Normalna rendgenska anatomija srca

Radiološki pregled morfologije srca i velikih krvnih žila može se provesti neinvazivnim i invazivnim tehnikama. Neinvazivne metode uključuju: radiografiju i fluoroskopiju; ultrazvučne preglede; kompjuteriziranu tomografiju; magnetsku rezonancu; scintigrafiju i emisijsku tomografiju (jednofotonsku i dvofotonsku). Invazivni postupci uključuju: umjetno kontrastiranje srca venskim putem - angiokardiografiju; umjetno kontrastiranje lijevih srčanih šupljina arterijskim putem - ventrikulografiju, koronarnih arterija - koronarnu angiografiju i aorte - aortografiju.

Rendgenske tehnike - radiografija, fluoroskopija, kompjuterizirana tomografija - omogućuju određivanje s najvećim stupnjem pouzdanosti položaja, oblika i veličine srca i glavnih krvnih žila. Ovi organi nalaze se među plućima, pa se njihova sjena jasno ističe na pozadini prozirnih plućnih polja.

Iskusni liječnik nikada ne započinje pregled srca analizom njegove slike. Prvo će pogledati vlasnika tog srca, budući da zna koliko položaj, oblik i veličina srca ovise o građi osobe. Zatim će, koristeći slike ili rendgenske podatke, procijeniti veličinu i oblik prsnog koša, stanje pluća i razinu kupole dijafragme. Ti čimbenici također utječu na prirodu slike srca. Vrlo je važno da radiolog ima priliku pregledati plućna polja. Promjene u njima poput arterijske ili venske kongestije, intersticijskog edema karakteriziraju stanje plućne cirkulacije i pomažu u dijagnosticiranju niza srčanih bolesti.

Srce je organ složenog oblika. Rendgenske snimke, fluoroskopija i kompjuterizirana tomograma daju samo njegovu ravnu dvodimenzionalnu sliku. Kako bi se dobila predodžba o srcu kao trodimenzionalnoj formaciji, fluoroskopija zahtijeva stalne rotacije pacijenta iza ekrana, a CT zahtijeva 8-10 ili više presjeka. Njihova kombinacija omogućuje rekonstrukciju trodimenzionalne slike objekta. Ovdje je prikladno napomenuti dvije novonastale okolnosti koje su promijenile tradicionalni pristup radiološkom pregledu srca.

Prvo, razvojem ultrazvučne metode, koja ima izvrsne mogućnosti za analizu srčane funkcije, potreba za fluoroskopijom kao metodom za proučavanje srčane aktivnosti praktički je nestala. Drugo, stvoreni su ultrabrzi računalni rendgenski i magnetsko-rezonantni tomografi koji omogućuju trodimenzionalnu rekonstrukciju srca. Slične, ali manje "napredne" mogućnosti posjeduju i neki novi modeli ultrazvučnih skenera i uređaja za emisijsku tomografiju. Kao rezultat toga, liječnik ima stvarnu, a ne imaginarnu, kao kod fluoroskopije, priliku procijeniti srce kao trodimenzionalni objekt proučavanja.

Desetljećima se radiografija srca izvodila u 4 fiksne projekcije: izravnoj, lateralnoj i dvije kose - lijevoj i desnoj. Razvojem ultrazvučne dijagnostike, sada je glavna projekcija radiografije srca jedna - izravna prednja, u kojoj pacijent leži prsima uz kasetu. Kako bi se izbjeglo projekcijsko povećanje srca, njegovo snimanje se izvodi na velikoj udaljenosti između cijevi i kasete (teleradiografija). Istovremeno, radi povećanja oštrine slike, vrijeme radiografije se smanjuje na minimum - na nekoliko milisekundi. Međutim, kako bi se dobila predodžba o radiološkoj anatomiji srca i velikih krvnih žila, potrebna je višeprojekcijska analiza slike tih organa, posebno zato što se kliničar vrlo često mora baviti slikama prsnog koša.

