Elektrokardiografija (EKG)

Elektrokardiografija je studija koja ostaje nenadmašna u svom kliničkom značaju. Obično se izvodi dinamički i važan je pokazatelj stanja srčanog mišića.

EKG je grafički zapis električne aktivnosti srca, koji se snima s površine tijela. Promjene u električnoj aktivnosti srca usko su povezane sa zbrajanjem električnih procesa u pojedinačnim srčanim miocitima (mišićnim stanicama srca), procesima depolarizacije i repolarizacije koji se u njima događaju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Svrha EKG-a

Određivanje električne aktivnosti miokarda.

Indikacije za EKG

Planirani pregled provodi se kod svih pacijenata hospitaliziranih u bolnici za zarazne bolesti. Neplanirani i hitni pregled provodi se kada se razvije ili se posumnja na toksično, upalno ili ishemijsko oštećenje srčanog mišića.

Priprema za EKG

Nije potrebna posebna priprema. Pacijent se postavlja na kauč na leđa. Moguće je obrijati dlake u slučaju obilne dlake na prsima muškaraca kako bi se osigurao potpuni kontakt elektroda s kožom.

EKG istraživačka tehnika

Koristi se elektrokardiograf s elektroničkim pojačalima i oscilografima. Krivulje se snimaju na pokretnoj papirnatoj vrpci. Za snimanje EKG-a potencijali se uzimaju s ekstremiteta i površine prsnog koša. Obično se koriste tri standardna odvoda s ekstremiteta: Odvod I - desna ruka i lijeva ruka, Odvod II - desna ruka i lijeva noga, Odvod III - lijeva ruka i lijeva noga. Za uzimanje potencijala s prsnog koša, elektroda se primjenjuje na jednu od šest točaka na prsima standardnom metodom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kontraindikacije za EKG

U akutnom razdoblju zarazne bolesti, stresna elektrokardiografija (stres EKG) je kontraindicirana.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrofiziološki principi EKG-a

U mirovanju je vanjska površina stanične membrane pozitivno nabijena. Negativni naboj može se zabilježiti unutar mišićne stanice pomoću mikroelektrode. Kada je stanica pobuđena, dolazi do depolarizacije s pojavom negativnog naboja na površini. Nakon određenog razdoblja pobuđenja, tijekom kojeg se na površini održava negativni naboj, dolazi do promjene potencijala i repolarizacije s obnavljanjem negativnog potencijala unutar stanice. Ove promjene akcijskog potencijala rezultat su kretanja iona, prvenstveno Na, kroz membranu. Na ioni prvo prodiru u stanicu, uzrokujući pozitivan naboj na unutarnjoj površini membrane, a zatim se vraćaju u izvanstanični prostor. Proces depolarizacije brzo se širi mišićnim tkivom srca. Tijekom pobuđenja stanice, Ca2 ⁺ se kreće unutar stanice, a to se smatra vjerojatnom vezom između električnog pobuđenja i naknadne mišićne kontrakcije. Na kraju procesa repolarizacije, K ioni napuštaju stanicu, koji se u konačnici zamjenjuju za Na ione aktivno izvučene iz izvanstaničnog prostora. U tom slučaju, na površini stanice koja je ušla u stanje mirovanja ponovno se formira pozitivan naboj.

Električna aktivnost zabilježena na površini tijela elektrodama je zbroj (vektor) procesa depolarizacije i repolarizacije brojnih srčanih miocita u amplitudi i smjeru. Pobuđivanje, tj. proces depolarizacije, dijelova miokarda događa se sekvencijalno, uz pomoć tzv. sustava srčane vodljivosti. Postoji svojevrsni front pobudnog vala koji se postupno širi na sve dijelove miokarda. S jedne strane ovog fronta, površina stanice je negativno nabijena, a s druge - pozitivno. U tom slučaju, promjene potencijala na površini tijela u raznim točkama ovise o tome kako se taj front pobuđenja širi po miokardu i koji se dio srčanog mišića u većoj mjeri projicira na odgovarajuće područje tijela.

