Mutizam (potpuna tišina)

Mutizam je jedan od najtežih poremećaja inicijacije govora i karakterizira ga gubitak sposobnosti vokalizacije, odnosno potpuna tišina.

Blaži oblici poremećaja inicijacije govora manifestiraju se samo odgodom inicijacije govora (na primjer, kod Parkinsonove bolesti). Odgođena inicijacija govora (kašnjenje u govornim odgovorima) karakteristična je za stanja opće mentalne inhibicije (duboki stupor; abulija; teška depresija) ili sa selektivnim supresijom govorne aktivnosti (veliki tumori prefrontalne lokalizacije; atrofični procesi u Brocinom području; druga stanja "govorne hipokinezije" koja se manifestiraju dugim latentnim razdobljem govornih odgovora, lakonskim stilom odgovora).

Sindromsku diferencijalnu dijagnozu pravog mutizma treba provesti s drugim, izvana sličnim sindromom - anartrijom. Većina pacijenata s mutizmom ima disfunkciju grkljana bez oštećenja mišića lica, usta ili jezika.

Mutizam može imati i čisto psihogeno (konverzijsko) podrijetlo. Konačno, mutizam može biti komponenta složenih poremećaja u ponašanju, poput negativizma ili katatonije kod shizofrenije. Pravi mutizam („govorna akinezija“, „jezična akinezija“) karakterističan je za akinetički mutizam ili teške akinetičke oblike (rijetke) Parkinsonove bolesti, posebno u trenutku pojačane akinezije („akinetički napad“, „smrzavanje“, „motorna blokada“. Mutizam, kao psihomotorni fenomen, opisan je kod mnogih neuroloških bolesti karakteriziranih vrlo različitom lokalizacijom (obično bilateralnom) oštećenja mozga.

Mutizam je često popraćen ili povezan svojom genezom s različitim sindromima kao što su akinezija (govor), afazija (govorna apraksija), abulija, apatija, afemija, anartrija, a može, ali i ne mora biti popraćen drugim neurološkim poremećajima.

[ 1 ]

Uzroci i klinički oblici mutizma

1. Akinetički mutizam različite lokalizacije. "Anteriorni" i "posteriorni" sindromi akinetičkog mutizma, hiperkinetički mutizam.
2. Mutizam na slici je sindrom "zaključane" osobe.
3. Drugi oblici mutizma kod bolesti mozga:
   • Oštećenje Brocinog kortikalnog govornog područja (u akutnoj fazi motorne afazije)
   • Dodatne lezije motornog područja
   • Oštećenje dubokih dijelova lijevog frontalnog režnja
   • Oštećenje putamena
   • Bilateralne lezije globusa pallidusa
   • Bilateralne talamičke lezije (npr. talamotomija)
   • Cerebelarni mutizam
   • Mutizam kod teške pseudobulbarne paralize
4. Bilateralna paraliza ždrijela ili glasnica ("periferni mutizam")
5. Psihogeni mutizam
6. Psihotični mutizam.

Akinetički mutizam je stanje karakterizirano potpunom akinezijom i mutizmom, tj. gubitkom sposobnosti bilo kakvih pokreta, uključujući govor. Nema motoričkog odgovora čak ni na jake bolne podražaje. Ali vizualna orijentacijska reakcija je očuvana; fiksacija pogleda i funkcija praćenja su moguće. Unatoč aspontanosti i potpunoj nepokretnosti, pacijent nije u pravoj komi („budna koma“); gleda vas u oči i taj tvrdoglavo usmjeren pogled kao da obećava govor; prati objekt u pokretu, ali nijedan podražaj ne može izazvati motorički odgovor.

Akinetički mutizam opisan je u slučajevima tumora treće klijetke, traumatskih, anoksičnih ili vaskularnih lezija koje zahvaćaju frontalni korteks, obje hemisfere, cingularni girus (osobito uz zahvaćenost prednjeg cingularnog girusa s obje strane - tzv. "sindrom prednjeg akinetičkog mutizma") i talamus.

Bilateralne medijalne (paramedijalne) lezije u mezodiencefaličnoj regiji, posebno uz zahvaćenost periakveduktalne sive tvari (retikularna formacija mezencefalona - tzv. "posteriorni sindrom akinetičkog mutizma") mogu biti uzrok produljenog akinetičkog mutizma kod ljudi. Akinetički mutizam opisan je i kod pacijenata s AIDS-om, malignim neuroleptičkim sindromom.

Kao reverzibilno stanje, akinetički mutizam se javlja prilikom oporavka od teških komatoznih stanja različitog podrijetla, posebno nakon akutne kraniocerebralne traume. U ovoj situaciji javlja se i takozvani hiperkinetički mutizam - stanje karakterizirano motoričkom ekscitacijom i mutizmom, koje završava regulacijom motoričkog ponašanja i obnavljanjem govorne aktivnosti.

