Oblici infarkta miokarda

Infarkt miokarda jedan je od vodećih uzroka ljudske smrtnosti u većem dijelu našeg planeta. Posebno visoke stope smrtnosti često su povezane s netočnom preliminarnom dijagnozom i, posljedično, odgođenim terapijskim odgovorom na akutni napad. Činjenica je da su oblici infarkta miokarda različiti: razlikuju se po svojoj kliničkoj slici i u mnogim slučajevima su "maskirani" pod drugim patologijama, što značajno komplicira dijagnozu.

Gotovo svaki medicinski stručnjak (liječnik, bolničar, medicinska sestra ili obučeni bolničar) koji ima sposobnost snimanja i dešifriranja podataka elektrokardiograma može posumnjati na jedan ili drugi oblik infarkta miokarda. Ako nije moguće kompetentno interpretirati rezultate izravno u blizini pacijenta, potrebno je osigurati hitne daljinske konzultacije - nema vremena za gubljenje u vrijeme akutnog napada. Stoga se početna dijagnoza treba temeljiti ne samo na postojećim kliničkim manifestacijama, već i na promjenama parametara elektrokardiograma.

Zašto je važno znati o oblicima infarkta miokarda?

Predstavnici međunarodnih kardioloških zajednica usvojili su jedinstvenu klasifikaciju infarkta miokarda na temelju kliničkih, morfoloških i drugih značajki bolesti. Dakle, infarkt može biti u razvoju (početno razdoblje - od 0 do šest sati), akutni (od šest sati do sedam dana), ožiljni (od 1 do 4 tjedna) i zacijelio (više od 29 dana). Ova podjela je relativna, ali je pogodna za statistiku i istraživački rad.

Predinfarktni stadij često se javlja iznenada, bez jasnog prodromalnog razdoblja. Tek detaljnim intervjuom s pacijentom moguće je utvrditi da su "prva zvona" još uvijek bila prisutna, iako ih je pacijent pogrešno protumačio ili ih nije shvaćao ozbiljno. Neki pacijenti s početnim simptomima uopće ne traže liječničku pomoć, a oni koji to učine, u atipičnim slučajevima dobivaju pogrešnu dijagnozu i nepravilan tretman. Nažalost, učestalost pogrešne dijagnoze je prilično velika. Česta pogreška je neizvođenje EKG-a pacijentu u situacijama koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu.

Često razvoju bilo kojeg oblika infarkta miokarda prethodi angina pektoris, koja iznenada dramatično mijenja svoj tijek. Napadi mogu postati češći (ponekad se ponavljaju s razmakom od nekoliko minuta), povećati svoj intenzitet, promijeniti ili proširiti područje trzanja (zračenja) boli, pojaviti se napadi čak i s malim ili bez opterećenja. Tenzijska angina se transformira u anginu mirovanja, javljaju se "noćni" napadi. Posebno opasnima u ovoj situaciji smatraju se produljena (više od 15 minuta) bol u srcu, u kombinaciji s aritmijom, jakim autonomnim odgovorom, povećanjem simptoma zatajenja srca. Ovaj oblik bolesti naziva se "nestabilna".

Kod nekih pacijenata, prodromalni stadij infarkta miokarda očituje se nespecifičnim simptomima koji nisu karakteristični za klasični tijek zatajenja srca. Na primjer, mnogi pacijenti ukazuju na pojavu teškog nerazumnog umora, slabosti itd. Ispravno tumačenje takve slike prilično je teško čak i za iskusnog stručnjaka, a pravi uzrok bolesti može se posumnjati tek nakon izvođenja dijagnostičke elektrokardiografije.

Postoji nekoliko najčešćih oblika infarkta miokarda, o kojima bi svaka osoba, čak i oni koji nemaju nikakve veze s medicinom, trebala znati. Uostalom, problemi sa srčanom aktivnošću često zahtijevaju hitno liječenje, a odgođeno upućivanje liječniku može uzrokovati nepovoljan razvoj događaja, sve do smrti pacijenta.

Tipičan oblik infarkta miokarda

Unatoč činjenici da su svi oblici infarkta miokarda dobro proučeni, a kardiolozi u svom arsenalu imaju razradu svih mogućih opcija za razvoj događaja i shema liječenja, poteškoće se mogu pojaviti na pozadini brzog razvoja nepovratnog oštećenja miokarda. Za pružanje prve pomoći, liječnik može imati samo nekoliko minuta. I tijekom tog vremena, specijalist se mora pravilno orijentirati u situaciji i odmah posumnjati na jedan ili drugi oblik infarkta.

Kod infarkta miokarda dolazi do izuzetno teške srčane ishemije, a prijetnja životu pacijenta raste doslovno "pred vašim očima". Dolazi do kvara cirkulacije krvi u srčanom mišiću, formira se zona nekroze stanica. Spazam ili blokada vaskularnog lumena doprinose pogoršanju protoka krvi. Budući da je miokard glavni funkcionalni dio srca, glavno opterećenje pada na njega. Zašto se razvija patologija?

Nijedan od oblika infarkta miokarda ne javlja se "niotkuda". Ako je osoba potpuno zdrava, tada srčani mišić ne pati. Razvoj bolesti potiče:

• Vaskularna ateroskleroza koja izaziva ishemiju miokarda zbog okluzije krvne žile;
• Stvaranje krvnog ugruška u koronarnoj žili, s potpunom ili djelomičnom blokadom lumena;
• Druge kardiovaskularne patologije, uključujući srčane mane.

