Obustava bolesti donjih ekstremiteta: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

U srcu ove skupine bolesti je ateroskleroza arterija donjih udova, uzrokujući ishemiju. Umjeren stupanj bolesti može biti asimptomatski ili uzrokovati povremene klaudikacije.

U teškim uvjetima, bol se može dogoditi u mirovanju s atrofijom kože, gubitkom kose, cijanozom, ishemičnim ulkusom i gangrenom. Dijagnoza je uspostavljena anamnestički, uz fizički pregled i mjerenjem indeksa ramena i gležnja. Liječenje umjerenog stupnja bolesti uključuje isključivanje čimbenika rizika, vježbe, antitrombocitne lijekove i cilostazol ili pentoksifilin ovisno o simptomatologiji. Teška PAB obično postaje znak za plastičnu operaciju na plovilima ili kirurški zaobljenje, a ponekad i za amputaciju. Prognoza je općenito dobra u liječenju, iako je smrtnost relativno visoka, jer se ova patologija često kombinira s porazom koronarne ili cerebrovaskularne vaskularne arterije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Što uzrokuje zaboravljanje bolesti donjih ekstremiteta?

Začepljenja krvnih žila donjih ekstremiteta (OZNK) se dijagnosticira u oko 12% ljudi u SAD-u, muškarci obolijevaju češće. Faktori rizika su isti i ateroskleroze: hipertenzije, dislipidemije [visoki kolesterol lipoproteina niske gustoće (LDL), niske - visoke gustoće kolesterol lipoproteina (HDL)], pušenje (uključujući pasivno pušenje), dijabetes, predispoziciju za aterosklerozu , Pretilost, muški spolni odnos i visok sadržaj homocisteina također su čimbenici rizika. Ateroskleroza je sustavna bolest. 50-75% pacijenata koji imaju slabiju obliteracijski bolesti su također klinički značajni koronarne arterijske bolesti ili cerebralne vaskularne patologija. Međutim, KBS može doći do nezapaženo zbog donjih ekstremiteta pacijenata začepljenja krvnih žila ne može tolerirati fizički stres koji uzrokuje anginu.

Simptomi izbacivanja bolesti donjih ekstremiteta

U pravilu, donji udovi uništen bolesti uzrokovati povremena hromost: uznemirujuću bol, grčeve, nelagodu ili umor u nogama koja se javlja tijekom hodanja i smanjuje na počinak. Simptomi hromosti obično se pojavljuju u donjim nogama, ali se mogu pojaviti u kukovima, stražnjici ili (rijetko) ruku. Povremena klaudikacija je manifestacija reverzibilne ishemije inducirane vježbanjem, slično anginu pektoris. S progresijom bolesti donjih udova uništen udaljenost koju pacijent može odvijati bez razvoja simptoma može se smanjiti, a bolesnika s teškom bolešću može iskusiti bol tijekom odmora, što je dokaz nepovratnog ishemije. Bol u mirovanju obično se javlja u udovima udova, kada se noga podigne (često se bol javlja noću) i smanjuje se kada noga padne ispod razine srca. Bol se može osjetiti u obliku peckanja, iako nije karakteristična. Približno 20% bolesnika s oboljenjima bolesti donjih ekstremiteta nema kliničke simptome, ponekad zato što nisu dovoljno aktivni da uzrokuju ishemija nogu. Neki bolesnici imaju atipične simptome (na primjer, nespecifični pad tolerancije vježbanja, kuka ili druge bolove zgloba).

Jednostavan stupanj bolesti često ne uzrokuje nikakve kliničke manifestacije. Umjerene i teške stupnjeve obično dovode do smanjenja ili nestanka periferne (poplitealne, na stražnjoj strani stopala i na leđima donje noge). Ako je nemoguće otkriti palpaciju pulsiranja, upotrijebite Doppler ultrazvuk.

Kad je udica ispod razine srca, tamna crvena boja kože (nazvana ovisna crvenila) može se pojaviti. Kod nekih bolesnika, podizanje stopala uzrokuje izbjeljivanje ekstremiteta i otežava ishemiju boli. Kada se noga spusti, vrijeme venskog punjenja se povećava (> 15 s). Edem se obično ne pojavljuje ako bolesnik drži stopalo i dalje u prisilnom položaju kako bi smanjio bol. Pacijenti s kroničnom oboljenjem donjih ekstremiteta mogu imati tanku, blijedu kožu s padom ili gubitkom kose. U distalnim dijelovima nogu dolazi osjećaj hladnoće. Utjecajna noga može pretjerano znojiti i postati cyanotic, vjerojatno zbog povećane aktivnosti simpatičkog živčanog sustava.