Ovaj proces širenja pobude, u kojem u tkivima postoje pozitivno i negativno nabijena područja, može se prikazati kao jedan dipol koji se sastoji od dva električna polja: jedno s pozitivnim nabojem, drugo s negativnim nabojem. Ako je negativni naboj dipola okrenut prema elektrodi na površini tijela, krivulja elektrokardiograma ide prema dolje. Kada vektor električnih sila promijeni smjer i njegov pozitivni naboj okrenut je prema odgovarajućoj elektrodi na površini tijela, krivulja elektrokardiograma ide u suprotnom smjeru. Smjer i veličina ovog vektora električnih sila u miokardu prvenstveno ovise o stanju srčanog mišića, kao i o točkama s kojih se snima na površini tijela. Najveću važnost ima zbroj električnih sila koje nastaju u procesu pobude, što rezultira stvaranjem tzv. QRS kompleksa. Upravo pomoću ovih EKG zubaca može se procijeniti smjer električne osi srca, što također ima klinički značaj. Jasno je da se u snažnijim dijelovima miokarda, na primjer u lijevoj klijetki, val pobude širi dulje nego u desnoj klijetki, a to utječe na veličinu glavnog EKG zuba - R zuba u odgovarajućem dijelu tijela na koji se projicira taj dio miokarda. Kada se u miokardu formiraju električno neaktivni dijelovi koji se sastoje od vezivnog tkiva ili nekrotičnog miokarda, fronta vala pobude savija se oko tih dijelova, a u tom slučaju može biti usmjerena na odgovarajući dio površine tijela bilo svojim pozitivnim ili negativnim nabojem. To podrazumijeva brzu pojavu različito usmjerenih zuba na EKG-u iz odgovarajućeg dijela tijela. Kada je poremećeno provođenje pobude duž provodnog sustava srca, na primjer duž desne noge Hisovog snopa, pobuda se širi u desnu klijetku iz lijeve klijetke. Dakle, fronta vala pobude, koja pokriva desnu klijetku, "napreduje" u drugom smjeru u usporedbi sa svojim uobičajenim tokom (tj. kada val pobude počinje od desne noge Hisovog snopa). Širenje pobude u desnu klijetku događa se kasnije. To se izražava odgovarajućim promjenama R vala u odvodima, na koje se u većoj mjeri projicira električna aktivnost desne klijetke.

Električni pobudni impuls nastaje u sinoatrijskom čvoru, smještenom u stijenci desnog atrija. Impuls se širi do atrijuma, uzrokujući njihovo pobuđenje i kontrakciju, te doseže atrioventrikularni čvor. Nakon određenog kašnjenja u ovom čvoru, impuls se širi duž Hisovog snopa i njegovih grana do ventrikularnog miokarda. Električna aktivnost miokarda i njezina dinamika povezana sa širenjem pobuđenja i njegovim prestankom može se prikazati kao vektor čija se amplituda i smjer mijenjaju tijekom cijelog srčanog ciklusa. Štoviše, dolazi do ranijeg pobuđenja subendokardijalnih slojeva ventrikularnog miokarda, nakon čega slijedi širenje pobudnog vala u smjeru epikarda.

Elektrokardiogram odražava sekvencijalno pokrivanje miokardnih dijelova pobuđivanjem. Pri određenoj brzini kardiografske vrpce, srčana frekvencija može se procijeniti intervalima između pojedinih kompleksa, a trajanje pojedinih faza srčane aktivnosti intervalima između zubaca. Po naponu, tj. amplitudi pojedinih EKG zubaca, snimljenih u određenim područjima tijela, može se procijeniti električna aktivnost određenih dijelova srca i, prije svega, veličina njihove mišićne mase.

