Rendgenski pregled srčane funkcije

Kod zdrave osobe, val pobuđenja širi se miokardom otprilike jednom u sekundi - srce se kontrahira, a zatim opušta. Najjednostavnija i najpristupačnija metoda njihovog snimanja je fluoroskopija. Omogućuje vizualnu procjenu kontrakcija i opuštanja srca, pulsiranja aorte i plućne arterije. Istovremeno, promjenom položaja pacijenta iza ekrana, moguće je istaknuti konturu, tj. učiniti sve dijelove srca i krvnih žila rubno oblikovanim. Međutim, u posljednje vrijeme, zbog razvoja ultrazvučne dijagnostike i njezinog širokog uvođenja u kliničku praksu, uloga fluoroskopije u proučavanju funkcionalne aktivnosti srca znatno se smanjila zbog prilično visokog zračenja koje postoji s njom.

Glavna metoda za proučavanje kontraktilne funkcije srčanog mišića je ultrazvučni pregled (ultrazvuk).

U kardiologiji se koristi nekoliko ultrazvučnih tehnika: jednodimenzionalna ehokardiografija - M-metoda; dvodimenzionalna ehokardiografija (sonografija) - B-metoda; jednodimenzionalna Doppler ehokardiografija; dvodimenzionalno mapiranje u boji Doppler. Učinkovita metoda za proučavanje srca je i dupleks studija - kombinacija sonografije i Dopplerografije.

Jednodimenzionalni ehokardiogram ima izgled skupine krivulja, od kojih svaka odgovara određenoj strukturi srca: stijenci ventrikula i atrija, interatrijskom i interventrikularnom septumu, zaliscima, perikardu itd. Amplituda krivulje na ehokardiogramu označava raspon sistoličkih pokreta snimljene anatomske strukture.

Sonografija omogućuje promatranje pokreta srčanih stijenki i zalistaka na zaslonu u stvarnom vremenu. Za proučavanje niza parametara koji karakteriziraju funkciju srca, kontura srca se ocrtava na zaslonu monitora na zamrznutim snimkama snimljenim na vrhu R vala elektrokardiograma i silaznom koljenu T vala. Poseban računalni program dostupan u ultrazvučnom uređaju omogućuje usporedbu i analizu ove dvije slike te dobivanje parametara krajnjeg sistoličkog i krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve klijetke i pretklijetke, veličine površine desne klijetke, vrijednosti ventrikularne ejekcijske frakcije, frakcije pražnjenja atrija, sistoličkog i minutnog volumena te debljine stijenki miokarda. Vrlo je vrijedno što se time mogu dobiti i parametri regionalne kontraktilnosti stijenke lijeve klijetke, što je izuzetno važno u dijagnozi koronarne bolesti srca i drugih lezija srčanog mišića.

Dopplerografija srca izvodi se uglavnom u pulsnom načinu rada. Omogućuje ne samo proučavanje kretanja zalistaka i stijenki srca u bilo kojoj fazi srčanog ciklusa, već i mjerenje brzine protoka krvi, smjera i prirode njegovog toka u odabranom kontrolnom volumenu. Nove metode dopplerografije dobile su poseban značaj u proučavanju funkcionalnih parametara srca: mapiranje boja, energetski i tkivni dopler. Trenutno su navedene opcije ultrazvučnog pregleda vodeće instrumentalne metode za pregled kardioloških bolesnika, posebno u ambulantnoj praksi.

Uz ultrazvučnu dijagnostiku, u posljednje vrijeme brzo se razvijaju radionuklidne metode ispitivanja srca i krvnih žila. Među tim metodama treba istaknuti tri: ravnotežnu ventrikulografiju (dinamičku radiokardiografiju), radionuklidnu angiokardiografiju i perfuzijsku sintigrafiju. One pružaju važne, ponekad jedinstvene informacije o funkciji srca, ne zahtijevaju vaskularnu kateterizaciju i mogu se izvoditi i u mirovanju i nakon funkcionalnih opterećenja. Potonja okolnost je najvažnija pri procjeni rezervnog kapaciteta srčanog mišića.

