Obliterativne bolesti donjih ekstremiteta: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ova skupina bolesti temelji se na aterosklerozi arterija donjih ekstremiteta, što uzrokuje ishemiju. Umjerena bolest može biti asimptomatska ili uzrokovati povremenu klaudikaciju.

U teškim slučajevima, bol u mirovanju može se pojaviti s atrofijom kože, gubitkom kose, cijanozom, ishemijskim ulkusima i gangrenom. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i mjerenja gležnja-brahijalnog indeksa. Liječenje umjerene bolesti uključuje uklanjanje faktora rizika, tjelovježbu, antitrombocitne lijekove te cilostazol ili pentoksifilin, ovisno o simptomima. Teški AAD obično zahtijeva angioplastiku ili bypass operaciju, a ponekad i amputaciju. Prognoza je općenito dobra uz liječenje, iako je smrtnost relativno visoka jer je poremećaj često povezan s koronarnom ili cerebrovaskularnom bolešću.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje okluzivnu bolest donjih ekstremiteta?

Obliterirajuće bolesti donjih ekstremiteta (OLED) pogađaju otprilike 12% ljudi u Sjedinjenim Državama, pri čemu su muškarci češće pogođeni. Čimbenici rizika isti su kao i oni za aterosklerozu: hipertenzija, dislipidemija [visok kolesterol lipoproteina niske gustoće (LDL), nizak kolesterol lipoproteina visoke gustoće (HDL)], pušenje (uključujući pasivno pušenje), dijabetes i obiteljska anamneza ateroskleroze. Pretilost, muški spol i visoke razine homocisteina također su čimbenici rizika. Ateroskleroza je sistemska bolest. 50-75% pacijenata s OLED-om također ima klinički značajnu koronarnu bolest srca ili cerebrovaskularnu bolest. Međutim, OLED može biti neotkriven jer pacijenti s OLED-om ne mogu tolerirati tjelesnu aktivnost koja uzrokuje napad angine pektoris.

Simptomi obliterirajućih bolesti donjih ekstremiteta

Tipično, okluzivna bolest donjih ekstremiteta uzrokuje intermitentnu klaudikaciju: mučan, bolan, grčevit, neugodan ili umoran osjećaj u nogama koji se javlja tijekom hodanja i ublažava se odmorom. Simptomi klaudikacije obično se javljaju u potkoljenicama, ali se mogu javiti i u bedrima, stražnjici ili (rijetko) rukama. Intermitentna klaudikacija je manifestacija reverzibilne ishemije izazvane vježbanjem, slične angini. Kako okluzivna bolest napreduje, udaljenost koju pacijent može prijeći bez razvoja simptoma može se smanjiti, a pacijenti s teškom bolešću mogu osjećati bol u mirovanju, što ukazuje na ireverzibilnu ishemiju. Bol u mirovanju obično se javlja distalno, pri podizanju noge (često noću), a ublažava se kada se noga spusti ispod razine srca. Bol se može osjećati kao osjećaj peckanja, iako je to rijetko. Otprilike 20% pacijenata s okluzivnom bolešću donjih ekstremiteta nema kliničke simptome, ponekad zato što nisu dovoljno aktivni da uzrokuju ishemiju noge. Neki pacijenti imaju atipične simptome (npr. nespecifična smanjena tolerancija vježbanja, bol u kuku ili drugim zglobovima).

Blaga bolest često ne uzrokuje kliničke manifestacije. Umjerena i teška bolest obično rezultira smanjenjem ili nestankom perifernog (poplitealnog, dorzalnog stopala i stražnjeg dijela potkoljenice) pulsa. Ako se puls ne može otkriti palpacijom, koristi se Doppler ultrazvuk.

Kada je ud ispod razine srca, može se pojaviti tamnocrvena diskoloracija kože (tzv. ovisno crvenilo). Kod nekih pacijenata, podizanje noge uzrokuje blijeđenje uda i pogoršanje ishemijske boli. Kada se noga spusti, vrijeme venskog punjenja se produžuje (> 15 sekundi). Edem se obično ne javlja osim ako pacijent ne drži nogu mirno i u prisilnom položaju kako bi ublažio bol. Pacijenti s kroničnom obliterirajućom bolešću donjih ekstremiteta mogu imati tanku, blijedu kožu sa smanjenom ili izgubljenom dlakom. Distalni dijelovi nogu mogu biti hladni. Zahvaćena noga može se prekomjerno znojiti i postati cijanotična, vjerojatno zbog povećane aktivnosti simpatičkog živčanog sustava.

