Opsesivno-kompulzivni poremećaj - što se događa?

Patogeneza opsesivno-kompulzivnog poremećaja

Stanja koja nalikuju opsesivno-kompulzivnom poremećaju prvi su put opisana prije više od 300 godina. U svakoj fazi razvoja ideja o opsesivno-kompulzivnom poremećaju, modificirala ih je intelektualna i znanstvena klima tog doba. U ranim teorijama, stanja koja nalikuju opsesivno-kompulzivnom poremećaju objašnjavala su se izopačenim religijskim iskustvima. Engleski autori 18. i kasnog 17. stoljeća pripisivali su opsesivne bogohulne slike utjecaju Sotone. Čak i danas, neki pacijenti s opsesijama savjesti još uvijek vjeruju da ih opsjeda vrag i pokušavaju istjerati zlog duha iz sebe. Francuski autori 19. stoljeća, raspravljajući o opsesijama, naglašavali su središnju ulogu sumnje i neodlučnosti. Godine 1837. francuski liječnik Esquirol upotrijebio je termin folie du doute (bolest sumnje) kako bi opisao ovu skupinu simptoma. Kasnije su francuski autori, uključujući Pierrea Janeta 1902. godine, povezali razvoj opsesivnih stanja s gubitkom volje i niskom mentalnom energijom.

Većim dijelom 20. stoljeća dominirale su psihoanalitičke teorije opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Prema njima, opsesije i kompulzije su obrambeni mehanizmi koji predstavljaju maladaptivne pokušaje suočavanja s neriješenim nesvjesnim sukobima koji nastaju u ranim fazama psihoseksualnog razvoja. Psihoanaliza nudi elegantnu metaforu za mentalnu aktivnost, ali se ne temelji na dokazima iz istraživanja mozga. Ove teorije izgubile su na privlačnosti jer nisu dovele do razvoja učinkovitih i reproducibilnih tretmana. Psihoanalitičari su se usredotočili na simboličko značenje opsesija i kompulzija, ali nisu posvetili dovoljno pažnje obliku simptoma - ponavljajućim, neugodnim, besmislenim, nasilnim mislima i radnjama. Sadržaj simptoma, međutim, vjerojatnije ukazuje na ono što je najvažnije određenom pacijentu ili što ga plaši, ali ne objašnjava zašto je određeni pacijent razvio opsesivno-kompulzivni poremećaj. S druge strane, sadržaj nekih simptoma, poput onih povezanih s čišćenjem ili gomilanjem, može se objasniti aktivacijom stereotipnih akcijskih programa (npr. nezrelih složenih bihevioralnih činova) koje provode ona područja mozga koja su uključena u OKP.

Za razliku od psihoanalize, modeli teorije učenja opsesivno-kompulzivnog poremećaja stekli su popularnost zahvaljujući uspjehu bihevioralne terapije. Bihevioralna terapija se ne bavi psihološkim tumačenjem značenja simptoma. Prema bihevioralnim teorijama, opsesije i kompulzije prvo se pojačavaju mehanizmom klasičnog, a zatim operantnog uvjetovanja. Međutim, teorija učenja ne može objasniti sve aspekte opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Na primjer, ne može objasniti zašto neke kompulzije traju unatoč činjenici da uzrokuju anksioznost, a ne smanjuju je. Budući da se kompulzije promatraju kao reakcije na opsesije, teorija učenja ne može objasniti slučajeve u kojima su prisutne samo kompulzije. Osim toga, ne može objasniti zašto se opsesivno-kompulzivni simptomi javljaju u organskim lezijama mozga. Unatoč tim konceptualnim ograničenjima, učinkovitost bihevioralne terapije temeljene na izloženosti (prezentaciji straha od podražaja) i sprječavanju reakcije je nesumnjiva i potvrđena je u brojnim studijama.

Tijekom proteklih 30 godina, neurotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin, 5-HT) ostao je glavna meta istraživanja neurokemijskih mehanizama opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Uloga serotonergičkih sustava u razvoju opsesivno-kompulzivnog poremećaja potvrđena je ispitivanjima lijekova i, prije svega, visokom učinkovitošću selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Međutim, teorije patogeneze koje se temelje na navodnom mehanizmu djelovanja učinkovitih lijekova ipak mogu biti pogrešne. Razumno je pretpostaviti da SSRI mogu ostvariti svoj terapijski učinak poboljšanjem funkcioniranja kompenzacijskih sustava koji ostaju netaknuti, a ne ispravljanjem primarnog defekta. Potvrda patogenetske uloge serotonina može se dobiti proučavanjem izravnih mjerenja neurokemijskih parametara ili funkcionalnim neuroimagingom. Iako ove studije sugeriraju određenu disfunkciju serotonergičkog sustava, nisu ga uspjele precizno okarakterizirati niti identificirati temeljni defekt. Primjer takve studije je proučavanje bihevioralnih i biokemijskih učinaka miješanog agonista/antagonista serotonin receptora metaklorofenilpiperazina kod OKP-a. Rezultati ove studije znatno su se razlikovali ne samo među laboratorijima već i unutar laboratorija. Za razliku od paničnog poremećaja, nema dokaza o disfunkciji noradrenergičkih putova kod OKP-a.

