Opsesivno-kompulzivni poremećaj - Liječenje

Lijekovi koji se koriste za opsesivno-kompulzivni poremećaj

U prošlosti se opsesivno-kompulzivni poremećaj smatrao stanjem otpornim na liječenje. Tradicionalne metode psihoterapije temeljene na psihoanalitičkim principima rijetko su bile uspješne. Rezultati korištenja raznih lijekova također su bili razočaravajući. Međutim, 1980-ih situacija se promijenila zbog pojave novih metoda bihevioralne terapije i farmakoterapije, čija je učinkovitost potvrđena u velikim studijama. Najučinkovitiji oblik bihevioralne terapije za opsesivno-kompulzivni poremećaj je metoda izlaganja i sprječavanja reakcije. Izlaganje uključuje postavljanje pacijenta u situaciju koja izaziva nelagodu povezanu s opsesijama. Istovremeno, pacijentima se daju upute kako se oduprijeti izvođenju kompulzivnih rituala - sprječavanje reakcije.

Glavni tretmani za opsesivno-kompulzivni poremećaj trenutno su klomipramin ili selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI). Klomipramin, budući da je triciklički, inhibitor je ponovne pohrane serotonina.

Moderno doba farmakoterapije opsesivno-kompulzivnog poremećaja započelo je u drugoj polovici 1960-ih opažanjem da je klomipramin, ali ne i drugi triciklički antidepresivi (poput imipramina), učinkovit kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Klomipramin, 3-klorov analog tricikličkog imipramina, 100 je puta potentniji u inhibiranju ponovne pohrane serotonina od matične tvari. Ova karakteristična klinička i farmakološka svojstva klomipramina dovela su do hipoteze da serotonin igra ulogu u patogenezi opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Superiornost klomipramina nad placebom i neserotonergičkim antidepresivima potvrđena je brojnim dvostruko slijepim studijama. Učinak klomipramina kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja proučen je najtemeljitije. Klomipramin je bio prvi lijek koji je dobio odobrenje FDA za upotrebu u Sjedinjenim Državama za opsesivno-kompulzivni poremećaj. Desmetilklomipramin, glavni metabolit klomipramina, učinkovito blokira ponovnu pohranu i serotonina i norepinefrina. Dugotrajnim liječenjem, desmetilklomipramin doseže veće koncentracije u plazmi od matičnog lijeka. Većina nuspojava klomipramina može se predvidjeti na temelju njegovih interakcija s različitim receptorima. Poput drugih tricikličkih antidepresiva, klomipramin često uzrokuje nuspojave zbog blokade acetilkolinskih receptora (npr. suha usta ili zatvor). Međutim, mučnina i tremor su jednako česti kod klomipramina kao i kod SSRI-a. Impotencija i anorgazmija mogu se pojaviti i kod klomipramina. Mnogi pacijenti se žale na pospanost i debljanje. Posebno je zabrinjavajući potencijal klomipramina da produži QT interval i izazove napadaje. Rizik od napadaja značajno se povećava s dozama većim od 250 mg/dan. Namjerna primjena visoke doze klomipramina (predoziranje) može biti kobna.

Posljednjih godina provedena su klinička ispitivanja antidepresiva nove generacije koji su i potentni i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Ova skupina uključuje fluvoksamin, paroksetin, sertralin, fluoksetin i citalopram. Za razliku od klomipramina, nijedan od ovih lijekova ne gubi svoju selektivnost blokiranjem ponovne pohrane serotonina in vivo. Osim toga, za razliku od klomipramina i drugih tricikličkih antidepresiva, ovi lijekovi nemaju značajan učinak na histamin, acetilkolin i alfa-adrenergičke receptore. Do danas su klinička ispitivanja dokazala učinkovitost svih postojećih SSRI-a kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Kao i kod klomipramina, fluvoksamin se pokazao učinkovitijim u smanjenju opsesivno-kompulzivnih simptoma od desipramina. U SAD-u je FDA odobrila fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin i sertralin za upotrebu kod odraslih s opsesivno-kompulzivnim poremećajem. Antiopsesivni učinak fluvoksamina potvrđen je i kod djece. SSRI-e pacijenti općenito dobro podnose. Najčešće nuspojave su mučnina, pospanost, nesanica, tremor i seksualna disfunkcija, posebno anorgazmija. Istovremeno, nema ozbiljnih zabrinutosti u vezi sa sigurnošću liječenja, a rizik od predoziranja lijekovima je nizak.