Kako napreduje ishemija, mogu se javiti čirevi (obično na prstima ili peta, ponekad na donjoj nozi, bedru ili nozi), osobito nakon lokalne ozljede. Čirevi često okružuju crno nekrotično tkivo (suhi gangrena). Oni su obično bolni, ali bolesnici s perifernom neuropatijom, zbog dijabetes melitusa ili kroničnog alkoholizma, možda ga ne osjećaju. Infekcija ishemičnih ulkusa (vlažna gangrena) često se razvija i dovodi do brzog napredovanja panikulitisa.

Razina arterijske okluzije utječe na simptomatologiju. Okluzivna bolest donjih udova utječu aorte i ilijačnih arterija, može isprekidano osjećaj u stražnjici, u kukovima i nogu, hip bol i erektilne disfunkcije u muškaraca (Leriche sindrom). U femoropoplitealnoj OZNA, hromost obično utječe na donju nogu, puls ispod femoralne arterije oslabljen je ili odsutan. U OVL većine distalnih arterija može se palpirati femoralno-poplitealni puls, ali na nogama je odsutan.

Dijagnoza obolijevajućih bolesti donjih ekstremiteta

Uništavamo bolest nogu može se posumnjati klinički, ali često ne prepoznaju bolest, jer mnogi pacijenti imaju atipične simptome ili nisu dovoljno aktivni da imaju kliničke manifestacije. Radikularni sindrom također mogu uzrokovati bol u nogama pri hodanju, ali se razlikuje po tome što je bol (zove psevdohromotoy) zahtijeva usvajanje sjedećem položaju, ne samo prekid prometa smanjivati, a distalni puls je pohranjena.

Dijagnoza je potvrđena neinvazivnim pregledima. Izmjerite BP na obje ruke i obje noge. Budući da pulsiranje na nogama može biti teško palpirati, Doppler senzor se postavlja preko a. dorsalis pedis ili stražnju tibijsku arteriju. Doppler ultrazvuk je često korišten, jer gradijenti tlaka i puls valni oblik može pomoći razlikovati izolirani OZNK s lokalizacije u aorte račvanja femoralnih-potkoljeni izvedbi i lokalizacija promjena krvnih žila postavljeni ispod razine koljena.

Niska (0,90) indeks gležnja ramena (omjer krvnog tlaka u gležnju području na krvni tlak na strane) pokazuje varijantu bolesti koje se mogu klasificirati kao blagi (0,71-0,90), umjerena (0,41-0 , 70) ili teški (0,40). Ako je indeks je normalno (0,91 -1,30), ali se sumnja OZNK, indeks se određuje nakon fizičkog napora. Visoki indeks (> 1.30), može ukazivati na smanjenje elastičnosti žila nogu (npr arterioskleroze Mönkeberg s kalcifikacije stijenki arterija). Ako je indeks> 1,30, ali sumnja donji ud bolesti začepljenja nije uklonjena, provesti dodatne studije (npr dopler ultrazvuk, mjerenje krvnog tlaka na I pete, koristeći pljuska do pete) identificirati moguće stenoze ili okluzije. Ishemične lezije obično ne liječe kada je sistolički krvni tlak <55 mm Hg. Čl. (<70 mm Hg u bolesnika s dijabetesom melitusom); Rane nakon amputacije nogu ispod koljena obično liječe ako AD> 70 mm Hg. Čl.

Vasografija pruža detaljno pojašnjenje lokacije i prevalencije arterijske stenoze ili okluzije. Prema ovoj studiji određene su indikacije za kirurško korekciju ili perkutanu intravaskularnu angioplastiku (NDA). Vasografija ne zamjenjuje neinvazivne studije, jer ne daje nikakve dodatne informacije o funkcionalnom stanju patoloških nalazišta. VAZRAPIJA S MRI I VASOGRAFIOM S CT-om je atraumatska studija koja u konačnici može zamijeniti kontrastnu vazografiju.

