Normalna anatomija pluća na rendgenskoj snimci

Na općoj rendgenskoj snimci u izravnoj projekciji, gornjih 5-6 pari rebara vidljivo je gotovo cijelom svojom duljinom. Svako od njih može se razlikovati tijelom, prednjim i stražnjim krajevima. Donja rebra su djelomično ili potpuno skrivena iza sjene medijastinuma i organa smještenih u subdijafragmalnom prostoru. Slika prednjih krajeva rebara prekida se na udaljenosti od 2-5 cm od prsne kosti, budući da rebarne hrskavice ne daju prepoznatljivu sjenu na snimkama. Kod osoba starijih od 17-20 godina, u tim hrskavicama pojavljuju se naslage vapna u obliku uskih pruga uz rub rebra i otočića u središtu hrskavice. Naravno, ne treba ih zamijeniti za zbijanje plućnog tkiva. Na rendgenskim snimkama pluća vidljiva je i slika kostiju ramenog pojasa (ključnica i lopatica), mekih tkiva prsnog koša, mliječnih žlijezda i organa smještenih u prsnoj šupljini (pluća, medijastinalni organi).

Oba plućna krila se na običnoj rendgenskoj snimci vide odvojeno; ona tvore takozvana plućna polja, koja su presijecana sjenama rebara. Između plućnih polja nalazi se intenzivna sjena medijastinuma. Pluća zdrave osobe ispunjena su zrakom, pa na rendgenskoj snimci izgledaju vrlo svijetla. Plućna polja imaju određenu strukturu koja se naziva plućni uzorak. Tvore ga sjene arterija i vena pluća i, u manjoj mjeri, vezivno tkivo koje ih okružuje. U medijalnim dijelovima plućnih polja, između prednjih krajeva 2. i 4. rebra, ocrtava se sjena korijena pluća. Glavni znak normalnog korijena je heterogenost njegove slike: moguće je razlikovati sjene pojedinih velikih arterija i bronha. Korijen lijevog plućnog krila nalazi se malo iznad korijena desnog, njegov donji (repni) dio skriven je iza sjene srca.

Plućna polja i njihova struktura vidljivi su samo zato što alveole i bronhi sadrže zrak. Kod fetusa ili mrtvorođenog djeteta, ni plućna polja ni njihov uzorak se ne odražavaju na slici. Tek s prvim udahom nakon rođenja zrak ulazi u pluća, nakon čega se pojavljuje slika plućnih polja i uzorka u njima.

Plućna polja podijeljena su na vrškove - područja smještena iznad ključnih kostiju, gornje dijelove - od vrha do razine prednjeg kraja 2. rebra, srednje - između 2. i 4. rebra, donje - od 4. rebra do dijafragme. Odozdo su plućna polja ograničena sjenom dijafragme. Svaka njezina polovica, kada se pregleda u izravnoj projekciji, tvori ravni luk koji se proteže od bočnog dijela prsnog koša do medijastinuma. Vanjski dio ovog luka tvori oštar rebrofrenični kut sa slikom rebara, koji odgovara vanjskom dijelu rebrofreničnog sinusa pleure. Najviša točka desne polovice dijafragme projicira se u razini prednjih krajeva 5. - 6. rebra (s lijeve strane - 1 - 2 cm niže).

Na lateralnoj snimci slike obje polovice prsnog koša i oba plućna krila su superponirana jedna na drugu, ali je struktura pluća najbližeg filmu izražena oštrije od suprotne. Jasno se razlikuju slika vrha pluća, sjena prsne kosti, konture obje lopatice i sjene ThIII-ThIX s njihovim lukovima i nastavcima. Od kralježnice do prsne kosti rebra idu koso prema dolje i naprijed.

U plućnom polju na lateralnoj snimci ističu se dva svijetla područja: retrosternalni prostor - područje između sternuma i sjene srca te ascendentne aorte, te retrokardijalni prostor - između srca i kralježnice. Na pozadini plućnog polja može se razaznati uzorak koji tvore arterije i vene koje idu do odgovarajućih režnjeva pluća. Obje polovice dijafragme na lateralnoj snimci izgledaju kao lučno oblikovane linije koje se protežu od prednjeg do stražnjeg zida prsnog koša. Najviša točka svakog luka nalazi se približno na granici njegove prednje i srednje trećine. Ventralno u odnosu na ovu točku nalazi se kratki prednji nagib dijafragme, a dorzalno u odnosu na ovu točku dugi stražnji nagib. Oba nagiba tvore oštre kutove sa stijenkama prsne šupljine, što odgovara kostofreničnom sinusu.