Antidepresivi koji značajno ne blokiraju ponovnu pohranu serotonina (npr. desipramin) općenito su neučinkoviti kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja. U tom pogledu, opsesivno-kompulzivni poremećaj stoji u oštroj suprotnosti s depresijom i paničnim poremećajem, za koje većina studija pokazuje da jednako dobro reagiraju na antidepresive, bez obzira na stupanj njihove selektivnosti za ponovnu pohranu kateholamina. Ove i druge razlike pojavljuju se pri usporedbi učinkovitosti lijekova i elektrokonvulzivne terapije (ECT) kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja, depresije i paničnog poremećaja. Međutim, stope učinkovitosti SSRI-a i klomipramina kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja niže su nego kod depresije ili paničnog poremećaja. Dok je odgovor na liječenje kod depresije i paničnog poremećaja često sve ili ništa, kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja je stupnjevaniji i često nepotpun. Na temelju strogih kriterija učinkovitosti, klinički značajno poboljšanje liječenjem SSRI-jem ili klomipraminom može se vidjeti samo kod 40-60% pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem.

Blokada ponovne pohrane serotonina vjerojatno je samo prvi korak u lancu procesa koji u konačnici određuju antiopsesivni učinak. Na temelju elektrofizioloških studija na laboratorijskim životinjama, istraživači su sugerirali da je mehanizam djelovanja SSRI-a kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja povezan s povećanim serotonergičkim prijenosom u orbitofrontalnom korteksu, što se opaža kod dugotrajne upotrebe ovih lijekova.

Budući da trenutno postoji nekoliko učinkovitih inhibitora ponovne pohrane serotonina, važno je znati razlikuju li se u svojoj antiopsesivnoj aktivnosti kako bi se napravio izbor. Meta-analiza rezultata multicentričnih ispitivanja pokazuje da je klomipramin superiorniji od fluoxetina, sertralina i fluvoksamina. Međutim, rezultate meta-analize treba uzeti s oprezom, jer na njih mogu utjecati razlike u karakteristikama pacijenata uključenih u različita ispitivanja. Ranija multicentrična ispitivanja klomipramina provedena su u vrijeme kada nisu bili dostupni drugi učinkoviti lijekovi, dok su kasnija ispitivanja često uključivala pacijente koji su bili otporni na druge lijekove (uključujući klomipramin). Najbolji način za usporedbu učinkovitosti lijekova je provođenje izravnog randomiziranog, dvostruko slijepog ispitivanja. Nedavno su objavljeni rezultati nekoliko takvih ispitivanja koja uspoređuju učinkovitost SSRI-ja i klomipramina. Općenito, ova ispitivanja nisu pronašla prednost klomipramina u odnosu na SSRI. Što se tiče nuspojava, rezultati su bili različiti. SSRI-ji su izazvali manje ozbiljnih nuspojava od klomipramina, a SSRI-ji su općenito bili bolje podnošljivi od klomipramina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Početna faza liječenja opsesivno-kompulzivnog poremećaja

Prepoznavanje i ispravna dijagnoza opsesivno-kompulzivnog poremećaja prvi je korak prema ispravnom liječenju ovog stanja. Na primjer, pacijenti s opsesivno-kompulzivnim poremećajem često imaju simptome depresije i anksioznosti, a ako liječnik obrati pozornost na njih, ali ne primijeti manifestacije opsesivno-kompulzivnog poremećaja, tada će liječenje koje on propiše biti neučinkovito, budući da nemaju svi antidepresivi, a samo nekoliko anksiolitika (a čak je i tada vrlo upitno) antiopsesivno djelovanje. S druge strane, terapija koja je učinkovita kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja može biti neučinkovita u liječenju drugog poremećaja, poput sumanutim poremećaja kod shizofrenije ili opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti.