[7], [8], [9]

Liječenje obolijevajućih bolesti donjih ekstremiteta

Svi pacijenti trebaju aktivno uklanjanje ili modifikaciju čimbenika rizika, uključujući ukidanje i kontrolu tijeka dijabetes melitusa, dislipidemije, hipertenzije i hiperhomocisteinemije. B-Adrenoblokovi su sigurni ako se ozbiljnost bolesti umjereno izražava.

Fizičko opterećenje, na primjer 35-50 minuta probnog rada ili hodanje stazom u režimu opterećenja-opterećenja 3-4 puta tjedno, važna je, ali neuobičajena metoda liječenja. Može povećati pješačku udaljenost bez pojave simptoma i poboljšati kvalitetu života. Mehanizmi vjerojatno uključuju poboljšanje kolateralne cirkulacije, poboljšava funkciju endotela zbog kapilarnog vazodilataciju, smanjenje viskoznosti krvi, poboljšava fleksibilnost eritrocita membrana, smanjenje upale i poboljšanje u ishemijskim oksigenaciju tkiva.

Pacijenti se savjetuje da svoje noge drže ispod razine srca. Kako bi se smanjile bolove u noći, glava može biti podignuta za 4-6 inča (10-15 cm) kako bi se poboljšala protok krvi do nogu.

Također se preporuča izbjegavati hladnoću i lijekove koji uzrokuju vazokonstrikciju (na primjer, pseudoefedrin sadržan u mnogim lijekovima za glavobolju i prehlade).

Preventivna skrb za noge trebala bi biti izuzetno temeljita, slična posebnoj skrbi u bolesnika s dijabetesom:

• dnevni pregled nogu za oštećenja i oštećenja;
• liječenje žuljeva i kukuruza pod vodstvom ortopeda;
• svakodnevno pranje nogu u toploj vodi s blagim sapunom, nakon čega slijedi nježan, ali temeljito upijanje i potpuno sušenje;
• prevencija toplinskih, kemijskih i mehaničkih ozljeda, pogotovo zbog neugodnih cipela.

Antiplatelets mogu donekle smanjiti simptome i povećati udaljenost koju pacijent može proći bez kliničkih simptoma. Još važnije, ti lijekovi mijenjati atherogenesis i spriječiti koronarne bolesti srca napade i prolaznog ishemijskog napada / mogući termin acetilsalicilne kiseline na 81 mg jednom trenutku jedan dan, acetilsalicilnu kiselinu 25 mg plus dipiridamol 200 mg 1 put dnevno, klopidogrel 75 mg unutar 1 puta dnevno ili tiklopidina unutar 250 mg sa ili bez acetilsalicilne kiseline. Acetilsalicilna kiselina se obično koristi u monoterapiji kao prvi lijek, onda se može dopuniti ili zamijeniti druge lijekove, ako se donji udovi obliterating bolest napreduje.

Kako bi se smanjila povremena klaudikacija, poboljšala protok krvi i povećala oksigenaciju tkiva u oštećenim područjima, pentoksifilin se može davati 3 puta dnevno 400 mg na vrijeme obroka ili 100 mg cilostazola oralno; Međutim, ti lijekovi ne zamjenjuju uklanjanje faktora rizika i vježbanja. Uzimanje ovog lijeka za 2 ili više mjeseci može biti sigurno, jer štetni učinci, iako različiti, su rijetki i blage. Najčešći štetni učinci cilostazola su glavobolja i proljev. Cilostazol je kontraindiciran u teškom zatajenju srca.

Drugi lijekovi koji mogu smanjiti nestabilnost su u studijskom razdoblju. Oni uključuju L-arginin (prekurzor endotelu ovisne vazodilatator), oksidazota vazodilatatorna prostaglandine i angiogene faktore rasta (npr, faktor rasta vaskularnog endotela, bazični faktor rasta fibroblasta). Također se proučava genomska terapija koja izbrisava bolesti donjih ekstremiteta. U bolesnika s jake ishemije duljeg parenteralnu upotrebu vazodilatorskih prostaglandina može smanjiti bol i olakšalo liječenje ulkusa i intramuskularne injekcije od genetskim inženjeringom DNA koja sadrži faktor rasta vaskularnog endotela, mogu uzrokovati rast krvnih žila osiguranja.

