Oligoartritis

Oligoartritis - upala 2-3 zgloba - karakteristična je za velik broj bolesti. Za potvrdu upalne prirode oligoartritisa ključno je pregledati cerebrospinalnu tekućinu s detekcijom visoke citoze (>1000 u 1 μl), kao i odsutnost radiografskih promjena karakterističnih za različite neupalne bolesti zglobova (osteoartritis, ishemijska nekroza kostiju). Radiografske promjene karakteristične za oligoartritis razvijaju se sporo, tijekom mjeseci, a prva od njih je periartikularna osteoporoza. Jedina iznimka je gnojni artritis (periartikularna osteoporoza i znakovi uništavanja hrskavice u obliku sužavanja zglobnog prostora mogu se pojaviti unutar nekoliko dana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje oligoartritis?

Oligoartritis praćen vrućicom (>38 °C)

Rasprava o septičkoj prirodi oligoartritisa potrebna je samo u rijetkim slučajevima (monoartritis prevladava kod sepse). Oligoartritis se može javiti kod stafilokokne sepse, gonoreje i bruceloze. Glavna dijagnostička vrijednost je anamneza, opći simptomi intoksikacije (vrućica s groznicom, jaka slabost, glavobolja), vrlo jaka bol u zahvaćenim zglobovima (uključujući i u mirovanju), otkrivanje ulaznih vrata infekcije i karakteristični "ekstraartikularni" simptomi (kod gonoreje - vezikularni ili papularni osip s hemoragičnim sadržajem). Odlučujuću važnost za dijagnozu imaju rezultati pregleda cerebrospinalne tekućine (citoza > 50 000 s prevlasti neutrofila); bakterioskopija s bojenjem po Gramu i pozitivan rezultat kulture.

Neinfektivne bolesti koje su uvijek ili u nekim slučajevima popraćene vrućicom uključuju Stillovu bolest, reaktivni oligoartritis, mikrokristalni artritis (giht i bolest taloženja kristala kalcijevog pirofosfata), RA, ARF, kao i onkološke bolesti koje se javljaju s paraneoplastičnim manifestacijama u obliku oligoartritisa.

Stillova bolest odraslih

Glavna diferencijalno-dijagnostička vrijednost je specifičan osip (ne svrbi, pretežno je pjegav, boje lososa, pojavljuje se na vrhuncu temperature), značajna leukocitoza periferne krvi i cerebrospinalne tekućine, visoka koncentracija feritina i normalna razina prokalcitonina u krvi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktivni oligoartritis

Karakterizira ga jasna kronološka povezanost (unutar 1-3 tjedna) s klinički izraženom akutnom crijevnom ili urogenitalnom infekcijom (uglavnom uzrokovanom Chlmydia trachomatis); asimetrični oligoartritis velikih i srednjih zglobova nogu; entezitis; daktilitis; ponekad i sakroiliitis, spondilitis, keratoderma, konjunktivitis. U nekim slučajevima, vrućica može pratiti i oligoartritis koji se razvija s drugim seronegativnim spondiloartritisima (psorijatični artritis, AS, oligoartritis kod kroničnih upalnih bolesti crijeva).

Giht

Oligoartritis (uglavnom zglobova donjih ekstremiteta) obično nije prva manifestacija gihta. Takvi pacijenti obično imaju anamnezu rekurentnog akutnog monoartritisa. Glavna dijagnostička vrijednost je otkrivanje kristala urata u cerebrospinalnoj tekućini.

Bolest taloženja kristala kalcijevog pirofosfata

Pirofosfatni giht, pseudogiht, hondrokalcinoza. Razvija se uglavnom kod starijih osoba. Može biti izazvan interkurentnom infekcijom, traumom, kirurškim zahvatom. U pravilu su zahvaćeni koljeni zglobovi. Hondrokalcinoza je karakteristična i za klinički zahvaćene i za druge zglobove (kalcifikacija meniskusa i zglobne hrskavice). Dijagnoza se potvrđuje detekcijom kristala pirofosfat kalcin dihidrata u cerebrospinalnoj tekućini.

Reumatoidni artritis

Oligoartritis praćen vrućicom karakterističniji je za seronegativnu varijantu bolesti.