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja treba započeti s 10-12 tjedana uzimanja jednog od SSRI-a u adekvatnoj dozi. SSRI-i su poželjniji jer se bolje podnose i sigurniji su od klomipramina, ali mu nisu inferiorni u učinkovitosti. Prilikom odabira lijeka iz skupine SSRI-a treba se usredotočiti na profil očekivanih nuspojava i farmakokinetičke karakteristike. Gotovo je nemoguće predvidjeti koji će lijek biti učinkovitiji za određenog pacijenta. U ranoj fazi liječenja glavni je problem osigurati pacijentovu suradljivost, uvjeriti ga da uzima lijek u strogom skladu s propisanim režimom. Posebne poteškoće nastaju zbog činjenice da simptomi, iako mogu uzrokovati tešku nelagodu i funkcionalno oštećenje, traju godinama, a pacijenti se gotovo naviknu na njih. Doza SSRI-a može se postupno povećavati svaka 3-4 dana tijekom ambulantnog liječenja (a nešto brže tijekom bolničkog liječenja), ali ako se pojave nuspojave (osobito mučnina), brzina povećanja doze se smanjuje. Fluoksetin, paroksetin, sertralin i citalopram mogu se davati jednom dnevno. Uputa o lijeku preporučuje početak klomipramina i fluvoksamina s doziranjem dva puta dnevno, ali u većini slučajeva ovi se lijekovi mogu davati i jednom dnevno, obično navečer, jer često uzrokuju sedaciju. Nasuprot tome, fluoksetin ima aktivirajući učinak, pa ga je poželjno uzimati ujutro kako lijek ne bi ometao san. Ako se tijekom uzimanja fluvoksamina pojavi nesanica, režim treba prilagoditi tako da se većina ili sva dnevna doza daje ujutro.

Iako postoji suglasnost među stručnjacima da je odgovarajuće trajanje liječenja antidepresivima 10-12 tjedana, postoji manje suglasnosti o odgovarajućoj razini doze. Neke (ali ne sve) studije s fiksnim dozama SSRI-ja i klomipramina pokazuju da su veće doze učinkovitije od nižih doza kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja. U slučaju paroksetina, 20 mg nije bilo superiornije u odnosu na placebo, a najniža učinkovita doza bila je 40 mg/dan.

Studije fluoksetina kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja pokazale su da je 60 mg/dan učinkovitije od 20 mg/dan, ali i 20 i 40 mg/dan bili su učinkovitiji od placeba. Međutim, pri 60 mg/dan, fluoksetin je vjerojatnije uzrokovao nuspojave nego pri nižim dozama. U praksi se preporučuje propisivanje fluoksetina u dozi od 40 mg/dan tijekom oko 8 tjedana - i tek tada donijeti odluku.

O daljnjem povećanju doze. Kako bi se ispravno procijenila učinkovitost određenog lijeka, treba definirati kriterije za adekvatnost pokusnog liječenja. Pokusna terapija klomipraminom, fluvoksaminom, fluoksetinom, sertralinom, paroksetinom i citalopramom trebala bi trajati 10-12 tjedana, s minimalnom dnevnom dozom lijeka od 150, 150, 40, 150, 40 i 40 mg. Iako se pokusno liječenje fluoksetinom u dozi od 40 mg/dan tijekom 8-12 tjedana čini adekvatnim, zaključak o rezistenciji na fluoksetin treba donijeti tek nakon što se njegova doza poveća na 80 mg/dan (pod uvjetom da se lijek dobro podnosi).

