Fetal malposition

Nepravilan položaj fetusa je položaj u kojem se os fetusa ne poklapa s osi maternice. U slučajevima kada se osi fetusa i maternice sijeku pod kutom od 90°, položaj se smatra poprečnim (situs transversus); ako je taj kut manji od 90°, položaj fetusa se smatra kosim (situs obliguus).

U praksi se o poprečnom položaju fetusa može govoriti u slučaju da se njegova glava nalazi iznad ilijačnog grebena, a o kosom položaju - ispod. Nepravilni položaji fetusa javljaju se u 0,2-0,4% slučajeva. Treba napomenuti da položaj fetusa zanima opstetričara od 22. tjedna trudnoće, kada može početi prijevremeni porod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci abnormalnog položaja fetusa

Među uzrocima abnormalnih položaja fetusa, najvažniji su smanjeni tonus mišića maternice, promjene oblika maternice, pretjerana ili jako ograničena pokretljivost fetusa. Takva stanja nastaju razvojnim anomalijama i tumorima maternice, anomalijama razvoja fetusa, placenta previom, polihidramnionom, oligohidramnionom, višestrukim trudnoćama, opuštenošću prednje trbušne stijenke, kao i stanjima koja otežavaju umetanje prednjeg dijela fetusa u ulaz u malu zdjelicu, poput tumora donjeg segmenta maternice ili značajnog suženja zdjelice. Abnormalan položaj, posebno kosi, može biti privremen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kako prepoznati abnormalan položaj fetusa?

Poprečni i kosi položaj fetusa dijagnosticiraju se bez većih poteškoća u većini slučajeva. Prilikom pregleda trbuha, pozornost privlači oblik maternice, koji je izdužen u poprečnom smjeru. Opseg trbuha uvijek prelazi normu za odgovarajuću gestacijsku dob u kojoj se pregled provodi, a visina fundusa maternice uvijek je manja od norme. Primjenom Leopoldovih tehnika dobivaju se sljedeći podaci:

• u dnu maternice nema velikog dijela fetusa, koji se nalazi u bočnim dijelovima maternice: s jedne strane - okrugli, gusti (glava), s druge strane - mekani (zdjelični kraj);
• prezentirajući dio fetusa iznad ulaza u malu zdjelicu nije određen;
• otkucaji srca fetusa se najbolje čuju u području pupka;
• položaj fetusa određen je glavom: u prvom položaju glava se određuje na lijevoj strani, u drugom - na desnoj;
• Vrsta fetusa prepoznaje se po njegovim leđima: leđa su okrenuta prema naprijed - prednji pogled, leđa su okrenuta prema natrag - stražnji pogled. Ako su leđa fetusa okrenuta prema dolje, tada se odvija nepovoljna varijanta: stvaraju se nepovoljni uvjeti za vađenje fetusa.

Vaginalni pregled proveden tijekom trudnoće ili na početku poroda s intaktnom amnionskom vrećicom ne pruža mnogo informacija. On samo potvrđuje odsutnost prednje strane. Nakon što se amnionska tekućina oslobodi, uz dovoljno širenje vrata maternice (4-5 cm), mogu se identificirati rame, lopatica, spinalni nastavci kralježaka i preponska šupljina.

Ultrazvuk je najinformativnija dijagnostička metoda koja omogućuje određivanje ne samo abnormalnog položaja, već i očekivane tjelesne težine fetusa, položaja glave, položaja posteljice, količine amnionske tekućine, zapetljaja pupkovine, prisutnosti anomalija u razvoju maternice i njezinog tumora, anomalija u razvoju fetusa itd.

Tijek i taktike vođenja trudnoće

Trudnoća s abnormalnim položajem fetusa odvija se bez ikakvih posebnih odstupanja od norme. Rizik od preranog pucanja ovojnica povećava se, posebno u trećem tromjesečju.

Preliminarna dijagnoza abnormalnog položaja fetusa postavlja se u 30. tjednu trudnoće, a konačna dijagnoza u 37.-38. tjednu. Počevši od 32. tjedna, učestalost spontane rotacije naglo se smanjuje, pa je preporučljivo ispraviti položaj fetusa nakon ovog razdoblja trudnoće.