Kako ishemija napreduje, mogu se razviti ulkusi (obično na prstima ili peti, ponekad na potkoljenici, bedru ili stopalu), posebno nakon lokalne traume. Ulkusi su često okruženi crnim nekrotičnim tkivom (suha gangrena). Obično su bolni, ali ih pacijenti s perifernom neuropatijom zbog dijabetesa ili kroničnog alkoholizma možda neće osjetiti. Infekcija ishemijskih ulkusa (vlažna gangrena) je česta i dovodi do brzo progresivnog panikulitisa.

Razina arterijske okluzije utječe na simptome. Okluzivna bolest donjih ekstremiteta koja zahvaća aortu i ilijakalne arterije može uzrokovati povremene osjete u stražnjici, bedrima ili listovima, bol u bedrima i erektilnu disfunkciju kod muškaraca (Lericheov sindrom). Kod femoropoplitealne okluzije, klaudikacija obično zahvaća listove, a puls ispod femoralne arterije je slab ili odsutan. Kod okluzije većine distalnih arterija, femoropoplitealni puls se može palpirati, ali ga nema u stopalima.

Dijagnoza obliterirajućih bolesti donjih ekstremiteta

Na obliterirajuće bolesti donjih ekstremiteta može se klinički posumnjati, ali se često ne prepoznaju jer mnogi pacijenti imaju atipične simptome ili nisu dovoljno aktivni da bi izazvali kliničke manifestacije. Radikularni sindrom također može uzrokovati bol u nozi tijekom hodanja, ali se razlikuje po tome što bol (nazvana pseudoklaudikacija) zahtijeva sjedenje, a ne samo zaustavljanje pokreta kako bi se ublažila, a distalni puls je očuvan.

Dijagnoza se potvrđuje neinvazivnim studijama. Krvni tlak se mjeri u obje ruke i obje noge. Budući da puls u nogama može biti teško palpirati, Dopplerova sonda se postavlja preko a. dorsalis pedis ili stražnje tibijalne arterije. Često se koristi Dopplerova ultrasonografija, budući da gradijenti tlaka i oblik pulsnog vala mogu pomoći u razlikovanju izoliranog oblika ALI s lokalizacijom u području aortne bifurkacije od femoropoplitealne i varijante s lokalizacijom promjena u žilama smještenim ispod razine koljena.

Nizak (0,90) gležanjsko-brahijalni indeks (omjer krvnog tlaka u gležnju i ruci) ukazuje na varijantu bolesti koja se može klasificirati kao blaga (0,71-0,90), umjerena (0,41-0,70) ili teška (0,40). Ako je indeks normalan (0,91-1,30), ali se i dalje sumnja na opću gustoću (OD), indeks se određuje nakon vježbanja. Visoki indeks (> 1,30) može ukazivati na smanjenu elastičnost stijenke žile noge (npr. kod Mönckebergove arterioskleroze s kalcifikacijom arterijske stijenke). Ako je indeks > 1,30, ali se i dalje sumnja na OD, provode se dodatni testovi (npr. Doppler ultrazvuk, mjerenje krvnog tlaka na prvom prstu pomoću manžete za prst) kako bi se identificirala moguća arterijska stenoza ili okluzija. Ishemijske lezije obično ne zacjeljuju kada je sistolički krvni tlak < 55 mmHg (< 70 mmHg u bolesnika s dijabetesom); Rane nakon amputacija ispod koljena obično zacjeljuju ako je krvni tlak > 70 mmHg.

Vazografija pruža detaljno pojašnjenje lokacije i opsega arterijske stenoze ili okluzije. Podaci iz ove studije određuju indikacije za kiruršku korekciju ili perkutanu intravaskularnu angioplastiku (PVA). Vazografija ne zamjenjuje neinvazivne studije, budući da ne pruža nikakve dodatne informacije o funkcionalnom stanju patoloških područja. Vazografija s magnetskom rezonancom i vazografija s CT-om su atraumatske studije koje bi s vremenom mogle zamijeniti kontrastnu vazografiju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje obliterirajućih bolesti donjih ekstremiteta

Svim pacijentima potrebna je aktivna eliminacija ili modifikacija faktora rizika, uključujući prestanak pušenja i kontrolu dijabetesa melitusa, dislipidemije, hipertenzije i hiperhomocisteinemije. β-adrenergički blokatori su sigurni ako je težina bolesti umjerena.