Multicentrična studija fluvoksamina kod adolescenata i djece u dobi od 8 godina i starije s opsesivno-kompulzivnim poremećajem pokazala je da liječenje treba započeti u ovoj dobi dozom od 25 mg navečer. Dozu zatim treba povećavati za 25 mg svaka 3-4 dana, do maksimalno 200 mg/dan. Počevši s dozom od 75 mg/dan, fluvoksamin treba uzimati dva puta dnevno, s većinom doze koja se primjenjuje navečer. Niže doze općenito se koriste kod starijih osoba i bolesnika sa zatajenjem jetre.

Dugotrajna terapija za opsesivno-kompulzivni poremećaj

Još uvijek nije jasno koliko dugo pacijenti s opsesivno-kompulzivnim poremećajem trebaju uzimati lijek nakon što su odgovorili na probnu terapiju. U praksi većina pacijenata nastavlja uzimati lijek najmanje godinu dana, a u nekim slučajevima potrebno je kontinuirano liječenje. Stopa recidiva u slučaju naglog prekida uzimanja antidepresiva za opsesivno-kompulzivni poremećaj vrlo je visoka - u nekim studijama doseže 90%. Stoga je potrebna posebna kontrolirana studija kako bi se utvrdilo dovodi li postupno povlačenje lijeka tijekom duljeg razdoblja (npr. 6 mjeseci ili više), kao što je obično slučaj u kliničkoj praksi, do niže stope recidiva. Alternativa postupnom, ali stalnom povlačenju lijeka može biti smanjenje doze na novu stabilnu razinu. Kao što pokazuju kliničko iskustvo i nedavna studija, doza održavanja kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja može biti niža od one potrebne za postizanje početnog terapijskog učinka.

Nuspojave se mogu pojaviti naglim prekidom uzimanja klomipramina, paroksetina, fluvoksamina i sertralina. Sindrom odvikavanja relativno je rijetko zabilježen uz nagli prekid uzimanja fluoksetina, što se objašnjava duljim poluživotom matičnog lijeka i njegovog metabolita norfluoksetina. Simptomatski kompleks tijekom odvikavanja od SSRI-a je varijabilan, ali najčešće uključuje simptome slične gripi, vrtoglavicu, omaglicu, nesanicu, živopisne snove, razdražljivost i glavobolju, koji traju nekoliko dana, ponekad i dulje od 1 tjedna. Iako se ne prijavljuju ozbiljne nuspojave, ovi simptomi uzrokuju značajnu nelagodu pacijentima. Kako bi se smanjio rizik od sindroma odvikavanja, preporučuje se postupno smanjivati dozu klomipramina i svih SSRI-a osim fluoksetina.

Korekcija nuspojava

Zbog kronične prirode bolesti, čak i blage nuspojave lijekova mogu imati značajan utjecaj na suradljivost i kvalitetu života pacijenata. Kao što kliničko iskustvo pokazuje, kod dugotrajne terapije klomipraminom, pacijenti se najčešće žale na debljanje, pospanost, seksualnu disfunkciju (impotenciju ili anorgazmiju), suha usta, zadržavanje urina, zatvor, tremor. Prilikom uzimanja klomipramina, razina jetrenih transaminaza u krvi može se povećati, stoga jetrene pretrage treba provoditi barem jednom godišnje. Iste preporuke relevantne su ako se sumnja na hepatitis uzrokovan lijekovima. Prilikom dodavanja lijeka koji povećava koncentraciju tricikličkih antidepresiva u plazmi, može biti potrebno smanjiti dozu klomipramina. Kod dugotrajne primjene SSRI-ja, pacijenti se mogu žaliti na pospanost tijekom dana, poremećaje spavanja, anorgazmiju, debljanje (ne tako često kao kod klomipramina), tremor. Pospanost je najizraženija ujutro i posebno je česta tijekom monotonih aktivnosti, poput vožnje. Budući da su nuspojave često ovisne o dozi, prvi korak u njihovom liječenju je smanjenje doze. U nekim slučajevima, propisuje se dodatni lijek za ispravljanje nesanice ili seksualne disfunkcije.