Ravnotežna ventrikulografija jedna je od najčešćih metoda ispitivanja srca. Koristi se za određivanje pumpne funkcije srca i prirode kretanja njegovih stijenki. Predmet proučavanja je obično lijeva klijetka, ali razvijene su posebne tehnike za proučavanje desne klijetke srca. Princip metode je snimanje niza slika u memoriju računala s gama kamerom. Ove slike dobivaju se gama zračenjem radiofarmaceutika unesenih u krv i dugo ostaju u krvotoku, tj. ne difundiraju kroz vaskularnu stijenku. Koncentracija takvih radiofarmaceutika u krvotoku ostaje dugo konstantna, pa je uobičajeno reći da se proučava krvni bazen (od engleskog pool - lokva, bazen).

Najjednostavniji način stvaranja krvnog bazena je unošenje albumina u krv. Međutim, protein se i dalje razgrađuje u tijelu, a radionuklid oslobođen u tom procesu napušta krvotok, a radioaktivnost krvi postupno se smanjuje, što smanjuje točnost studije. Adekvatniji način stvaranja stabilnog radioaktivnog bazena bio je označavanje pacijentovih eritrocita. U tu svrhu prvo se intravenozno ubrizgava mala količina pirofosfata - oko 0,5 mg. Eritrociti ga aktivno apsorbiraju. Nakon 30 minuta intravenozno se ubrizgava 600 MBq 99mTc-pertehnetata, koji se trenutno spaja s pirofosfatom koji apsorbiraju eritrociti. To rezultira jakom vezom. Treba napomenuti da se prvi put susrećemo s tehnikom istraživanja radionuklida u kojoj se RFP "priprema" u tijelu pacijenta.

Prolazak radioaktivne krvi kroz srčane komore bilježi se u memoriji računala pomoću elektroničkog uređaja koji se naziva okidač. On "povezuje" prikupljanje informacija s detektora gama kamere s električnim signalima elektrokardiografa. Nakon što je prikupio informacije o 300-500 srčanih ciklusa (nakon potpunog razrjeđivanja radiofarmaceutika u krvi, tj. stabilizacije krvnog bazena), računalo ih grupira u niz slika, od kojih su glavne one koje odražavaju krajnju sistoličku i krajnju dijastoličku fazu. Nekoliko međuslika srca stvara se istovremeno tijekom cijelog srčanog ciklusa, na primjer, svakih 0,1 s.

Takav postupak formiranja medicinskih slika iz velike serije nužan je za dobivanje dovoljne "statistike brojanja" kako bi rezultirajuće slike imale dovoljno visoku kvalitetu za analizu. To se odnosi na bilo koju analizu - i vizualnu i računalnu.

U radionuklidnoj dijagnostici, kao i u svoj radiodiagnostici, primjenjuje se glavno pravilo „kvalitete pouzdanosti“: prikupljanje što veće količine informacija (kvanta, električnih signala, ciklusa, slika itd.).

Pomoću računala, iz integralne krivulje konstruirane na temelju rezultata analize srčanih slika izračunavaju se ejekcijska frakcija, brzina punjenja i pražnjenja ventrikula, trajanje sistole i dijastole. Ejekcijska frakcija (EF) određuje se formulom:

Gdje su DO i CO vrijednosti brzine brojanja (razine radioaktivnosti) u krajnjoj dijastoličkoj i krajnjoj sistoličkoj fazi srčanog ciklusa.

