Muška neplodnost - dijagnoza

Dijagnoza muške neplodnosti uključuje medicinsku anamnezu i medicinsku povijest, fizikalni pregled, detaljan pregled reproduktivnog sustava, uz procjenu prirode neplodnosti (primarne ili sekundarne), njezina trajanja, prethodnih pregleda i liječenja.

[ 1 ], [ 2 ]

Muška neplodnost: Klinički pregled

Seksualne i ejakulacijske funkcije procjenjuju se na sljedeći način. Prosječna učestalost vaginalnih odnosa trebala bi biti najmanje 2-3 puta tjedno. Erekcija se smatra adekvatnom ako je bila dovoljna za vaginalni odnos. Ejakulacija se karakterizira kao adekvatna ako se dogodila intravaginalno. Anejakulacija, preuranjena ejakulacija (prije intromisije) i ekstravaginalna ejakulacija smatraju se neadekvatnima.

Pri procjeni somatskog statusa pozornost se posvećuje pravovremenom konstitucijskom i spolnom razvoju, određivanju tipa tijela te omjeru tjelesne težine i visine. Sekundarne spolne karakteristike i ginekomastija klasificiraju se po stadijima, tjelesna težina i visina procjenjuju se pomoću nomograma.

Procjena urogenitalnog statusa uključuje inspekciju i palpaciju organa skrotuma, ukazujući na položaj, konzistenciju i veličinu testisa, dodataka i sjemovoda. Uzima se u obzir da normalna veličina testisa odgovara 15 cm3 i više, određuju se pomoću Praderovog orhidometra.

Za utvrđivanje stanja pomoćnih spolnih žlijezda provodi se digitalni rektalni pregled prostate i sjemenih mjehurića.

Muška neplodnost: Klinički pregled

• početni pregled (prikupljanje anamneze);
• opći liječnički pregled;
• pregled genitourinarnog sustava;
• konzultacije s terapeutom, genetičarem, seksologom (prema indikacijama);
• medicinsko-genetska istraživanja.

Laboratorijska dijagnostika muške neplodnosti

Najvažnija metoda u procjeni funkcionalnog stanja spolnih žlijezda i muške plodnosti je analiza sperme.

Relativno visoka stabilnost parametara spermatogeneze za svaku osobu omogućuje provođenje jedne analize sjemena, pod uvjetom da postoji normozoospermija. U slučaju patozoospermije, analizu treba provesti dva puta, s razmakom od 7-21 dan, uz seksualnu apstinenciju od 3-7 dana. Ako se rezultati dvaju istraživanja značajno razlikuju, treba provesti treću analizu. Sperma se prikuplja masturbacijom u sterilnu plastičnu posudu koju je proizvođač prethodno testirao na toksičnost za spermu ili u poseban kondom. Korištenje prekinutog spolnog odnosa ili običnog lateks kondoma za dobivanje ejakulata je neprihvatljivo. Nepotpuno prikupljeni uzorak se ne analizira. Sve manipulacije skladištenjem i transportom sperme izvode se na temperaturi ne nižoj od 20 °C i ne višoj od 36 °C. Najbolji rezultat odabire se iz dva spermograma. Uzima se u obzir da je najveći diskriminirajući pokazatelj plodnosti sperme pokretljivost spermija.

Sljedeće standardne vrijednosti WHO trenutno su prihvaćene za procjenu sperme.

Normalne stope plodnosti spermija

Karakteristike spermatozoida
Koncentracija	>20x106 / ml
Mobilnost	>25% kategorija "a" ili >50% kategorija "a" + "b"
Morfologija	>30% normalnih oblika
Održivost	>50% živih spermija
Aglutinacija	Odsutan
MAR test	<50% pokretnih spermija obloženih antigenima
Volumen	>2,0 ml
Medicinska sestra	7,2-7,8
Vrsta i viskoznost	Normalan
Ukapljivanje	< 60 minuta
Leukociti	<1,0x106 / ml
Flora	Odsutan ili <10³ CFU /ml

Pokretljivost spermija se procjenjuje u četiri kategorije:

• a - brzo linearno progresivno kretanje;
• u - sporo linearno i nelinearno progresivno kretanje;
• c - bez progresivnog kretanja ili kretanja na mjestu;
• d - spermatozoidi su nepokretni.