Ako pacijent koji uzima SSRI iskusi nesanicu, važno je isključiti mogućnost da je to posljedica neadekvatnog liječenja komorbidne depresije ili upornih opsesivnih misli. Ako se ti uzroci isključe, preporučljivo je propisati lijek za ispravljanje ove nuspojave. Najčešće korišteni antidepresiv u ovoj situaciji je trazodon, derivat triazolopiridina (50-100 mg noću), budući da ima sedativni učinak bez izazivanja ovisnosti. Alternativa trazodonu može biti benzodiazepin s hipnotičkim učinkom. Treba uzeti u obzir da fluvoksamin može povećati koncentraciju triazolobenzodiazepina (npr. alprazolama) u plazmi inhibirajući njegov metabolizam u jetri, ali ne utječe na metabolizam lorazepama. Zolpidem se strukturno razlikuje od benzodiazepina, iako je agonist benzodiazepinskih receptora. Ima prednost nad benzodiazepinima jer, prema nekim podacima, uzrokuje manju ovisnost i amnestički učinak. Razvoj seksualne disfunkcije u bolesnika koji uzimaju psihotropne lijekove uvijek zahtijeva sveobuhvatan pregled kako bi se utvrdio njezin uzrok. U slučajevima gdje se to može povezati s uzimanjem lijekova, nudi se nekoliko mogućnosti. Izviješteno je da ciproheptadin, antihistaminik koji također blokira 5-HT2 receptore, potiče poništavanje anorgazmije i odgođene ejakulacije uzrokovane serotonergičkim lijekovima, posebno fluoksetinom. Međutim, pospanost se često opaža pri uzimanju ciproheptadina, što može ovisiti o dozi. Prema maloj otvorenoj studiji, antagonist a2-adrenergičkih receptora johimbin može suzbiti štetne učinke klomipramina i fluoksetina na seksualnu sferu. Također je opisan slučaj regresije seksualne disfunkcije izazvane fluoksetinom kod 50-godišnjeg pacijenta uz dodatak bupropiona. Mehanizam blagotvornog učinka bupropiona na seksualnu funkciju ostaje nejasan. Također je zabilježen blagotvoran učinak odmora od lijekova, koji je utvrđen u otvorenoj studiji na 30 pacijenata sa seksualnom disfunkcijom izazvanom SSRI-jem. Pacijenti koji su uzimali paroksetin i sertralin, ali ne i fluoksetin, izvijestili su o značajnom poboljšanju seksualne funkcije nakon dvodnevnog odmora od lijekova.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pristupi liječenju rezistentnih slučajeva opsesivno-kompulzivnog poremećaja

Unatoč napretku u farmakoterapiji opsesivno-kompulzivnog poremećaja, otprilike 50% pacijenata ne uspijeva postići željeni učinak s jednim lijekom. Štoviše, čak i u slučajevima kada se uoči pozitivan učinak, samo se mali dio simptoma može potpuno ukloniti. U tom smislu potrebni su novi, napredniji pristupi liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja otpornog na terapiju lijekovima.

Povećanje doze i promjena antidepresiva. Ako SSRI ili klomipramin nisu dovoljno učinkoviti, doza se može povećati na maksimalnu preporučenu razinu ako se lijek dobro podnosi. Srećom, SSRI su općenito sigurni čak i u visokim dozama. Nasuprot tome, klomipramin se općenito ne smije propisivati u dozi većoj od 250 mg/dan bez pažljivog medicinskog praćenja (npr. redovitog snimanja EKG-a) i strogih indikacija.

Iako se u literaturi raspravlja o preporučljivosti propisivanja SSRI-a kada je klomipramin neučinkovit, postoje brojni primjeri SSRI-a koji su mogli poboljšati stanje pacijenta kada se drugi lijek, uključujući klomipramin, pokazao neučinkovitim. Autori takvih izvješća preporučuju propisivanje novog SSRI-a ako se odgovarajuće probno liječenje s drugim predstavnikom ove klase pokazalo neuspješnim. Ako je učinak djelomičan, obično se preporučuje prelazak na kombiniranu terapiju. Ako pacijent ne podnosi jedan od SSRI-a, preporučuje se isprobati drugi lijek, birajući ga uzimajući u obzir moguće nuspojave.

