Muška neplodnost: dijagnoza

Dijagnoza muške neplodnosti su povijest života i anamneze, fizikalni pregled, detaljno ispitivanje reproduktivnog sustava, procjenu neplodnosti u prirodi (primarna ili sekundarna), njegovo trajanje, prethodno liječnički pregled i liječenje.

[1], [2]

Muška neplodnost: klinički pregled

Seksualne i ejakulacijske funkcije procjenjuju se kako slijedi. Prosječna učestalost vaginalnog odnosa treba biti najmanje 2-3 puta tjedno. Izgradnja se smatra dovoljnom ako je dovoljno za obavljanje vaginalnog odnosa. Ejakulacija se karakterizira kao adekvatna ako se događa intravaginalno. Anejaculation, prerane ejakulacije (prije intromicije), ekstravaginalna ejakulacija se smatra nedostatnom.

Prilikom procjene somatskog statusa, pozornost se posvećuje pravodobnom ustavnom i seksualnom razvoju, određivanju tipa tjelesne težine, tjelesne težine / visine. Sekundarne seksualne karakteristike i ginekomastija razvrstane su po stadijima, tjelesna težina i visina procjenjuju se iz nomograma.

Procjena urogenitalnog stanja uključuje ispitivanje i palpaciju organa skrotuma koji ukazuju na položaj, konzistenciju i veličinu testisa, dodavanja i vaz deferenata. Uzima se u obzir da normalna veličina testisa odgovara 15 cm3 i više, određuju se pomoću Praderovog orhidometra.

Izvršen je rektalni pregled prstiju prostate i sjemene vezike kako bi se otkrilo stanje adnexalnih spolnih žlijezda.

Muška neplodnost: klinički pregled

• primarno ispitivanje (prikupljanje anamneze);
• opći medicinski pregled;
• ispitivanje genito-urinarnog područja;
• savjetodavni terapeut, genetika, seksualni terapeut (prema indikacijama);
• medicinsko genetsko istraživanje.

Laboratorijska dijagnoza muške neplodnosti

Najvažnija metoda u procjeni funkcionalnog stanja spolnih žlijezda i plodnosti muškaraca je proučavanje spermija.

Relativno visoka stabilnost parametara spermatogeneze za svakog pojedinca dopušta ograničenje jedne analize sperme pod uvjetom normozoospermije. Uz patoskopiju, analiza bi trebala biti izvedena dvaput u intervalima od 7-21 dana s seksualnom apstinencijom 3-7 dana. Ako se rezultati dviju studija dramatično razlikuju, provodi se treća analiza. Prikupljanje sperme provodi se masturbacijom u sterilnom plastičnom spremniku. Koje je prethodno testiralo proizvođač zbog toksičnosti spermatozoida. Ili u posebnom kondomu. Korištenje prekinutog spolnog odnosa ili konvencionalnog kondoma lateksa za primanje ejakulata je neprihvatljivo. Uzorak koji nije u potpunosti prikupljen nije analiziran. Sve manipulacije sa skladištenjem i transportom sperme provode se na temperaturi od najmanje 20 ° C i ne više od 36 ° C. Od dva spermograma odaberite najbolji rezultat. Istovremeno, uzima se u obzir da je najveći diskriminatorni indeks plodnosti sperme pokretljivost spermija.

Doneseni su sljedeći normativni indikatori WHO za procjenu spermija.

Normativni pokazatelji plodnosti sperme

Svojstva spermatozoida
Koncentracija	> 20 x 10 6 / ml
Pokretljivost	> 25% kategorije "a" ili> 50% kategorije "a" + "u"
Morfologija	> 30% normalnih oblika
Vitalnost	> 50% žive sperme
Sedimentacija	Ne
MAR-testa	<50% mobilnih spermija obloženih antipodima
Volumen	> 2,0мл
PH	7.2-7.8
Vrsta i viskoznost	Normalan
Stanjivanje	<60 min
Leukociti	<1, 0, o0 6 / ml
Flora	Odsutna ili <10 3 cfu / ml

Pokretljivost spermatozoida procjenjuje se u četiri kategorije:

• a - brzo linearno progresivno kretanje;
• c - usporena linearna i nelinearna progresivna gibanja;
• s - ne postoji progresivno kretanje ili kretanje na licu mjesta;
• d - spermatozoidi su nepokretni.