U prenatalnoj klinici u 30. tjednu, za aktiviranje samorotacije fetusa na glavu trudnice, potrebno je preporučiti korektivnu gimnastiku: položaj na strani suprotnoj od položaja fetusa; položaj koljena i lakta 15 minuta 2-3 puta dnevno. Od 32. do 37. tjedna propisuje se set vježbi korektivne gimnastike prema jednoj od postojećih metoda.

Kontraindikacije za izvođenje gimnastičkih vježbi su prijetnja prijevremenog porođaja, placenta previa, nisko pričvršćivanje placente, anatomski uska zdjelica II-III stupnja. Vanjska profilaktička verzija fetusa na glavi ne izvodi se u uvjetima prenatalne klinike.

Vanjska cefalična verzija fetusa

Daljnje taktike vođenja trudnoće uključuju pokušaj vanjske cefaličke verzije fetusa u terminu i naknadnu indukciju poroda ili vođenje očekivane trudnoće te pokušaj okretanja fetusa na početku poroda ako njegov abnormalni položaj i dalje postoji. U većini slučajeva, kod taktika vođenja očekivane trudnoće, fetusi koji su imali abnormalni položaj postavljaju se uzdužno do početka poroda. Samo manje od 20% fetusa koji su bili postavljeni poprečno do 37. tjedna trudnoće ostaje u tom položaju do početka poroda. U 38. tjednu potreba za hospitalizacijom u porodničkoj bolnici III. razine određuje se na temelju sljedećih indikacija: prisutnost komplicirane opstetričke i ginekološke anamneze, kompliciran tijek ove trudnoće, ekstragenitalna patologija, mogućnost izvođenja vanjske verzije fetusa. U porodničkoj bolnici, radi razjašnjenja dijagnoze, izvodi se ultrazvuk, procjenjuje se stanje fetusa (BPP, po potrebi se izvodi Doppler ultrazvuk), utvrđuje se mogućnost vanjske cefaličke verzije fetusa i utvrđuje spremnost ženinog tijela za porod.

Plan vođenja poroda izrađuje konzilij liječnika uz sudjelovanje anesteziologa i neonatologa, a dogovara se s trudnicom. U slučaju trudnoće u terminu u bolnici III. stupnja, vanjska cefalična verzija fetusa može se izvesti do početka poroda, uz informirani pristanak trudnice. Vanjska cefalična verzija fetusa u slučaju trudnoće u terminu dovodi do povećanja broja fizioloških poroda u cefaličnoj prezentaciji.

Vanjska cefalična verzija tijekom donošene trudnoće omogućuje češću spontanu verziju fetusa. Dakle, čekanje do termina porođaja smanjuje broj nepotrebnih pokušaja vanjske verzije. Tijekom donošene trudnoće, ako se pojave komplikacije tijekom verzije, može se izvesti hitni abdominalni porod zrelog fetusa. Nakon uspješne vanjske cefaličke verzije, obrnute spontane verzije su rjeđe. Nedostaci vanjske fetalne verzije tijekom donošene trudnoće su da je može otežati prerana ruptura amnionske vreće ili porođaj koji je započeo prije planiranog pokušaja izvođenja ovog postupka. Primjena tokolitika tijekom vanjske verzije smanjuje stopu neuspjeha, olakšava postupak i sprječava razvoj fetalne bradikardije. Ove prednosti primjene tokolitika treba usporediti s njihovim mogućim nuspojavama na kardiovaskularni sustav majke. Treba napomenuti da je rizik od komplikacija tijekom vanjske verzije smanjen, budući da se postupak izvodi izravno u rodilištu uz kontinuirano praćenje stanja fetusa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uvjeti za izvođenje vanjskog okretanja

Procijenjena težina fetusa < 3700 g, normalne dimenzije zdjelice, prazan mjehur trudnice, mogućnost ultrazvučne procjene položaja i stanja fetusa prije i nakon rotacije, zadovoljavajuće stanje fetusa prema BPP-u i odsutnost razvojnih anomalija, dovoljna pokretljivost fetusa, dovoljna količina amnionske tekućine, normalan tonus maternice, netaknuti fetalni mjehur, spremnost operacijske sale za pružanje hitne pomoći u slučaju komplikacija, dostupnost iskusnog kvalificiranog stručnjaka koji poznaje tehniku rotacije.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikacije za vanjsku rotaciju