Kod nekih pacijenata moguće je da istovremeno bude pogođeno nekoliko čimbenika - na primjer, problem nastaje kada se krvna žila zahvaćena aterosklerotskim plakovima spazuje.

Općeprihvaćena klasifikacija bolesti ne uključuje samo podjelu po oblicima (tipični i atipični infarkt miokarda). Patologija može biti:

• Sitno-fokalno, s formiranjem nekoliko nekrotičnih područja u miokardu;
• Veliko-fokalno (područje nekroze tkiva je pojedinačno, ali prilično veliko).

Također postoje razlike u dubini fokusa debridementa (trans i intramuralni, subendo i subepikardijalni infarkt miokarda).

Infarkt koji se prvi dogodio naziva se primarnim, onaj koji slijedi naziva se rekurentnim. Treći i sljedeći infarktni napadi su rekurentne patologije.

Različiti oblici infarkta miokarda razlikuju se, između ostalog, i po svojoj kliničkoj simptomatologiji.

Klasičan početak infarktnog stanja očituje se napadom boli odgovarajuće lokalizacije (u području srca, iza sternuma). Karakter boli sličan je angini pektoris, ali se u većini slučajeva razlikuje po intenzitetu i trajanju. Tipičan znak srčanog udara: sindrom boli ne može se u potpunosti ukloniti nitroglicerinom ili analgeticima (uključujući narkotičke lijekove).

Kod nekih pacijenata bol je bolna, nije jaka, ali kod većine pacijenata je i dalje intenzivna, pa čak i nepodnošljiva.

Priroda boli: stiskanje, peckanje, gnječenje. Mnogi pacijenti ukazuju na osjećaj "teškog kamena" iza prsne kosti. Može doći do "trzaja" (zračenja) u lijevi gornji ekstremitet, lijevi ramenski zglob, vrat ili leđa (lijeva lopatica) itd. Ako se bol otkrije ne u području srca, već samo u zoni zračenja, najčešće se radi o atipičnom obliku infarkta miokarda.

Sindrom boli može biti bolan, ali češće je valovit. Trajanje - od 20-25 minuta do nekoliko sati.

Dodatni mogući osjećaji: strah, uznemirenost, panika, tjeskoba, znakovi autonomnog živčanog sustava (povećano znojenje).

Relativno rijetkim znakovima smatraju se:

• Izolirane poteškoće s disanjem;
• Epizode gušenja;
• Povraćanje (sa ili bez mučnine);
• Bol u drugim dijelovima tijela;
• Iznenadna slabost;
• Poremećaj svijesti, nesvjestica;
• Osjećaj vlastitog otkucaja srca.

Ako uzmemo u obzir manifestacije tipičnog oblika bolesti po fazama, to će izgledati ovako:

• Prodromalni stadij. U polovici slučajeva napad se javlja naglo, bez prodromalnog stadija. Ako je još uvijek prisutan, manifestira se povećanom učestalošću i intenziviranjem srčane boli, pogoršanjem općeg blagostanja, osjećajem tjeskobe i straha.
• Stadij egzacerbacije. Karakterizira ga intenzivan napad boli s lokalizacijom iza prsne kosti, s mogućim "trzanjem" u lijevi gornji ekstremitet, ramenski zglob ili ključnu kost ili lijevu lopaticu. Napad je oštar, probadajući, stalan ili valovit.
• Akutna faza. Bolno stiskanje slabi, vrijednosti krvnog tlaka lagano padaju (otprilike za 20%), primjećuje se neuspjeh ritma.
• Subakutna faza. Stanje se postupno normalizira, ritam srčane aktivnosti se obnavlja, disanje je olakšano.
• Postinfarktni stadij. S jednim malim fokusom lezije, znakovi zatajenja srca nestaju. S izraženom lezijom miokarda, srčani deficit napreduje i pogoršava se.

Nije lako nabrojati apsolutno sve manifestacije infarkta miokarda, budući da mogu biti različite, ovisno o razdoblju razvoja poremećaja i individualnim karakteristikama pacijenta. Mnogi pacijenti odlikuju se vlastitim "skupom" kliničke simptomatologije, što najčešće ukazuje na atipičan oblik problema.

Atipični oblici infarkta miokarda

Atipičan ili neobičan tijek patologije zahtijeva posebnu pozornost liječnika, jer je u takvoj situaciji mnogo teže prepoznati infarkt miokarda među simptomima koji nisu karakteristični za klasični napad.

Najčešći su takvi atipični oblici patološkog procesa:

