Onihomikoza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Onihomikoza je gljivična infekcija nokatnih ploča, raširena među stanovništvom svih zemalja svijeta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje onikomikozu?

Otprilike 10% populacije pati od onihomikoze. Rizična skupina uključuje pacijente s dermatomikozom tabana, distrofijom noktiju, poremećajima cirkulacije i starije osobe. Nokti na nogama inficirani su 10 puta češće nego nokti na rukama. Otprilike 60-80% slučajeva uzrokovano je dermatofitima (na primjer, Trichophyton rubrum). U preostalim slučajevima infekciju uzrokuju Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Pacijenti s kroničnom kandidijazom kože i sluznice mogu razviti kandidalnu onihomikozu (češću na rukama).

Trenutno, kvasne gljivice roda Candida i plijesni, kao i miješane gljivične infekcije, postaju sve važnije u etiologiji onikomikoze.

Izolirana infekcija nokatnih ploča gljivicama je rijetka. Obično se oštećenje noktiju javlja sekundarno kada se gljivica širi s zahvaćene kože prsta, na primjer, kod mikoze stopala, ruku. Moguće je i hematogeno unošenje gljivice u područje matrice nokta.

Ova vrsta onikomikoze javlja se kod traume nokatne falange, kao i kod pacijenata s endokrinim bolestima, imunodeficijencijskim stanjima, posebno kod dugotrajnog liječenja glukokortikosteroidima, citostaticima, HIV infekcijom itd. U patogenezi onikomikoze, veliki značaj imaju poremećaji cirkulacije u ekstremitetima, posebno donjim (proširene vene, obliterirajući endarteritis, zatajenje srca s defektima zalistaka i hipertenzija). Važne su i funkcionalne i organske bolesti živčanog sustava, koje dovode do oštećenog trofizma tkiva. Posljednjih godina povećao se broj mladih pacijenata s angiotrofoneurozom, posebno Raynaudovim simptomskim kompleksom, kao patogenetskom osnovom za razvoj onikomikoze. S obzirom na sistemske manifestacije Raynaudovog fenomena, često se susreću raširene gljivične infekcije noktiju, obično s oštećenjem nokatnih ploča ruku. Čimbenici koji predisponiraju onikomikozu uključuju endokrine bolesti (egzogeni i endogeni hiperkorticizam, dijabetes, poremećaji funkcije spolnih žlijezda), imunodeficijenciju (uzimanje kortikosteroida, citostatika, imunosupresiva, HIV infekcija), neke kronične kožne bolesti karakterizirane poremećajima rožnatosti i distrofije nokatnih ploča (ihtioza, keratoderma, lihen planus). Među egzogenim uzrocima važnu ulogu imaju ozljede nokatnih ploča i distalnih dijelova ekstremiteta - mehaničke, kemijske (profesionalne i kućne), kao i ozebline i pernioza. Trauma ne samo da doprinosi prodiranju gljivice u nokatnu ploču, već često izaziva razvoj onikomikoze kod osoba koje su već zaražene gljivicama. Dakle, trauma nabora nokta tijekom manikure i pedikure doprinosi razvoju onikomikoze ruku kod osoba s mikozom i onikomikozom stopala.

Simptomi onikomikoze

Kod onikomikoze, najčešće su u proces uključene nokatne ploče stopala, a rjeđe - ruke. Obično lezija počinje s prvim i petim prstom. Glavni klinički znakovi onikomikoze su promjene boje, oblika nokta zbog subungualne hiperkeratoze i uništavanja nokatne ploče. Kod onikomikoze uzrokovane dermatofitima ili miješanom mikroflorom, nabor nokta, u pravilu, nije zahvaćen.

Ovisno o dominantnom kliničkom simptomu, razlikuju se tri klinička oblika onikomikoze: hipertrofična, normotrofična i atrofična.

U hipertrofičnom obliku, nokatna ploča se zadeblja zbog subungualne hiperkeratoze i poprima žućkastu boju. Istovremeno, površina nokta može dugo ostati glatka. Kasnije se nokatna ploča može odvojiti od ležišta nokta, gubi sjaj, a rubovi postaju nazubljeni.

U normotrofičnom obliku lezije, u debljini nokta nalaze se žućkasta i bijela područja, dok ploča nokta ne mijenja svoj oblik, subungualna hiperkeratoza nije izražena.

Atrofični oblik onikomikoze karakterizira značajno stanjivanje, odvajanje nokatne ploče od nokta, stvaranje praznina ili njezino djelomično uništavanje.

U europskoj i američkoj dermatologiji, najčešća klasifikacija onikomikoze uzima u obzir ne samo kliničke značajke zahvaćene ploče nokta, već i varijante prodiranja gljivica u nju. Razlikuju se distalna, distalno-lateralna, bijela površinska, proksimalna subungvalna i totalna distrofična onikomikoza.

Distalna i distalno-lateralna subungualna onihomikoza najčešći je oblik onihomikoze, u 85% slučajeva uzrokuje je Trichophyton rubrum. U ovom obliku, patogen obično ulazi u nokat iz zahvaćene kože stopala. Nokatna ploča je zaražena od slobodnog ruba, obično nakon što je zahvaćeno ležište nokta, patološki proces se polako širi prema matrici u obliku trna ili žute ovalne mrlje. Ovaj oblik može biti popraćen pojavom subungualne hiperkeratoze.

