Nuspojave kontrastnih sredstava

Upotreba radiokontrastnih sredstava predstavlja najveću opasnost za pacijente zbog visoke učestalosti i težine komplikacija. Štetni učinci vodotopivih radiokontrastnih sredstava (RCA) koja se koriste za ekskretornu urografiju, bubrežni CT, AG i CT angiografiju, kao i druga istraživanja bubrega i mokraćnog sustava povezani su s kemotaktičkim učinkom joda, karboksilnih skupina na stanice; s osmotskom toksičnošću i lokalnom ionskom neravnotežom koja se javlja u lumenu žile bolusnom primjenom ionskih radiokontrastnih sredstava. Fenomen osmotske toksičnosti sastoji se u višestrukom povećanju osmotskog tlaka na mjestu primjene lijeka, što uzrokuje dehidraciju i oštećenje endotelnih stanica i krvnih stanica. Kao rezultat toga, eritrociti gube elastičnost i sposobnost promjene oblika pri kretanju kroz kapilare, opaža se neravnoteža između stvaranja endotelina, endotelnog relaksirajućeg faktora (NO), aktivira se proizvodnja drugih biološki aktivnih molekula, poremećena je regulacija vaskularnog tonusa i mikrocirkulacije te dolazi do tromboze.

Toksičnost rendgenskih kontrastnih sredstava određena je strukturom njihove molekule i sposobnošću disociranja na ione u vodenoj otopini. Do nedavno su se koristila samo ionska ili disocirajuća rendgenska kontrastna sredstva (urografin, verografin itd.), koja se sastoje od soli koje disociraju na katione i anione. Karakterizira ih visoka osmolarnost (5 puta veća od one krvne plazme), pa se nazivaju i visokoosmolarnim kontrastnim sredstvima i mogu uzrokovati lokalnu ionsku neravnotežu. Pri njihovoj primjeni često se razvijaju nuspojave, uključujući i one najteže. Neionska ili nedisocirajuća, niskoosmolarna rendgenska kontrastna sredstva (ioheksol, iopromid, jodiksanol) su sigurnija. Ne disociraju na ione, karakterizira ih veći omjer broja atoma joda prema broju čestica lijeka u jedinici volumena otopine (tj. dobar kontrast se osigurava pri nižem osmotskom tlaku), atomi joda zaštićeni su hidroksilnim skupinama, što smanjuje kemotoksičnost. Istodobno, cijena niskoosmolarnih radiokontrastnih sredstava nekoliko je puta veća od visokoosmolarnih. Osim toga, radiokontrastna sredstva se prema svojoj strukturi dijele na monomerna i dimerna, ovisno o broju benzenskih prstenova s ugrađenim atomima joda. Pri korištenju dimernih lijekova koji sadrže šest umjesto tri atoma joda u jednoj molekuli, potrebna je manja doza lijeka, zbog čega se smanjuje osmotoksičnost. Prema mehanizmu razvoja, nuspojave se dijele na:

• anafilaktoidni ili nepredvidivi (anafilaktički šok, Quinckeov edem, urtikarija, bronhospazam, hipotenzija);
• izravna toksičnost (nefrotoksičnost, neurotoksičnost, kardiotoksičnost itd.);
• lokalno (flebitis, nekroza mekih tkiva na mjestu injekcije).

Anafilaktoidne, ili nepredvidive, reakcije na jodirana kontrastna sredstva nazivaju se tako jer uzrok i točan mehanizam njihova razvoja nisu poznati, iako određena stanja povećavaju njihov rizik. Ne postoji jasna veza između njihove težine i doze primijenjenog lijeka. Aktivacija lučenja serotonina i histamina igra određenu ulogu. Razlika između anafilaktoidnih reakcija i prave anafilaksije nije značajna u praksi, budući da su simptomi i mjere liječenja za njih isti.

Prema težini, nuspojave se dijele na blage (ne zahtijevaju intervenciju), umjerene (zahtijevaju liječenje, ali nisu opasne po život) i teške (opasne po život ili dovode do invaliditeta).

Blage nuspojave uključuju osjećaje topline, suha usta, mučninu, kratkoću daha, glavobolju i blagu vrtoglavicu. Ne zahtijevaju liječenje, ali mogu biti preteče težih učinaka. Ako se pojave prije primjene kontrastnog sredstva, ono se mora prekinuti. Bez vađenja igle iz vene, nastavite pratiti pacijenta i pripremite lijekove u slučaju težih komplikacija.