Ako su SSRI ili klomipramin neučinkoviti, mogu se razmotriti druge klase antidepresiva. Preliminarni podaci upućuju na to da je venlafaksin učinkovit kod nekih pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem. Inhibitor monoaminooksidaze fenelzin također može biti koristan kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja, ali nemoguće je unaprijed predvidjeti kod kojih će pacijenata biti učinkovit na temelju kliničkih podataka.

Kombinirana terapija: dodavanje drugog lijeka SSRI-u ili klomipraminu.

Ako je monoterapija SSRI-jem ili klomipraminom rezultirala samo djelomičnim poboljšanjem ili ako su dva ciklusa probne terapije s različitim SSRI-jima bila neuspješna, tada je indicirana kombinirana terapija. Danas većina strategija kombinirane terapije uključuje dodavanje drugog lijeka sposobnog modulirati serotonergički prijenos prethodno propisanom SSRI-ju ili klomipraminu, kao što su triptofan, fenfluramin, litij, buspiron, pindolol ili neki drugi SSRI. Dodavanje neuroleptika je također moguće.

Opisano je samo nekoliko slučajeva u kojima je dodatak triptofana, aminokiselinskog prekursora serotonina, bio učinkovit. Oralni pripravci triptofana trenutno se ne koriste u Sjedinjenim Državama zbog rizika od razvoja eozinofilnog mijalgičnog sindroma, vrlo ozbiljne bolesti krvi i vezivnog tkiva s potencijalno smrtonosnim ishodom.

U malim otvorenim studijama, dodavanje d,1-fenfluramina (Pondimen) ili deksfenfluramina (Reduca), koji pojačavaju oslobađanje serotonina i blokiraju njegovu ponovnu pohranu, SSRI-ima rezultiralo je smanjenjem simptoma OKP-a. Međutim, nisu provedene kontrolirane studije s ovim lijekovima. U rujnu 1997. proizvođač (Wyeth-Ayerst) povukao je lijekove s tržišta nakon izvješća o ozbiljnim srčanim komplikacijama. Osim toga, s ovim su lijekovima moguće ozbiljne komplikacije poput primarne plućne hipertenzije, neurotoksičnih učinaka i serotoninskog sindroma (u kombinaciji sa SSRI-ima).

Pokazalo se da suplementacija litijem pojačava učinke antidepresiva kod depresije. Pretpostavlja se da litij pojačava učinke antidepresiva poboljšavajući serotonergički prijenos povećanjem presinaptičkog oslobađanja serotonina u nekim regijama mozga. Unatoč nekim ranim ohrabrujućim izvješćima, učinkovitost suplementacije litijem kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja nije potvrđena u kontroliranim studijama. Iako litij ima ograničenu korist kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja, može biti koristan kod odabranih pacijenata, posebno onih sa značajnim depresivnim simptomima.

U dva otvorena istraživanja, dodavanje parcijalnog agonista 5-HT1 receptora, buspirona, prethodno propisanom fluoksetinu rezultiralo je poboljšanjem kod pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem. Međutim, ovi ohrabrujući nalazi nisu potvrđeni u tri naknadne dvostruko slijepe studije. Dodavanje buspirona može biti korisno kod pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem s istodobnim generaliziranim anksioznim poremećajem.

Pindolol je neselektivni antagonist beta-adrenergičkih receptora koji također ima visoki afinitet za 5-HT1A receptore i blokira presinaptičko djelovanje agonista 5-HT1A receptora. Neke studije su pokazale da pindolol može oslabiti ili pojačati učinak antidepresiva kod depresije. Slične studije kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja još nisu omogućile donošenje konačnog zaključka, ali dodatna istraživanja su trenutno u tijeku.