Komplicirana trudnoća u vrijeme donošenja odluke o izvođenju vanjske verzije (krvarenje, fetalni distres, preeklampsija), komplicirana opstetrička i ginekološka anamneza (uobičajeni pobačaj, perinatalni gubitak, anamneza neplodnosti), polihidramnion ili oligohidramnion, višestruka trudnoća, anatomski uska zdjelica, prisutnost ožiljnih promjena u vagini ili cerviksu, placenta previa, teška ekstragenitalna patologija, ožiljak na maternici, adhezivna bolest, abnormalnosti fetalnog razvoja, abnormalnosti razvoja maternice, tumori maternice i njezinih dodataka.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tehnika

Liječnik sjedi na desnoj strani (okrenut prema trudnici), stavlja jednu ruku na glavu fetusa, drugu na njegov zdjelični kraj. Pažljivim pokretima glava fetusa se postupno pomiče prema ulazu u malu zdjelicu, a zdjelični kraj prema dnu maternice.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikacije tijekom vanjske rotacije

Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice, fetalni distres, ruptura maternice. U slučaju pažljivog i vještog izvođenja vanjske cefaličke verzije fetusa, stopa komplikacija ne prelazi 1%.

[ 22 ]

Tijek i taktika vođenja poroda u transverzalnom fetalnom položaju

Porođaj u poprečnom položaju je patološki. Spontani porod kroz prirodni rodni kanal održivog fetusa je nemoguć. Ako porod započne kod kuće, a rodilja nije dovoljno praćena, komplikacije mogu početi već u prvom razdoblju. U poprečnom položaju fetusa ne dolazi do podjele amnionske tekućine na prednju i stražnju, pa se često opaža prerano pucanje amnionske tekućine. Ovu komplikaciju može pratiti prolaps petlji pupkovine ili fetalnog kraka. Maternica, lišena amnionske tekućine, čvrsto prianja uz fetus, te se formira napredni poprečni položaj fetusa. Tijekom normalnog poroda, fetalni rame se spušta sve dublje u zdjeličnu šupljinu. Donji segment je prerastegnut, kontrakcijski prsten (granica između tijela maternice i donjeg segmenta) podiže se prema gore i zauzima kosi položaj. Pojavljuju se znakovi prijeteće rupture maternice, a u nedostatku odgovarajuće pomoći može doći do njezine rupture.

Kako bi se izbjegle takve komplikacije, 2-3 tjedna prije očekivanog poroda trudnica se šalje u opstetričku bolnicu, gdje se pregledava i priprema za kraj trudnoće.

Jedina metoda poroda u poprečnom položaju fetusa, koja osigurava život i zdravlje majke i djeteta, je carski rez u 38-39 tjednu.

Klasična opstetrička verzija fetusa na nozi

Prije se često koristila operacija klasične vanjsko-unutarnje rotacije ploda na nozi s naknadnim vađenjem ploda. Ali daje mnoge nezadovoljavajuće rezultate. Danas se, uz živi plod, izvodi samo u slučaju rođenja drugog fetusa kod blizanaca. Treba napomenuti da je operacija klasične opstetričke rotacije ploda na nozi vrlo složena i stoga se, s obzirom na trendove modernog opstetricije, izvodi vrlo rijetko.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Uvjeti za izvođenje klasične opstetričke rotacije

• potpuno otvaranje cerviksa;
• dovoljna pokretljivost fetusa;
• podudarnost između veličina fetalne glave i majčine zdjelice;
• amnionska vreća je netaknuta ili je voda upravo pukla;
• živi plodovi srednje veličine;
• precizno poznavanje položaja i lokacije fetusa;
• odsutnost strukturnih promjena u maternici i tumora u vaginalnom području;
• pristanak rodilje na okret.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikacije za izvođenje operacije klasične opstetričke rotacije

• zanemareni transverzalni položaj fetusa;
• prijeteća, početna ili potpuna ruptura maternice;
• kongenitalne mane u razvoju fetusa (anencefalija, hidrocefalus itd.);
• nepokretnost fetusa;
• uska zdjelica (II-IV stupanj suženja);
• oligohidramnion;
• veliko ili divovsko voće;
• ožiljci ili tumori vagine, maternice, zdjelice;
• tumori koji ometaju prirodni porođaj;
• teške ekstragenitalne bolesti;
• teška preeklampsija.