Pojmovi korišteni u procjeni analize sjemena

Normozoospermija	Normalan broj spermija
Oligozoospermija	Koncentracija spermija <20,0x106 / ml
Teratozoospermija	Normalni spermiji se formiraju <30% s normalnim brojem i pokretljivim oblicima
Astenozoospermija	Pokretljivost spermija <25% kategorije "a" ili <50% kategorije "a"+"b"; s normalnim pokazateljima količine i morfoloških oblika
Oligoastenoteratozoospermija	Kombinacije tri varijante patozoospermije
Azoospermija	U spermi nema spermija
Aspermija	Nema ejakulacije

U odsutnosti sperme i prisutnosti orgazma, provodi se proučavanje sedimenta postorgazmičkog urina nakon centrifugiranja (tijekom 15 minuta brzinom od 1000 okretaja u 1 minuti) kako bi se u njemu otkrili spermatozoidi. Njihova prisutnost ukazuje na retrogradnu ejakulaciju.

Biokemijsko ispitivanje sperme provodi se radi proučavanja fizioloških svojstava sjemene tekućine, što je važno u procjeni poremećaja spermatogeneze. Određivanje limunske kiseline, kisele fosfataze, cinkovih iona i fruktoze u spermi dobilo je praktični značaj. Sekretorna funkcija prostate procjenjuje se sadržajem limunske kiseline, kisele fosfataze i cinka. Uočena je jasna korelacija između ovih parametara, a mogu se odrediti samo dva pokazatelja: limunska kiselina i cink. Funkcija sjemenih mjehurića procjenjuje se sadržajem fruktoze. Ovo istraživanje je posebno važno provesti kod azoospermije, kada niske razine fruktoze, pH i visoka limunska kiselina ukazuju na kongenitalni nedostatak sjemenih mjehurića. Standardni pokazatelji koji se određuju u ejakulatu:

• Cink (ukupno) - više od 2,4 mmol/l;
• Limunska kiselina - više od 10,0 mmol/l;
• Fruktoza - više od 13,0 mmol/l.

Uz navedene parametre ispitivanja, mogu se uključiti i druge dostupne metode, na primjer određivanje ACE aktivnosti. Testikularna izoforma enzima malo je proučavana. Istodobno je utvrđeno da je ACE aktivnost u ejakulatu likvidatora nesreće u nuklearnoj elektrani u Černobilu bila 10 puta veća nego kod donora sperme i 3 puta veća nego kod pacijenata s kroničnim prostatitisom.

U dijagnostici funkcionalnih poremećaja reproduktivnog sustava različitih etiologija koriste se razvijene metode za određivanje proteina s različitim funkcijama. U ejakulatu su prisutni specifični i nespecifični proteini: transferin, haptoglobin, laktoferin, mikroglobulin plodnosti, salivarni-spermalni alfa-globulin, komponente komplementa C3 i C4 te niz drugih proteina. Utvrđeno je da svaki poremećaj spermatogeneze ili bolesti reproduktivnih organa dovode do promjene koncentracije proteina. Razina fluktuacija odražava karakteristike određene faze patološkog procesa.

Kako bi se isključila infektivna etiologija procesa, provodi se citološka analiza iscjetka uretre, sekreta prostate i sjemenih mjehurića, bakteriološka analiza sperme i sekreta prostate. PCR dijagnostika klamidije, mikoplazme, ureaplazme, citomegalovirusa, virusa herpes simpleksa. Neizravni znakovi koji ukazuju na infekciju su promjena normalnog volumena sperme, povećana viskoznost ejakulata, smanjena pokretljivost i aglomeracija spermija, odstupanja u biokemijskim parametrima sperme i sekrecije gonada.