Ejekcijska frakcija jedan je od najosjetljivijih pokazatelja ventrikularne funkcije. Normalno, ona fluktuira oko 50% za desnu klijetku i 60% za lijevu klijetku. Kod pacijenata s infarktom miokarda, EF je uvijek smanjen proporcionalno volumenu lezije, što ima poznatu prognostičku vrijednost. Ovaj pokazatelj je također smanjen kod niza lezija srčanog mišića: kardioskleroze, miokardiopatije, miokarditisa itd.

Ravnotežna ventrikulografija može se koristiti za otkrivanje ograničenih poremećaja kontraktilnosti lijeve klijetke: lokalne diskinezije, hipokinezije, akinezije. U tu svrhu, slika klijetke se dijeli na nekoliko segmenata - od 8 do 40. Za svaki segment se proučava kretanje stijenke klijetke tijekom srčanih kontrakcija. Ravnotežna ventrikulografija ima znatnu vrijednost za otkrivanje pacijenata sa smanjenim funkcionalnim rezervama srčanog mišića. Takve osobe čine skupinu visokog rizika za razvoj akutnog zatajenja srca ili infarkta miokarda. Oni se podvrgavaju ovom istraživanju u uvjetima doziranog biciklističkog ergometrijskog opterećenja kako bi se otkrila područja stijenke klijetke koja se ne mogu nositi s opterećenjem, iako se u mirnom stanju pacijenta ne opažaju odstupanja. Ovo stanje se naziva stresom inducirana ishemija miokarda.

Ravnotežna ventrikulografija omogućuje izračun regurgitacijske frakcije, tj. količine povratnog toka krvi kod srčanih mana praćenih valvularnom insuficijencijom. Druga prednost metode je što se studija može provoditi tijekom duljeg vremenskog razdoblja, nekoliko sati, proučavajući, na primjer, učinak lijekova na srčanu aktivnost.

Radionuklidna angiokardiografija je metoda naizmjeničnog prvog prolaska radiofarmaceutika kroz srčane komore nakon njegove brze intravenske primjene u malom volumenu (bolusu).

Obično se koristi 99mTc-pertehnetat s aktivnošću od 4-6 MBq na 1 kg tjelesne težine u volumenu od 0,5-1,0 ml. Studija se provodi na gama kameri opremljenoj visokoučinkovitim računalom. Niz slika srca tijekom prolaska radiofarmaceutika kroz njega (15-20 kadrova za ne više od 30 s) bilježi se u memoriju računala. Zatim, nakon odabira "zone interesa" (obično je to područje korijena pluća ili desne klijetke), analizira se intenzitet zračenja radiofarmaceutika. Normalno, krivulje prolaska radiofarmaceutika kroz desne komore srca i kroz pluća imaju izgled jednog visokog strmog vrha. U patološkim stanjima krivulja se izravnava (kada se radiofarmaceutik razrijedi u srčanim komorama) ili se produljuje (kada se radiofarmaceutik zadrži u komori).

Kod nekih kongenitalnih srčanih mana, arterijska krv se shuntira iz lijeve srčane komore u desnu. Takvi shuntovi (nazvani lijevo-desni shuntovi) javljaju se kod defekta u srčanoj pregradi. Na radionuklidnim angiokardiogramima, lijevo-desni šant se otkriva kao ponovljeni porast krivulje u "zoni interesa" pluća. Kod drugih kongenitalnih srčanih mana, venska krv, koja još nije obogaćena kisikom, ponovno ulazi, zaobilazeći pluća, u sistemsku cirkulaciju (desno-lijevi šantovi). Znak takvog shunta na radionuklidnom angiokardiogramu je pojava vrha radioaktivnosti u lijevoj klijetki i aorti prije nego što se maksimalna radioaktivnost registrira u plućima. Kod stečenih srčanih mana, angiokardiogrami omogućuju određivanje stupnja regurgitacije kroz mitralni i aortni otvor.