Sindrom zaključanosti karakteriziraju kvadriplegija, "mutizam" (njegov pravi uzrok je anartrija) i intaktna svijest, s komunikacijom obično ograničenom na vertikalne pokrete očiju i pokrete kapaka (treptanje). Većinu slučajeva sindroma zaključanosti uzrokuje okluzija bazilarne arterije, što rezultira infarktom moždanog debla u ventralnom ponsu. Drugi mogući uzroci uključuju krvarenje, apsces i demijelinizaciju u ventralnom ponsu i produženoj moždini, prekidajući kortikospinalne puteve do udova i kortikonuklearne puteve do donjih kranijalnih živaca (sindrom deeferentacije). Sindrom je također opisan kod alkoholne nutritivne encefalopatije. CT potvrđuje lokaciju lezije, kao i abnormalni slušni potencijali moždanog debla. EEG je obično normalan.

Oštećenje Brocinog kortikalnog govornog područja može biti popraćeno dubokom inhibicijom govorne aktivnosti, koja se manifestira kao mutizam, koji prethodi manifestaciji znakova motorne afazije. Dakle, akutna faza moždanog udara koja je dovela do govorne apraksije (motorne afazije) u početku se manifestira kao opsežnija inhibicija ekspresivnog govora s potiskivanjem bilo kakve vokalne (ne samo govorne) aktivnosti.

Oštećenje suplementarnog motoričkog područja u medijalnom premotornom dijelu gornjeg frontalnog girusa često se navodi kao uzrok mutizma. Većina prijavljenih slučajeva uključuje lezije na lijevoj strani, ali anegdotski izvještaji o mutizmu zabilježeni su i s lezijama na desnoj strani. Tipično se prvo razvija globalna akinezija, zatim (nakon nekoliko dana ili tjedana) kontralateralna akinezija i mutizam. Male jednostrane lezije mogu uzrokovati samo prolazni mutizam; opsežne prefrontalne lezije, posebno one koje zahvaćaju cingularni girus, rezultiraju trajnim mutizmom.

Oštećenje dubokih dijelova lijevog frontalnog režnja, neposredno uz prednji rog lateralne klijetke, također ponekad uzrokuje prolazni mutizam. Tijekom oporavka mogu se uočiti znakovi transkortikalne motorne afazije.

Prolazni mutizam može se uočiti i kod oštećenja putamena (obostrano ili samo lijevo). Razdoblje oporavka karakterizira smanjena spontana govorna aktivnost i neki ekstrapiramidalni simptomi (hipofonija, hipokinetička artikulacija). Neka izvješća posvećena su bilateralnom oštećenju globus pallidusa, koje se manifestira sličnim simptomima mutizma s općom akinezijom i apatijom.

Oštećenje prednjeg talamusa (osobito bilateralnog i lijevog) može dovesti do mutizma i, obično, do globalne akinezije (talamički tumori, krvarenje u njega, stereotaktička talamotomija bilateralna ili, ponekad, lijevostrana).

Akutno bilateralno oštećenje obje cerebelarne hemisfere rijetko može dovesti do mutizma (cerebelarni mutizam). Ovaj mutizam traje u prosjeku 1-3 mjeseca (do 20 tjedana); njegov oporavak prolazi kroz fazu dizartrije. Često se otkriva oralna apraksija. Sindrom je opisan kod uklanjanja tumora malog mozga u djece.

Konačno, mutizam se može primijetiti kod teške pseudobulbarne paralize uzrokovane difuznim bilateralnim hemisferičnim lezijama, kao i kod bilateralne paralize faringealnih mišića i glasnica („periferni mutizam“), na primjer, kod Charcotove bolesti.

Neuroleptici obično uzrokuju hipokineziju ili akineziju sa smanjenom govornom aktivnošću, ali potpuni mutizam se ovdje obično ne opaža. Neuroleptički maligni sindrom može uključivati simptome akinetičkog mutizma u ranim fazama.

Psihogeni mutizam se obično opaža u slici polisindromske histerije i u takvim slučajevima je popraćen drugim demonstrativnim motoričkim (višestruki motorički poremećaji), senzornim, vegetativnim (uključujući paroksizmalne) i emocionalno-osobnim psihogenim poremećajima, što olakšava dijagnozu.

Psihotični mutizam se obično manifestira kao nedostatak spontanog i responzivnog govora uz očuvanu sposobnost govora i razumijevanja govora upućenog pacijentu. Psihotični mutizam se opaža u slici masivnih psihopatoloških (depresivni stupor; katatonija; negativizam) i poremećaja u ponašanju psihotičnog (obično shizofrenija) kruga.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostički testovi za mutizam

Magnetska rezonancija mozga, pregled cerebrospinalne tekućine, ultrazvučni dopler snimanja glavnih arterija glave, konzultacije s neuropsihologom te po potrebi psihijatrom i ORL liječnikom (fonijatrom).

[ 8 ], [ 9 ]