• Astmatični oblik je karakterističniji za rekurentni infarkt miokarda. Problem se češće javlja kod starijih pacijenata i starijih osoba koje su već imale kronično zatajenje srca. Važno je napomenuti da kod astmatične varijante sindrom boli može biti blag ili odsutan, a srčani astmatični napad ili plućni edem mogu djelovati kao jedina klinička manifestacija infarkta.
• Abdominalni oblik pretežno se opaža kod pacijenata s dijafragmalnim infarktom miokarda. Bol u trbuhu i dispepsija (mučnina, nadutost, drugi probavni poremećaji) tipični su za ovu varijantu. Prilikom sondiranja trbuha čak je moguće otkriti napetost u trbušnim mišićima. Simptomatologija može lažno usmjeriti stručnjaka na misli o akutnoj patologiji gastrointestinalnog trakta, što dovodi do pogrešaka u odabiru terapijskih taktika. Kardiolozi inzistiraju: u takvoj situaciji, prije postavljanja preliminarne dijagnoze, potrebno je pacijentu provesti elektrokardiografiju.
• Aritmički oblik dijagnosticira se ako simptomatologija uključuje poremećaje srčanog ritma i poremećaje provođenja - posebno se može govoriti o potpunom atrioventrikularnom bloku ili paroksizmima supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije. U aritmičkom tijeku bol nije uvijek prisutna i često je blaga. Ako se teške aritmije pojave istovremeno s tipičnim napadom boli, onda ovdje o atipičnosti nema govora: liječnik bilježi komplicirani tijek infarkta miokarda. Važno je napomenuti da ponekad poremećaji srčanog ritma mogu zakomplicirati glavnu dijagnozu.
• Cerebrovaskularni oblik svojstven je starijim pacijentima koji su u početku imali stenozu intrakranijalnih ili ekstrakranijalnih arterija, poremećaje cerebralne cirkulacije. Patologija se manifestira poremećajima svijesti, vrtoglavicom, popratnom mučninom (ponekad do povraćanja), simptomatologijom moždanog udara (koji se razvija paralelno). Cerebralna ishemija može nastati zbog smanjenja minutnog srčanog volumena, što je uzrokovano lezijom lijeve klijetke ili kršenjem ritma i provođenja srca. Ponekad je problem izazvan tromboembolijom moždanih žila kao rezultat trombofragmentacije u lijevoj klijetki, što je pak posljedica opsežnog infarkta. U takvoj situaciji prikladnije je govoriti ne o primarnom napadu, već o njegovoj komplikaciji.
• Bezbolni oblik je prilično česta pojava, pa se često tragovi oštećenja srčanog mišića nalaze u procesu obdukcije kod pacijenata koji su umrli iz drugih razloga. Takav "skriveni" oblik svojstven je osobama koje pate od dijabetesa melitusa, kao i pacijenticama, starijim pacijentima koji su pretrpjeli poremećaj cirkulacije u mozgu.

Postoje i drugi atipični oblici patologije, koji su posebno rijetki. Oni postaju glavni faktor dijagnostičkih pogrešaka i sprječavaju pravovremeno započinjanje pravilnog liječenja akutne bolesti. Stupanj smrtnosti kod pacijenata s atipičnim oblicima mnogo je veći nego kod osoba s tipičnim tijekom infarkta. Stoga liječnici inzistiraju na važnosti i nužnosti prioritetne elektrokardiografije - a to se posebno odnosi na pacijente kao što su starije i nemoćne osobe, osobe s kardiovaskularnim bolestima i dijabetesom melitusom.

Kod svake sumnje na oštećenje miokarda potrebno je razjasniti prisutnost ishemijske bolesti srca (prethodni srčani udari, angina pektoris), utvrditi čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti (ateroskleroza, arterijska hipertenzija, loše navike, dijabetes melitus, pretilost itd.). Također je potrebno saznati je li prije napadaja postojao pretjerani fizički ili emocionalni stres, zarazne i upalne bolesti, ozljede itd.

Diferencijalna dijagnoza se također provodi s plućnom embolijom, aortnom aneurizmom, akutnim perikarditisom ili miokarditisom, pleuropneumonijom, interkostalnom neuralgijom, bolestima probavnog sustava, jetrenom kolikom, mezenteričnom trombozom, kardiomiopatijom uzrokovanom stresom.

Zatim ćemo detaljnije pogledati neke atipične oblike patologije srčanog mišića.

Abdominalni oblik infarkta miokarda

Abdominalni tip patologije primjećuje se u oko 1-2% slučajeva, a češće se manifestira gastralgijom, rjeđe - dispepsijom. Simptomatologija ovog oblika bolesti često se nalazi kod starijih osoba i žena. Pacijenti, u pravilu, kasno traže liječničku pomoć, što opet može biti povezano s atipičnom kliničkom slikom. To postaje uzrok nepovoljnije prognoze. Dakle, stupanj smrtnosti u bolnici u tipičnom obliku iznosi oko 13%, a u abdominalnom obliku doseže 50%.

Simptomi abdominalne varijante predstavljeni su bolovima u trbuhu i/ili dispeptičkim poremećajima. Kao posljedica toga, pacijent se sumnjiči na bilo kakvu akutnu patologiju trbušnih organa, primjenjuju se pogrešne terapijske taktike, hospitalizacija na izvanbolničkom odjelu, a ponekad se čak provodi i neopravdana kirurška intervencija. Još nepredvidivija situacija nastaje ako se infarkt miokarda razvije na pozadini akutne bolesti trbušne šupljine. U takvom slučaju, rizici od smrti pacijenta značajno se povećavaju, kako zbog opsežnog oštećenja miokarda, tako i kao posljedica temeljnog uzroka abdominalnih manifestacija: masivnog unutarnjeg krvarenja, disecirajuće aneurizme itd.

Stoga medicinski specijalisti trebaju provoditi ne samo hitnu dijagnozu, već i hitnu diferencijalnu dijagnozu akutnog infarkta miokarda i akutnih kirurških patologija.

Abdominalni oblik bolesti može zavarati i liječnika i pacijenta. Ako osoba pati od kroničnog gastritisa ili kolecistopankreatitisa, neće moći prepoznati znakove infarkta abdomena. Takav pacijent će nastaviti uzimati svoje uobičajene lijekove, iako oni neće dovesti do olakšanja.