Na rendgenskoj snimci u direktnoj projekciji srce daje jednoliku intenzivnu sjenu, smještenu u sredini, ali donekle asimetrično: otprilike 1/3 srca projicira se desno od srednje linije tijela, a Vi - lijevo od te linije. Kontura sjene srca ponekad strši 2-3 cm desno od desne konture kralježnice, kontura vrha srca s lijeve strane ne doseže srednjoklavikularnu liniju. Općenito, sjena srca nalikuje koso postavljenom ovalu. Kod osoba s hipersteničnom konstitucijom zauzima horizontalniji položaj, a kod asteničara - vertikalniji. Kranijalno, slika srca prelazi u sjenu medijastinuma, koji je na ovoj razini predstavljen uglavnom velikim žilama - aortom, gornjom šupljom venom i plućnom arterijom. Između kontura vaskularnog snopa i srčanog ovala formiraju se takozvani kardiovaskularni kutovi - zarezi koji stvaraju struk srca. Ispod se slika srca stapa sa sjenom trbušnih organa. Kutovi između kontura srca i dijafragme nazivaju se kardiofreni.

Unatoč činjenici da je sjena srca na rendgenskim snimkama apsolutno ujednačena, njegove pojedinačne komore ipak se mogu razlikovati s određenom vjerojatnošću, posebno ako liječnik ima rendgenske snimke snimljene u nekoliko projekcija, tj. iz različitih kutova snimanja. Činjenica je da konture srčane sjene, normalno glatke i jasne, imaju oblik lukova. Svaki luk je odraz površine jednog ili drugog dijela srca koji izlazi na konturu.

Svi lukovi srca i krvnih žila odlikuju se skladnom zaobljenošću. Ravnost luka ili bilo kojeg njegovog dijela ukazuje na patološke promjene u srčanoj stijenci ili susjednim tkivima.

Oblik i položaj ljudskog srca su varijabilni. Određeni su konstitucijskim značajkama pacijenta, njegovim položajem tijekom pregleda i fazom disanja. Postojalo je razdoblje kada su ljudi bili vrlo zainteresirani za mjerenje srca na rendgenskim snimkama. Danas se obično ograničavaju na određivanje kardiopulmonalnog koeficijenta - omjera promjera srca i promjera prsnog koša, koji normalno varira između 0,4 i 0,5 kod odraslih (više kod hipersteničara, manje kod asteničara). Glavna metoda za određivanje parametara srca je ultrazvuk. Koristi se za točno mjerenje ne samo veličine srčanih komora i krvnih žila, već i debljine njihovih stijenki. Komore srca također se mogu mjeriti, i to u različitim fazama srčanog ciklusa, pomoću kompjuterizirane tomografije sinkronizirane s elektrokardiografijom, digitalnom ventrikulografijom ili scintigrafijom.

Kod zdravih osoba, sjena srca na rendgenskoj snimci je ujednačena. U patologiji se naslage vapna mogu naći u zaliscima i vlaknastim prstenovima otvora zaliska, stijenkama koronarnih žila i aorte te perikardu. Posljednjih godina pojavili su se mnogi pacijenti s ugrađenim zaliscima i pacemakerima. Treba napomenuti da se sve te guste inkluzije, i prirodne i umjetne, jasno otkrivaju sonografijom i kompjuteriziranom tomografijom.

Kompjuterizirana tomografija se izvodi dok je pacijent u horizontalnom položaju. Glavni presjek skeniranja odabran je tako da njegova ravnina prolazi kroz središte mitralnog zaliska i vrh srca. Na tomogramu ovog sloja ocrtavaju se oba atrija, oba ventrikula, interatrijska i interventrikularna septa. Na ovom presjeku razlikuju se koronarni žlijeb, mjesto pričvršćivanja papilarnog mišića i silazna aorta. Sljedeći presjeci se raspoređuju i u kranijalnom i u kaudalnom smjeru. Tomograf se uključuje sinkronizirano sa snimkom EKG-a. Kako bi se dobila jasna slika srčanih šupljina, tomogrami se izvode nakon brzog automatskog uvođenja kontrastnog sredstva. Iz dobivenih tomograma odabiru se dvije slike snimljene u završnim fazama srčane kontrakcije - sistolička i dijastolična. Usporedbom na zaslonu moguće je izračunati regionalnu kontraktilnu funkciju miokarda.

Magnetska rezonancija (MR) otvorila je nove perspektive u proučavanju morfologije srca, posebno kada se izvodi na najnovijim modelima ultrabrzih uređaja. U tom slučaju moguće je promatrati srčane kontrakcije u stvarnom vremenu, snimati slike u određenim fazama srčanog ciklusa i, naravno, dobiti parametre srčane funkcije.