Dijagnostika imunološke neplodnosti provodi se kod pacijenata u svim slučajevima patozoospermije i otkrivanjem aglutinata spermija ili neplodnosti nejasne geneze, koja nema znakove reproduktivne disfunkcije. U tu svrhu provodi se imunodijagnostika s otkrivanjem antispermičnih antitijela klase G, A, M u spermi i u krvnom serumu metodama aglutinacije spermija i imobilizacije spermija. Međutim, ove metode imaju niz značajnih nedostataka i vrlo su radno intenzivne.

MAR test (reakcija pomaknute aglutinacije) trenutno je najperspektivnija dijagnostička metoda, koja uključuje upotrebu lateks kuglica obloženih ljudskim IgG i monospecifičnim antiserumom na Fc fragment ljudskog IgG.

Jedna kap (5 μl) lateks suspenzije testnog uzorka i antiseruma nanosi se na staklenu pločicu. Kap lateksa se prvo pomiješa sa spermom, a zatim s antiserumom. Brojanje spermija se provodi pomoću faznokontrastnog mikroskopa pri povećanju od 400x. Test se smatra pozitivnim ako je 50% ili više pokretnih spermija prekriveno lateks kuglicama.

AR. U 5-10% slučajeva uzrok neplodnosti nepoznate geneze je kršenje spontanog i/ili induciranog AR-a. U normalnom procesu, vezanje spermija za jajnu stanicu dovodi do oslobađanja kompleksa enzima iz glave spermija, među kojima glavnu ulogu igra akrozin, osiguravajući uništavanje membrane jajne stanice i prodiranje spermija u nju. Prihvaćene su sljedeće normalne vrijednosti AR-a: spontani (<20 konvencionalnih jedinica), inducirani (>30 konvencionalnih jedinica), inducibilnost (>20 i <30 konvencionalnih jedinica).

Procjena razine stvaranja slobodnih radikala u ejakulatu (FR test). FR test jedan je od važnih pokazatelja koji nam omogućuje karakterizaciju plodnosti spermija. Slobodni radikali su kemijski elementi koji nose nesparene elektrone koji stupaju u interakciju s drugim slobodnim radikalima i molekulama, sudjelujući u oksidacijsko-redukcijskim reakcijama. Prekomjerno stvaranje FR može dovesti do aktivacije lipidne peroksidacije plazma membrane spermija i oštećenja stanica. Izvor FR u genitalnom traktu mogu biti spermiji i sjemena tekućina. Poznato je da se kod muškaraca s patozoospermijom, pa čak i normozoospermijom, može otkriti visoka razina slobodnih radikala. Indikacije za FR test su neplodnost na pozadini normo- i patozoospermije, normalan spolni razvoj u odsutnosti sistemskih i hormonalnih bolesti, infekcije reproduktivnog sustava. Normalne vrijednosti FR testa odgovaraju <0,2 mV.

Određivanje razine spolnih hormona koji reguliraju spermatogenezu važan je faktor u procjeni plodnosti.

Razina spolnih hormona kod zdravih muškaraca

Hormon	Koncentracija
FSH	1-7 IU/L
Velika Britanija	1-8 IU/L
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolaktin	60-380 mIU/L
Estradiol	0-250 pmol/l

Spermatogenezu regulira hipotalamičko-hipofizni sustav sintezom LHRH i gonadotropina, koji reguliraju stvaranje spolnih hormona putem receptora ciljnih stanica u gonadama. Proizvodnju tih hormona osiguravaju specifične stanice testisa: Leydigove stanice i Sertolijeve stanice.

Funkcija Sertolijevih stanica je osigurati normalnu spermatogenezu. One sintetiziraju proteine koji vežu androgene i prenose testosteron iz testisa u epididimis. Leydigove stanice proizvode većinu testosterona (do 95%) i malu količinu estrogena. Proizvodnju ovih hormona kontrolira LH na način povratne sprege.