Razvoj abdominalne varijante povezan je s lokalizacijom zone infarktne nekroze u neposrednoj blizini dijafragme. To dovodi do činjenice da bol počinje zračiti u trbuh. Istina, nakon nekog vremena, bolni osjećaji se i dalje pomiču u područje prsne kosti, krvni tlak se smanjuje. Međutim, do tada se dragocjeno vrijeme već može izgubiti.

Kada se pacijent primi na kirurški ili infektivni odjel, čak i s jasnim znakovima dispepsije i bolova u trbuhu, treba napraviti elektrokardiografiju kako bi se isključio opasni abdominalni oblik infarkta. Ovaj postupak je obavezan, standardiziran i nekompliciran.

Kardiografski kriteriji za srčani udar mogu uključivati:

• Poremećaj ili lučna elevacija ST segmenta, koja se može spojiti s pozitivnim T ili čak promijeniti u negativni T;
• Formiranje patološki poremećenog Q sa smanjenom amplitudom R, a u nekim slučajevima - potpuni gubitak R s formiranjem QS;
• Stvaranje negativne T plake, često sa simetričnom lokalizacijom.

Neizravna manifestacija razvoja akutnog zatajenja cirkulacije u miokardu može biti akutni blok grane Hissovog snopa. Dodatno se otkrivaju markeri oštećenja srčanog mišića. Razina troponina u krvi značajno je povećana (početnih 5 sati od trenutka infarkta i dalje do 12 dana). Među dijagnostičkim postupcima pomoćnog reda moguća je ehokardiografija.

Gastralgični oblik infarkta miokarda

Jedna od varijanti abdominalnog oblika patologije - gastralgični infarkt - pretežno se primjećuje kod stražnjeg (dijafragmalnog) oštećenja miokarda. Problem se manifestira jakom boli u epigastričnoj zoni, rjeđe - u desnom subkostalnom području. Sindrom boli može biti popraćen mučninom (sa ili bez povraćanja), čestim tekućim stolicama. Kod nekih pacijenata postoji gastrointestinalno krvarenje povezano s stvaranjem stresnog (akutnog) ulkusa sluznice. Palpacija trbuha otkriva bol u epigastriju, lokalne manifestacije peritonealne iritacije.

Svi pacijenti s akutnom abdominalnom patologijom trebaju se podvrgnuti elektrokardiografskom postupku! Ako je dostupan, liječnici uspoređuju elektrokardiogram snimljen u vrijeme napadaja s kardiogramom snimljenim ranije. Važno je razumjeti da se konačna dijagnoza infarkta postavlja nizom EKG-ova, budući da se u mnogim slučajevima znakovi infarkta manifestiraju samo nekoliko dana nakon početka patološkog procesa.

Od dodatnih dijagnostičkih metoda mogu se koristiti sljedeći postupci:

• Ehokardiografija je dvodimenzionalna studija koja bilježi lokalne poremećaje kontraktilnosti srčanog mišića i omogućuje procjenu stupnja širenja patološkog procesa, kvalitete kontraktilne funkcije. Osim toga, moguće je otkriti trombe stijenke u srčanim šupljinama, područjima vaskularne disekcije, ruptura ili perikarditisa, kao i razlikovati infarkt od tromboembolije, disecirajuće aneurizme, hipertrofične kardiomiopatije.
• Radioizotopska scintigrafija miokarda pomaže u određivanju prisutnosti akutnog infarkta kada masa nekrotiziranog tkiva nije manja od 3 g. Učinkovitost metode posljedica je sposobnosti akumulacije tvari samo od strane održivog srčanog mišića i odsutnosti takvog nakupljanja u žarištu nekroze.
• Pozitronska emisijska tomografska studija - uključuje korištenje kratkoživućih izotopa i pomaže u određivanju perfuzije miokarda na različitim mjestima, razjašnjavanju održivosti i pronalaženju nekrotiziranih i ishemijskih žarišta.
• Dnevno praćenje EKG-a - propisano za praćenje abnormalnosti ritma i provođenja.

Ako pacijent ima bol u epigastriju, liječnik nužno mora napraviti diferencijalnu dijagnozu s gastralgičnim oblikom infarkta miokarda, te s bolestima jednjaka i probavnog trakta općenito, s upalom pluća i dijafragmalnim pleuritisom. Ako se bol širi u desno subkostalno područje, potrebno je isključiti i bolesti jetre i žučnog mjehura, pleuropneumoniju, subdijafragmalni apsces.

Anginoidni oblik infarkta miokarda

Jedan od osnovnih znakova infarkta miokarda je sindrom boli s lokalizacijom u prsima, iza sternuma, u području srca. Najčešće govorimo o intenzivnoj (ponekad - vrlo jakoj), stežućoj, grčevitoj, pečućoj boli. Najčešća zona boli: sternum ili lijevo od nje (može biti i s desne strane, ali mnogo rjeđe). Moguće je širenje u donju čeljust, vrat i grlo, leđa (lijeva lopatica i interskapularno područje), gornji dio trbuha. Karakter sindroma boli je opsežan, difuzan, neograničen i nije točkast. Tipičniji je valoviti tijek, s periodičnim pojačanjima i slabljenjem, ponovnim pojavljivanjem i nestajanjem. Trajanje anginalnog razdoblja - od 15-20 minuta do nekoliko sati.