Priprema za operaciju uključuje aktivnosti potrebne za vaginalne operacije. Trudnica se postavlja na operacijski stol u ležeći položaj sa savijenim nogama u zglobovima kuka i koljena. Mjehur se prazni. Dezinficiraju se vanjski spolni organi, unutarnja strana bedara i prednja trbušna stijenka, a trbuh se prekriva sterilnom pelenom. Ruke opstetričara tretiraju se kao za abdominalnu operaciju. Korištenjem vanjskih tehnika i vaginalnog pregleda detaljno se proučava položaj, stava, izgled fetusa i stanje porođajnog kanala. Ako je amnionska tekućina netaknuta, amnionska vreća se pukne neposredno prije rotacije. Kombinirana rotacija treba se izvoditi pod dubokom anestezijom, koja treba osigurati potpuno opuštanje mišića,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tehnika klasične opstetričke rotacijske operacije uključuje sljedeće faze:

• umetanje ruke u vaginu:
• umetanje ruke u šupljinu maternice;
• pronalaženje, odabir i hvatanje noge;
• stvarna rotacija fetusa i vađenje noge u poplitealnu jamu.

Nakon što je rotacija završena, fetus se izvlači za nogu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prva faza

Bilo koja ruka opstetričara može se umetnuti u maternicu, međutim, lakše je izvesti okret pri umetanju ruke istog položaja fetusa: u prvom položaju - lijeva ruka, a u drugom - desna. Ruka se umetne u obliku konusa (prsti su ispruženi, njihovi krajevi su pritisnuti jedan o drugi). Drugom rukom se širi genitalni prorez. Preklopljena unutarnja ruka umetne se u vaginu u izravnoj veličini izlaza iz male zdjelice, zatim se laganim pokretima nalik vijku prenosi iz izravne u poprečnu veličinu, istovremeno se pomičući prema unutarnjem otvoru. Čim se ruka unutarnje ruke potpuno umetne u vaginu, vanjska ruka se pomiče na dno maternice.

Stadij II

Napredovanje ruke u šupljini maternice može biti otežano ramenom fetusa (u poprečnom položaju) ili glavom (u kosom položaju fetusa). U tom slučaju potrebno je unutarnjom rukom pomaknuti glavu fetusa prema natrag ili uhvatiti rame i pažljivo ga pomaknuti prema glavi.

Treća faza

Prilikom izvođenja treće faze operacije treba imati na umu da je danas uobičajeno izvoditi okret na jednoj nozi. Nepotpuni položaj stopala fetusa povoljniji je za tijek poroda od potpunog položaja stopala, budući da savijena noga i stražnjica fetusa predstavljaju voluminozniji dio, što bolje priprema porođajni kanal za prolaz sljedeće glave. Izbor noge koja se hvata određen je vrstom fetusa. Prednjim pogledom hvata se potkoljenica, a stražnjim pogledom gornja. Ako se slijedi ovo pravilo, okret se dovršava u prednjem pogledu fetusa. Ako je noga pogrešno odabrana, tada će se porođaj fetusa dogoditi u stražnjem pogledu, što će zahtijevati okret prema prednjem pogledu, budući da je stražnji porođaj s zatkoljenim položajem kroz prirodni porođajni kanal nemoguć. Postoje dva načina pronalaženja noge: kratki i dugi. U prvom, ruka opstetričara pomiče se izravno sa strane trbuha fetusa do mjesta gdje se približno nalaze noge fetusa. Dugi način pronalaženja noge je točniji. Unutarnja ruka primalje postupno klizi uz bok tijela fetusa do išijadičnog područja, zatim do bedra i potkoljenice. Ovom metodom ruka primalje ne gubi kontakt s dijelovima fetusa, što omogućuje dobru orijentaciju u šupljini maternice i ispravno traženje željene noge. Prilikom traženja noge, vanjska ruka leži na zdjeličnom kraju fetusa, pokušavajući ga približiti unutarnjoj ruci.