Izrazi koji se koriste u procjeni analize sjemena

Normozoospermiya	Uobičajeni broj spermija
Oligozoospermije	Koncentracija spermija <20,0 x 10 6 / ml
Teratozoospermija	Normalni oblici spermatozoida <30% s normalnim brojevima i pokretnim oblicima
Astenozoospermiya	Pokretljivost sperme <25% kategorije "a" ili <50% kategorije "a" + "u"; na normalnim pokazateljima količine i morfoloških oblika
Oligoastenoteratozoospermiya	Kombinacije tri varijante patozoospermije
Azoospermia	Nema spermija u spermi
Aspermia	Ejakulacija je odsutna

U odsustvu sperme i prisustva orgazma, nakon centrifugiranja (15 minuta pri brzini od 1000 okretaja u minuti) ispituje se sediment nakon uranjanja urina u svrhu otkrivanja spermatozoida u njemu. Njihova prisutnost sugerira retrogradnu ejakulaciju.

Izvršen je biokemijski pregled sperme kako bi se proučavala fiziološka svojstva sjemenske tekućine koja je važna u procjeni kršenja spermatogeneze. Praktična vrijednost je određena u spermi limunske kiseline, kisele fosfataze. Cinkovih iona, fruktoze. Izlučujuću funkciju prostate određuje se sadržaj limunske kiseline, kisele fosfataze i cinka. Postoji jasna korelacija između tih parametara, dok se mogu odrediti samo dva pokazatelja: limunska kiselina i cink. Funkcija sjemenih vezikula procjenjuje se prema sadržaju fruktoze. Ova studija je osobito važna za azoospermiju, kada niske razine fruktoze, pH i visoke razine limunske kiseline ukazuju na kongenitalni odsutnost sjemenih vezikula. Normativni indeksi utvrđeni u ejakulatu:

• Cink (ukupno) - više od 2,4 mmol / 1;
• Limunska kiselina - više od 10,0 mmol / 1;
• Fruktoza - više od 13,0 mmol / l.

Pored ovih parametara ankete mogu se uključiti i druge dostupne metode, na primjer, određivanje aktivnosti ACE. Testicular izoenzima enzima malo je proučavano. Međutim utvrdio da je ACE aktivnost u ejakulatu kod oporavka rad u Černobilu nuklearne energije 10 puta veći nego da od donatora sperme i bio je 3 puta veća od bolesnika s kroničnog prostatitisa.

U dijagnostici funkcionalnih poremećaja reproduktivnog sustava različitih etiologije koriste se razvijene metode za određivanje proteina koji posjeduju različite funkcije. Ejakulata sadrži specifične i nespecifične proteine: transferin, laktoferin, Haptoglobin mikroglobulina plodnosti, slina, spermija-alfa-globulin, komponente komplementa C3 i C4, te niz drugih proteina. Utvrđeno je da bilo kakav poremećaj spermatogeneze ili bolesti reproduktivnih organa dovodi do promjene koncentracije proteina. Razina fluktuacija odražava karakteristike određene faze patološkog procesa.

Eliminirati infektivni proces izvodi etiologije citološka analiza odvoji uretre, prostate i sjemene kesice, sekreciju i sjeme bakteriološkog izlučivanje analiza prostate. PCR dijagnostika klamidije, mikoplazme, Ureaplasma, citomegalovirus, herpes simplex virus. Indirektni znaci koji ukazuju na infekciju - promijeniti normalne količine sperme, povećana viskoznost sjemena, i smanjenom pokretljivošću spermija aglomeracije abnormalnosti u biokemijskim pokazatelja spermija i sekretima spolnih žlijezda.