Nova faza u proučavanju patogeneze opsesivno-kompulzivnog poremećaja povezana je s razvojem sljedećih područja:

1. proučavanje uloge neurotransmitera osim serotonina;
2. razjašnjavanje uloge neuronskih krugova u mozgu;
3. identifikacija različitih podtipova opsesivno-kompulzivnog poremećaja;
4. istraživanje autoimunih mehanizama.

Neke moderne teorije patogeneze opsesivno-kompulzivnog poremećaja uključuju mnoge od ovih elemenata.

Sve više dokaza, uključujući podatke funkcionalnog neuroimaginga, sugerira da neuronski krug koji uključuje bazalne ganglije i orbitofrontalni korteks igra važnu ulogu u patogenezi opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Povećana metabolička aktivnost orbitofrontalnog korteksa i prednjeg cingularnog korteksa najdosljedniji je nalaz u studijama pozitronske emisijske tomografije (PET) i funkcionalne magnetske rezonancije (fMRI) kod pacijenata s OKP-om. Neki istraživači sugeriraju da je povećana aktivnost u tim područjima posljedica disfunkcije kaudatne jezgre, koja je s njima usko povezana. Znanstvenici sugeriraju da se abnormalna aktivacija orbitofrontalnog i cingularnog korteksa objašnjava neravnotežom između izravnih i neizravnih putova u striatal-palido-talamo-kortikalnom krugu. Kao rezultat toga, dolazne informacije se pogrešno tumače kao signali problema, javlja se osjećaj da „nešto nije u redu“ i javlja se potreba za određenim korektivnim radnjama. Kod pacijenta s OKP-om, ovaj se proces manifestira opsesivnim mislima koje uznemiruju pacijenta i aktivacijom samozaštitnog ponašanja, primjer čega može biti dvostruka provjera vlastitih postupaka ili pranje ruku.

Općenito je prihvaćeno da je opsesivno-kompulzivni poremećaj etiološki heterogeno stanje. Izravne dokaze za to pruža praksa. U literaturi se mogu pronaći brojna izvješća o razvoju opsesivno-kompulzivnih simptoma kod Economovog encefalitisa, kraniocerebralne traume, trovanja ugljičnim monoksidom, moždanog udara, reumatske koreje (Sydenhamova koreja), Huntingtonove bolesti i drugih bilateralnih lezija bazalnih ganglija. Široka varijabilnost koja se očituje u odgovoru na liječenje, tijeku, spektru istodobnih poremećaja također ukazuje na heterogenost opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

Osim toga, heterogenost objašnjava zašto su rezultati studija o neurobiološkim promjenama kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja toliko različiti. Najrazumniji pristup je razlikovati slučajeve opsesivno-kompulzivnog poremećaja povezanog s TS-om ili kroničnim tikovima kao zasebnu podvrstu. Uloga dopaminergičke disfunkcije kod TS-a bit će raspravljena kasnije. Na temelju eksperimentalnih i kliničkih podataka, istraživači sugeriraju da su opsesivno-kompulzivni simptomi kod pacijenata s TS-om posredovani ili kontrolirani interakcijom između serotoninergičkog i dopaminergičkog sustava.

Posljednjih godina sugerira se da su neki slučajevi opsesivno-kompulzivnog poremećaja s početkom u djetinjstvu uzrokovani autoimunim procesom potaknutim infekcijom, slično onome koji se vidi kod Sydenhamove koreje, kasne manifestacije reumatizma. Treba napomenuti da se opsesivno-kompulzivni simptomi nalaze kod više od 70% pacijenata sa Sydenhamovom korejom. Razvoj Sydenhamove koreje povezan je sa stvaranjem antitijela na beta-hemolitički streptokok skupine A, koji unakrsno reagiraju s neuronima u bazalnim ganglijima i drugim dijelovima mozga. Swedo je skovao termin PANDAS (pedijatrijski autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji povezani sa streptokokom) kako bi opisao slučajeve opsesivno-kompulzivnog poremećaja s početkom u djetinjstvu koji su se, poput Sydenhamove koreje, razvili akutno nakon streptokokne infekcije i karakterizirani su prisutnošću neuroloških simptoma s fluktuirajućim tijekom. Ova teorija otvara novi smjer koji će nesumnjivo biti predmet intenzivnih istraživanja u nadolazećim godinama.

Posljednjih godina postoji i trend da se ide dalje od kateholaminergičkih neurotransmiterskih sustava i istražuje uloga drugih neurotransmitera u opsesivno-kompulzivnom poremećaju, uključujući neuropeptide. Znanstvenici (Leckman i sur., 1994.) sugerirali su da bi opsesivno-kompulzivni poremećaj kod nekih pacijenata mogao biti utemeljen na promijenjenim neuronskim funkcijama povezanim s oksitocinom. U jednoj od njihovih studija, razine oksitocina u cerebrospinalnoj tekućini pacijenata s izoliranim opsesivno-kompulzivnim poremećajem bile su više nego kod zdravih kontrolnih osoba i pacijenata s tikovima (sa ili bez istodobnog opsesivno-kompulzivnog poremećaja). Potrebna su dodatna istraživanja o mogućoj ulozi neuropeptida u patogenezi i liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja.