Onkocercijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Onkocercijaza je prenosiva biohelmintijaza. Odrasle jedinke žive u potkožnom tkivu osobe slobodno ili unutar kapsule (čvora). Mikrofilarije se nakupljaju u koži, u limfnim čvorovima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ciklus razvoja onkocercijaze

Onkocercijaza se prenosi ugrizom mušice Simuhum. Konačni domaćin je osoba, a međudomaćin (vektor) su krvopije iz roda Simulium, koje žive uz obale brzaca, čistih, brzih rijeka i potoka. Obalna vegetacija služi kao dnevno stanište za mušice. Mušice napadaju ljude tijekom dana, u najhladnije doba dana: od 6 do 10 sati ujutro i od 16 do 18 sati. Grizu uglavnom donje udove. Tijekom dana, kada je temperatura zraka najviša, mušice su manje aktivne.

Životni ciklus onkocercijaze sličan je životnim ciklusima drugih filarija. Kada osoba s onkocercijazom ugrize, mikrofilarije ulaze u probavni trakt mušice, koje postaju invazivne nakon 6-12 dana i migriraju u njezin usni aparat. Kada osoba ugrize, ličinke aktivno kidaju membranu donje usne mušice, nestaju na koži i prodiru u nju, migriraju u limfni sustav, zatim u potkožno masno tkivo, gdje postižu spolnu zrelost. Odrasli helminti nalaze se u čvorovima (onkocerkomima) koji se nalaze ispod kože, veličine od zrna graška do golubljeg jajeta. Onkocerkomi su čvorići prekriveni kapsulom vezivnog tkiva, koji sadrže žive i mrtve spolno zrele helminte. Najčešće se čvorovi nalaze u pazuhu, blizu zglobova (koljeno, kuk), na rebrima, blizu kralježnice. Svaki čvor sadrži nekoliko ženki i mužjaka isprepletenih u klupko. Ženka proizvodi do milijun ličinki godišnje. Prve mikrofilarije proizvode se 10-15 mjeseci nakon infekcije. Životni vijek ličinki je od 6 do 30 mjeseci. Mikrofilarije se nalaze uz periferiju čvorova. Mogu aktivno prodrijeti u površinske slojeve kože, limfne čvorove i oči. Odrasli helminti žive 10-15 godina.

Epidemiologija onkocercijaze

Endemska žarišta onkocercijaze nalaze se u afričkim zemljama (Angola, Benin, Obala Bjelokosti, Gabon, Gambija, Gana, Gvineja, Zair, Jemen, Kamerun, Kongo, Kenija, Liberija, Mali, Niger, Nigerija, Senegal, Sudan, Sijera Leone, Tanzanija, Togo, Uganda, Čad, Etiopija), Latinskoj Americi (Venezuela, Gvatemala, Kolumbija, Meksiko, Ekvador). Prema WHO-u, u 34 endemske zemlje oko 18 milijuna ljudi pati od onkocercijaze, 326 tisuća ih je izgubilo vid kao posljedica ove bolesti.

Žarišta onkocercijaze obično se formiraju u naseljima koja se nalaze u blizini rijeka, pa se bolest naziva riječno sljepilo. S mjesta razmnožavanja mušice mogu odletjeti na udaljenost od 2 do 15 km. Mušice ne ulijeću u stambene prostore.

Izvor širenja invazije su zaražene osobe. U endemskim područjima onkocerkoze u Zapadnoj Africi, bolest uglavnom pogađa ruralno stanovništvo. U pravilu su pogođeni svi seljani, od male djece do starijih osoba. U Africi postoje dvije vrste žarišta: šumski i savanski tip. Šumska žarišta su difuzno raspoređena na tom području. Indeks zaraze mušicama ne prelazi 1,5%. Zaražena populacija u tim žarištima iznosi 20-50%, među njima je udio slijepih osoba 1-5%.

Žarišta tipa savane su intenzivnija. Zauzimaju područja uz brze rijeke na stjenovitim visoravnima. Najintenzivnija žarišta onkocercijaze na svijetu nalaze se u zapadnoafričkim savanama, u slivu rijeke Volte. Stopa zaraze mušicama doseže 6%. Učestalost onkocercijaze u populaciji je 80-90%. Udio slijepih osoba među odraslom populacijom varira između 30 i 50%. Žarišta tipa šume mogu se pretvoriti u savane zbog deforestacije.

U Americi su izbijanja onkocercijaze rijetka i nisu tako intenzivna kao u Africi. Javljaju se u brdovitim područjima na nadmorskoj visini od 600-1200 m, gdje su ta područja zauzeta plantažama kave. Radnici na tim plantažama najčešće su pogođeni onkocercijazom. Učestalost očnih lezija niža je nego u Africi.

Onkocercijaza pogađa oko 50 milijuna ljudi diljem svijeta. Socioekonomski značaj onkocercijaze je velik: ljudi napuštaju endemska područja s plodnim zemljištem, bojeći se zaraze onkocercijazom.

U Ukrajini postoje izolirani importirani slučajevi onkocercijaze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Što uzrokuje onkocercijazu?

Onkocercijazu uzrokuje Onchocerca volvulus, bijela nematoda u obliku niti. Ženke su dugačke 350-700 mm i široke 0,27-35 mm, dok su mužjaci dugački 19-42 mm i široki 0,13-0,21 mm. Ličinke (mikrofilarije) su dugačke 0,2-0,3 mm i široke 0,006-0,009 mm te nemaju ovojnicu.

Patogeneza onkocercijaze

Patogeno djelovanje povezano je sa senzibilizacijom ljudskog tijela produktima metabolizma i raspadanja parazita. Tijelo reagira alergijskim reakcijama na tvari koje izlučuju paraziti. Najupečatljivije kožne i očne manifestacije javljaju se kao odgovor na mrtve mikrofilarije, a ne na žive. Oko odraslih parazita formira se vlaknasta kapsula, okružena eozinofilima, limfocitima i neutrofilima. Helminti postupno umiru, što smanjuje intenzitet invazije.

Mikrofilarije koje nose zrele ženke migriraju u vezivno tkivo, kožu, limfne žlijezde i oči. Manifestacije bolesti povezane su s lokalizacijom parazita. Parazitizam helminta u koži dovodi do razvoja onkocerkalnog dermatitisa, što dovodi do razvoja hiper- i depigmentiranih mrlja, stanjivanja i atrofije kože te stvaranja onkocerkoma. Kada ličinke prodru u oči, zahvaćena je vaskularna membrana oka, mrežnica i vidni živac, što može dovesti do gubitka vida.

Simptomi onkocercijaze

Inkubacija onkocercijaze traje oko 12 mjeseci, u nekim slučajevima i do 20-27 mjeseci. Ponekad se prvi znakovi bolesti mogu pojaviti 1,5-2 mjeseca nakon infekcije.

Simptomi onkocercijaze ovise o stupnju infekcije pacijenta. Kod osoba s niskom infekcijom, jedina manifestacija bolesti može biti svrbež kože. Tijekom tog razdoblja mogu se pojaviti subfebrilna temperatura i eozinofilija u krvi. Rani simptom onkocercijaze je hiperpigmentacija kože. Mrlje imaju promjer od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara.

Svrbež je intenzivan u bedrima i potkoljenicama, a pojačava se noću („filarijalna šuga“). Uzrokuje ga ulazak antigena ličinki helminta u tkivo kože tijekom njihovog mitarenja i može biti toliko jak da ljudi počine samoubojstvo. Osim svrbeža, simptomi onkocercijaze uključuju papularni osip. Papule mogu ulcerirati, sporo zacjeljivati i stvarati ožiljke. Često se javlja sekundarna infekcija. Koža se zadeblja, prekriva se borama i nalikuje na koru naranče. Neki pacijenti razvijaju progresivnu hipertrofiju kože s gubitkom njezine elastičnosti („krokodilska koža“ ili „slonova koža“). Često se javlja kseroderma - suhoća i ljuštenje kože s mozaičnim uzorkom („gušterova koža“).