Anginarni oblik infarkta miokarda predstavljen je ovim glavnim znakom - boli. Mogući su i drugi pozadinski simptomi - jaka slabost, pojačano znojenje (hladan, ljepljiv znoj), tremor i zimica, osjećaj nedostatka daha, kašalj (povezan s dispnejom), vrtoglavica i poremećaji svijesti. Međutim, među tim mnogim znakovima, bol zauzima posebno mjesto: pacijenti je prvo prijavljuju.

Zbog intenzivnih bolnih osjeta, pacijent može postati emocionalno uznemiren, njegovo se ponašanje mijenja. Može se razviti psihoza.

Navedene patološke manifestacije mogu se međusobno kombinirati ili izostati. Međutim, bol u prsima kod anginoidnog oblika patologije glavni je, dominantni simptom koji se pojavljuje zbog akutnog nedostatka kisika u miokardu ili njegovom ograničenom području, što je najčešće posljedica stenoze ili začepljenja arterije trombom ili aterosklerotskom pločom.

Bol kod angine nije samo bolan osjećaj. Karakterizira ga intenzitet i osjećaj peckanja. Postoji osjećaj da je srce stisnuto i stišćeno, a na prsima se nalazi veliki teški kamen: tako mnogi pacijenti opisuju svoje stanje. Istodobno s takvom boli javlja se kratkoća daha i poseban, unutarnji strah - osoba osjeća mogućnost smrti.

Tipična gesta pacijenta s anginoznim oblikom napada - dlan ruke pritisnut je na područje srca. Takvo stanje kod infarkta miokarda može trajati najmanje 20-30 minuta. U ovom trenutku potrebno je pravilno se orijentirati i odmah odvesti pacijenta u medicinsku ustanovu ili na drugi način pružiti pomoć kardiologa, terapeuta, bolničara.

Pacijent se hitno upućuje na odjel kardiološke intenzivne njege, gdje se poduzimaju mjere za vraćanje adekvatne cirkulacije krvi, ograničavanje širenja nekrotičnih promjena tkiva, sprječavanje razvoja komplikacija. Obavezno je mirovanje u krevetu, 24-satno praćenje srčane aktivnosti, medikamentozna potpora primjenom trombolitika, antikoagulanata, antiagregacijskih lijekova, beta-adrenoblokatora (propisuju se pojedinačno). Nakon stabilizacije stanja pacijenta, prebacuje se na kardiološki odjel bolnice, gdje će ostati 2-3 tjedna. To razdoblje može biti različito, što ovisi o prisutnosti i odsutnosti komplikacija, veličini i lokaciji patološkog nekrotičnog fokusa, općem stanju i dobi pacijenta.

Prema statistikama, anginozni oblik se dijagnosticira najčešće, što je zbog intenzivne i tipične simptomatologije napada. Važno je pravovremeno obratiti pozornost na oštro pogoršanje pacijentovog stanja i pružiti hitnu medicinsku intervenciju. Brzina pružanja pomoći ključ je povoljnog ishoda i za zdravlje i za život.

Svakako treba pozvati "hitnu pomoć" ako:

• Napad angine je bio prvi put
• Bol se pojačava i traje više od 5-10 minuta, uz respiratorne tegobe, mučninu, pojačano znojenje, tešku slabost;
• Bol ne prestaje nakon gutanja tablete nitroglicerina ili se čak pojačava (tijekom 5 minuta).

Ako je uzimanje nitroglicerina dovelo do nestanka boli u srcu, pacijentu je također potrebno napraviti elektrokardiografiju kako bi se utvrdio uzrok problema (mogući koronarni spazam itd.).

Odgovor na napad treba biti brz, bez odgađanja.

Astmatični oblik infarkta miokarda

Među mnogim atipičnim oblicima infarkta miokarda, jednim od najopasnijih i najnepredvidljivijih smatra se astmatična varijanta. Kod infarkta, srčani mišić više nije opskrbljen kisikom u količinama potrebnim za adekvatne vitalne funkcije. Zbog toga se u miokardu formiraju žarišta, u kojima tkivo odumire. U mnogim slučajevima ovaj patološki proces prati tipična manifestacija, ali u nekim slučajevima infarkt je "maskiran", "skriven", pretvarajući se da je riječ o drugim patologijama, što "zbunjuje" i pacijenta i liječnika specijalista. Kod starijih osoba, kao i kod osoba koje su često izložene stresu, često se javlja opasan astmatični oblik akutnog napada. Što je opasno? Ne samo razvoj masivnog srčanog udara. Problem može prerasti u razvoj srčane astme i plućnog edema: kao posljedica - smrtonosni ishod. Takav oblik očituje se atipičnim simptomima: gušećim napadom, kašljem s stvaranjem gustog pjenastog sputuma ružičaste boje.

Bol u prsima karakteristična za infarkt nije uočena. Simptomatologija u potpunosti nalikuje napadu bronhijalne astme: teške poteškoće s disanjem, duboki kašalj s iskašljavanjem. Pogoršanje stanja obično je kombinirano sa snižavanjem krvnog tlaka, poremećajem srčanog ritma. Ponekad se opaža ritam "galop". Najčešće se astmatični oblik dijagnosticira kod pacijenata koji su prethodno preboljeli infarkt miokarda. Obično su to stariji i nemoćni pacijenti, posebno često - osobe s prethodnim kroničnim zatajenjem srca, ponovljenim srčanim udarima. Bol u srcu može uopće biti odsutna ili biti niskog intenziteta. Istodobno, epizoda srčane astme ili plućnog edema postaje početni, a ponekad i jedini klinički znak fokalne nekroze miokarda.