Bijelu površinsku onihomikozu najčešće uzrokuje Trichophyton mentagrophytes (otprilike 90% slučajeva), rjeđe je povezana s plijesni roda Aspergillus. Kod bijele površinske onihomikoze, obično su u proces uključene i nokatne ploče prvih prstiju. Preduvjet za razvoj ovog oblika onihomikoze je omekšavanje nokatne ploče u vlažnom okruženju, dok je patogen lokaliziran površinski, matrica i ležište nokta nisu zahvaćeni. Ovaj klinički oblik karakteriziraju površinske bijele lezije na nokatnoj ploči, nalik običnoj leukonihiji.

Proksimalna subungualna onihomikoza, kao i bijela površinska, rijetka je. Nastaje kao posljedica ulaska patogena iz periungualnog nabora ili okolne kože ili, što je još rjeđe, razvija se na pozadini bijele površinske onihomikoze. Ovaj oblik karakterizira početak bolesti iz proksimalnog dijela nokatne ploče i brzo zahvaćanje matrice nokta. Klinički, kod proksimalne onihomikoze prvo se pojavljuju područja promjene boje lunule nokatne ploče, nakon čega se oniholiza (odvajanje nokta od ležišta nokta) može pojaviti prilično brzo.

Totalna distrofična onihomikoza razvija se na pozadini distalne ili distalno-lateralne, rjeđe proksimalne onihomikoze. Ovaj tip se javlja i kod oštećenja dermatofitima i plijesni, te kvascima roda Candida. Tijekom pregleda bilježi se zahvaćenost cijele ploče nokta, često s njezinim djelomičnim ili potpunim uništenjem.

Dijagnoza onihomikoze

Evaluacija kliničkih manifestacija bolesti nokatne ploče kod onihodistrofija važna je i u dijagnostici različitih kožnih bolesti i somatske patologije. Ispravno tumačenje dermatološkog statusa, uključujući stanje nokatne ploče, određuje smjer dijagnostičkog pretraživanja u različitim područjima medicine. Upravo ta činjenica povećava važnost procjene stanja noktiju ne samo u svrhu dijagnosticiranja određene bolesti, već i u svrhu procjene stanja makroorganizma.

Laboratorijske dijagnostičke metode nadopunjuju, potvrđuju ili isključuju kliničku dijagnozu. U praksi dermatologa široko se koristi mikološki pregled (mikroskopija i kultura). Provode se i mikrobiološki, histološki (ako se sumnja na benigne i maligne neoplazme noktnog ležišta) pregledi. Izbor dijagnostičkih metoda ovisi o kliničkim manifestacijama u području zahvaćenog nokta (noktiju). Procjena stanja nokta uključuje procjenu njegovog oblika, površine, debljine, boje. Nesumnjivu ulogu u dijagnostici ima analiza kliničkih manifestacija u području nabora nokta.

Dijagnoza se postavlja na temelju izgleda promjena, a potrebna je i mikroskopska analiza i pregled strugotina. Uzimanje potrebnog uzorka ponekad je teško, budući da ne sadrže sva zahvaćena područja gljivice. Prilikom dijagnosticiranja potrebno je razlikovati psorijazu od lihen planusa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencijalna dijagnoza onihomikoze

Slične kliničke manifestacije javljaju se kod noktiju zahvaćenih psorijazom, keratodermom, lihen planusom i onihodistrofijama.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje onikomikoze

Liječenje onihomikoze vrlo je hitan problem u modernoj dermatologiji i dermatokozmetologiji. Vrlo često ova bolest postaje kozmetički problem za pacijente, značajno utječući na kvalitetu života, psihološki i somatski status. Terapija onihomikoze može biti vanjska i sistemska. Primjena vanjskih antifungalnih lijekova opravdana je samo u slučaju početnog oštećenja distalnog dijela nokatne ploče, kada u proces nije uključeno više od trećine i nema izražene subungualne hiperkeratoze. U drugim slučajevima indicirana je primjena sistemskih antifungalnih lijekova. Općenito, pri odabiru metode terapije, liječniku se predlaže da se usredotoči na skup znakova: volumen zahvaćenosti nokatne ploče (do 1/3 ili više od 1/3), lokalizacija lezije (distalna ili proksimalna), prisutnost onihomikoze na rukama i/ili stopalima, broj zahvaćenih noktiju, koji su prsti zahvaćeni, stupanj težine subungualne hiperkeratoze.