Ako se razviju umjerene nuspojave (teška mučnina, povraćanje, rinokonjunktivitis, zimica, svrbež, urtikarija, Quinckeov edem), primjenjuje se antidot - natrijev tiosulfat (10-30 ml 30%-tne otopine intravenski), adrenalin (0,5-1,0 ml 0,1%-tne otopine potkožno), antihistaminici - difenhidramin (1-5,0 ml 1%-tne otopine intramuskularno), kloropiramin (1-2,0 ml 2%-tne otopine intramuskularno), prednizolon (30-90 mg intravenski u otopini glukoze). U slučaju tahikardije, pada krvnog tlaka i pojave bljedila, dodatno se primjenjuje adrenalin (0,5-1,0 ml intravenski) te se započinje s inhalacijom kisika u volumenu od 2-6 l/min. Kada se pojave znakovi bronhospazma, propisuju se bronhodilatatori u obliku inhalacija.

Ako se razvije teška anafilaktoidna reakcija ili pravi anafilaktički šok (bljedilo, nagli pad krvnog tlaka, kolaps, tahikardija, astmatični status, konvulzije), potrebno je pozvati reanimatora, postaviti intravenski infuzijski sustav i započeti inhalaciju kisika 2-6 l/min. Intravenski se primjenjuje natrijev tiosulfat (10-30 ml 30%-tne otopine), adrenalin 0,5-1,0 ml 0,1%-tne otopine, kloropiramin 1-2,0 ml 2%-tne otopine ili difenhidramin 1-2,0 ml 1%-tne otopine, hidrokortizon 250 mg u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Po potrebi reanimator provodi intubaciju i umjetnu ventilaciju pluća.

Razvoj tako teške komplikacije kao što je akutno zatajenje srca može biti uzrokovan kršenjem regulacije srca (hiperaktivacija parasimpatičkog utjecaja, što dovodi do izražene bradikardije i smanjenja srčanog minutnog volumena), oštećenjem miokarda zbog njegove ishemije i izravnim toksičnim učinkom kontrastnog sredstva s razvojem aritmije i padom pumpne funkcije srca, naglim porastom naknadnog opterećenja u velikom i malom krugu cirkulacije zbog vazokonstrikcije i poremećaja mikrocirkulacije. U slučaju hipotenzije koja je posljedica vagusne vaskularne reakcije i povezana je, za razliku od anafilaktoidne hipotenzije, s izraženom bradikardijom, uz intravenoznu primjenu izotonične otopine natrijevog klorida, koristi se i atropin (0,5-1,0 mg intravenski). Kod akutnog zatajenja lijeve klijetke intravenski se primjenjuju inotropni agensi (dopamin, 5-20 mcg/kg/min). Za normalan ili visok krvni tlak, nitroglicerin (0,4 mg sublingvalno svakih 5 minuta ili 10-100 mcg/min) i natrijev nitroprusid (0,1-5 mcg/kg/min) se koriste za smanjenje naknadnog opterećenja.

Napomena! Anamneza nuspojava na kontrastna sredstva apsolutna je kontraindikacija za njihovu ponovljenu upotrebu.

Čimbenici rizika za komplikacije pri korištenju kontrastnih sredstava koja sadrže jod:

• prethodne alergijske reakcije na lijekove;
• povijest alergija;
• bronhijalna astma;
• teške bolesti srca i pluća;
• dehidracija;
• kronično zatajenje bubrega;
• stara i senilna dob.

Prevencija komplikacija uključuje pažljivo prikupljanje anamneze i pregled prije studije od strane liječnika kako bi se identificirali čimbenici rizika. Ako je prisutan barem jedan od njih, a posebno ako su kombinirani, potrebna je temeljita i stroga procjena potencijalnog omjera koristi i rizika planiranog istraživanja. Treba ga provesti samo ako njegovi rezultati mogu utjecati na taktiku liječenja i time poboljšati prognozu i kvalitetu života pacijenta. Najvažnija preventivna mjera je primjena niskoosmolarnih (neionskih) kontrastnih sredstava, barem kod pacijenata s rizikom. Prema brojnim studijama, učestalost nuspojava pri primjeni visokoosmolarnih kontrastnih sredstava iznosi 5-12%, niskoosmolarnih - 1-3%. U slučaju reakcije, pomoć se pruža u dijagnostičkoj sobi, gdje bi trebao biti pri ruci potreban set lijekova. Neki centri su usvojili premedikaciju prednizolonom za pacijente s rizikom kako bi se spriječile anafilaktoidne reakcije (50 mg oralno 13; 5 i 1 sat prije primjene kontrastnog sredstva). Međutim, ne postoje uvjerljivi dokazi da ova preventivna mjera značajno smanjuje rizik od komplikacija, stoga njezinu široku upotrebu treba smatrati nedovoljno opravdanom.