Tjelesna aktivnost, poput 35-50 minuta na traci za trčanje ili hodanja na traci za trčanje s učinkom vježbanja-odmora-vježbanja 3-4 puta tjedno, važan je, ali neuobičajen tretman. Može povećati udaljenost hodanja bez simptoma i poboljšati kvalitetu života. Mehanizmi vjerojatno uključuju povećanu kolateralnu cirkulaciju, poboljšanu endotelnu funkciju zbog kapilarne vazodilatacije, smanjenu viskoznost krvi, poboljšanu fleksibilnost membrane crvenih krvnih stanica, smanjenu ishemičnu upalu i poboljšanu oksigenaciju tkiva.

Pacijentima se savjetuje da drže noge ispod razine srca. Kako bi se smanjila noćna bol, uzglavlje kreveta može se podići 10-15 cm kako bi se poboljšao protok krvi u noge.

Također se preporučuje izbjegavanje prehlade i lijekova koji uzrokuju vazokonstrikciju (poput pseudoefedrina, koji se nalazi u mnogim lijekovima protiv glavobolje i prehlade).

Preventivna njega stopala treba biti izuzetno temeljita, slično posebnoj njezi koja se pruža pacijentima s dijabetesom:

• dnevni pregled stopala na oštećenja i lezije;
• liječenje kurjih očiju i žuljeva pod vodstvom ortopeda;
• svakodnevno pranje stopala u toploj vodi blagim sapunom, nakon čega slijedi lagano, ali temeljito upijanje i potpuno sušenje;
• sprječavanje toplinskih, kemijskih i mehaničkih ozljeda, posebno uzrokovanih neudobnom obućom.

Antitrombocitni lijekovi mogu donekle smanjiti simptome i povećati asimptomatsku udaljenost hodanja. Što je još važnije, ovi lijekovi mijenjaju aterogenezu i pomažu u sprječavanju napada koronarne bolesti srca i tranzitornih ishemijskih napadaja. Moguće mogućnosti liječenja uključuju 81 mg acetilsalicilne kiseline jednom dnevno, 25 mg acetilsalicilne kiseline s 200 mg dipiridamola jednom dnevno, 75 mg klopidogrela oralno jednom dnevno ili 250 mg tiklopidina oralno sa ili bez acetilsalicilne kiseline. Acetilsalicilna kiselina se obično koristi kao monoterapija kao prvi lijek, a zatim se može dodati ili zamijeniti drugim lijekovima ako obliterirajuća bolest donjih ekstremiteta napreduje.

Pentoksifilin oralno 400 mg 3 puta dnevno uz obroke ili cilostazol oralno 100 mg mogu se davati za smanjenje intermitentne klaudikacije, poboljšanje protoka krvi i povećanje oksigenacije tkiva u oštećenim područjima; međutim, ovi lijekovi nisu zamjena za uklanjanje čimbenika rizika i tjelovježbu. Uzimanje ovog lijeka 2 mjeseca ili dulje može biti sigurno jer su nuspojave, iako različite, rijetke i blage. Najčešće nuspojave cilostazola su glavobolja i proljev. Cilostazol je kontraindiciran kod teškog zatajenja srca.

Drugi lijekovi koji mogu smanjiti klaudikaciju su u fazi istraživanja. Uključuju L-arginin (prethodnik endotel-ovisnog vazodilatatora), dušikov oksid, vazodilatacijske prostaglandine i angiogene faktore rasta (npr. faktor rasta vaskularnog endotela, bazični faktor rasta fibroblasta). Također se proučava genska terapija za okluzivnu bolest donjih ekstremiteta. Kod pacijenata s teškom ishemijom udova, dugotrajna parenteralna primjena vazodilatacijskih prostaglandina može smanjiti bol i olakšati zacjeljivanje ulkusa, a intramuskularna injekcija genetski modificirane DNA koja sadrži faktor rasta vaskularnog endotela može izazvati rast kolateralnih krvnih žila.

