Nasljedni sindrom produljenog QT intervala: simptomi, dijagnoza, liječenje

Hereditarni sindrom dugog QT intervala je genetski heterogena patologija s visokim rizikom od iznenadne srčane smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Sindrom se javlja s učestalošću od 1:5000. S relativno niskom prevalencijom u pedijatrijskoj populaciji, u nedostatku adekvatne terapije, sindrom prati visoka stopa smrtnosti, koja doseže 70% u prvoj godini od pojave kliničkih simptoma. Karakteristični znakovi sindroma su produljenje QT intervala na EKG-u [korigirani QT interval (Q-Tc) više od 440 ms], abnormalnosti u morfologiji ventrikularne repolarizacije (izmjena T vala), sinkopa te obiteljska koncentracija patologije i slučajeva iznenadne srčane smrti kao posljedice životno opasnih ventrikularnih aritmija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci nasljednog sindroma dugog QT intervala

Autosomno recesivni oblik sindroma dugog QT intervala, Jervell-Lange-Nielsenov sindrom, otkriven je 1957. godine i rijedak je. Produljenje QT intervala i rizik od iznenadne srčane smrti zbog razvoja životno opasnih aritmija povezani su s kongenitalnom gluhoćom kod ovog sindroma. Autosomno dominantni oblik, Romano-Wardov sindrom, češći je; ima izolirani "srčani" fenotip. Trenutno je identificirano 10 molekularno-genetskih varijanti sindroma (LQ-T 1-10). Uz uobičajene karakteristike kao što su značajno produljenje QT intervala na EKG-u, napadi gubitka svijesti na pozadini životno opasnih aritmija i slučajevi iznenadne smrti u obiteljima, ove varijante imaju kliničke i elektrokardiografske značajke zbog specifičnosti elektrolitskih poremećaja uzrokovanih promjenama u genima koji moduliraju funkcionalnu aktivnost srčanih ionskih kanala. LQ-T1 je najčešći i čini do 70% slučajeva CYHQ-T. Slijede ga LQ-T2 i LQ-T3. CYHQ-T može biti uzrokovan mutacijama u genima koji reguliraju funkcije kalijevih ili natrijevih kanala, kao i membranskih komponenti. Mutacije dovode do gubitka funkcije kalijevih kanala s odgođenom repolarizacijom i do pojačanja funkcije natrijevih ili kalcijevih kanala odgovornih za struje odgođene repolarizacije. Genetska heterogenost sindroma još nije u potpunosti proučena. Pacijenti s CYHQ-T mogu biti dugo vremena registrirani kod neurologa s dijagnozom epilepsije. Do sada nije neuobičajeno da se obiteljska varijanta CYHQ-T otkrije tek nakon iznenadne smrti jednog od članova obitelji tijekom prve epizode gubitka svijesti u životu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi i dijagnoza nasljednog sindroma dugog QT intervala

Napadi gubitka svijesti u bolesnika s dugim QT sindromom uzrokovani su malignom aritmijom - tahikardijom tipa "pirouette" ili ventrikularnom fibrilacijom. Stresni učinci, poput emocionalnog uzbuđenja i visoke tjelesne aktivnosti, postaju aritmogeni čimbenici za bolesnike s ovim sindromom. Sve bolesnike koji su barem jednom u životu imali sinkopu treba klasificirati u skupinu visokog rizika za iznenadnu srčanu smrt. Stopa recidiva ventrikularnih aritmija opasnih po život kreće se unutar 3-5% godišnje. Kod djece koja su preživjela adolescenciju, bolest ima manje maligni tijek: učestalost sinkope smanjuje se s dobi. Trajanje gubitka svijesti tijekom napadaja u mladih bolesnika obično je 1-2 minute, ali u nekim slučajevima može doseći 20 minuta. U 50% bolesnika sa sinkopalnim oblikom, napad je popraćen toničko-kloničkim konvulzijama s nevoljnim mokrenjem, rjeđe - defekacijom. Prisutnost napadaja smatra se apsolutnim kriterijem težine sinkope, budući da je poznato da je nesvjesno stanje popraćeno napadajima samo uz dovoljno produljenu i duboku cerebralnu ishemiju. Učestalost i broj sinkopa kriteriji su za težinu bolesti, ali važno je napomenuti da smrt može nastupiti tijekom prvog napadaja gubitka svijesti. To diktira potrebu određivanja stupnja rizika od iznenadne smrti kod pacijenata sa sinkopalnim i nesinkopalnim oblikom sindroma. Sinkopalna stanja kod CYHQ-T zbog prisutnosti konvulzivne komponente treba razlikovati od epileptičkih napadaja. Glavnom razlikovnom značajkom treba smatrati brzi oporavak svijesti i dobar stupanj orijentacije nakon završetka napadaja.

Liječenje nasljednog sindroma dugog QT intervala

Liječenje pacijenata sa sinkopalnim oblikom primarnog CYHQ-T sastoji se od maksimalnog isključivanja okidača životno opasnih aritmija specifičnih za svakog pacijenta, kao i isključivanja lijekova koji mogu produžiti QT interval (popis se daje pacijentima prilikom otpusta iz bolnice), kao i obveznog dugotrajnog (doživotnog) uzimanja antiaritmičkog lijeka. Lijek prvog izbora je beta-blokator (propranolol, atenolol, metoprolol ili nadolol). Kod LQ-T3, beta-blokatore treba koristiti s oprezom uz praćenje srčanog ritma, jer značajno smanjenje srčanog ritma povećava disperziju repolarizacije i može olakšati razvoj tahikardije tipa piruete u ovoj varijanti sindroma. Predloženo je pojačati terapiju LQ-T2 propisivanjem pripravaka kalija (poželjno je održavati sadržaj elektrolita u krvnoj plazmi na maksimalno dopuštenoj razini) u kombinaciji s diureticima koji štede kalij. Kod LQ-T3 indiciran je meksiletin (antiaritmik IB klase) - blokator natrijevih kanala. U kombiniranoj antiaritmičkoj terapiji, ako sinkopa perzistira na pozadini monoterapije antiaritmičkim lijekom kod djece, antikonvulzivni lijek karbamazepin može biti učinkovit. Lijek također utječe na inaktivaciju natrijevih kanala - mehanizam za provedbu 3. varijante sindroma. Kako bi se stabilizirala emocionalna pozadina u slučaju povećane anksioznosti, provokacije sinkopalnih stanja emocionalnim uzbuđenjem, dodaje se aminofenilmaslačna kiselina (fenibut).

Genotip koji ima glavni utjecaj na prognozu CYHQ-T neovisni je prediktor iznenadne aritmičke smrti uz izraženo produljenje Q-Tc-2 intervala (više od 500 ms), ponovljene sinkope i kliničku smrt u anamnezi.

Implantacija kardioverter-defibrilatora indicirana je pacijentima s visokim rizikom od iznenadne aritmičke smrti (klinička smrt u anamnezi ili ponovljena sinkopa tijekom antiaritmičke terapije). U pravilu, prilikom implantacije modernog antiaritmičkog uređaja, uz funkcije defibrilatora, koriste se i funkcije električne srčane stimulacije.