Spermatogeneza je niz faza u transformaciji primarnih zametnih stanica u spermatozoide. Među mitotički aktivnim stanicama (spermatogonijima) postoje dvije populacije, A i B. Subpopulacija A prolazi kroz sve faze razvoja i diferencijacije do spermija, dok subpopulacija B ostaje u rezervi. Spermatogonije se dijele na spermatocite prvog reda, koji ulaze u fazu mejoze, formirajući spermatocite drugog reda s haploidnim skupom kromosoma. Iz tih stanica sazrijevaju spermatoidi. U ovoj fazi formiraju se morfološke unutarstanične strukture koje stvaraju konačni rezultat diferencijacije - spermatozoide. Međutim, ovi spermatozoidi nisu sposobni oploditi jajnu stanicu. To svojstvo stječu prolaskom kroz epididimis tijekom 14 dana. Utvrđeno je da spermatozoidi dobiveni iz glave epididimisa nemaju pokretljivost potrebnu za prodiranje kroz membranu jajne stanice. Spermatozoidi iz repa epididimisa su zrele gamete s dovoljnom pokretljivošću i sposobnošću oplodnje. Zreli spermatozoidi imaju rezervu energije koja im omogućuje kretanje duž ženskog genitalnog trakta brzinom od 0,2-31 μm/s, održavajući sposobnost kretanja u ženskom reproduktivnom sustavu od nekoliko sati do nekoliko dana.

Spermatozoidi su osjetljivi na različite oksidanse, jer sadrže malo citoplazme i stoga nisku koncentraciju antioksidansa.

Svako oštećenje membrane spermija popraćeno je inhibicijom njezine pokretljivosti i poremećajem plodnih svojstava.

Muška neplodnost: Medicinsko-genetska istraživanja

Medicinsko genetsko testiranje uključuje proučavanje kariotipa somatskih stanica, što omogućuje određivanje numeričkih i strukturnih abnormalnosti mitotičkih kromosoma u limfocitima periferne krvi i zametnim stanicama u ejakulatu i/ili biopsiji testisa. Visok informativni sadržaj kvantitativne narkološke i citološke analize zametnih stanica, u pravilu, otkriva abnormalnosti u svim fazama spermatogeneze, što uvelike određuje taktiku liječenja neplodnog para i smanjuje rizik od rađanja djece s nasljednim bolestima. Kod neplodnih muškaraca kromosomske abnormalnosti su mnogo češće nego kod plodnih muškaraca. Strukturne kromosomske abnormalnosti remete tijek normalne spermatogeneze, što dovodi do djelomične blokade spermatogeneze u različitim fazama. Primjećuje se da kod azoospermije prevladavaju numeričke kromosomske abnormalnosti, a oligozoospermiju prate strukturne abnormalnosti.

Muška neplodnost: Dijagnoza spolno prenosivih infekcija

Trenutno se široko raspravlja o ulozi infekcije uzrokovane patogenima poput klamidije, mikoplazme, ureaplazme i niza virusa - citomegalovirusa, virusa herpes simpleksa, hepatitisa i virusa humane imunodeficijencije, u poremećaju oplodnje spermija. Unatoč mnogim studijama o prisutnosti ovih patogena u genitalnom traktu muškaraca i žena, postoje kontradiktorni zaključci o njihovoj ulozi u pojavi neplodnosti. Prije svega, to se objašnjava činjenicom da se ove infekcije otkrivaju i kod plodnih i kod neplodnih parova.

Utjecaj imunoloških posljedica spolno prenosivih bolesti na plodnost zasebno je područje modernih istraživanja. Sekreti pomoćnih spolnih žlijezda sadrže antigenske tvari sposobne stimulirati stvaranje antitijela. U tom slučaju, antitijela se stvaraju lokalno u tim žlijezdama ili ulaze putem krvi, pojavljujući se u sekretu prostate ili sjemenih mjehurića. Unutar genitalnog trakta, antitijela mogu utjecati na pokretljivost spermija i njihovo funkcionalno stanje. Većina trenutno poznatih antigena su specifični tkivni supstrati prostate i sjemenih mjehurića.