Akutna reumatska groznica

Od dijagnostičke važnosti su kronološka povezanost s akutnim tonzilitisom, faringitisom i/ili šarlahom, vrlo jaka bol u zglobovima, migracijska priroda artritisa, znakovi zahvaćenosti srca i otkrivanje seroloških markera akutne streptokokne infekcije. Moguć je i poststreptokokni oligoartritis bez zahvaćenosti srca.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkološke bolesti

Kod odraslih se oligoartritis redovito opaža kod akutne leukemije, kronične limfocitne leukemije i nekih vrsta limfoma (angioimunoblastična limfadenopatija). Sljedeći simptomi trebali bi biti alarmantni u odnosu na hematološke i limfne tumore: generalizirano povećanje limfnih čvorova, jetre i slezene, trajne promjene u perifernoj krvi (anemija, hiperleukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo prema nezrelim oblicima, leukopenija, pancitopenija).

Vrijedni, iako ne i apsolutni, za razlikovanje bakterijskih infekcija koje se javljaju s oligoartritisom (osim tuberkuloze) od neinfektivnog artritisa praćenog vrućicom su rezultati određivanja prokalcitonina i krvi; porast razine prokalcitonina iznad 0,5 pg/ml najvjerojatnije ukazuje na bakterijsku infekciju. Negativan rezultat ovog testa ne isključuje dijagnozu infekcije.

Perzistentni oligoartritis bez vrućice

Većini pacijenata na kraju se dijagnosticira bolest iz skupine seronegativnog spondiloartritisa ili reumatoidnog artritisa.

Bolesti iz skupine seronegativnog spondiloartritisa karakteriziraju pretežno asimetrične lezije velikih i srednjih zglobova nogu, kao i dodatni znakovi, poput entezitisa (osobito u području pete), artritisa distalnih interfalangealnih zglobova ruku, daktilitisa (oligoartritis u kombinaciji s tenosinovitisom), lezija sternokostalnih zglobova, sakroiliitisa, spondilitisa, prednjeg uveitisa, aortitisa, insuficijencije aortnog zaliska, poremećaja atrioventrikularne provodljivosti, psorijaze kože i noktiju, otkrivanja HLA-B27, znakova Crohnove bolesti ili nespecifičnog ulceroznog kolitisa, prisutnosti bolesti ove skupine kod izravnih srodnika. Najčešće se kronični oligoartritis ove skupine bolesti primjećuje kod pacijenata s psorijazom. Ako se sumnja na spondiloartritis, bez obzira na kliničke manifestacije, indiciran je rendgenski pregled sakroilijakalnih zglobova.

Kod reumatoidnog artritisa, zahvaćenost 1-3 zgloba obično je samo relativno kratkotrajna faza bolesti. S vremenom (obično unutar prve godine bolesti) pridružuje se upala drugih zglobova, uključujući male zglobove ruku i stopala.

Kako se prepoznaje oligoartritis?

Za razjašnjenje nozološke dijagnoze oligoartritisa od primarne su važnosti anamneza i identifikacija promjena u drugim organima i sustavima karakterističnim za različite reumatske, endokrine, metaboličke i druge bolesti.

Uloga sinovijalne biopsije

Općenito, dijagnostička vrijednost biopsije sinovijalne membrane je mala. U pravilu, redovita morfološka studija ne pruža više informacija od potpunog pregleda cerebrospinalne tekućine. Samo u rijetkim slučajevima i ponekad samo uz korištenje posebnih boja, biopsija sinovijalne membrane može postaviti prethodno nejasnu dijagnozu, na primjer, kod granulomatoznih bolesti (sarkoidoza, tuberkuloza), hemokromatoze (bojenje za željezo prema Perlsu), Whippleove bolesti (bojenje jodnim reagensom-Schiff), amiloidoze (bojenje Kongo crvenilom). Kao što je pokazano, studija cerebrospinalne tekućine je informativnija kod mikrokristalnog artritisa, osteoartroze, a biopsija sinovijalne membrane (pod artroskopijom) - kod sinovijalne hondromatoze i hemangioma sinovijalne membrane. Međutim, treba napomenuti da je sinovijalna biopsija uvijek poželjna kada postoji sumnja na bolesti zglobova karakterizirane specifičnim morfološkim promjenama (tuberkuloza, sarkoidoza, amiloidoza), kada nije moguće potvrditi dijagnozu manje invazivnim metodama. Osim toga, sinovijalna biopsija s naknadnim mikrobiološkim pregledom indicirana je i u slučajevima kada se sumnja na infektivnu leziju zgloba i kod akutnog gnojnog i kroničnog negnojnog artritisa, na primjer kod Whippleove bolesti, gljivičnog oligoartritisa itd.