Dijagnoza imunološkog neplodnosti je u bolesnika u svim slučajevima i otkrivanje sklon sljepljivanju patozoospermii sperme ili neplodnosti nepoznatog podrijetla, koja ima znakove reproduktivnih poremećaja. Izvesti to s identifikacija imunodijagnoze klasa antitijela antisperm G, A, M u sjemenu i krvi seruma i metode spermoagglyutinatsii spermoimmobilizatsii. Međutim, ove metode imaju niz značajnih nedostataka i vrlo su dugotrajne.

MAR-testa (na temelju aglutinacija) - trenutno najviše obećava dijagnostički postupak obuhvaća upotrebu lateksa obložene s IgG i monospecifični antiserum za Fc fragment humanog IgG.

Na ploču se nanosi jedna kap (5 ul) suspenzije lateksa. Ispitni uzorak i antiserum. Prvo, pomiješajte kapljicu lateksa s spermom, a zatim antiserumom. Broj spermija se izvodi pomoću mikroskopa faznog kontrasta s povećanjem od 400 puta. Test se smatra pozitivnim ako je 50% ili više mobilnih spermija prekriveno lateksnim kuglicama.

AR. U 5-10% slučajeva, uzrok neplodnosti nejasne geneze predstavlja kršenje spontanog i / ili induciranog AP. U normalnom procesu, vezanje spermatozoida na jaje rezultira otpuštanjem kompleksa enzima iz glave spermija, među kojima akrolein igra glavnu ulogu. Pružanje uništenja ljuske jaja i prodiranje sperme u nju. Sljedeći normalni AP parametri su snimljeni: spontane (<20U jedinice), inducirane (> 30U jedinica), inducibilnost (> 20 i <30 konvencionalnih jedinica).

Procjena razine proizvodnje slobodnih radikala kisika u ejakulatu (CP test). Procjena CP test je jedan od važnih pokazatelja koji omogućava karakterizaciju plodnosti spermija. Slobodni radikali kisika su kemijski elementi koji nose nesparene elektrone koji djeluju u interakciji s drugim slobodnim radikalima i molekulama i sudjeluju u reakcijama smanjenja oksidacije. Višak formiranja CP može dovesti do aktivacije lipidne peroksidacije plazme membrane spermatozoida i oštećenja stanica. Izvor CP u genitalnom traktu može biti spermatozoida i sjemena tekućina. Poznato je da kod muškaraca s patoospermijom, pa čak i normozoospermija, može se otkriti visoka razina slobodnih radikala. Indikacije za CP-test - neplodnost na pozadini normo- i patoospermija, normalan seksualni razvoj u odsutnosti sustavnih i hormonalnih bolesti, infekcija reproduktivnog sustava. Normalni CP test je <0,2 mV.

Određivanje razine spolnih hormona koji reguliraju spermatogenezu važna je okolnost u procjeni plodnosti.

Razina spolnih hormona u zdravih muškaraca

Hormon	Koncentracija
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / 1
Prolaktin	60-380 mIU / l
Estradiol	0 do 250 pmol / 1

Regulacija spermatogeneze provodi sustav hipotalamus-hipofize sintezom LHRH i gonadotropina. Koji kroz receptore ciljnih stanica u gonadi reguliraju formiranje spolnih hormona. Proizvodnja tih hormona osigurava specifične testisne stanice: Leydigove stanice i Sertoli stanice.

Funkcija Sertoli stanica ima za cilj osigurati normalnu spermatogenezu. Oni sintetiziraju proteine koji vežu androgen, koji transportiraju testosteron iz testisa do epididija. Leydig stanice proizvode većinu testosterona (do 95%) i malu količinu estrogena. Proizvodnja tih hormona kontrolira LH tipom povratne veze.