Pluća su interlobarnim pukotinama podijeljena na režnjeve: lijevi na dva - gornji i donji, desni na tri - gornji, srednji i donji. Gornji režanj je od ostalog dijela pluća odvojen kosom interlobarnom pukotinom. Poznavanje projekcije interlobarnih pukotina vrlo je važno za radiologa, jer omogućuje utvrđivanje topografije intrapulmonalnih žarišta, ali granice režnjeva nisu izravno vidljive na snimkama. Kose pukotine usmjerene su od razine spinoznog nastavka Thina do spoja koštanih i hrskavičnih dijelova IV rebra. Projekcija horizontalne pukotine ide od sjecišta desne kose pukotine i srednje aksilarne linije do mjesta pričvršćivanja IV rebra za sternum.

Manja strukturna jedinica pluća je bronhopulmonalni segment. To je dio pluća koji ventilira zaseban (segmentni) bronh i opskrbljuje zasebna grana plućne arterije. Prema prihvaćenoj nomenklaturi, pluća su podijeljena na 10 segmenata (u lijevom plućnom krilu medijalni bazalni segment često nedostaje).

Elementarna morfološka jedinica pluća je acinus - skup grana jednog terminalnog bronhiola s alveolarnim prolazima i alveolama. Nekoliko acinusova čini plućni lobulus. Granice normalnih lobula nisu diferencirane na snimkama, ali se njihova slika pojavljuje na rendgenskim snimkama, a posebno na kompjuteriziranim tomogramima s venskom kongestijom pluća i zbijanjem intersticijskog tkiva pluća.

Opće radiografije daju sumativnu sliku cijele debljine tkiva i organa prsnog koša - sjena nekih dijelova djelomično je ili potpuno superponirana na sjenu drugih. Rendgenska tomografija koristi se za dublje proučavanje strukture pluća.

Kao što je već spomenuto, postoje dvije vrste rendgenske tomografije: linearna i kompjuterizirana tomografija (CT). Linearna tomografija može se izvoditi u mnogim rendgenskim kabinetima. Zbog svoje dostupnosti i niske cijene, još uvijek se široko koristi.

Linearni tomogrami daju oštru sliku onih formacija koje se nalaze u sloju koji se ispituje. Sjene struktura smještenih na različitoj dubini nisu oštre („razmazane“) na slici. Glavne indikacije za linearnu tomografiju su sljedeće: proučavanje stanja velikih bronha, identificiranje područja propadanja ili naslaga kamenca u plućnim infiltratima i tumorskim formacijama, analiza strukture korijena pluća, posebno određivanje stanja limfnih čvorova korijena i medijastinuma.

Vrijednije informacije o morfologiji prsnih organa mogu se dobiti kompjuteriziranom tomografijom. Ovisno o svrsi studije, liječnik odabire "širinu prozora" prilikom analize slike. Stoga se usredotočuje na proučavanje strukture pluća ili medijastinalnih organa.

U normalnim uvjetima, gustoća plućnog tkiva, prema podacima denzitometrije, fluktuira između -650 i -850 N. Tako niska gustoća objašnjava se činjenicom da je 92% plućnog parenhima zrak, a samo 8% meko tkivo i krv u kapilarama. Na kompjuteriziranim tomogramima određuju se sjene plućne arterije i vena, jasno se razlikuju glavni lobarni i segmentni bronhi, kao i intersegmentalne i interlobarne septume.

Medijastinalni organi okruženi su medijastinalnom masnoćom. Njezina gustoća kreće se od -70 do -120 HU. U njoj mogu biti vidljivi limfni čvorovi. Normalno su okrugli, ovalni ili trokutasti. Ako veličina limfnog čvora prelazi 1 cm, smatra se patološki promijenjenim. Korištenjem presjeka na različitim dubinama možemo prikazati pre- i paratrahealne limfne čvorove, čvorove u aortopulmonalnom "prozoru", u korijenima pluća i ispod bifurkacije dušnika. CT igra važnu ulogu u procjeni stanja medijastinalnih organa: omogućuje nam proučavanje finih detalja morfologije plućnog tkiva (procjena stanja lobula i perilobularnog tkiva, identificiranje bronhiektazija, područja bronhiolarnog emfizema, malih žarišta upale i tumorskih čvorića). CT je često potreban za utvrđivanje odnosa formacije otkrivene u plućima prema parijetalnoj pleuri, perikardu, rebrima i velikim krvnim žilama.

Magnetska rezonancija se rjeđe koristi u pregledu pluća zbog niskog signala koji plućno tkivo proizvodi. Prednost magnetske rezonancije je mogućnost izolacije slojeva u različitim ravninama (aksijalnoj, sagitalnoj, frontalnoj itd.).

Ultrazvučni pregled postao je vrlo važan u pregledu srca i velikih krvnih žila prsne šupljine, ali također pruža važne informacije o stanju pleure i površinskog sloja pluća. Njegovom pomoći se mala količina pleuralnog eksudata otkriva ranije nego rendgenskim snimanjem.