Perkutana intravaskularna angioplastika

Perkutana intravaskularna angioplastika sa ili bez stentinga glavna je ne-kirurška metoda za širenje vaskularnih začepljenja. Perkutana intravaskularna angioplastika sa stentom može podržati bolju dilataciju arterija nego samo dilatiranje balona, s nižom učestalošću reokluzije. Stentovi imaju bolji učinak u velikim arterijama s visokim protokom (iliac i renal), manje su učinkoviti u arterijama manjeg promjera i dugim okluzijama.

Pokazatelji za perkutanu intravaskularnu angioplastiku slični su indikacijama za kirurško liječenje: prekidna klaudikacija, koja smanjuje tjelesnu aktivnost, bol u mirovanju i gangrenu. Ljekovite lezije su kratke ilakne stenoze (duljine manje od 3 cm) koje ograničavaju protok krvi i kratke pojedinačne ili višestruke stenoze površinskog femoropoplitealnog segmenta. Puni okluzije (do 10-12 cm dužine) površinske femoralne arterije mogu se uspješno proširiti, ali rezultati su bolji za okluziju duljine 5 cm ili manje. Perkutana intravaskularna angioplastika je također djelotvorna u ograničenoj ilaketskoj stenozi, koja se nalazi proksimalno prema izbočini femoralne poplitealne arterije.

Perkutana intravaskularna angioplastika manje je učinkovita u difuznim lezijama, dugim okluzijama i ekscentričnim kalcificiranim plakovima. Ova patologija najčešće se razvija kod dijabetes melitusa, koji uglavnom utječu na male arterije.

Komplikacije uključuju angioplastika, perkutane intravaskularnu tromboze na mjestu dilatacije, distalnog emboliziranjem, disekcije unutarnje okluzije arterije ljuske s preklopnim zaklopke i komplikacije povezane s korištenjem natrij heparina.

Uz pravilan odabir pacijenata (na temelju pune i dobro obavljen angiografije), početna stopa uspjeha približava 85-95% za bolesne arterije i 50-70% za bedara i nogu arterije. Stopa relapsa je relativno visoka (25-35% za 3 godine), ponovljena perkutana intravaskularna angioplastika može biti uspješna.

Kirurško liječenje zatamnjenja bolesti donjih ekstremiteta

Kirurško liječenje propisano je pacijentima koji mogu sigurno podnijeti veću vaskularnu intervenciju i čiji teški simptomi ne reagiraju na atraumatske terapije. Cilj je smanjiti simptome, izliječiti čireve i spriječiti amputaciju. Budući da su mnogi pacijenti pate od istodobne bolesti koronarnih arterija, oni padaju u kategoriju visokog rizika od kirurškog liječenja u svjetlu opasnosti od akutnog koronarnog sindroma, tako da obično procijeniti funkcionalno stanje srca pacijenta prije operacije.

Tromboendarterektomija (kirurško uklanjanje obturirajućeg objekta) provodi se s kratkim ograničenim lezijama u aortu, iliacima, uobičajenim femoralnim ili dubokim femoralnim arterijama.

Revaskularizacija (kao što je nametanje femoropopliteal anastomoze) koristeći sintetičke ili prirodne (često supkutane Beč Beč noge ili druge) materijala korištenih za premosnice zatvori segmenata. Revaskularizacija pomaže u sprječavanju amputacije ekstremiteta i smanjuje nestabilnost.

U bolesnika koji ne mogu tolerirati opsežnu kiruršku intervenciju, simpatektomija može biti učinkovita kada distalna okluzija uzrokuje teške ishemijske boli. Kemijska simpatička blokada slična je učinkovitosti kirurške simpatihektomije, tako da se potonji rijetko izvode.

Amputacija je ekstremna mjera propisana za ne-teške infekcije, nesputana bol u mirovanju i progresivni gangrena. Amputacija bi trebala biti što distalnija, sa koljenom za optimalnu uporabu proteze.

Vanjska kompresijska terapija

Vanjski pneumatski kompresiju donjeg ekstremiteta, koji služi za povećanje distalnog protoka krvi, je metoda izbora za spašavanje ekstremiteta kod bolesnika s teškom bolesti i ne može se podvrgnuti kirurškom liječenju. Teoretski, smanjuje edem i poboljšava arterijski protok krvi, venski odljev i oksigenaciju tkiva, ali studije koje favoriziraju ovu metodu nisu dovoljne. Pneumatske manžete ili čarape postavljene su na sjenice i ritmički se popunjavaju za vrijeme dijastola, sistola ili dijelova obaju perioda 1-2 sata nekoliko puta tjedno.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]