Operacije gnojidbe

Operacije uništavanja fetusa (embriotomije) izvode se kako bi se smanjila veličina fetusa, što omogućuje njegovo izvlačenje kroz prirodni porođajni kanal uz minimalnu traumu za majku.

Sve operacije uništavanja voća podijeljene su u tri skupine:

1. operacije koje smanjuju volumen fetusa: kraniotomija, eventeranija:
2. operacije rastavljanja fetusa na dijelove i vađenja dijela po dijelu: dekapitacija, spondilotomija, egzartikulacija;
3. operacije koje smanjuju volumen tijela fetusa maksimiziranjem pokretljivosti između njegovih pojedinih dijelova: kleidotomija, kranijalna punkcija za hidrocefalus, prijelomi kostiju udova.

Kraniotomija, dekapitacija i kleidotomija se izvode češće i stoga se smatraju tipičnim embriotomijama.

Spondilotomija i evisceracija, ili eventracija, su atipične embriotomije. Glavna indikacija za izvođenje operacija uništavanja fetusa u modernom opstetriciji je prisutnost mrtvog fetusa. U iznimnim situacijama, embriotomije se izvode i na živom fetusu (teške malformacije fetusa nespojive sa životom). Osim toga, embriotomija se izvodi u ekstremnim uvjetima koji ugrožavaju život majke u porodu, u nedostatku uvjeta za porod drugim metodama.

Kraniotomija

Pojam "kraniotomija" uključuje sljedeće sekvencijalne intervencije:

• perforacija glave (perforatio capitis);
• ekscerebracija glave (excerebratio capitis) - uništenje mozga i uklanjanje moždane tvari;
• kranioklazija - kompresija perforirane glave s naknadnim uklanjanjem kroz rodni kanal.

Indikacije za kraniotomiju: svi slučajevi fetalne smrti s očekivanom tjelesnom težinom većom od 2500 g, sprječavanje traume porođajnog kanala, nesklad između veličina majčine zdjelice i glave fetusa, nepravilno umetanje i položaj glave (prednji položaj lica, položaj obrva, stražnji parijetalni položaj), nemogućnost polaganja glave fetusa u zatkoljenom položaju.

Preduvjeti za izvođenje kraniotomije:

• odsutnost apsolutno uske zdjelice (c. vera > 6 cm);
• Otvaranje cerviksa tijekom perforacije i ekscerebacije glave treba biti veće od 6 cm, a u slučaju kranioklazma - jednako veličini fetusa koji se vadi;
• Glavu fetusa mora fiksirati asistent u sva tri trenutka kraniotomije;
• kraniotomija se izvodi pod općom anestezijom, koja pruža analgetski učinak, štiti psihu žene u porodu i olakšava fiksaciju glave fetusa od strane asistenta kroz trbušni zid;
• Operacija se mora izvoditi pod vizualnom kontrolom, čak i u slučajevima kada je glavica fetusa dobro fiksirana u zdjeličnoj šupljini s potpuno otvorenim cerviksom.

Za izvođenje kraniotomije potrebni su sljedeći posebni instrumenti:

• Fenomenovljeva bušilica s čekićem, ili Bloova bušilica s čekićem, ili Smelliejeva bušilica s čekićem nalik škarama;
• žlica-kateter (Agafonov ekscerbator), ili velika tupa žlica, ili tupa kireta;
• Brownov kranioklast;
• vaginalni spekulumi i lift;
• dvokrake ili metakaste hvataljke;
• skalpel;
• Fenomenovljeve ili Sieboldove škare.

[ 1 ]

Perforacija glave fetusa

Pomoću širokih ravnih vaginalnih spekuluma otvara se pristup cerviksu i donjem polu fetalne glave. Ako je fetalna glava u nestabilnom položaju, posebnu pozornost treba posvetiti potpunosti njezine fiksacije od strane asistenta. Kako bi se osigurala bolja fiksacija, dva para snažnih bidentatnih pinceta (ili bullet pinceta) primjenjuju se na kožu glave, po mogućnosti u sredini, nakon čega se koža otvara skalpelom ili škarama do kosti fetalne lubanje za 2-3 cm, po mogućnosti okomito na sagitalni šav. Zatim se prstom koža odljepljuje od kostiju lubanje kroz otvor. Perforator se dovodi okomito (vertikalno) na izloženu kost, ali ne koso, jer inače može skliznuti i ozlijediti porođajni kanal. Blo perforator lako perforira šavove i krunu, ali je mnogo teže perforirati kosti lubanje. Kost se buši vrlo pažljivo dok najširi dio perforatora ne bude jednak promjeru perforacijske rupe. Nakon toga, kopljasti kraj perforatora s kliznim pločama umetne se u perforacijski otvor i snažno rotira u jednom i drugom smjeru (otprilike 90°), postižući proširenje perforacijskog otvora u lubanji na 3-4 cm u promjeru.

