudarnost s danom menstrualno-jajnog ciklusa, oblik i veličinu maternične šupljine, prisutnost patoloških formacija i inkluzija, reljef stijenki, stanje usta jajovoda.

Ako se otkrije fokalna patologija endometrija, provodi se ciljana biopsija pomoću biopsijskih pinceta umetnutih kroz kirurški kanal histeroskopa. Ako nema fokalne patologije, teleskop se vadi iz maternice i provodi se zasebna dijagnostička kiretaža sluznice maternice. Kiretaža može biti mehanička ili vakuumska.

Glavni uzroci slabe vidljivosti mogu biti mjehurići plina, krv i nedovoljna rasvjeta. Prilikom korištenja tekuće histeroskopije potrebno je pažljivo pratiti sustav dovoda tekućine kako bi se izbjegao ulazak zraka pod tlakom te održavati optimalnu brzinu protoka tekućine za ispiranje šupljine maternice od krvi.

Mikrohisteroskopija

Trenutno su poznate dvije vrste Hamou mikrohisteroskopa - I i II. Njihove karakteristike su prikazane gore.

Mikrohisteroskop I je originalan višenamjenski instrument. Može se koristiti za pregled sluznice maternice makro- i mikroskopski. Makroskopski se sluznica pregledava panoramskim snimkom, a mikroskopski pregled stanica provodi se kontaktnom metodom nakon intravitalnog bojenja stanica.

Prvo se provodi standardni panoramski pregled, s posebnom pažnjom na, ako je moguće, atraumatski prolaz kroz cervikalni kanal pod stalnom vizualnom kontrolom.

Postupnim uvođenjem histeroskopa pregledava se sluznica cervikalnog kanala, a zatim se panoramski pregledava cijela šupljina maternice, rotirajući endoskop. Ako se posumnja na atipične promjene endometrija, izravni okular se zamjenjuje lateralnim i provodi se panoramski pregled sluznice šupljine maternice s 20-strukim povećanjem. Ovim povećanjem moguće je procijeniti gustoću žljezdanih struktura endometrija, kao i prisutnost ili odsutnost distrofičnih i drugih promjena, prirodu položaja krvnih žila. Istim povećanjem provodi se detaljan pregled sluznice cervikalnog kanala, posebno njegovog distalnog dijela (cervikoskopija). Zatim se izvodi mikrokolpohisteroskopija.

Prva faza pregleda vrata maternice mikrohisteroskopom (uvećanje od 20x) je kolposkopija. Zatim se vrat maternice tretira otopinom metilenskog plavog. Uvećanje se mijenja na 60x i provodi se mikroskopski pregled izravnim okularom dodirivanjem njegovog distalnog kraja na tkiva vrata maternice. Slika se fokusira vijkom. Ovo uvećanje omogućuje pregled staničnih struktura i identifikaciju atipičnih područja. Posebna se pozornost posvećuje zoni transformacije.

Druga faza mikrokolposkopije je pregled vrata maternice s povećanjem slike od 150 puta, pregled na staničnoj razini. Pregled se provodi kroz bočni okular, distalni kraj se pritišće uz epitel. S takvim povećanjem pregledavaju se samo patološka područja (na primjer, proliferacijske zone).

Tehnika mikrokolpohisteroskopije je prilično komplicirana i zahtijeva veliko iskustvo ne toliko u histeroskopiji koliko u citologiji i histologiji. Složenost evaluacije slike leži i u činjenici da se stanice pregledavaju nakon intravitalnog bojenja. Iz navedenih razloga, mikrohisteroskop I i mikrokolpohisteroskopija nisu pronašli široku primjenu.

Mikrohisteroskop II se široko koristi u operativnoj histeroskopiji. Ovaj model omogućuje panoramski pregled šupljine maternice bez povećanja, makrohisteroskopiju s 20x povećanjem i mikrohisteroskopiju s 80x povećanjem. Tehnika primjene je ista kao što je gore opisano. Pomoću mikrohisteroskopa II izvode se operativne histeroskopske intervencije pomoću polukrutih i krutih kirurških endoskopskih instrumenata. Osim toga, koristi se resektoskop s istim teleskopom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]