Na EKG-u se prvi val male amplitude naziva P val i odražava depolarizaciju i ekscitaciju pretkomora. Sljedeći QRS kompleks visoke amplitude odražava depolarizaciju i ekscitaciju ventrikula. Prvi negativni val kompleksa naziva se Q val. Sljedeći val usmjeren je prema gore, R val, a sljedeći negativni val je S val. Ako nakon 5. vala slijedi još jedan val usmjeren prema gore, naziva se R val. Oblik ovog kompleksa i veličina njegovih pojedinačnih valova značajno će se razlikovati kada se snime iz različitih dijelova tijela kod iste osobe. Međutim, treba imati na umu da je uzlazni val uvijek R val, ako mu prethodi negativni val, onda je to Q val, a negativni val koji slijedi je S val. Ako postoji samo jedan silazni val, treba ga nazvati QS val. Kako bi se odrazila komparativna veličina pojedinačnih valova, koriste se velika i mala slova rRsS.

Nakon kratkog vremenskog razdoblja, QRS kompleks prati T val koji može biti usmjeren prema gore, tj. biti pozitivan (najčešće), ali može biti i negativan.

Pojava ovog vala odražava repolarizaciju ventrikula, tj. njihov prijelaz iz pobuđenog u nepobuđeno stanje. Dakle, QRST (QT) kompleks odražava električnu sistolu ventrikula. Ovisi o srčanoj frekvenciji i normalno iznosi 0,35-0,45 s. Njegova normalna vrijednost za odgovarajuću frekvenciju određuje se posebnom tablicom.

Mnogo je važnije mjerenje dva druga segmenta na EKG-u. Prvi je od početka P vala do početka QRS kompleksa, tj. ventrikularnog kompleksa. Ovaj segment odgovara vremenu atrioventrikularnog provođenja pobude i normalno je 0,12-0,20 s. Ako se poveća, primjećuje se kršenje atrioventrikularnog provođenja. Drugi segment je trajanje QRS kompleksa, koje odgovara vremenu širenja pobude kroz ventrikule i normalno je manje od 0,10 s. Ako se trajanje ovog kompleksa poveća, primjećuje se kršenje intraventrikularnog provođenja. Ponekad se nakon T vala primjećuje pozitivan U val, čije je podrijetlo povezano s repolarizacijom provodnog sustava. Prilikom registracije EKG-a bilježi se razlika potencijala između dvije točke tijela, prije svega, to se odnosi na standardne odvode s ekstremiteta: odvod I - razlika potencijala između lijeve i desne ruke; odvod II - razlika potencijala između desne ruke i lijeve noge i odvod III - razlika potencijala između lijeve noge i lijeve ruke. Osim toga, snimaju se pojačani odvodi iz udova: aVR, aVL, aVF iz desne ruke, lijeve ruke, lijeve noge. To su takozvani unipolarni odvodi, u kojima je druga elektroda, neaktivna, spoj elektroda iz drugih udova. Dakle, promjena potencijala se snima samo u takozvanoj aktivnoj elektrodi. Osim toga, pod standardnim uvjetima, EKG se snima i u 6 prsnih odvoda. U ovom slučaju, aktivna elektroda se postavlja na prsa u sljedećim točkama: odvod V1 - četvrti međurebreni prostor desno od sternuma, odvod V2 - četvrti međurebreni prostor lijevo od sternuma, odvod V4 - na vrhu srca ili peti međurebreni prostor malo prema unutra od srednjoklavikularne linije, odvod V3 - na sredini udaljenosti između točaka V2 i V4, odvod V5 - peti međurebreni prostor duž prednje aksilarne linije, odvod V6 - u petom međurebrenom prostoru duž srednjeaksilarne linije.