Perforator HH Fenomenov nalikuje bušilici. Na jednom kraju instrumenta ručka je opremljena prečkom, a na drugom - vrhom u obliku konusa nalik svrdlu. Instrument se sastoji od osigurača u obliku čahure koji se stavlja na perforator. Rubovi perforacijske rupe dobivene tijekom perforacije perforatorom Blo su oštri i mogu uzrokovati ozljedu porođajnog kanala. Rubovi rupe u lubanji nakon perforacije izvedene perforatorom Fenomenov imaju relativno glatku površinu i stoga su manje opasni kada se vade kroz porođajni kanal.

Perforacija se izvodi u području glave koje se nalazi duž vodeće osi male zdjelice. U slučaju sinklitičke insercije glave i okcipitalne prezentacije, sagitalni šav ili mala fontanela dostupni su za perforaciju. U slučaju asinktične insercije, glava se perforira kroz kost. U slučaju prednje cefaličke prezentacije, mjesto perforacije je velika fontanela, u slučaju obrvene prezentacije - frontalna kost ili frontalni šav, u slučaju facialne prezentacije - očni otvor ili tvrdo nepce, u slučaju prezentacije drugih dijelova glave - subokcipitalna jama ili submandibularna regija.

Ekscerebracija

U perforacijski otvor ubacuje se velika tupa žlica (Fenomenovljeva žlica) ili velika kireta, koja se koristi za uništavanje i evakuaciju fetalnog mozga. Može se koristiti vakuum aspirator.

U slučaju teškog hidrocefalusa dovoljno je probušiti glavić i evakuirati tekućinu. Nakon toga, veličina glavića se smanjuje, a u budućnosti je moguć spontani porod fetusa.

Za vađenje perforirane glave moguće je primijeniti forceps za glavu djeteta ili nekoliko višekrakih stezaljki tipa aligatora. Ako je stanje majke zadovoljavajuće i trudovi su dobri, porod može spontano završiti. 

Ako postoje indikacije za trenutni završetak porođaja, tada se kranioklastika izvodi pod anestezijom. U tu svrhu koristi se Brownov kranioklast.

Kranioklast je građen poput kranioklasta i sastoji se od dvije grane - vanjske i unutarnje. Poput opstetričkih forcepsa, kranioklast se sastoji od grana, brave, drške s vijkom i maticom. Kranioklastne žlice imaju zdjeličnu zakrivljenost. Unutarnja žlica je masivna, čvrsta, na unutarnjoj površini nalaze se poprečni žljebovi. Vanjska žlica je perforirana, šira je od unutarnje.

Unutarnja žlica se uvijek prvo uvodi u otvor za perforaciju pod kontrolom prstiju lijeve ruke. Nakon toga se drška umetnute žlice predaje asistentu. Vanjska žlica se također uvodi pod kontrolom lijeve ruke kako se ne bi ozlijedile stijenke vagine i primjenjuje se na vanjsku površinu lubanje tako da odgovara položaju unutarnje grane. Vanjska grana se primjenjuje s velikom pažnjom i prati se njezin smjer kako se ne bi pogriješilo i ne bi zahvatila meka tkiva u blizini cervikalnog otvora. Nakon što se osigura da su grane kranioklasta ispravno postavljene, primjenjuje se mehanizam s vijkom i maticom koji se zatvara zavrtanjem. Okolnosti prisiljavaju da se kranioklast primijeni na dio lubanje koji je najpristupačniji, ali ako postoji izbor, najbolje je kranioklast primijeniti na facijalni ili okcipitalni dio lubanje.

Prije početka trakcije, opstetričar još jednom provjerava ispravnost primjene kranioklastnih grana. Prva, probna trakcija obično pokazuje koliko je pravilno kranioklast postavljen, je li glavica savitljiva. Smjer i priroda trakcije trebaju biti isti kao i kod primjene opstetričkih forcepsa: ako je glavica visoko - prema dolje, ako je glavica na dnu zdjelice - vodoravno; kada se pojavi subokcipitalna jama - prema gore. Kranioklastne žlice se vade čim se glavica izvuče iz genitalnog proreza.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Odrubljivanje glave

Nakon što se glava odvoji od tijela, tijelo i odsječena glava se vade jedno za drugim. Nakon operacije obavezan je ručni pregled maternice i inspekcija porođajnog kanala. Zbog moguće traume majčinog porođajnog kanala, u nekim slučajevima, unatoč smrti fetusa, prednost se daje carskom rezu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacija za dekapitaciju

Napredni transverzalni položaj fetusa.

Preduvjeti za njegovu provedbu:

• potpuno otvaranje cervikalnog otvora;
• dostupnost fetalnog vrata za pregled i manipulaciju;
• dovoljne dimenzije zdjelice (s. vera > 6 cm).

Alati - Smeđa kuka i Siebold škare.

Tehnika operacije dekapitacije

Ispuštena ruka fetusa se učvršćuje gaznom omčom i predaje asistentu, koji je pomiče prema dolje i zdjeličnom kraju fetusa. 