Spermatogeneza predstavlja nekoliko stupnjeva transformacije primarnih zametnih stanica u spermatozoide. Među mitotički aktivnih stanica (spermatogoniji) identificirali su dva populacije A i B. Subpopulacija prolazi sve faze razvoja i diferencijacije spermu, a jedna subpopulacija B ostaje u rezervi. Spermatogonija podijeli se na spermatocite prvog reda, koje ulaze u fazu mejoze, stvarajući spermatocite drugog reda s haploidnim skupom kromosoma. Iz tih stanica zreli spermatidi. U ovoj fazi formiraju se morfološke intracelularne strukture koje stvaraju konačni rezultat diferencijacije - spermatozoida. Međutim, ovi spermi ne mogu oploditi jaja. Ova imovina steći prilikom prolaska kroz privjesak testisa u roku od 14 dana. Utvrđeno je da spermatozoidi dobiveni iz glave epididima nemaju potrebnu pokretljivost za prodiranje membrane jajašca. Spermatozoa iz dodatka privjeska su zreli gamete s dovoljno pokretljivosti i plodnosti. Zreli spermiji su pohranjene energije, omogućujući napredak ženskog genitalnog trakta s brzinom 0,2-31 m / s, zadržavajući mogućnost da se presele na ženski reproduktivni sustav od nekoliko sati do nekoliko dana.

Spermatozoa su osjetljivi na različite oksidante, budući da sadrže malu citoplazmu i. Stoga, niska koncentracija antioksidansa

Svako oštećenje membrane spermatozoida popraćeno je inhibicijom njegove pokretljivosti i smanjenom plodnosti.

Muška neplodnost: medicinsko genetsko istraživanje

Medicinska i genetička istraživanja uključuje proučavanje kariotipa somatskih stanica, koji omogućuje odrediti numeričke i strukturne abnormalnosti u mitozi kromosoma limfocitima periferne krvi i zametnih stanica u spermi i / ili biopsija testisa. Visoka informativan kvantitativna liječenje lijekovima i citološka analiza spolnih stanica, obično otkriva povrede u svim fazama spermatogeneze, što u velikoj mjeri određuje taktiku neplodnih parova i smanjio rizik od rođenja djece s nasljednim bolestima. Infertilni muškarci, kromosomske abnormalnosti pojavljuju se redoslijedom veličine češće nego u plodnim anomalijama. Strukturne kromosomske abnormalnosti ometaju tijek normalne spermatogeneze, što dovodi do djelomičnog bloka spermatogeneze u različitim fazama. Primijećeno je da se numeričke kromosomske aberacije prevladavaju s azoospermije i oligozoospermije prate strukturnih oštećenja.

Muška neplodnost: dijagnoza spolno prenosivih infekcija

Trenutačno se raspravlja o ulozi infekcije uzrokovanih takvim patogenima kao što su klamidija, mikoplazma, ureaplazma i niz virusa - citomegalovirus. Virusa herpes simpleksa, hepatitisa i virusa humane imunodeficijencije, krši sposobnost gnojidbe spermija. Unatoč mnogim djelima o postojanju tih patogena u seksu muškaraca i žena, postoje sukobljeni zaključci o ulozi koju igraju u neplodnosti. Prije svega, to je zbog činjenice da se te infekcije otkrivaju u plodnim i neplodnim parovima.

Utjecaj imunoloških učinaka STI na plodnost je zasebno područje suvremenih istraživanja. Tajne pomoćnih genitalnih žlijezda sadrže antigene tvari koje mogu potaknuti formiranje protutijela. U ovom slučaju, protutijela se formiraju lokalno u tim žlijezdama ili prolaze kroz krv, koja se javlja u lučenju prostate ili sjemene mjehuriće. Unutar genitalnog trakta antitijela mogu utjecati na pokretljivost spermija i njihovu funkcionalnu državu. Većina antigena poznata u ovom trenutku su specifični supstrati tkiva prostate i sjemene vezike.