Najizraženija električna aktivnost ventrikularnog miokarda detektira se tijekom razdoblja njihove ekscitacije, tj. depolarizacije njihovog miokarda - tijekom razdoblja pojave QRS kompleksa. U tom slučaju, rezultanta nastalih električnih sila srca, koja je vektor, zauzima određeni položaj u frontalnoj ravnini tijela u odnosu na horizontalnu nultu liniju. Položaj ove tzv. električne osi srca procjenjuje se veličinom zubaca QRS kompleksa u raznim odvodima iz ekstremiteta. Električna os se smatra neotklonjenom ili zauzima međupoložaj s maksimalnim zubcem R u odvodima I, II, III (tj. zubac R je znatno veći od zubca S). Električna os srca smatra se otklonjenom ulijevo ili smještenom horizontalno ako su napon QRS kompleksa i magnituda R vala maksimalni u odvodu I, a u odvodu III R val je minimalan sa značajnim porastom S vala. Električna os srca nalazi se vertikalno ili je otklonjena udesno s maksimalnim R valom u odvodu III i u prisutnosti izraženog S vala u odvodu I. Položaj električne osi srca ovisi o ekstrakardijalnim čimbenicima. Kod osoba s visokim položajem dijafragme, hiperstenične konstitucije, električna os srca je otklonjena ulijevo. Kod visokih, mršavih osoba s niskim položajem dijafragme, električna os srca je normalno otklonjena udesno, smještena vertikalnije. Devijacija električne osi srca može biti povezana i s patološkim procesima, pretežito miokardnom masom, tj. hipertrofijom lijeve klijetke (otklon osi ulijevo) ili desne klijetke (otklon osi udesno).

Među prsnim odvodima, V1 i V2 u većoj mjeri registriraju potencijale desne klijetke i interventrikularnog septuma. Budući da je desna klijetka relativno slaba, debljina njezina miokarda je mala (2-3 mm), širenje pobude duž nje događa se relativno brzo. U tom smislu, u odvodu V1 normalno se registrira vrlo mali R val, nakon čega slijedi duboki i široki S val, povezan sa širenjem pobudnog vala duž lijeve klijetke. Odvodi V4-6 su bliže lijevoj klijetki i u većoj mjeri odražavaju njezin potencijal. Stoga se u odvodima V4-6 registrira maksimalni R val, posebno izražen u odvodu V4, tj. u području vrha srca, budući da je ovdje debljina miokarda najveća i stoga širenje pobudnog vala zahtijeva više vremena. U istim tim odvodima može se pojaviti i mali Q val, povezan s ranijim širenjem pobude duž interventrikularnog septuma. U srednjim prekordijalnim odvodima V2, posebno V3, veličina R i S vala je približno ista. Ako su u desnim prsnim odvodima V1-2 R i S valovi približno jednaki, bez drugih odstupanja od norme, postoji rotacija električne osi srca s njezinim odstupanjem udesno. Ako su u lijevim prsnim odvodima R i S val približno jednaki, postoji odstupanje električne osi u suprotnom smjeru. Posebnu pozornost treba posvetiti obliku valova u odvodu aVR. S obzirom na normalan položaj srca, elektroda s desne strane je, takoreći, okrenuta u ventrikularnu šupljinu. U tom smislu, oblik kompleksa u ovom odvodu će odražavati normalni EKG s površine srca.

Pri interpretaciji EKG-a, velika se pozornost posvećuje stanju izoelektričnog ST segmenta i T vala. U većini odvoda, T val bi trebao biti pozitivan, dosežući amplitudu od 2-3 mm. Ovaj val može biti negativan ili izglađen u odvodu aVR (obično), kao i u odvodima III i V1. ST segment je obično izoelektričan, tj. nalazi se na razini izoelektrične linije između kraja T vala i početka sljedećeg P vala. Blaga elevacija ST segmenta može biti u desnim torakalnim odvodima V1-2.

Pročitajte i:

• Osobitosti EKG-a kod djece
• EKG u patologiji
• EKG kod infarkta miokarda

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacije

Nema komplikacija pri snimanju redovnog EKG-a.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]