Kod pacijenata s klasičnim oblikom patologije, sindrom boli u području srca obično je toliko izražen da je problem nemoguće ne primijetiti i relativno ga je lako identificirati. Kod astmatičnog oblika, bol se povlači u drugi plan ili uopće nije primjetna osobi, što nije slučaj sa simptomatologijom astmatičnog napadaja. Ova "prikrivena" varijanta često dovodi do dijagnostičkih pogrešaka i postaje razlog za odgođeni početak pravilnog liječenja. Letalnost u ovoj skupini pacijenata svakako je veća nego kod pacijenata s tipičnom klinikom infarkta. Kako bi se izbjegle pogreške u dijagnozi, vrlo je važno kvalitativno i pravovremeno pregledati osobe koje dolaze s takvim simptomima. Potrebno je, prije svega, izvesti elektrokardiografiju i pravovremeno provesti diferencijalnu dijagnozu sa svim sličnim bolestima.

Klinička slika astmatičnog oblika infarkta miokarda posljedica je plućne staze krvi. Patologija je opasna i može postati uzrok iznenadne smrti, stoga je važno obratiti se liječniku specijalistu pri prvim patološkim znakovima. Glavne manifestacije na koje treba obratiti pozornost:

• Produljeno izdisanje i otežano udisanje zraka, što rezultira očitom nelagodom i jakim nedostatkom daha (osoba se doslovno guši);
• Kratkoća daha prati uporan, mučan kašalj;
• Koža je blijeda;
• Izbočene vene na vratu;
• Pojavljuje se obilno znojenje (znoj je ljepljiv, hladan);
• Primijećena je lividnost nazolabijalnog trokuta, prstiju gornjih ekstremiteta.

Ako se infarkt razvije tijekom noći, pacijent se naglo budi zbog sve većih problema s disanjem. To može biti uzrok napadaja panike. Često osoba juri prema prozoru, pokušavajući "udahnuti" zrak, iako takve radnje ne ublažavaju njegovo stanje.

Početku napadaja često prethodi:

• Psihoemocionalni stres;
• Opći umor;
• Prejedanje prije spavanja;
• Povišeni krvni tlak.

Što treba učiniti kada se razvije astmatični oblik infarkta:

• Za poziv hitne pomoći;
• Otvorite prozor u sobi, otkopčajte pacijentovu odjeću kako biste olakšali pristup zraku;
• Pomozite osobi da zauzme udoban položaj (stavite jastuke ili smotanu deku ispod leđa, spustite noge ispod razine tijela);
• Uklonite nakupljenu pjenu (ako je ima) iz usta;
• Stavite tabletu nitroglicerina pod jezik pacijenta.

Astmatični oblik je opasna varijanta patologije, stoga treba posvetiti posebnu pozornost prepoznavanju problema, pažljivo prateći sve dostupne simptome.

Bezbolni oblik infarkta miokarda

Nisko-simptomatski, asimptomatski ili bezbolni oblik vrlo je teško dijagnosticirati. Ove varijante infarkta miokarda s Q-zubom često se mogu primijetiti kod pacijenata sa šećernom bolešću, kod starijih osoba i osoba starije životne dobi, kod osoba koje su nedavno podvrgnute kirurškoj intervenciji, kao i kod pacijenata s mentalnim bolestima ili kognitivnim poremećajima.

U nekim situacijama, razvoj bezbolnog oblika može biti posljedica relativno malog stupnja oštećenja miokarda (tzv. malofokalni infarkt). Dijagnostičko otkrivanje ove varijante patologije obično je teško, karakteristične promjene na elektrokardiogramu mogu biti odsutne, a dijagnoza se postavlja samo na temelju informacija dobivenih tijekom troponin testa.

U nedostatku sindroma boli, liječnik treba prikupiti najpotpuniju anamnestičku sliku, provesti pregled kako bi identificirao druge objektivne znakove patološkog procesa u miokardu. Treba obratiti pozornost na takve simptome:

• Poremećaji svijesti;
• Lividnost prstiju, usana i nazolabijalnog trokuta;
• Teškoće s disanjem;
• Obilno znojenje;
• Vrućica, zimica;
• Nizak krvni tlak ili nizak pulsni krvni tlak;
• Baloniranje venskih žila u području vrata;
• Usporavanje ili ubrzavanje otkucaja srca;
• Pojava novih srčanih šumova;
• Abnormalni III, IV srčani ton;
• Niska razina kisika u krvi;
• Oticanje jednog donjeg ekstremiteta;
• Razlika u očitanjima krvnog tlaka na lijevoj i desnoj ruci;
• Perikardijalni ili pleuralni šumovi trenja;
• Slabost ili nedostatak disanja na jednoj strani pluća;
• Pojava plućnog piskanja;
• Fokalni neurološki simptomi;
• Bol kada opipate trbuh.

Čak i ako se otkrije barem jedna od gore navedenih manifestacija, osoba treba biti hospitalizirana kao stacionar.

Uobičajena situacija srčanog udara je sljedeća:

• Bol je odsutna, ali naglo pada krvni tlak, primjećuje se vrtoglavica;
• Oči mu potamne, oblije ga hladan znoj.