Razvojem CT-a i bronhoskopije, indikacije za poseban rendgenski pregled bronha - bronhografiju - značajno su se suzile. Bronhografija uključuje umjetno kontrastiranje bronhijalnog stabla radiopaknim tvarima. U kliničkoj praksi indikacija za njezinu provedbu je sumnja na anomaliju u razvoju bronha, kao i unutarnja bronhijalna ili bronhopleuralna fistula. Kao kontrastno sredstvo koristi se propiliodon u obliku uljne suspenzije ili vodotopivog jodnog pripravka. Studija se provodi uglavnom pod lokalnom anestezijom dišnih putova pomoću 1%-tne otopine dikaina ili lidokaina, ali u nekim slučajevima, uglavnom pri izvođenju bronhografije kod male djece, koristi se intravenska ili inhalacijska anestezija. Kontrastno sredstvo se primjenjuje putem radiopaknih katetera, koji su jasno vidljivi pod fluoroskopijom. Neke vrste katetera imaju sustav upravljanja završnim dijelom, koji omogućuje umetanje katetera u bilo koji dio bronhijalnog stabla.

Prilikom analize bronhograma identificira se svaki kontrastirani bronh, određuje se položaj, oblik, kalibar i obrisi svih bronha. Normalan bronh ima konusni oblik, odlazi od većeg debla pod oštrim kutom i daje niz sljedećih grana pod istim kutovima. U početnom dijelu bronha drugog i trećeg reda često se primjećuju plitka kružna suženja koja odgovaraju mjestima fizioloških sfinktera. Konture bronhijalne sjene su glatke ili blago valovite.

Opskrbu pluća krvlju osiguravaju plućne i bronhijalne arterije. Prve čine plućnu cirkulaciju; obavljaju funkciju izmjene plinova između zraka i krvi. Sustav bronhijalnih arterija pripada sistemskoj cirkulaciji i osigurava prehranu pluća. Bronhijalne arterije ne daju sliku na rendgenskim snimkama i tomogramima, ali su grane plućne arterije i plućnih vena prilično dobro ocrtane. U korijenu pluća ističe se sjena grane plućne arterije (desne ili lijeve), a iz nje se njihove lobarne i daljnje segmentne grane zrače u plućna polja. Plućne vene ne potječu iz korijena, već sijeku njegovu sliku, usmjeravajući se prema lijevom atriju.

Metode zračenja omogućuju nam proučavanje morfologije i funkcije krvnih žila pluća. Spiralna rendgenska tomografija i magnetska rezonancija mogu se koristiti za dobivanje slike početnih i proksimalnih dijelova plućnog snopa, njegovih desnih i lijevih grana te za utvrđivanje njihovih odnosa s ascendentnom aortom, gornjom šupljom venom i glavnim bronhima, za praćenje grananja plućne arterije u plućnom tkivu do najmanjih podjela te za otkrivanje defekata u punjenju žila kod tromboembolije grana plućne arterije.

Prema posebnim indikacijama, provode se rendgenski pregledi koji uključuju uvođenje kontrastnog sredstva u vaskularni sloj - angiopulmonografija, bronhijalna arteriografija, venokavografija.

Angiopulmonografija je proučavanje plućnog arterijskog sustava. Nakon kateterizacije lakatne vene ili femoralne vene, kraj katetera se provodi kroz desni atrij i desnu klijetku u plućni trup. Daljnji tijek postupka ovisi o specifičnim zadacima: ako je potrebno kontrastirati velike grane plućne arterije, tada se kontrastno sredstvo ulijeva izravno u plućni trup ili njegove glavne grane, ali ako se proučavaju male žile, tada se kateter pomiče u distalnom smjeru do željene razine.

Bronhijalna arteriografija je kontrastiranje bronhijalnih arterija. Za to se tanki, radiopakni kateter uvodi kroz femoralnu arteriju u aortu, a odatle u jednu od bronhijalnih arterija (kao što je poznato, ima ih nekoliko sa svake strane).

Indikacije za angiopulmonografiju i bronhijalnu arteriografiju u kliničkoj praksi nisu baš široke. Angiopulmonografija se izvodi kada postoji sumnja na arterijsku razvojnu anomaliju (aneurizmu, stenozu, arteriovensku fistulu) ili plućnu emboliju. Bronhijalna arteriografija je neophodna u slučaju plućnog krvarenja (hemoptize), čija se priroda nije mogla utvrditi drugim studijama, uključujući fibrobronhoskopiju.

Pojam "kavografija" odnosi se na umjetno kontrastiranje gornje šuplje vene. Proučavanje subklavijske, brahiocefalične i gornje šuplje vene olakšava izbor venskog pristupa racionalnom postavljanju katetera, ugradnji filtera u šuplju venu, određivanju razine i uzroka opstrukcije venskog protoka krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]