Uvođenje oralnih antifungalnih sredstava iz azolne skupine (itrakonazol, flukonazol) i terbinafina sredinom 1980-ih, koji imaju jači, selektivniji učinak na enzimske sustave gljivica od ketokonazola, bilo je važno postignuće u liječenju površinskih i sistemskih mikoza. Prednosti ovih sredstava su širok spektar djelovanja, sposobnost selektivnog nakupljanja i zadržavanja u ploči nokta bez povratka u krvotok. Itrakonazol (Orungal, itd.), čija je nesumnjiva prednost širok spektar djelovanja (ima fungicidni učinak na nitaste, kvasne i plijesnive gljivice), propisuje se metodom pulsne terapije: 200 mg dva puta dnevno tijekom prvog tjedna svakog mjeseca. Trajanje liječenja onihomikoze ruku je 2 mjeseca, a za onihomikozu prstiju preporučuje se propisivanje lijeka u trajanju od 3 mjeseca. Primjena pulsne terapije za onihomikozu je učinkovita, oštro smanjuje učestalost nuspojava i smanjuje ukupnu dozu lijeka.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin itd.) također je jedan od lijekova izbora za liječenje onihomikoze, posebno ako je uzrokovana dermatofitima. Lijek se uzima jednom dnevno po 250 mg. Za onihomikozu ruku i stopala Lamisil se propisuje u trajanju od 6 tjedana do 3 mjeseca.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist itd.) propisuje se za onihomikozu ruku i stopala uzrokovanu dermatofitima ili miješanom mikroflorom. Doziranje lijeka je 150 mg jednom tjedno tijekom 6 mjeseci za onihomikozu ruku i 6-12 mjeseci za onihomikozu stopala.

Treba naglasiti da je kirurško uklanjanje noktiju u liječenju onikomikoze izuzetno nepoželjno zbog mogućnosti nepovratnog oštećenja matrice i naknadnog razvoja perzistentne onihomadeze s stvaranjem pterigija. Upotreba modernih antimikotika, koji imaju svojstvo nakupljanja u rožnatim dodacima kože, omogućuje dugotrajno održavanje fungicidne koncentracije u zahvaćenom području. Uz sistemsku terapiju može se provesti vanjska antifungalna terapija; koriste se posebni oblici namijenjeni nokatnoj ploči - oblici laka s različitim antifungalnim sredstvima (amorolfin - Lotseril, ciklopiroksolamin - Batrafen). Paralelno s tim, potrebno je liječiti istodobnu mikozu stopala vanjskim antifungalnim sredstvima. Sljedeće skupine lijekova propisuju se u obliku kreme, masti, spreja:

• pepeo: klotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid, itd.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl, itd.), izokonazol (Trtogen);
• alilamini (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• derivati morfolina (amorolfin - Loceryl);
• derivati hidroksipiridona (ciklopiroksolamin - Batrafen)
• drugim sredstvima.

Ukupno trajanje vanjskog tretmana ovisi o individualnoj brzini rasta nokatnih ploča. Preporučuje se njega nokatnih ploča, njihovo redovito turpijanje, a mogu se koristiti i različiti keratolitici (mliječno-salicilni kolodij itd.).

Liječenje onikomikoze treba uključivati ne samo učinkovitu etiološku već i patogenetsku terapiju, kao i otkrivanje i korekciju temeljne popratne patologije. Paralelno s propisivanjem antifungalnih antibiotika, potrebna je terapija usmjerena na poboljšanje mikrocirkulacije u distalnim ekstremitetima. Pentoksifilin (Trental, Agapurin) se koristi u dozi od 400 mg 2-3 puta dnevno, kalcijevi pripravci (Doxychem, Doxium) u dozi od 250-500 mg 3 puta dnevno, pripravci nikotinske kiseline (ksantinol nikotinat 150-300 mg 3 puta dnevno tijekom obroka ili 1 ml 1% otopine nikotinske kiseline intramuskularno N 10-15 po tečaju). Pacijentima se prikazuju fizioterapijski postupci usmjereni na poboljšanje cirkulacije krvi u distalnim ekstremitetima. U tu svrhu mogu se preporučiti različiti postupci na paravertebralnim područjima u lumbosakralnoj i cervikotorakalnoj kralježnici - UHF terapija, amplipulsna terapija, dijatermija (N 7-10 dnevno) itd. Koristi se i supravaskularno lasersko zračenje krvi u projekciji perifernih arterija. Izlazna snaga zračenja je od 15 do 50 mW, vrijeme ekspozicije je 6-10 minuta za svaku zonu zračenja. Područja ekspozicije, trajanje i broj postupaka određeni su vrstom vaskularne patologije i vrstom onihomikoze. Kako bi se povećala učinkovitost ove tehnike, koristi se uređaj za stvaranje negativnog tlaka (0,1-0,13 atm) u zoni izloženosti laserskom zračenju.

Učinkovitost terapije onikomikoze uvelike ovisi o temeljitosti antifungalnog tretmana cipela i drugih kućanskih predmeta. U tu svrhu mogu se koristiti 10%-tna otopina formalina, 0,5%-tna otopina klorheksidin biglukonata i mikonazol sprej (Daktarin).

Nakon završetka terapije za onikomikozu, preporučuje se preventivno liječenje nokatnih ploča i stopala korištenjem modernih antifungalnih krema, lakova i sprejeva (skupine lijekova: azoli, terbinafin, amorolfin, ciklopiroksolamin itd.).

Kako bi se spriječio recidiv, potrebno je kratko podrezati nokte, temeljito osušiti stopala nakon kupanja i koristiti antifungalne praške.