Ultrazvučno skeniranje u različitim ravninama i s različitim položajima senzora omogućuje dobivanje slike srčanih struktura na zaslonu: ventrikula i atrija, zalistaka, papilarnih mišića, akorda; osim toga, moguće je identificirati dodatne patološke intrakardijalne formacije. Kao što je već navedeno, važna prednost sonografije je mogućnost procjene svih parametara srčanih struktura uz njezinu pomoć.

Dopplerova ehokardiografija omogućuje snimanje smjera i brzine kretanja krvi u srčanim šupljinama, identificirajući područja turbulentnih vrtloga na mjestu pojave prepreka normalnom protoku krvi.

Invazivne metode proučavanja srca i krvnih žila povezane su s umjetnim kontrastiranjem njihovih šupljina. Ove se metode koriste i za proučavanje morfologije srca i za proučavanje centralne hemodinamike. Tijekom angiokardiografije, 20-40 ml radiopakne tvari ubrizgava se pomoću automatske štrcaljke kroz vaskularni kateter u jednu od šupljih vena ili u desni atrij. Već tijekom uvođenja kontrastne tvari započinje video snimanje na filmu ili magnetskom nosaču. Tijekom cijelog istraživanja, koje traje 5-7 sekundi, kontrastna tvar dosljedno ispunjava desne srčane komore, sustav plućnih arterija i plućnih vena, lijeve srčane komore i aortu. Međutim, zbog razrjeđivanja kontrastne tvari u plućima, slika lijeve srčane komore i aorte je nejasna, pa se angiokardiografija koristi uglavnom za proučavanje desnih srčanih komora i plućne cirkulacije. Uz njezinu pomoć moguće je identificirati patološku vezu (šant) između srčanih komora, vaskularnu anomaliju, stečenu ili kongenitalnu opstrukciju protoka krvi.

Za detaljnu analizu stanja srčanih klijetki, kontrastno sredstvo se ubrizgava izravno u njih. Pregled lijeve klijetke srca (lijeva ventrikulografija) provodi se u desnoj kosoj prednjoj projekciji pod kutom od 30". Kontrastno sredstvo u količini od 40 ml ubrizgava se automatski brzinom od 20 ml/s. Tijekom uvođenja kontrastnog sredstva započinje se niz filmskih kadrova. Snimanje se nastavlja neko vrijeme nakon završetka uvođenja kontrastnog sredstva, sve dok se potpuno ne ispere iz šupljine klijetke. Iz serije se odabiru dva kadra, napravljena u krajnjoj sistoličkoj i krajnjoj dijastoličkoj fazi kontrakcije srca. Usporedbom ovih kadrova određuje se ne samo morfologija klijetke, već i kontraktilnost srčanog mišića. Ova metoda može otkriti i difuzne disfunkcije srčanog mišića, na primjer, kod kardioskleroze ili miokardiopatije, i lokalne zone asinergije, koje se opažaju kod infarkta miokarda.

Za pregled koronarnih arterija, kontrastno sredstvo se ubrizgava izravno u lijevu i desnu koronarnu arteriju (selektivna koronarna angiografija). Slike snimljene u različitim projekcijama koriste se za proučavanje položaja arterija i njihovih glavnih grana, oblika, kontura i lumena svake arterijske grane te prisutnosti anastomoza između lijevog i desnog koronarnog arterijskog sustava. Treba napomenuti da se u velikoj većini slučajeva koronarna angiografija ne izvodi toliko radi dijagnosticiranja infarkta miokarda, već kao prva, dijagnostička faza intervencijskog postupka - koronarne angioplastike.

U posljednje vrijeme digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) sve se više koristi za pregled srčanih šupljina i krvnih žila pod umjetnim kontrastom. Kao što je navedeno u prethodnom poglavlju, DSA temeljena na računalnoj tehnologiji omogućuje izoliranu sliku vaskularnog korita bez sjena kostiju i okolnih mekih tkiva. Uz odgovarajuće financijske mogućnosti, DSA će s vremenom u potpunosti zamijeniti konvencionalnu analognu angiografiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]