Laboratorijska dijagnoza muške neplodnosti:

• analiza sperme (spermogram);
• definicija antispermskih antitijela;
• procjena akrosomnog odgovora (AP);
• određivanje stupnja stvaranja slobodnih radikala:
• citološki pregled lučenja prostate i sjemene mjehuriće;
• istraživanje klamidija, ureaplasmoza, mikoplazmoza, citomegalovirus, herpes simplex virus;
• bakteriološka analiza sperme;
• hormonska istraživanja (FSH, LH, testosterona, prolaktin, estradiol, tiroidni stimulirajući hormon, trijodotironin tiroksin antitijela na peroksidazu i tiroglobulinska thyrocytes).

Instrumentalna dijagnoza muške neplodnosti

Instrumentalna dijagnostika uključuje termografiju i ekoografsko istraživanje. Termografska analiza skrotumskih organa, koja omogućuje identificiranje subkliničkih stadija varikokela i praćenje učinkovitosti kirurškog liječenja. To se provodi pomoću specijalne termografske ploče ili daljinskog termalnog fotoaparata. U bolesnika s varicocele na termografije bilješku thermoasymmetry desne i lijeve polovice skrotuma u rasponu od 0,5 ° C do 3,0 ° C na strani proširenih vena. Ova metoda također vam omogućuje da postavite temperaturne omjere za hidrokelat, inguinalnu kila, upalne bolesti skrotuma. Izvođenje ultrazvuka za procjenu anatomskog i funkcionalnog stanja prostate i sjemene mjehurića, poželjno s transrektalnim senzorom. Treba koristiti instrumente s 3D ekografijom (3D). Doppler i Doppler mapiranje boja mogu se koristiti kao neovisna metoda i kao dodatni alat za precizniju dijagnozu.

Štitnjače ultrazvuk i određivanje njene funkcije (sadržaj hormona trijodotironin tiroksina, hormona štitnjače u krvi) u bolesnika s toksičnim sumnja čvoraste guše ili njegovog difuznog proširenja, kao i kod drugih bolesti.

Ispitivanje rendgenskim zrakama. Izuzeti primarne poremećaje u hipotalamusu i / ili hipofize u hiperprolaktinemije ili hipofize i hipotalamusa insuficijencije radiografskog studijama: Rendgenski lubanje. MRI ili CT.

CT postaje sve važniji u dijagnozi patoloških promjena u hipotalamus-hipofiznoj regiji i postaje metoda izbora u ispitivanju pacijenata s obzirom na očitu prednost u odnosu na konvencionalnu radiografiju.

Biopsija testisa je konačna metoda, provodi se s idiopatskom azoospermijom, kada postoji normalni volumen testisa i normalna koncentracija FSH u krvnoj plazmi. Nanesite zatvoren (probijanje, perkutano) i otvorite biopsiju. Otvorena biopsija se smatra informativnijom zbog dobivanja više materijala, češće se izvodi. Histološki podaci klasificiraju se kako slijedi:

• normospermatogenesis - prisutnost kompletnog seta stanica spermatogeneze u sjemenskim tubulama;
• hypospermatogeneza - prisutnost nepotpune skupine zametnih stanica u sjemenskim tubulama;
• aspermatogeneza - odsutnost zametnih stanica u sjemenskim tubulama.

Treba napomenuti da u nekim slučajevima, za konačnu odluku o izboru liječenja ili upotrebe metode intracitoplazmatskom ubrizgavanja sperme testisa biopsije obavlja, a ako neadekvatne vrijednosti koncentracija u krvi hormona i hipogonadizam.