U takvoj situaciji treba odmah nazvati "hitnu pomoć", staviti osobu na krevet s povišenim uzglavljem, otvoriti prozor i olabaviti odjeću, isključiti svaku tjelesnu aktivnost, kategorički isključiti pušenje, hranu i alkohol. Nitroglicerin se može staviti pod jezik ili ubrizgati Isoket.

Nažalost, daleko je od uvijek moguće otkriti bezbolan oblik infarkta. Prema statistikama, u četvrtini svih slučajeva oštećenja miokarda, infarkt postaje slučajan nalaz tijekom obdukcije preminule osobe. Neki od ovih slučajeva, najvjerojatnije, javljaju se u uvjetima kada nema mogućnosti provođenja potpune i kvalitetne dijagnoze ili pacijent jednostavno ne traži liječničku pomoć, ne shvaćajući ozbiljnost i opasnost svog stanja.

Aritmički oblik infarkta miokarda

Aritmija je znak karakterističan za bilo koji oblik infarkta miokarda. Međutim, u nekim slučajevima ovaj simptom dolazi u prvi plan, potpuno istiskujući druge manifestacije, uključujući bol. Među mnogim različitim poremećajima ritma kod pacijenata s akutnim infarktom mogu se pojaviti:

• Aritmije zbog nedostatka električne stabilnosti oštećenog područja miokarda (ventrikularna ekstrasistola, ventrikularna tahikardija, ubrzani ritam - ventrikularni i AV spoj).
• Aritmije povezane s akutnim zatajenjem srca i visokim tonusom simpatičkog živčanog sustava, što se pak izravno objašnjava akutnim infarktom (fibrilacija atrija, sinusna tahikardija, paroksizmalna atrijska tahikardija, atrijska ekstrasistola).
• Bradisistoličke aritmije (sinusna bradikardija, intraventrikularne i atrioventrikularne blokade, supstitucijski ritmovi iz atrioventrikularnog spoja).

U većini slučajeva, teški tipovi aritmija javljaju se u akutnom i akutnom razdoblju infarkta. Često se problem pojavljuje čak i prije trenutka hospitalizacije pacijenta, stoga je važno da u fazi predbolničke skrbi medicinski specijalist ima sve što je potrebno za pružanje adekvatne skrbi osobi s aritmijskim oblikom napada.

Stanje centralne hemodinamike igra glavnu ulogu u dominaciji poremećaja ritma i provođenja. Zatajenje sistolodijastoličkog mehanizma lijeve klijetke karakterizira smanjenje srčanog minutnog volumena, razvoj sinusne tahikardije koja održava minutni volumen protoka krvi. Istodobno se povećava srčano hemodinamsko opterećenje, što objašnjava pojavu aritmije.

Aritmički oblik infarkta miokarda je odumiranje zone mišićnog tkiva srca (najčešće uzrokovano odvajanjem aterosklerotskog plaka ili tromba od stijenke koronarne žile s naknadnom okluzijom njezina lumena), što se manifestira uglavnom poremećajem srčanog ritma. Atrijalna fibrilacija najčešće se nalazi kod pacijenata s infarktom. Dodatni simptomi:

• Osjećaj vlastitog otkucaja srca;
• Kratkoća daha;
• Osjećaji tjeskobe i straha.

Ako se ne liječi u bilo kojoj fazi napadaja, može doći do srčanog zastoja, stoga je važno pacijentu što prije pružiti kvalificiranu liječničku pomoć.

Cerebralni oblik infarkta miokarda

Cerebralni ili cerebrovaskularni oblik patologije dijagnosticira se uglavnom kod starijih osoba sa stenozama intrakranijalnih i/ili ekstrakranijalnih arterijskih žila. Mnogi od njih su prethodno iskusili epizode poremećaja cirkulacije u mozgu.

Cerebralni oblik češće se manifestira poremećajima svijesti, nesvjesticom, vrtoglavicom, napadima mučnine (moguće s povraćanjem). Neki pacijenti imaju simptome prolaznog poremećaja moždane cirkulacije, sve do teških manifestacija i pozadinskog razvoja moždanog udara.

Glavni simptomi cerebralnog infarkta miokarda:

• Bol u glavi (iznenadna, tupa);
• Vrtoglavica;
• Poremećaji svijesti (ošamućenost, presinkopa, do nesvjestice);
• Zujanje u ušima;
• Povećani umor i opća teška slabost;
• Utrnulost udova, lica, glave, drugih dijelova tijela;
• Napadaji;
• Bolni osjećaji u vratu, prsima, rebrima, leđima;
• Drhtanje prstiju, pareza;
• Oštećen govor (teškoće s izgovorom, nerazumljivost govora - kao da vam je "vezan jezik");
• Hipertrofirani osjećaji tjeskobe, ponekad plačljivosti, sigurnosti u loš ishod;
• Iznenadna apatija, ravnodušnost.

Često se cerebrovaskularne manifestacije kombiniraju s bolovima u srcu, probavnim poremećajima (bolovi u trbuhu, mučnina, "nervozni" proljev), otežanim disanjem, gubitkom glasa.

Situacija zahtijeva hitnu hospitalizaciju pacijenta na kardiološkom ili neurološkom odjelu, gdje će mu se pružiti kvalitetna dijagnostika i hitna medicinska pomoć.