Kod nekih pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem otpornim na monoterapiju SSRI-jem, liječnici propisuju dva SSRI-ja istovremeno. Međutim, ova strategija ima malo empirijske ili teorijske potpore. Prednosti propisivanja dva SSRI-ja u odnosu na visoku dozu jednog lijeka teško je objasniti na temelju trenutnog razumijevanja farmakodinamike ovih lijekova. Potrebna su dvostruko slijepa, kontrolirana ispitivanja koja uspoređuju učinkovitost dva lijeka s monoterapijom visokim dozama SSRI-ja.

Iako su sami antipsihotici neučinkoviti kod OKP-a, sve je više dokaza da kombinacija SSRI-a i antipsihotika može biti korisna kod nekih pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem povezanim s tikovima. Dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije pokazale su da dodavanje haloperidola fluvoksaminu kod pacijenata otpornih na antidepresive može rezultirati poboljšanjem. Jedna studija randomizirala je pacijente koji su bili otporni na monoterapiju fluvoksaminom da primaju haloperidol ili placebo uz fiksnu dozu fluvoksamina tijekom 4 tjedna. Kombinacija haloperidola i fluvoksamina rezultirala je većim smanjenjem simptoma OKP-a kod pacijenata s komorbidnim tikovima. Prema preliminarnim podacima, atipični neuroleptik risperidon (risperidon), koji blokira i dopaminske i serotoninske 5-HT2 receptore, može smanjiti opsesivno-kompulzivni poremećaj kada se doda SSRI-ima.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Novi i eksperimentalni tretmani za opsesivno-kompulzivni poremećaj

Postoji niz drugih tretmana koji se koriste kod OKP-a. Najvažniji je intravenski klomipramin, jedini tretman s manje-više uvjerljivim empirijskim dokazima. Nedavno je pokrenuta studija za procjenu učinkovitosti "drugog glasnika" prekursora inozitola kod OKP-a. Klinička ispitivanja imunomodulatornih sredstava (npr. prednizolon, plazmafereza, intravenski imunoglobulin) ili antibakterijskih sredstava (npr. penicilin) trenutno su u tijeku kod pacijenata s PANDAS-om.

Nefarmakološki tretmani za opsesivno-kompulzivni poremećaj uključuju elektrokonvulzivnu terapiju (EKT) i neurokirurške intervencije. EKT, koji se smatra "zlatnim standardom" u liječenju depresije, smatra se ograničenom vrijednošću kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja, unatoč anegdotskim izvješćima o njegovoj učinkovitosti u slučajevima otpornim na lijekove. U nekim slučajevima, koristi EKT-a bile su kratkotrajne.

Suvremene stereotaktičke neurokirurške tehnike ne treba izjednačavati s prethodno korištenim prilično grubim neurokirurškim intervencijama. Nedavne studije pokazuju da stereotaktičko uništavanje cingulum fascikula (cingulotomija) ili prednjeg ruba unutarnje kapsule (kapsulotomija) može dovesti do značajnog kliničkog poboljšanja kod nekih pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem, bez ozbiljnih nuspojava. Međutim, brojna pitanja vezana uz neurokirurško liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja ostaju bez odgovora:

1. Kolika je stvarna učinkovitost kirurškog liječenja (u usporedbi s placebom)?
2. Koja je tehnika (cingolotomija, kapsulotomija, limbička leukotomija) učinkovitija i sigurnija?
3. Koje su mete najprikladnije za ciljanje?
4. Je li moguće predvidjeti učinkovitost stereotaktičkih operacija na temelju kliničkih podataka?

Trenutno, stereotaktička psihokirurgija treba se smatrati posljednjim izborom za pacijente s teškim opsesivno-kompulzivnim poremećajem koji nisu reagirali na 5 godina dokumentiranog, dosljednog i adekvatnog liječenja s više SSRI-ja ili klomipraminom, bihevioralnu terapiju, najmanje dva kombinirana režima liječenja (uključujući kombinaciju SSRI-ja i bihevioralne terapije), ispitivanje MAOI-ja i novog antidepresiva (npr. venlafaksin) ili ECT (ako je prisutna depresija).