Zatim umetnite ruku u vaginu, pa u maternicu i, ako drška nije ispala, pronađite vrat fetusa i uhvatite ga, stavljajući prvi prst sprijeda, a ostala četiri na vrat straga. Klizeći duž ruke, umetnite kuku za dekapitaciju (gumb prema dolje) u maternicu i stavite je na vrat fetusa. Nakon toga snažno povucite dršku Braunove kuke prema dolje i pravite rotacijske pokrete. Kada je kralježnica prijeloma, čuje se karakteristično krckanje. Nakon što ste izvadili kuku pod kontrolom unutarnje ruke, škarama prerežite meka tkiva vrata fetusa. Prilikom rezanja mekih tkiva vrlo je važno uhvatiti meka tkiva glave jednim ili dva duga instrumenta (stezaljke) ili ih šivati debelom dugom ligaturom tako da nakon vađenja tijela bude moguće približiti ga vratu maternice.

U pravilu se tijelo lako uklanja povlačenjem otpale ručke. Međutim, ponekad se javljaju poteškoće prilikom uklanjanja ramena. U takvim slučajevima se prerežu ključne kosti (izvodi se kleidotomija). Uklanjanje glave povezano je sa značajnim poteškoćama. Glava se iz šupljine maternice vadi ručno. Radi praktičnosti i pouzdanosti, prst unutarnje ruke umetne se u usta fetusa. Ako pokušaji uklanjanja glave nisu uspješni, izvodi se kraniotomija, zatim ekscerbacija i glava se uklanja instrumentom, po mogućnosti dvokrakim pincetom.

Nakon završetka operacije, obavezna je ručna revizija stijenki maternice, uz prethodno uklanjanje posteljice, kako bi se osigurala cjelovitost stijenki maternice. Ovo pravilo je obvezno za sve vrste operacija uništavanja fetusa.

Prelazak ključne kosti

Kleidotomija se izvodi kako bi se smanjio volumen ramenog pojasa prerezivanjem ključnih kostiju. Operacija se izvodi kada su zbog velike veličine ramena zadržana u porođajnom kanalu i porođaj fetusa je obustavljen. Ova komplikacija se najčešće opaža kod plinske prezentacije, ali se javlja i kod cefalične prezentacije (distocija ramena).

Indikacija: otežano izvlačenje fetalnih ramena.

Opseg ramenog pojasa kod jednostrane kleidotomije smanjuje se za 2,5-3 cm, kod bilateralne - za 5-6 cm. Asistent povlači rođenu glavu fetusa prema dolje. Operater ubacuje dva prsta lijeve ruke u vaginu, palpira prednju ključnu kost, desnom rukom uzima snažne škare s tupim vrhom (Phenomenov ili Siebold), njima doseže ključnu kost i secira je. Prstima lijeve ruke operater doseže stražnju ključnu kost koju secira na isti način. Operacija se najčešće izvodi nakon kraniotomije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evisceracija i spondilotomija

Ekscizija (vađenje unutarnjih organa iz trbušne ili prsne šupljine) i spondilotomija (cijepanje kralježnice) izvode se u slučajevima kada je fetalni vrat nedostupan ili teško dostupan.

Nije uvijek moguće dosegnuti fetalni vrat u naprednom transverzalnom fetalnom položaju. Može biti smješten vrlo visoko, pa dekapigapija postaje nemoguća. U tom slučaju potrebno je smanjiti volumen fetalnog tijela uklanjanjem trbušnih ili prsnih organa i izvući fetus u presavijenom ili udvostručenom obliku.

U iznimnim slučajevima, nakon evisceracije, potrebno je izvršiti disekciju kralježnice na bilo kojoj razini - spondilotomiju.

Tehnika operacije

• umetanje lijeve ruke u vaginu i traženje mjesta za perforaciju stijenke tijela (prsa ili trbušne šupljine);
• umetanje perforatora pod kontrolom unutarnje ruke; 
• perforacija trupa u interkostalnom prostoru i postupno širenje perforacijskog otvora. Po potrebi se seciraju jedno ili dva rebra;
• Kroz nastali otvor u tijelu postupno se vade uništeni organi trbušne ili prsne šupljine pomoću forcepsa za abortus ili kliješta. Kralješnica se zarezuje Fenomenovim ili Sieboldovim škarama. Evisceracija je također indicirana u slučajevima sraslih blizanaca ili drugih očitih deformacija. U tom slučaju, ovisno o situaciji, provodi se dekapitacija dodatne glave, eksereterapija dodatne glave ili evisceracija dodatne prsne ili trbušne šupljine itd.

Spondilotomija se izvodi škarama umetnutim u perforacijski otvor. Integritet kralježnice može se narušiti i pomoću kuke za dekapitaciju, nakon čega se, pod vizualnom kontrolom, škarama secira prsni (trbušni) zid te se jedan po jedan vade glavić i stopalo fetusa.

Nakon bilo koje fetodestruktivne operacije potrebno je pažljivo provjeriti integritet porođajnog kanala, provesti ručni pregled stijenki maternice i provjeriti mjehur kateterizacijom.