Rendgenske snimke i druge tehnike snimanja

Za utvrđivanje uzroka oligoartritisa i razjašnjenje stanja zahvaćenih zglobova obavezna je radiografija. Ne postoje radiografski znakovi koji su patognomonični za pojedine bolesti zglobova, ali se mogu uspostaviti promjene koje ne proturječe ili ne proturječe upalnom oštećenju zglobova ili koje usmjeravaju dijagnostiku u pravom smjeru.

• Gnojni oligoartritis: brz (u prvim tjednima) razvoj periartikularne osteoporoze i sužavanje zglobnog prostora.
• Kronični ne-gnojni oligoartritis: sljedeći slijed razvoja radiografskih promjena tipičan je za RA: periartikularna osteoporoza -> suženje prostora -> marginalne ciste i erozije. Odstupanja od ovog slijeda (na primjer, odsutnost periartikularne osteoporoze u prisutnosti suženja zglobnog prostora) treba smatrati kontradikcijom ovoj dijagnozi.
• Oligoartritis perifernih zglobova kod spondiloartritisa: periartikularna osteoporoza može biti odsutna, može se uočiti fokalna proliferacija osteoporotičnog tkiva (oko erozija, na mjestima pričvršćivanja kapsule i tetiva), periostitis metafiza ili dijafize.
• Psorijatični oligoartritis: tipična intraartikularna i ekstraartikularna osteoliza, višesmjerne subluksacije kostiju; karakteristično uništavanje distalnih interfalangealnih zglobova ruku.
• Gihtni oligoartritis: kod kroničnog artritisa moguće su intraosealne ciste i marginalne erozije i u zglobnim dijelovima kostiju i oko zgloba; periartikularna osteoporoza je rijetka; promjene se najčešće nalaze u zglobovima palčeva stopala.
• Bolest taloženja kristala kalcijevog pirofosfata: tipična hondrokalcinoza (meniskus, zglobna hrskavica), znakovi sekundarne osteoartroze u kombinaciji s periartikularnom osteoporozom; hondrokalcinoza je najčešće lokalizirana u koljenskim zglobovima, trokutastoj hrskavici u zglobovima ručnog zgloba i hrskavici pubične simfize.

Glavna uloga ultrazvuka zglobova u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici oligoartritisa je razjašnjenje stanja zglobova koje je teško izravno pregledati (rame i kuk). Metoda omogućuje procjenu prisutnosti izljeva u zglobnoj šupljini, identificiranje patologije tetiva pripojenih za područje zgloba (rupture, tenosinovitis) i duboko smještenih burza (burzitis).

Rendgenski CT omogućuje razjašnjenje stanja uglavnom koštanih struktura zglobova. Ova studija je posebno vrijedna za dijagnostiku onih bolesti zglobova kod kojih su primarne promjene lokalizirane u koštanom tkivu (tuberkuloza, septički oligoartritis zbog osteomijelitisa), kao i za diferencijalnu dijagnostiku oligoartritisa s tumorima kostiju (na primjer s osteoidnim osteomom).

Magnetna rezonancija (MR), za razliku od rendgenskog CT-a, najinformativnija je za vizualizaciju stanja mekih tkiva (hrskavice, meniskusa, intraartikularnih ligamenata, sinovijalne membrane, tetiva, sinovijalnih vrećica). Osim toga, MR omogućuje prepoznavanje edema koštane srži. U tom smislu, koristi se za ranu dijagnostiku osteoartritisa, drugih bolesti temeljenih na patologiji zglobne hrskavice, ishemijske nekroze kostiju, skrivenih prijeloma kostiju (stres prijeloma), sakroiliitisa, za prepoznavanje traumatske patologije meniskusa i križnih ligamenata koljenskog zgloba, patologije periartikularnih mekih tkiva.

Scintigrafija skeleta pomoću bisfosfonata obilježenih tehnecijem-99m omogućuje identifikaciju područja koštanog tkiva gdje je metabolizam pojačan (povećano nakupljanje radionuklida). Osim toga, ovaj radiofarmaceut se nakuplja u onim zglobnim tkivima gdje je protok krvi pojačan (na primjer, u sinovijalnoj membrani kod artritisa). Zbog svoje vrlo visoke osjetljivosti i niske specifičnosti, ova se metoda koristi uglavnom za dobivanje preliminarnih informacija o lokalizaciji patološkog procesa. Priroda otkrivenih promjena obično zahtijeva daljnje pojašnjenje korištenjem tomografskih istraživačkih metoda.