Instrumentalna dijagnoza muške neplodnosti:

• Ultrazvuk zdjeličnih organa;
• Ultrazvuk štitnjače;
• termografija organa skrotuma (udaljeni ili kontakti);
• Rendgenske metode (ispitivanje lubanje, bubrežni flebografija, CT);
• testikularna biopsija.

Imunološka muška neplodnost

Sada je poznato da je incidencija imunološkog neplodnosti u različitim populacijama 5-10%, i imunološkim poremećajima procesa oplodnje spermija i rane embriogeneze odnosi na prisutnost specifičnih antitijela u gametama posebno na spermijima.

Promjene imunološkog regulacije u tijelu zbog auto-, izo- i aloimunizacije dovodi do stvaranja antisperm antitijela (imunoglobuline G, A i M). Anti-sperma antitijela mogu biti prisutni u jednom od seksualnih partnera ili oboje u serumu i različitih izlučevina reproduktivnog sustava (cerviksa, ejakulata, itd). Među spermoimmobiliziruyushie razlikovati antitijela spermije. Spermoagglyutiniruyuschie i spermoliziruyushie antitijela. Postoji nekoliko razloga za pojavu antitijela spermija u muškaraca i žena. Sperma muškog spolnog sustava pojavljuju se nakon formirana imuni tolerancije prema vlastitih tjelesnih tkiva. Stoga, u testisima ima krvi testisa barijera stvorena na razini bazalne membrane savijen tubula i Sertolijevim stanicama i sprečava interakcije spermatozoida kod imunokompetentnih stanica. Različiti čimbenici oštetili barijeru, dovesti do imunoloških reakcija. Oni uključuju upalne bolesti testisa i pomoćnog spolne žlijezde (orhitisa, epididmitisa, prostatitis, vezikule), trauma i operacije (popravak hernije, orhopeksiya, vazektomija), slabu cirkulaciju u genitalnim organima (varicocele) efekte na organima skrotum visoke i niske temperature, anatomske promjene (opstrukcije stupnja vas staze agenezom s. Deferens, ingvinalne hernije). Treba napomenuti da se ne može isključiti mogućnost trudnoće, čak i ako su jedan ili oba supružnika otkrila protutijela spermije.

Postoje sljedeće metode imunodijagnostike muške neplodnosti:

Istraživanje općeg imuniteta

• Laboratorijske i dijagnostičke metode.
  • Određivanje imunološkog statusa.
  • Određivanje antispermnih antitijela u serumu muškaraca i žena

Istraživanje lokalnog imuniteta

• Laboratorijske i dijagnostičke metode.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Neizravna fluorescencija.
  • Ciktofluorometrija protoka: procjena antispermskih antitijela i procjena akrosomnog odgovora.
• Biološke metode. Uzorci za kompatibilnost i sposobnost prodiranja spermija.
  • Test Shuvarsky-Guner (postcoital test). Odredite mobilnost spermatozoida u sluznici cerviksa u studiji.
  • Test Kremera. Mjerenje prodorne sposobnosti spermatozoida u kapilarnim cijevima.
  • Kurzrok-Miller test. Procjenjuje se propusnost spermija na cervikalnu sluz.
  • Test Buva i Palmera. Ispitivanje unakrsnog prodiranja pomoću donorske sperme i crijevne sluzi.
  • MAR-testa.
  • Ispitivanje veniranja prozirne zone jajeta zlatnog hrčka s spermatozoidom. Smatra se da sposobnost spermatozoida da se poveže s membranama nedostatka ljuske oocita hrčaka karakterizira acrosomalnu reakciju i sposobnost prodiranja.
  • Hamzona analiza je jedna od metoda za procjenu akrosomnog odgovora.
  • Gnojidba jajnih stanica in vitro. Ispitivanja uzajamne oplodnje pomoću doniranih spermija i zrelih jajnih stanica.
• Proučavanje biokemije vaginalne sluzi ovisno o fazi menstrualnog ciklusa (određivanje pH, sadržaj glukoze, razni ioni itd.)