Miokardijalna perfuzijska scintigrafija koristi se uglavnom za proučavanje protoka krvi u miokardiju i, do određene mjere, za procjenu razine metabolizma u srčanom mišiću. Provodi se lijekovima ^99m T1-klorid i ^99m Tc-sesamibi. Oba radiofarmaceutika, prolazeći kroz žile koje hrane srčani mišić, brzo difundiraju u okolno mišićno tkivo i uključuju se u metaboličke procese, simulirajući kalijeve ione. Dakle, intenzitet nakupljanja ovih radiofarmaceutika u srčanom mišiću odražava volumen protoka krvi i razinu metaboličkih procesa u srčanom mišiću.

Akumulacija radiofarmaceutika u miokardu događa se prilično brzo i doseže svoj maksimum za 5-10 minuta. To omogućuje provođenje studije u različitim projekcijama. Normalna perfuzijska slika lijeve klijetke na scintigramima izgleda kao homogena sjena u obliku potkove s središnjim defektom koji odgovara klijetkovoj šupljini. Ishemijske zone koje nastaju tijekom infarkta bit će prikazane kao područja sa smanjenom fiksacijom radiofarmaceutika. Vizualniji i, što je najvažnije, pouzdaniji podaci u proučavanju perfuzije miokarda mogu se dobiti korištenjem jednofotonske emisijske tomografije. Posljednjih godina dobiveni su zanimljivi i važni fiziološki podaci o funkcioniranju srčanog mišića korištenjem ultrakratkoživućih pozitronskih nuklida kao radiofarmaceutika, poput F-DG, tj. korištenjem dvofotonske emisijske tomografije. Međutim, do sada je to moguće samo u određenim velikim istraživačkim centrima.

Nove mogućnosti u procjeni srčane funkcije pojavile su se s poboljšanjem računalne tomografije, kada je postalo moguće izvesti niz tomograma s kratkim ekspozicijama na pozadini bolusne injekcije radiopakne tvari. 50-100 ml nejonskog kontrastnog sredstva - omnipak ili ultravist - ubrizgava se u venu lakta pomoću automatske štrcaljke. Komparativna analiza srčanih presjeka pomoću računalne denzitometrije omogućuje određivanje kretanja krvi u šupljinama srca tijekom cijelog srčanog ciklusa.

Kompjuterska tomografija postigla je posebno značajan napredak u istraživanju srca razvojem kompjuteriziranih tomografija s elektronskim snopom. Takvi uređaji ne samo da omogućuju snimanje velikog broja slika s vrlo kratkim vremenima ekspozicije, već i stvaranje simulacije dinamike srčane kontrakcije u stvarnom vremenu, pa čak i izvođenje trodimenzionalne rekonstrukcije srca u pokretu.

Druga, ne manje dinamično razvijajuća metoda proučavanja srčane funkcije je magnetska rezonancija. Zbog visokog intenziteta magnetskog polja i stvaranja nove generacije visokoučinkovitih računala, postalo je moguće prikupiti informacije potrebne za rekonstrukciju slike u vrlo kratkim vremenskim razdobljima, posebno analizirati krajnje sistolne i krajnje dijastoličke faze srčanog ciklusa u stvarnom vremenu.

Liječniku su na raspolaganju mnoge radiološke metode za procjenu kontraktilne funkcije srčanog mišića i protoka krvi u miokardu. Međutim, koliko god se liječnik pokušavao ograničiti na neinvazivne metode, kod određenog broja pacijenata potrebno je koristiti složenije postupke povezane s vaskularnom kateterizacijom i umjetnim kontrastom srčanih šupljina i koronarnih žila - rendgenski ventrikulografitis i koronarna angiografija.

Ventrikulografija je neophodna jer ima veću osjetljivost i točnost u procjeni funkcije lijeve klijetke od drugih metoda. To se posebno odnosi na identifikaciju poremećaja lokalne kontraktilnosti lijeve klijetke. Informacije o regionalnim poremećajima miokarda potrebne su za određivanje težine koronarne bolesti srca, procjenu indikacija za kirurške intervencije, transluminalnu angioplastiku koronarnih arterija, trombolizu kod infarkta miokarda. Osim toga, ventrikulografija omogućuje objektivnu procjenu rezultata stresnih i dijagnostičkih testova za koronarnu bolest srca (test stimulacije atrija, biciklistički ergometrijski test itd.).