Nakon pronalaska noge, ona se hvata s dva prsta unutarnje ruke (kažiprstom i srednjom) u području gležnja ili cijelom rukom. Hvatanje noge cijelom rukom je racionalnije, budući da je noga čvrsto fiksirana, a ruka opstetričara se ne umara tako brzo kao pri hvatanju s dva prsta. Pri hvatanju potkoljenice cijelom rukom, opstetričar postavlja ispruženi palac uz mišiće potkoljenice tako da dođe do poplitealne jame, a ostala četiri prsta obuhvaćaju potkoljenicu sprijeda, te je potkoljenica kao u udlagi cijelom svojom duljinom, što sprječava njezin prijelom.

Stadij IV

Sama rotacija se izvodi spuštanjem noge nakon što je uhvaćena. Glava fetusa se istovremeno pomiče prema dnu maternice vanjskom rukom. Trakcija se izvodi u smjeru vodeće osi zdjelice. Rotacija se smatra završenom kada se noga izvede iz genitalnog proreza do koljenskog zgloba i fetus zauzme uzdužni položaj. Nakon toga, nakon rotacije, fetus se izvlači za zdjelični kraj.

Noga se hvata cijelom rukom, postavljajući palac duž cijele noge (prema Fenomenovu), a preostali prsti hvataju potkoljenicu sprijeda.

Zatim se trakcija primjenjuje prema dolje, moguće korištenjem obje ruke.

Ispod simfize pojavljuju se područje prednjeg ingvinalnog nabora i krilo iliuma, koje je fiksirano tako da stražnji dio stražnjice može proći iznad međice. Prednji dio bedra, hvatan objema rukama, podiže se prema gore, a stražnja noga sama ispada; nakon rođenja stražnjice, ruke opstetričara su postavljene tako da su palčevi postavljeni na križnu kost, a ostatak - na ingvinalne nabore i bedra, zatim se primjenjuje trakcija na sebe, a tijelo se rađa u kosoj veličini. Fetus je okrenut leđima prema simfizi. 

Zatim se fetus okrene za 180° i druga ruka se uklanja na isti način. Glava fetusa se oslobađa klasičnom metodom.

Prilikom izvođenja opstetričke verzije mogu se pojaviti brojne poteškoće i komplikacije:

• krutost mekih tkiva porođajnog kanala, grč cervikalnog otvora, koji se eliminiraju primjenom odgovarajuće anestezije, spazmolitika i epiziotomije;
• ispadanje ručke, izlazi ručka umjesto noge. U tim slučajevima na ručku se stavlja petlja pomoću koje se ručka odmiče tijekom rotacije prema glavi;
• Ruptura maternice je najopasnija komplikacija koja se može pojaviti tijekom rotacije. Uzimajući u obzir kontraindikacije za operaciju,
• pregled porodilje (određivanje visine kontrakcijskog prstena), primjena anestezije su neophodni za sprječavanje ove teške komplikacije;
• prolaps petlje pupčane vrpce nakon završetka rotacije zahtijeva obavezno brzo vađenje fetusa nogom;
• Akutna fetalna hipoksija, porođajna trauma, intranatalna fetalna smrt česte su komplikacije interne opstetričke verzije, koje uglavnom određuju nepovoljnu prognozu ove operacije za fetus. U tom smislu, u modernom opstetriciji klasična vanjsko-unutarnja verzija se rijetko izvodi;
• Infektivne komplikacije koje se mogu pojaviti u postporođajnom razdoblju također pogoršavaju prognozu interne opstetričke verzije.

U slučaju uznapredovalog transverzalnog položaja mrtvog ploda, porod se prekida izvođenjem operacije uništavanja ploda - dekapitacijom. Nakon klasičnog okretanja ploda na nogu ili nakon operacije uništavanja ploda treba provesti ručni pregled stijenki maternice.