Laboratorijska dijagnostika muške neplodnosti:

• analiza sperme (spermogram);
• određivanje antispermalnih antitijela;
• procjena akrosomske reakcije (AR);
• određivanje razine stvaranja slobodnih radikala:
• citološki pregled sekreta prostate i sjemenih mjehurića;
• testiranje na klamidiju, ureaplazmozu, mikoplazmozu, citomegalovirus, virus herpes simpleksa;
• bakteriološka analiza sperme;
• hormonski pregled (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, hormon koji stimulira štitnjaču, trijodtironin, tiroksin, antitijela na tireocitnu peroksidazu i tireoglobulin).

Instrumentalna dijagnostika muške neplodnosti

Instrumentalna dijagnostika uključuje termografiju i ehografiju. Termografska analiza organa skrotuma omogućuje otkrivanje subkliničkih stadija varikokele i kontrolu učinkovitosti kirurškog liječenja. Provodi se pomoću posebne termografske ploče ili daljinske termovizijske kamere. Kod pacijenata s varikokelom, termografija otkriva toplinsku asimetriju desne i lijeve polovice skrotuma unutar 0,5 °C do 3,0 °C na strani proširenih vena. Ova metoda također omogućuje utvrđivanje temperaturnih odnosa kod hidrokele, ingvinalne hernije, upalnih bolesti organa skrotuma. Ultrazvuk se provodi za procjenu anatomskog i funkcionalnog stanja prostate i sjemenih mjehurića, po mogućnosti pomoću transrektalnog senzora. Treba koristiti uređaje s trodimenzionalnom ehografijom (3D). Dopplerometrija i mapiranje u boji Doppler mogu se koristiti i kao samostalna metoda i kao dodatna za točniju dijagnostiku.

Ultrazvuk štitnjače i određivanje njezine funkcije (na temelju sadržaja hormona trijodtironina, tiroksina, hormona koji stimulira štitnjaču u krvi) provodi se kod pacijenata sa sumnjom na nodularnu toksičnu strumu ili njezino difuzno povećanje, kao i kod drugih bolesti.

Rendgenski pregled. Kako bi se isključili primarni poremećaji u hipotalamusu i/ili hipofizi kod hiperprolaktinemije ili hipotalamičko-hipofizne insuficijencije, provode se rendgenski pregledi: rendgen lubanje, magnetska rezonancija ili CT.

CT postaje sve važniji u dijagnostici patoloških promjena u hipotalamo-hipofiznoj regiji i postaje metoda izbora pri pregledu pacijenata zbog svoje jasne prednosti u odnosu na konvencionalnu radiografiju.

Biopsija testisa je posljednja metoda, izvodi se kod idiopatske azoospermije, kada postoji normalan volumen testisa i normalna koncentracija FSH u krvnoj plazmi. Koriste se zatvorena (punkcijska, transkutana) i otvorena biopsija. Otvorena biopsija smatra se informativnijom zbog dobivanja veće količine materijala, izvodi se češće. Histološki podaci klasificiraju se na sljedeći način:

• normospermatogeneza - prisutnost kompletnog seta stanica spermatogeneze u sjemenskim kanalićima;
• hipospermatogeneza - prisutnost nepotpunog skupa zametnih stanica u sjemenskim kanalićima;
• aspermatogeneza - odsutnost zametnih stanica u sjemenim kanalićima.

Treba napomenuti da se u nekim slučajevima, kako bi se donijela konačna odluka o izboru taktike liječenja ili korištenju metode intracitoplazmatske injekcije sperme, provodi biopsija testisa čak i uz nedovoljne koncentracije hormona u krvi i hipogonadizam.

Instrumentalna dijagnostika muške neplodnosti:

• Ultrazvuk zdjeličnih organa;
• Ultrazvuk štitnjače;
• termografija organa skrotuma (daljinska ili kontaktna);
• Rendgenske metode (pregled lubanje, renalna flebografija, CT);
• biopsija testisa.