Radiopaktna tvar se ubrizgava u volumenu od 50 ml brzinom od 10-15 ml/s i provodi se snimanje. Filmski kadrovi jasno pokazuju promjene u sjeni kontrastne tvari u šupljini lijeve klijetke. Pažljivim pregledom filmskih kadrova moguće je uočiti izražene poremećaje kontraktilnosti miokarda: nedostatak pokreta stijenke u bilo kojem području ili paradoksalne pokrete, tj. ispupčenje u trenutku sistole.

Za identifikaciju manje izraženih i lokalnih poremećaja kontraktilnosti uobičajeno je provesti zasebnu analizu 5-8 standardnih segmenata siluete lijeve klijetke (za sliku u desnoj prednjoj kosoj projekciji pod kutom od 30). Sl. 111.66 prikazuje podjelu klijetke na 8 segmenata. Predložene su različite metode za procjenu kontraktilnosti po segmentima. Jedna od njih je da se od sredine duge osi klijetke do kontura sjene klijetke povuče 60 radijusa. Svaki radijus se mjeri u krajnjoj dijastoličkoj fazi i, sukladno tome, stupanj njegovog skraćivanja tijekom kontrakcije klijetke. Na temelju tih mjerenja provodi se računalna obrada i dijagnostika regionalnih poremećaja kontraktilnosti.

Neizostavna izravna metoda za proučavanje koronarnog protoka krvi je selektivna koronarna angiografija. Kroz kateter koji se sekvencijalno uvodi u lijevu, a zatim u desnu koronarnu arteriju, automatskim injektorom se ubrizgava radiopaktna tvar i provodi se snimanje. Dobivene slike odražavaju i morfologiju cijelog koronarnog arterijskog sustava i prirodu cirkulacije krvi u svim dijelovima srca.

Indikacije za koronarnu angiografiju su prilično široke. Prvo, koronarna angiografija je indicirana u svim nedovoljno jasnim slučajevima za verifikaciju ishemijske bolesti srca, izbor metode liječenja akutnog infarkta miokarda, diferencijalnu dijagnostiku infarkta miokarda i kardiomiopatije. Kao i u kombinaciji s ponovljenom biopsijom srca - ako postoji sumnja na reakciju odbacivanja tijekom njegove transplantacije. Drugo, koronarna angiografija se koristi u slučajevima stroge profesionalne selekcije ako postoji sumnja na moguće oštećenje koronarnih arterija kod pilota, kontrolora leta, vozača međugradskih autobusa i vlakova, budući da razvoj akutnog infarkta miokarda kod takvih radnika predstavlja prijetnju putnicima i ljudima oko njih.

Apsolutna kontraindikacija za koronarnu angiografiju je intolerancija na kontrastno sredstvo. Relativne kontraindikacije uključuju teško oštećenje unutarnjih organa: jetre, bubrega itd. Koronarna angiografija može se izvoditi samo u posebno opremljenim rendgenskim operacijskim jedinicama, koje su opremljene svim sredstvima za obnavljanje srčane aktivnosti. U nekim slučajevima, uvođenje kontrastnog sredstva (a mora se uvesti nekoliko puta u svaku koronarnu arteriju ako se koriste funkcionalni testovi) može biti popraćeno brahikardijom, ekstrasistolom, a ponekad i privremenim transverzalnim srčanim blokom, pa čak i fibrilacijom. Osim vizualne analize koronarnih angiograma, oni se obrađuju i računalno. Za analizu kontura sjene arterija, na zaslonu se ističu samo obrisi arterije. U slučaju stenoze crta se graf stenoze.