Kod dugotrajnog dermatitisa pojavljuje se trajna pjegava depigmentacija kože ("leopardova koža"). Ovaj simptom se najčešće primjećuje na donjim ekstremitetima, genitalijama, u području prepona i pazuha.

U kasnijim fazama dermatitisa dolazi do atrofije kože. Neka područja nalikuju zgužvanom papirnatom upijanju („spljeskana papirnata koža“, senilni dermatitis). Folikuli dlake i znojne žlijezde potpuno atrofiraju. Pojavljuju se veliki nabori kože, koji nalikuju visećim vrećicama. Mladi pacijenti s takvim promjenama na koži izgledaju poput oronulih staraca. Kada su lezije lokalizirane u području lica, ono dobiva karakterističan izgled koji nalikuje njušci lava s gubom („lavlje lice“).

U kasnoj fazi onhodermatitisa s atrofijom kože razvijaju se pseudoadenociste. Javljaju se kod muškaraca i predstavljaju velike viseće vrećice koje sadrže potkožno tkivo i limfne čvorove. Lokalno stanovništvo ih naziva "Hotentot pregača" ili "viseća prepona", kada su lokalizirane u aksilarnoj regiji - "viseći pazuh". Često se razvijaju ingvinalne i femoralne kile, koje su vrlo česte u područjima Afrike gdje je onhocercijaza endemska.

Lezije limfnog sustava manifestiraju se limfostazom i limfnim edemom kože. Limfni čvorovi su povećani, zbijeni i bezbolni. Mogu se razviti limfangitis, limfadenitis, orhitis i hidrocela.

U Srednjoj Americi i Meksiku, pacijenti mlađi od 20 godina razvijaju teški oblik onkocercijaznog dermatitisa, koji se javlja kao ponavljajući erizipel. Na glavi, vratu, prsima i gornjim udovima pojavljuju se tamnocrvena, zbijena i edematozna područja kože. U dermisu se razvijaju grubi deformirajući procesi, praćeni svrbežom, edemom očnih kapaka, fotofobijom, konjunktivitisom, iritisom, općom intoksikacijom i vrućicom.

Onkocercijaza je karakterizirana razvojem onkocerkoma - gustih, bezbolnih, okruglih ili ovalnih formacija vidljivih okom ili određenih samo palpacijom. Njihove veličine variraju od 0,5 do 10 cm.

Kod Afrikanaca se onkocerkomi najčešće nalaze u području zdjelice, posebno iznad ilijačnog grebena, oko kukova, iznad trtične kosti i sakruma, oko koljenskog zgloba i na bočnoj stijenci prsnog koša.

U Srednjoj Americi onkocerkomi se najčešće opažaju na gornjoj polovici tijela, u blizini lakatnih zglobova, a u više od 50% slučajeva na glavi. Kada su onkocerkomi lokalizirani u području zglobova, mogu se razviti artritis i tendovaginitis.

Onkocerkomi se formiraju samo kod autohtonih stanovnika endemskih područja, koji su već razvili mehanizam imunološkog odgovora na antigene parazita. Kod neimunih osoba, s dugim tijekom bolesti, nalaze se odrasli onkocerki, koji slobodno leže u potkožnom tkivu.

Najopasnije mjesto za ulazak mikrofilarija je oko. Mogu prodrijeti u sve njegove membrane i okoline. Toksično-alergijski i mehanički učinci uzrokuju suzenje, iritaciju oka, fotofobiju, hiperemiju, edem i pigmentaciju konjunktive. Najtipičnije oštećenje opaža se u prednjoj očnoj komori. Težina oštećenja izravno je proporcionalna broju mikrofilarija u rožnici. Rano oštećenje rožnice očituje se točkastim keratitisom, tzv. snježnim zamućenjem, zbog sličnosti sa snježnim pahuljama. Keratitis se širi od periferije prema središtu, a nakon nekog vremena cijela donja polovica rožnice potpuno je prekrivena mrežom krvnih žila - "sklerotični konjunktivitis". Kod onkocercijaze gornji segment rožnice ostaje bistar do posljednjeg stadija bolesti. Na rožnici se stvaraju ulceri i ciste. Priraslice koje nastaju kao posljedica upalne reakcije oko umirućih mikrofilarija dovode do promjene oblika zjenice, koja postaje kruškolika. Leća postaje mutna. Patološki procesi u oku razvijaju se tijekom mnogo godina i dovode do smanjenja vidne oštrine, a ponekad i do potpune sljepoće.