Nefrotoksičnost RCS-a zahtijeva posebnu pozornost. Sastoji se od izravnog toksičnog učinka lijeka na epitel bubrežnih tubula i bubrežni endotel, kao i osmotske toksičnosti. Teška endotelna disfunkcija javlja se s povećanom proizvodnjom i presorskih i vazodilatacijskih sredstava endotelina, vazopresina, prostaglandina E2 _, endotelnog relaksirajućeg faktora (NO), atrijalnog natriuretskog peptida; međutim, dolazi do ranijeg iscrpljivanja depresorskog sustava s prevladavanjem vazokonstrikcije. Kao rezultat toga, kao i povećanja viskoznosti krvi i pogoršanja mikrocirkulacije, dolazi do oštećenja glomerularne perfuzije, razvija se ishemija i hipoksija tubulointersticija. U uvjetima hipoksije i povećanog osmotskog opterećenja epitelnih stanica bubrežnih tubula dolazi do njihove smrti. Jedan od čimbenika oštećenja epitela bubrežnih tubula je aktivacija lipidne peroksidacije i stvaranje slobodnih radikala. Fragmenti uništenih stanica tvore proteinske cilindre i mogu uzrokovati začepljenje bubrežnih tubula. Klinički se oštećenje bubrega manifestira proteinurijom i oštećenom funkcijom bubrega - od reverzibilne hiperkreatininemije do teškog akutnog zatajenja bubrega, koje se može javiti i s oligurijom i bez nje. Prognoza za razvoj akutnog zatajenja bubrega kao odgovor na uvođenje radiokontrastnih sredstava je ozbiljna. Svaki treći pacijent s oliguričnim akutnim zatajenjem bubrega ima ireverzibilno smanjenje funkcije bubrega, pri čemu polovica zahtijeva stalnu hemodijalizu. U odsutnosti oligurije, kronično zatajenje bubrega razvija se kod svakog četvrtog pacijenta, a svaki treći od njih zahtijeva stalnu hemodijalizu.

Dokazani faktori rizika za akutno zatajenje bubrega pri korištenju radiokontrastnih sredstava uvelike se podudaraju s faktorima rizika za ekstrarenalne komplikacije. To uključuje:

• kronično zatajenje bubrega;
• dijabetička nefropatija;
• teško kongestivno zatajenje srca;
• dehidracija i hipotenzija;
• visoka doza i učestalost ponovljene primjene radiokontrastnih sredstava.

U općoj populaciji, nefrotoksičnost radiokontrastnog sredstva, definirana kao porast serumskog kreatinina za više od 0,5 mg/dL ili više od 50% od početne vrijednosti, javlja se u 2-7% slučajeva; kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega (serumski kreatinin više od 1,5 mg/dL) ili drugim dokazanim čimbenicima rizika, javlja se u 10-35% slučajeva. Osim toga, treba uzeti u obzir vjerojatne čimbenike rizika za oštećenje bubrežne funkcije kao što su arterijska hipertenzija, raširena ateroskleroza, oštećena funkcija jetre i hiperuricemija. Nije dokazan štetan učinak multiplog mijeloma i dijabetesa melitusa bez oštećenja bubrega na rizik od nefrotoksičnosti.

Prevencija akutnog zatajenja bubrega pri korištenju RCS-a uključuje:

• uzimajući u obzir čimbenike rizika i kontraindikacije;
• provođenje studija s RCS-om kod pacijenata uključenih u rizičnu skupinu samo u slučajevima kada njegovi rezultati mogu značajno utjecati na prognozu;
• upotreba sigurnijih lijekova s niskim osmolarnim udjelom;
• korištenje minimalnih mogućih doza;
• hidratacija pacijenata [1,5 ml/kg h)] tijekom 12 sati prije i poslije studije;
• normalizacija krvnog tlaka.

Među predloženim medicinskim receptima za prevenciju akutnog zatajenja bubrega pri korištenju radiokontrastnih sredstava, samo hidratacija pouzdano poboljšava prognozu pacijenata. Učinkovitost drugih metoda temeljenih na prospektivnim kliničkim studijama je upitna (propisivanje dopamina, manitola, antagonista kalcija) ili nedovoljno dokazana (propisivanje acetilcisteina).

U magnetskoj rezonanciji se u kontrastne svrhe koriste lijekovi koji sadrže rijetkozemni metal gadolinij, čiji atomi imaju posebna magnetska svojstva. Toksičnost lijekova gadolinija znatno je niža (10 ili više puta u usporedbi s RCS-om koji sadrži jod) zbog činjenice da su njegovi atomi okruženi kelatnim kompleksima dietilentriamidpentaoctene kiseline. Međutim, opisane su teške anafilaktoidne nuspojave slične nuspojavama RCS-a koji sadrži jod, kao i slučajevi akutnog zatajenja bubrega, prilikom njegove upotrebe. Taktike liječenja ovih komplikacija nemaju temeljne razlike u usporedbi s komplikacijama radiokontrastnih sredstava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]