Perkutana endovaskularna angioplastika

Perkutana angioplastika sa ili bez stenta je glavni oslonac nekirurških tehnika za dilataciju vaskularnih okluzija. Perkutana angioplastika sa stentom može bolje održavati arterijsku dilataciju od same balonske dilatacije, s nižom stopom reokluzije. Stentovi su učinkovitiji u velikim arterijama s visokim protokom (ilijakalnim i bubrežnim), a manje učinkoviti u manjim arterijama i kod dugih okluzija.

Indikacije za perkutanu angioplastiku slične su onima za kirurško liječenje: intermitentna klaudikacija koja smanjuje tjelesnu aktivnost, bol u mirovanju i gangrena. Izlječive lezije su kratke ilijakalne stenoze (duljine manje od 3 cm) koje ograničavaju protok i kratke pojedinačne ili višestruke stenoze površinskog femoropoplitealnog segmenta. Potpune okluzije (duljine do 10-12 cm) površinske femoralne arterije mogu se uspješno proširiti, ali rezultati su bolji za okluzije duljine 5 cm ili manje. Perkutana angioplastika je također učinkovita za ograničenu ilijakalnu stenozu smještenu proksimalno od premosnog grafta femoropoplitealne arterije.

Perkutana intravaskularna angioplastika je manje učinkovita kod difuznih lezija, dugih okluzija i ekscentričnih kalcificiranih plakova. Ova patologija se najčešće razvija kod dijabetes melitusa, uglavnom zahvaćajući male arterije.

Komplikacije perkutane intravaskularne angioplastike uključuju trombozu na mjestu dilatacije, distalnu embolizaciju, disekciju intime s okluzijom režnja i komplikacije povezane s primjenom natrijevog heparina.

Uz pravilan odabir pacijenata (na temelju potpune i dobro izvedene angiografije), početna stopa uspjeha približava se 85-95% za ilijakalne arterije i 50-70% za arterije nogu i femoralne arterije. Stope recidiva su relativno visoke (25-35% unutar 3 godine), a ponovljena perkutana intravaskularna angioplastika može biti uspješna.

Kirurško liječenje obliterirajućih bolesti donjih ekstremiteta

Kirurško liječenje indicirano je pacijentima koji mogu sigurno podvrgnuti velikoj vaskularnoj intervenciji i čiji teški simptomi ne reagiraju na neinvazivne tretmane. Cilj je ublažiti simptome, zacijeliti ulkus i spriječiti amputaciju. Budući da mnogi pacijenti imaju istodobnu koronarnu bolest srca, smatraju se visokorizičnima za operaciju s obzirom na rizik od akutnog koronarnog sindroma, pa se srčana funkcija pacijenta obično procjenjuje prije operacije.

Tromboendarterektomija (kirurško uklanjanje objekta koji začepljuje) izvodi se kod kratkih, ograničenih lezija u aorti, ilijačnoj, zajedničkoj femoralnoj ili dubokim femoralnim arterijama.

Revaskularizacija (npr. femoropoplitealna anastomoza) korištenjem sintetičkih ili prirodnih (često vena safena ili druga vena) materijala koristi se za zaobilaženje okludiranih segmenata. Revaskularizacija pomaže u sprječavanju amputacije udova i smanjuje hromost.

Kod pacijenata koji ne mogu podnijeti opsežnu operaciju, simpatektomija može biti učinkovita kada distalna okluzija uzrokuje jaku ishemičnu bol. Kemijska simpatička blokada slična je po učinkovitosti kirurškoj simpatektomiji, pa se potonja rijetko izvodi.

Amputacija je krajnje rješenje, indicirano kod neizlječive infekcije, neizlječive boli u mirovanju i progresivne gangrene. Amputacija treba biti što distalnija, čuvajući koljeno kako bi se omogućila optimalna upotreba proteze.

Terapija vanjske kompresije

Vanjska pneumatska kompresija donjeg uda radi povećanja distalnog protoka krvi metoda je izbora za spašavanje uda kod pacijenata s teškom bolešću koji ne mogu podnijeti operaciju. Teoretski, smanjuje edem i poboljšava arterijski protok krvi, venski povratak i oksigenaciju tkiva, ali nema dovoljno istraživanja koja bi podržala njezinu upotrebu. Pneumatske manžete ili čarape stavljaju se na potkoljenicu i ritmički se napuhuju tijekom dijastole, sistole ili dijela oboje tijekom 1 do 2 sata nekoliko puta tjedno.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]