Zbog dubokog oštećenja očiju, prognoza bolesti je ozbiljna.

Komplikacije onkocercijaze

Onkocercijaza može imati ozbiljne komplikacije: kataraktu, glaukom, horioretinitis, atrofiju vidnog živca, sljepoću.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dijagnoza onkocercijaze

Diferencijalna dijagnostika onkocercijaze provodi se s leprom, gljivičnim bolestima kože, hipovitaminozom A i B te drugim filarijazama. Uvezeni slučajevi onkocercijaze u neendemska područja utvrđuju se sa zakašnjenjem. Vrijeme od povratka iz tropa do postavljanja dijagnoze može biti 2 godine ili više.

Dijagnoza se postavlja na temelju kompleksa kliničkih simptoma i epidemiološke anamneze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratorijska dijagnostika onkocercijaze

Pouzdana metoda za dijagnozu je otkrivanje mikrofilarija u beskrvnim ostacima kože i odraslih oblika u uklonjenim onkocerkomima. Mazzottijeva reakcija može dijagnosticirati onkocercijazu u slučajevima kada su se druge metode pokazale neučinkovitima.

Liječenje onkocercijaze

Liječenje onkocercijaze uključuje primjenu ivermektina, dietilarbamazina i antripola. Ivermektin (mektizan) se odraslima propisuje jednokratno brzinom od 0,2 mg/kg. U slučaju ponovnog uspostavljanja reproduktivne funkcije kod filarija, liječenje se ponavlja nakon 3-4 tjedna. Prilikom uzimanja lijeka opažaju se nuspojave: glavobolja, slabost, vrućica, bol u trbuhu, mialgija, artralgija, svrbež, edem.

Dietilkarbamazin (DEC) se propisuje prvog dana u dozi od 0,5-1 mg/kg jednokratno. U sljedećih 7 dana - 2-3 mg/kg tri puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 400 mg. Lijek djeluje samo na ličinke (mikrofilarije).

Za uništavanje odraslih helminta, antripol treba propisati nakon DEC tretmana. Svježe pripremljena 10%-tna otopina ovog lijeka primjenjuje se intravenozno polako. Sljedećih 5-6 injekcija primjenjuje se u tjednim intervalima, 1 g lijeka (10 ml 10%-tne otopine) po injekciji. Nakon 3-4 tjedna, drugi tretman DEC tretmanom provodi se prema istoj shemi kao i prvi.

U slučaju alergijskih reakcija propisuju se antihistaminici, u slučaju teških reakcija - kortikosteroidi. Onkocerkozni čvorovi se uklanjaju kirurški.

Kako spriječiti onkocercijazu?

Kako bi se smanjio intenzitet izbijanja onkocercijaze, koriste se larvicidi za uništavanje ličinki mušica na mjestima njihova razmnožavanja. Tretman vode insekticidima tijekom 20-30 minuta rezultira uginućem ličinki više od 200 km nizvodno od mjesta njihovog unošenja. Tretmani se ponavljaju svakih 7 dana. Osobna zaštita osigurava se odjećom koju treba tretirati repelentima.

Ako je nužno živjeti u endemskim žarištima, treba izbjegavati boravak izvan naseljenog područja ili izvan stambenih prostora u ranim jutarnjim i večernjim satima. Onkocercijaza se može spriječiti kemoprofilaksom ivermektinom 0,2 mg/kg oralno jednom svakih 6 mjeseci.