Imunološka muška neplodnost

Trenutno je poznato da je učestalost imunološke neplodnosti u različitim populacijama 5-10%, a imunološki poremećaji procesa oplodnje spermija i rane embriogeneze povezani su s prisutnošću specifičnih antitijela na gamete, posebno na spermatozoide.

Promjene u imunološkoj regulaciji u tijelu zbog auto-, izo- i aloimunizacije dovode do stvaranja antispermičnih antitijela (imunoglobulina klase G, A i M). Antispermična antitijela mogu biti prisutna kod jednog od spolnih partnera ili kod oba u krvnom serumu, raznim izlučevinama reproduktivnog sustava (cervikalna sluz, ejakulat itd.). Među antispermičnim antitijelima razlikuju se antitijela koja imobiliziraju spermije, spermaglutinirajuća i spermolizirajuća antitijela. Postoji nekoliko razloga za pojavu antispermičnih antitijela kod muškaraca i žena. U muškom reproduktivnom sustavu spermatozoidi se pojavljuju nakon što se formira imunološka tolerancija na vlastita tkiva tijela. Stoga u testisima postoji hematotestikularna barijera, formirana na razini bazalne membrane zavijenog tubula i Sertolijevih stanica te sprječava interakciju spermija s imunokompetentnim stanicama. Različiti čimbenici koji oštećuju ovu barijeru dovode do imunoloških reakcija. To uključuje upalne bolesti testisa i pomoćnih spolnih žlijezda (orhitis, epididimitis, prostatitis, vezikulitis), traume i kirurške intervencije (herniotomija, orhiopeksija, vazektomija), poremećenu cirkulaciju krvi u genitalijama (varikokela), izloženost organa skrotuma visokim i niskim temperaturama, anatomske promjene (opstrukcija sjemenovoda, ageneza sjemenovoda, ingvinalna hernija). Treba napomenuti da se mogućnost trudnoće ne može isključiti čak ni ako jedan ili oba supružnika imaju antispermatozna antitijela.

Postoje sljedeće metode imunodijagnostike muške neplodnosti:

Proučavanje općeg imuniteta

• Laboratorijske dijagnostičke metode.
  • Određivanje imunološkog statusa.
  • Određivanje antispermalnih antitijela u krvnom serumu muškaraca i žena

Proučavanje lokalnog imuniteta

• Laboratorijske dijagnostičke metode.
  • Mikrosperoaglutinacija.
  • Makrospermoaglutinacija.
  • Imobilizacija sperme.
  • Neizravna fluorescencija.
  • Protočna citometrija: procjena antispermijskih antitijela i procjena akrosomske reakcije.
• Biološke metode. Testovi kompatibilnosti i penetracijske sposobnosti spermija.
  • Shuvarsky-Guner test (postkoitalni test). Određuje pokretljivost spermija u ispitivanoj cervikalnoj sluzi.
  • Kremerov test. Mjerenje sposobnosti prodiranja spermija u kapilare.
  • Kurzrok-Millerov test. Procjenjuje sposobnost prodiranja spermija u cervikalnu sluz.
  • Buvo i Palmerov test. Test unakrsne penetracije korištenjem donorske sperme i cervikalne sluzi.
  • MAR test.
  • Test ventrikularne penetracije zone pellucide jajašca zlatnog hrčka od strane spermija. Vjeruje se da je sposobnost spermija da se vežu za membrane oocita hrčka bez membrane karakterizirana akrosomskom reakcijom i sposobnošću penetracije.
  • Hamzonina analiza je jedna od metoda za procjenu akrosomske reakcije.
  • In vitro oplodnja jajnih stanica. Testovi unakrsne oplodnje korištenjem donorske sperme i zrelih jajnih stanica.
• Proučavanje biokemije vaginalne sluzi ovisno o fazi menstrualnog ciklusa (određivanje pH, sadržaja glukoze, različitih iona itd.)