Ishemijski procesi u mozgu nastaju zbog smanjenja minutnog srčanog volumena izazvanog oštećenjem lijeve klijetke ili poremećajima ritma i provođenja. U nekim slučajevima govorimo o Morgagni-Adams-Stokesovim napadima, koji su popraćeni gubitkom svijesti, respiratornom disfunkcijom, konvulzijama. Pojava ovog sindroma objašnjava se akutnim nedostatkom kisika u mozgu, što je povezano s naglim smanjenjem srčanog minutnog volumena.

U nekih pacijenata, cerebralna ishemija nastaje kao posljedica cerebralne tromboembolije zbog stvaranja krvnih ugrušaka u lijevoj klijetki (tijekom razvoja opsežnog infarkta miokarda). U ovoj situaciji češće se ne govori o cerebralnom obliku infarkta miokarda, već o njegovom kompliciranom tijeku.

Hemoragijski moždani udari koji se javljaju na pozadini infarkta miokarda zauzimaju posebno mjesto. Takvi događaji javljaju se kod oko 1% pacijenata i posljedica su intenzivnog i nedovoljno kontroliranog antitrombotskog liječenja.

Kolaptoidni oblik infarkta miokarda

Kolaptoidna varijanta očituje se naglim razvojem kolapsa - najopasnijeg stanja u kojem dolazi do iznenadne arterijske hipotenzije, vrtoglavice, hladnog znoja, zamračenja očiju. Klinička slika je potpuno slična fenomenima kardiogenog šoka.

Takav razvoj događaja nalazi se u 6% pacijenata i završava nepovoljno u gotovo polovici slučajeva. Pacijenti imaju akutni poremećaj vaskularne perfuzije, brzi poremećaj periferne i mikroorganske hemodinamike. Dolazi do zatajenja cirkulacije krvi, poremećen je metabolizam i ravnoteža vode i elektrolita, povećava se tkivna hipoksija, razvija se multiorgansko zatajenje.

Kolaptoidni oblik tipičan je za pacijente s opsežnim oštećenjem srčanog mišića, pacijente s arterijskom hipertenzijom i šećernom bolešću, osobe s prethodnim zatajenjem srca, blokom lijeve grane snopa i poremećenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke.

Patofiziološki mehanizam kolaptoidnog oblika infarkta miokarda je prilično složen, u proces su uključeni različiti organi i sustavi s različitim stupnjevima prilagodbe. Oštećenje i nekroza miokardijalnog tkiva izazivaju sistoličku disfunkciju, smanjuje se kontraktilnost krvnih žila, pada arterijski tlak, javlja se deficit periferne perfuzije. Povećana hipotenzija doprinosi pogoršanju ishemijskih procesa, što je popraćeno izraženim promjenama u elektrokardiogramu i ultrazvučnom praćenju.

Ishemija izaziva zadržavanje tekućine i natrija u pokušaju održavanja perfuzije povećanjem intravaskularnog volumena. Ovaj kompenzacijski odgovor dovodi do povećanja plućnog edema, oštećene srčane funkcije i hipoksije.

Izuzetno teško kritično stanje bez pravovremene hitne medicinske pomoći završava smrću pacijenta.

Važno je shvatiti da u mnogim slučajevima intenzivan napad boli u srcu nije glavni znak infarkta miokarda. Postoje mnogi oblici atipičnog kliničkog tijeka patološkog procesa. Stoga se pri postavljanju dijagnoze ne možete voditi isključivo simptomatologijom. Dodatni značaj imaju sljedeći znakovi:

• Akutne ishemijske promjene na elektrokardiogramu;
• Pojava abnormalnih Q zubaca na elektrokardiogramu;
• Vizualizacija miokardnih zona s gubitkom održivosti ili oštećenom lokalnom kontraktilnošću u obliku znakova karakterističnih za ishemiju;
• Detekcija intrakoronarnih trombova tijekom koronarne angiografije.

Osim toga, važan kriterij za otkrivanje nekroze miokarda je porast razine relevantnih markera u krvi. Srčani troponin je poželjniji i treba ga odrediti što je prije moguće.

Srce je organ koji je posebno osjetljiv na ishemijske promjene. Nedostatak adekvatne kolateralne cirkulacije u slučaju okluzije glavne koronarne žile nakon pola sata dovodi do smrti stanica srčanog mišića. Takva dinamika nekroze miokarda objašnjava potrebu za što ranijim mjerama za dijagnozu i liječenje infarkta miokarda. Preliminarna dijagnoza treba se postaviti već pri prvom kontaktu liječnika specijalista s pacijentom. Zauzvrat, zdravstveni djelatnik treba biti u mogućnosti izvesti i interpretirati elektrokardiogram. Ako specijalist nije u mogućnosti interpretirati, hitno treba provesti daljinske konzultacije.

Bez obzira na oblik infarkta miokarda, elektrokardiografija je obavezna: dijagnoza samo na temelju kliničkih simptoma nije moguća.

Književnost

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Infarkt miokarda. Upravljanje. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadejev: Infarkt miokarda. Svijet i obrazovanje, 2017.
3. E. B. Bereslavskaja: Infarkt miokarda. Suvremeni pogled na liječenje i prevenciju. Izdavačka grupa Vesja, 2008.
4. Pavel Fadejev: Infarkt miokarda. Pristupačno i pouzdano. Svijet i obrazovanje, 2007.
5. Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalni vodič / uredio EV Shlyakhto. - 2. izdanje, revizija i dodatak - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
6. Kardiologija prema Hurstu. Svezci 1, 2, 3. 2023.